А.Г.Кригер

Диагностическая лапароскопия (ДЛ) является незаменимым методом при верификации атипично протекающих острых заболеваниях органов брюшной полости. Внедрение в клиническую практику лапароскопических методик выполнения хирургических вмешательств по поводу острых заболеваний органов брюшной полости расширило требования к лапароскопии на диагностическом этапе – необходимо не только точно установить диагноз, но и определить возможность выполнения операции лапароскопическим способом.

Абсолютным показанием к ДЛ является отсутствие уверенности в правильности диагностики острых заболеваний органов брюшной полости, требующих экстренного хирургического лечения. Во время исследования решается вопрос и о способе выполнения последующей операции – традиционным «открытым» или лапароскопическим способом.

ДЛ производят под общим обезболиванием с тотальной миорелаксацией, что обеспечивает возможность визуализации всех отделов живота, смещение органов брюшной полости. В процессе ДЛ операционному столу придают различные положения с максимальными боковыми отклонениями, опусканием и поднятием головного и ножного концов стола, что необходимо учитывать анестезиологу при проведении общего обезболивания.

Для ДЛ лучше использовать лапароскопы диаметром 10 мм с торцевой (0˚) или 30˚ оптикой. Такие телескопы обеспечивают хорошую освещенность и достаточную резкость изображения. Кроме того, должны быть подготовлены 1 или 2 дополнительных портов диаметром 5 мм, диссектор, мягкий и жесткий зажимы, ножницы, инструменты для электрокоагуляции, так как в ходе ДЛ может потребоваться смещение органов, возникнуть необходимость в разделении спаек.

Пневмоперитонеум накладывают с использованием иглы Veress в околопупочной области. Для этого рассекают кожу на ширину порта, через который в последующем вводят лапароскоп. Брюшную стенку приподнимают, захватывая кожу левой рукой или с помощью цапок, наложенных на кожу в области пупка (Рис.). Через кожный разрез иглой Veress пунктируют апоневроз белой линии и париетальную брюшину. При прохождении кончика иглы в брюшную полость защитный мандрен прикрывает острие иглы. Проводят водную пробу, для того, чтобы убедиться в правильном расположении иглы. Для этого шприцем в иглу вводят несколько миллилитров физиологического раствора. Последний должен поступать абсолютно свободно. Шприц отсоединяют от иглы так, чтобы в павильоне иглы осталась жидкость. Колебания жидкости в павильоне иглы, синхронные с дыханием пациента, свидетельствуют о нахождении ее кончика в свободной брюшной полости.

Допустима пункция брюшной полости непосредственно лапароскопическим троакаром. Это оправдано в случаях, когда имеется абсолютная уверенность в отсутствии висцеропариетальных сращений в области пункции брюшной полости. При этом варианте исключается возникновение эмфиземы большого сальника, сводится к минимуму пневмотизация предбрюшинной клетчатки.

При наличии у больных высокой вероятности висцеропариетальных сращений (операции на органах брюшной полости в анамнезе) первый троакар можно вводить по методике Hasson ́а. При этом небольшим разрезом рассекают кожу, обнажают и вскрывают апоневроз белой линии живота на протяжении, обеспечивающем вскрытие париетальной брюшины под контролем зрения. После вскрытия брюшины в полость живота вводят лапаропорт. Париетальную брюшину фиксируют к порту кисетным швом, чтобы уменьшить потери газа при наложении пневмоперитонеума. Существенным недостатком этого метода является невозможность добиться полной герметизации полости живота, что затрудняет последующее исследование.

Надежным способом, позволяющим выбрать безопасную точку для пункции брюшной полости, является выявление с помощью УЗИ, так называемого, акустического окна – участка передней брюшной стенки, свободного от висцеро-париетальных сращений. Квалифицированное выполнение УЗИ позволяет полностью отказаться от метода Hasson ́а и производить безопасное пунктирование брюшной полости даже после нескольких ранее перенесенных операций.

После наложения пневмоперитонеума, введения первого троакара и лапароскопа, внимательно осматривают органы, прилежащие к троакару, для исключения их повреждения. Затем приступают к диагностическому этапу лапароскопии. Во время исследования в обязательном порядке должны быть осмотрены все доступные визуализации органы брюшной полости, независимо от предполагаемого диагноза или уже выявленного заболевания. Для этого может потребоваться использование дополнительных 5 мм лапаропортов для введения различных манипуляторов. Точки введения портов выбирают индивидуально в зависимости от сложившейся ситуации.

Диагностический этап начинают с оценки состояния париетальной и висцеральной брюшины. В норме она блестящая, имеет гладкую поверхность. На брюшной стенке через брюшину видны мышцы и апоневротические растяжения передней и боковых стенок живота, диафрагмы. Через висцеральную брюшину кишечника по брыжеечному краю прослеживаются концевые ветки кишечных артерий (vasa recti). Хорошо различима дольчатая структура большого сальника. При наличии воспаления брюшина теряет блеск, становится тусклой, появляется яркая гиперемия, более выраженная в области пораженного органа. Печень имеет острый край, поверхность ее гладкая, паренхима однородна, цвет насыщенно красный, однотонный. Селезенка темно красного цвета, капсула ее тусклая, поверхность гладкая. Тонкая кишка розового цвета с различными оттенками, зависящими от характера содержимого. В зависимости от степени и характера заполнения кишки, ее диаметр колеблется от 1 до 3-4 см. Мелкие сосуда кишечной стенки в области фиксации брыжейки заполнены кровью, артерии отчетливо пульсируют. Перистальтические сокращения единичными равномерными волнами; в ответ на механическое раздражение стенки кишки лапароскопическими инструментами кишка активно перистальтирует. Ободочная кишка розовая, местами с фиолетовым оттенком, диаметр зависит от степени заполнения.

На поверхности брюшины могут быть различные патологические образования. Острые инфекционно-воспалительные заболевания органов брюшной полости, перфорации полых органов, сопровождающиеся перитонитом, приводят к образованию фибринозных наложений на брюшине. На ранних стадиях перитонита фибрин на брюшине выглядит в виде тонких нежных пленок, легко снимающихся лапароскопическими инструментами. При длительно существующем перитоните пленки фибрина образуют толстые пласты, прочно фиксированные к брюшине. При анаэробном неклостридиальном характере внутрибрюшной инфекции фибрин окрашен в грязно зеленый или бурый цвет, в межпетлевых пространствах может образовывать скопления в виде желеобразных масс.

При оценке состояния брюшины можно выявить патогномоничный симптом панкреонекроза - субсерозные очаги жирового некроза (стеатонекроза). Они выглядят в виде белых узелков, приподнятых над уровнем брюшины. В основном они располагаются на большом и малом сальниках, брыжейке кишечника, но при тяжелых панкреонекрозах могут быть и под париетальной брюшиной передней брюшной стенки, в круглой связке печени.

Мелкие просовидные белесоватого цвета узелки на неизмененном общем фоне брюшины, как правило, являются имплантационными метастазами. В наибольшем количестве они располагаются по брюшине, выстилающей диафрагму, малый таз, на большом сальнике. Местами могут сливаться в единые поля диаметром 1 – 2 см, а на большом сальнике образовывать узлы диаметром 1 – 2 см.

Редким заболеванием, которое может проявляться псевдоперитонеальными симптомами, является туберкулез брюшины. При лапароскопическом исследовании при этом на брюшине обнаруживают милиарные высыпания белого цвета, выступающие над поверхностью брюшины. Дифференциальная диагностика с метастатическим поражением брюшины на основании визуальной картины, практически, невозможна. Для верификации диагноза необходима биопсия с последующим морфологическим исследованием.