Диагностическая лапароскопия

Диагностическая лапароскопия

А.Г.Кригер

Абсолютным показанием к ДЛ является отсутствие уверенности в правильности диагностики острых заболеваний органов брюшной полости, требующих… ДЛ производят под общим обезболиванием с тотальной миорелаксацией, что… Для ДЛ лучше использовать лапароскопы диаметром 10 мм с торцевой (0˚) или 30˚ оптикой. Такие телескопы…

Свободная жидкость в брюшной полости появляется при многих острых заболеваниях органов живота. Как правило, жидкость представляет собой экссудат. Прозрачный серозный экссудат свидетельствует о наличии какого-то острого воспалительного заболевания с небольшим сроком от начала болезни. Прозрачная жидкость в брюшной полости может являться асцитом. При этом удается обнаружить и причину его возникновения – наличие канцероматоза брюшины или цирроза печени, увеличение печени при сердечной недостаточности. Мутный экссудат с нитями или хлопьями фибрина в сочетании с гиперемией брюшины является бесспорным проявлением фибринозного перитонита. Окрашивание экссудата в желтый или зеленоватый цвет за счет примеси желчи является признаком перфорации двенадцатиперстной кишки или желудка, реже такой цвет экссудат приобретает при деструктивном холецистите. Фрагменты пищевых масс в экссудате свидетельствуют о наличии перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки. Гнойный характер экссудата в сочетании с массивными отложениями фибрина говорит о перитоните, обусловленным наличием в брюшной полости длительно существующего очага деструкции или перфорации полого органа.Обнаружив при лапароскопии перитонеальный экссудат, независимо от его характера, необходимо провести прицельный поиск причины его образования.

Диагностировав при ДЛ перитонит, установливают его распространенность. Для этого осматривают поддиафрагмальные и подпеченочное простраства, латеральные каналы и петли кишечника, малый таз. ДЛ позволяет точно определить распространенность перитонита, которая, зачастую, может не соответствовать клиническим проявлениям, обнаруженным до исследования.

Жидкость в брюшной полости может иметь геморрагическое окрашивание. Геморрагический экссудат образуется при панкреонекрозе, инфаркте кишечника, странгуляционной кишечной непроходимости. При панкреонекрозе геморрагическое окрашивание может быть различной интенсивности – от розоватого прокрашивания до интенсивного красного цвета, близкого к виду крови. При панкреонекрозах длительностью более 2 суток геморрагический экссудат может приобретать цвет «чая». Заподозрив наличие панкреонекроза необходимо осмотреть латеральные каналы, корень брыжейки поперечной ободочной и тонкой кишок – наличие геморрагической имбибиции забрюшинной клетчатки в этих областях в сочетании с бляшками стеатонекроза подтверждает диагноз. Если причиной геморрагического выпота является поражение кишки вследствие острого нарушения мезентериального кровотока или странгуляционной непроходимости, то обнаруживается участок кишки темно красного или черного цвета.

Лапароскопическая диагностика внутрибрюшного кровотечения не вызывает затруднений – жидкая кровь и ее сгустки безошибочно обнаруживают тотчас после введения лапароскопа. Сложнее установить источник кровотечения. К нему, как правило, прилежат свертки крови, в то время как в отдаленных областях кровь бывает жидкой или с примесью сгустков. Знание анамнеза заболевания и механизма травмы существенно облегчают выявление органа, из которого происходит кровотечение. При тупой травме живота причиной кровотечения чаще всего бывают разрывы печени, селезенки, брыжейки кишечника. Именно эти органы и следует осматривать в первую очередь. При проникающих ранениях ориентиром служит дефект париетальной брюшины – кровотечение может быть из прилежащих органов или раны брюшной стенки. У женщин фертильного возраста причиной кровотечения может быть нарушенная внематочная беременность, разрыв яичника. За счет рефлюкса при менструации незначительное количество крови может поступить в малый таз.

Осмотр органов брюшной полости при небольшом количестве крови возможен без ее предварительной аспирации. В таких случаях кровотечение, как правило, на момент исследования останавливается самостоятельно, а его источник легко устраняется лапароскопическим способом – гинекологические вмешательства на придатках матки, коагуляция поверхностных надрывов глиссоновой капсулы, брюшины брыжейки, аппликация пластины Тахокомба на декапсулированный участок селезенки и т.д. При большом количестве крови и, особенно, сгустков осмотр брюшной полости затруднен, а иногда и невозможен. В таких случаях показана экстренная лапаротомия при которой и устанавливают причину кровотечения. При наличии большого опыта лапароскопических вмешательств возможна аспирация крови и сгустков для верификации диагноза. При этом следует помнить о том, что после удаления сгустков крови, окружающих поврежденный орган, может возникнуть интенсивное кровотечение, остановить которое лапароскопическим способом будет невозможно.

При наличии забрюшинной гематомы необходимо оценить ее распространенность и степень напряженности, имеется ли переход на брыжейки тонкой и ободочной кишок. Сочетание забрюшинной гематомы со скоплением под брюшиной пузырьков газа или окрашиванием в желтый или зеленый цвет свидетельствует о повреждении двенадцатиперстной, восходящей или нисходящей ободочной кишок.

Острые инфекционно-воспалительные заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, терминальный илеит) характеризуются яркой гиперемией органа, наличием воспалительной инфильтрации стенки и наложениями фибрина на висцеральной брюшине в сочетании с воспалительным экссудатом.

Нарушения кровообращения в тонкой кишке, являющиеся следствием мезетериального тромбоза, странгуляционной кишечной непроходимости, ущемления грыжи требуют определения жизнеспособности пораженной петли. Бесспорными признаками некроза кишки является ее зеленый или грязно-серый цвет, выбухающие или западающие участки истонченной стенки, наличие перфорации. Отсутствие перистальтических сокращений, даже в ответ на механическое раздражение стенки, венозное полнокровие или отсутствие видимой пульсации сосудов по брыжеечному краю кишки, ее темно багровый и даже черный цвет не являются абсолютными признаками необратимых изменений кишки. В таких случаях для верификации диагноза может потребоваться динамическая лапароскопия. Срок выполнения повторного исследования определяют по клиническому состоянию больного, но он не должен превышать 10 – 12 часов после первой ДЛ.

Возможность выполнения операции лапароскопическим способом определяют индивидуально в зависимости от выявленного заболевания и характера его осложнений, квалификации хирурга, наличия необходимого инструментария. Кроме того учитывают возможность надежного устранения заболевания с минимальной вероятностью возникновения интра- и послеоперационный осложнений и адекватной санации брюшной полости.