Другие осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Основные вопросы темы.
1. Актуальность проблемы.
2. Виды подострых (пенетрация) и хронических осложнений (рубцово-язвенный стеноз, малигнизация) ЯБЖ и ДПК.
3. Клиника этих осложнений.
4. Диагностика.
5. Дифференциальная диагностика.
6. Консервативное и хирургическое лечение.
Таблица.
Показатели продукции соляной кислоты при различных клинических состояниях (Н. J . Nord , W . A . Sodeman , 1985)
| Характер заболевания | Базальная секреция мэкв/ч | Максимальная стимулированная секреция мэкв/ч | Ночная секреция мэкв/ч |
| Норма (для здоровых) | 2-3 | 16-20 | |
| Язва желудка | 2-4 | 16-20 | |
| Язва двенадцатиперстной кишки | 4-10 | 25-40 | |
| Синдром Цоллингера-Эллисона |
В настоящее время изучение желудочной секреции используется главным образом не для диагностики язвы, а для оценки степени функциональных нарушений желудка, обусловленных нейрогуморальными расстройствами его регуляции и структурными изменениями железистого аппарата, что имеет большое значение в выборе метода оперативного лечения.
Одним из наиболее доступных и достаточно информативных методов диагностики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки остается рентгенологическое исследование. Для этих заболеваний характерны обнаружение «ниши», изменения рельефа слизистой в виде радиарной конвергенции складок по направлению к язвенному дефекту или рубцу после заживления язвы, рубцовая деформация желудка или начального отдела двенадцатиперстной кишки («луковицы») в виде трилистника. Деформация дистальной половины верхней горизонтальной части или вертикального отдела двенадцатиперстной кишки указывает на низкую («залуковичную») локализацию язвы. Помимо этого могут обнаруживаться различные деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленные как рубцеванием язвы, так и перивисцеральными сращениями (перигастрит, перидуоденит).
Появление гибких эндоскопов с волоконной оптикой позволило более широко применять эндоскопию желудка и двенадцатиперстной кишки, что сделало диагностику язв, особенно верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе желудка и двенадцатиперстной кишки, более совершенной и более уверенной.
При язве желудка считается необходимой биопсия из края дефекта или дна язвы для диагностики возможной ее злокачественной трансформации. Обнаружение опухолевых элементов диктует необходимость оперативного пособия с обязательным соблюдением всех онкологических принципов операции. Отсутствие признаков малигнизации позволяет хирургу исключить опухолевую природу иногда очень обширных патологических изменений в области язвы, особенно осложненной пенетрацией, которая без гистологического контроля может быть принята за неоперабельную злокачественную опухоль и послужить основанием для ошибочного отказа от радикальной операции.
Дифференциальная диагностика. При язве желудка дифференциальная диагностика необходима прежде всего с язвенной формой рака желудка, что осуществляется с помощью рентгенологического исследования и эндоскопии с биопсией краев или дна язвы. При язве двенадцатиперстной кишки, особенно сочетающейся с язвой желудка, необходима дифференциальная диагностика с синдромом Цоллингера-Эллисона и другими ульцерогенными эндокринными заболеваниями. В некоторых случаях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки необходима дифференциальная диагностика с желчнокаменной болезнью, Хроническим панкреатитом, ишемической болезнью желудочно-кишечного тракта, гастродуоденитом.
Лечение.Консервативная терапия язвы желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет получить непосредственные хорошие результаты у 75—80 % больных, однако у многих из них эти положительные результаты оказываются неустойчивыми и в отдаленные сроки более или менее стойкое излечение отмечается только у 35—40 % больных, причем такие результаты получены лишь при условии планомерного комплексного противоязвенного лечения в стационарных, а затем амбулаторных условиях с последующим диспансерным наблюдением за больными [Василенко В.X., Гребнев А.Л., 1981]. Все это и возможность возникновения опасных для жизни больного осложнений побуждает к расширению показаний к оперативному лечению, положительные результаты которого несравненно более устойчивы, а частота неблагоприятных исходов операции в настоящее время значительно уменьшилась благодаря совершенствованию методов оперативного лечения и анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств.
В настоящее время показаниями к оперативному лечению по поводу язвы двенадцатиперстной кишки являются:
- повторные кровотечения в анамнезе независимо от их тяжести;
- рецидив язвенной болезни после перфорации язвы и ее ушивания;
- пилородуоденальный стеноз с признаками нарушения эвакуаторной функции желудка;
- пенетрация язвы;
- множественные язвы;
- каллезные язвы.
Многие считают оправданным оперативное лечение и при отсутствии перечисленных выше осложнений и состояний, если консервативная терапия оказывается безуспешной и имеется настойчивое желание больного воспользоваться возможностями оперативного пособия.
Оперативное лечение по поводу язвы желудка проводится по следующим показаниям:
- существование язвы в течение 3 и более месяцев, подтвержденное данными объективных исследований;
- отсутствие уменьшения размеров и рубцевания язвы при комплексном консервативном лечении в течение 8 недель;
• подозрение на малигнизацию язвы или обнаружение элементов злокачественного ее перерождения; • пенетрация язвы;
- рецидивы обострения и осложнения в анамнезе, особенно у пожилых больных с пониженной секреторной функцией желудка.
Оперативные вмешательства, применяемые по поводу язвы желудка, должны удовлетворять следующим требованиям:
- удаление язвы;
- уменьшение (когда необходимо) объема желудка и продукции соляной кислоты;
- обеспечение адекватной эвакуаторной функции желудка;
- сохранение дуоденального пассажа с максимально возможным устранением дуоденогастрального рефлюкса.
Требования к оперативным пособиям, применяемым по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, несколько отличаются от вышеперечисленных и состоят в следующем:
- уменьшение секреции соляной кислоты и пепсиногенов;
- обеспечение адекватной эвакуаторной функции желудка;
- сохранение пассажа желудочного химуса через двенадцатиперстную кишку с оставлением, если невозможно исключить полностью, очень незначительного дуоденогастрального рефлюкса.
Задачи врача общей практики:
• своевременное выявление и активное консервативное лечение больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки;
• своевременное выявление осложнений, объяснение больному необходимости хирургического лечения и направление больного в хирургический стационар.