F32.0х Депрессивный эпизод легкой степени
F32.1х Депрессивный эпизод средней степени
F32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов
F32.3х Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами
F32.8 Другие депрессивные эпизоды
F32.9 Депрессивный эпизод неуточненный
Соблюдаются общие принципы, описанные для аффективных расстройств (см. рубрику F3).
Первый этап - купирующая терапия направлена на быстрейшее купирование острой депрессивной симптоматики.
Основой терапевтических мероприятий является применение антидепрессантов.
Выбор антидепрессанта должен проводится с учетом:
1. Спектра его психотропной активности (табл.7) и выявления преобладающей симптоматики (тревожной или адинамической) в структуре депрессии:
- преобладание тревоги и ажитации - антидепрессанты-седатики;
- преобладание адинамической симптоматики - антидепрессанты стимулирующего действия; по мере редукции адинамической симптоматики возможна актуализация тревоги, требующая дополнительного назначения транквилизаторов;
- сосуществование тревоги и заторможенности - антидепрессанты сбалансированного действия или антидепрессанты в сочетании с транквилизаторами.
2. Соматического состояния пациента и противопоказаний к применению препарата.
3. Сопутствующей медикаментозной терапии, назначенной в связи с наличием хронических соматических заболеваний, и возможных нежелательных лекарственных взаимодействий препаратов.
Темп наращивания дозировок при применении классических антидепрессантов должен быть максимально быстрым для достижения индивидуальной терапевтически эффективной дозы. Средние терапевтические дозы основных антидепрессантов приведены в табл.6.
Для коррекции расстройств сна назначаются гипнотики. Антидепрессанты подбирают таким образом, чтобы наибольшая из дневных дозировок препарата с седативным действием приходилась на вечерние часы. При стойких нарушениях сна может быть применен тразодон как антидепрессант со снотворным действием, не вызывающий привыкания. Для купирования тревожного раптуса или ажитации применяют внутримышечное введение транквилизаторов с мощным анксиолитическим действием (диазепам, феназепам, лоразепам и т.п.). В случае их неэффективности возможно кратковременное назначение седативных нейролептиков (см. табл.1). При наличии соматически и органически измененной почвы целесообразна терапия антидепрессантами с минимальными побочными эффектами (СИОЗС, ОИМАО, тианептин, гептрал и др.) в сочетании с церебропротекторами, вазовегетотропными средствами и т.п.
При отсутствии или недостаточной эффективности проводимой терапии и "затягивании" депрессивной симптоматики для предотвращения формирования резистентности необходим своевременный переход к интенсивным методам лечения, включающим в себя парентеральное введение препаратов, применение метода одномоментных отмен и др. При отсутствии эффекта или невозможности проведения интенсивной терапии в режиме адекватных дозировок антидепрессантов в связи с развитием выраженных побочных действий необходимо перейти к применению препарата другой химической структуры и/или обладающего иным механизмом действия. В случае отсутствия эффекта трех курсов интенсивной терапии необходимо перейти к специальным противорезистентным мероприятиям. К ним относятся такие методы, как:
- применение сочетанной терапии:
СИОЗС или ингибитор МАО + карбонат лития;
то же + L-триптофан;
то же + карбамазепин;
миансерин + трициклический антидепрессант или ингибитор МАО или СИОЗС;
- немедикаментозные:
депривация сна (полная или частичная);
фототерапия (лечение ярким белым светом);
плазмаферез;
нормобарическая гипоксия;
лазеротерапия;
рефлексотерапия;
разгрузочно-диетическая терапия и др.
В случае отсутствия эффекта одного или двух противорезистентных методов рекомендуется провести курс электросудорожной терапии (ЭСТ). При тяжелой депрессии с высоким риском суицида проведение ЭСТ возможно на более ранних этапах лечения.
Длительность лечения
Длительность этапа купирующей терапии может составлять от 6 до 12 недель (для достижения полного терапевтического контроля за состоянием обычно требуется около 9 недель).
Второй этап - долечивающая или стабилизирующая терапия.
В случае применения гетероциклических антидепрессантов и ингибиторов МАО производят постепенное (1 раз в три дня) снижение их дозы под контролем психического состояния с доведением ее до уровня вполовину меньшей по сравнению с терапевтической. При условии стабильности состояния (отсутствие аффективных колебаний субклинического уровня) в последние два месяца терапии доза постепенно снижается до полной отмены препарата.
Стандартные терапевтические дозы СИОЗС, применявшиеся на первом этапе терапии, сохраняются неизменными на протяжении всего этапа стабилизирующей терапии и, при условии стабильности состояния пациента (отсутствие аффективных колебаний субклинического уровня), препарат отменяется в течение недели с двух-трех этапным снижением дозировки. Если на первом этапе терапии, ввиду неэффективности средней терапевтической стандартной дозы, применялись максимальные дозы препарата, то в начале долечивающего периода они должны быть снижены до средней терапевтической, и дальнейшее лечение проводится как указано выше.
Психотерапия:
- поддерживающая;
- когнитивная;
- когнитивно-бихевиоральная;
- краткосрочная динамическая;
- интерперсональная;
- семейная;
- семейное консультирование.
Длительность лечения
Длительность этапа стабилизирующей терапии зависит от полярности течения аффективных расстройств (см. рубрики F31 и F33).
Ожидаемые результаты лечения см. общую часть F3.