F40 Фобические тревожные расстройства
F41 Другие тревожные расстройства
F42 Обсессивно-компульсивное расстройство
F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации
F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства
F45 Соматоформные расстройства
F48 Другие невротические расстройства
См. также Стандарт санаторно-курортной помощи больным с расстройствами вегетативной нервной системы и невротическими расстройствами, связанными со стрессом, соматоформными расстройствами, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 ноября 2004 г. N 273
Общая характеристика расстройств
Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства принадлежат к расстройствам аффективного спектра. Соответственно, основу их фармакотерапии должны составлять антидепрессанты и анксиолитики, а также нормотимические и вегетостабилизирующие средства.
Терапия данных расстройств требует учета характерной для них повышенной чувствительности к побочному действию психотропных средств. С другой стороны, щадящая терапия с применением относительно небольших, либо даже очень малых доз антидепрессантов, анксиолитиков, нормотимиков нередко оказывается достаточной для достижения терапевтического эффекта. Вместе с тем, подобно принципам терапии "основных" аффективных расстройств, в большинстве случаев оправданным можно считать значительную продолжительность лечебного процесса (по крайней мере одного месяца активной терапии, при многомесячной поддерживающей терапии и неопределенно долгом приеме профилактических средств, в частности, - нормотимиков).
Невротические расстройства характеризуются наличием комплекса аффективных (включая тревожные, депрессивные и дисфорические), соматоформных (включая вегетативные), поведенческих и обсессивных нарушений, сохраняющих на всем протяжении болезни умеренную (амбулаторную) выраженность с возможными непродолжительными обострениями состояния.
Условия лечения
В большинстве случаев показано амбулаторное лечение. Стационирование больных проводится при выраженных расстройствах и нарушениях адаптации, для удаления больного из актуальной психотравмирующей ситуации, а также для подбора адекватной терапии при резистентных состояниях.
Перечень необходимых обследований
До начала лечения необходимы консультации и заключения терапевта и, при необходимости, невролога, исключающие связь симптомов с выраженной соматической или неврологической патологией.
В случаях стационарного лечения проводятся обязательные лабораторные и инструментальные исследования (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, кровь на сахар, ВИЧ-инфекцию, RW и др.).
Принципы терапии
Для выбора варианта терапевтических воздействий необходимо оценить следующие факторы:
- выраженность и длительность расстройства;
- выраженность дезадаптации в связи с расстройством;
- результаты предшествующего лечения;
- имеющиеся возможности поддержки со стороны близких;
- культуральные и социальные особенности больного.
Фармакотерапия (в значительной части случаев - в форме коротких курсов или симптоматической терапии - как предпосылки психотерапии).
Бензодиазепиновые транквилизаторы обладают быстрым анксиолитическим действием, однако малоэффективны при длительном применении и, кроме того, вызывают зависимость. Применяются кратковременные (предпочтительно до 3-х недель и не более 3-х месяцев) курсы. Суточная доза разбивается на несколько приемов и подбирается индивидуально с учетом эффективности и побочных действий.
В качестве снотворных средств предпочтительны производные циклопирролона (зопиклон) или имидазопиридина (золпидем) в виде кратковременных курсов, а при предполагаемой связи нарушений сна с аффективными (депрессивными и тревожно-депрессивными) расстройствами - антидепрессанты с седативно-гипнотическим компонентом действия (тразодон, миансерин) или нейролептики типа тиоридазина.
Трициклические антидепрессанты (ТЦА) - эффективны при большинстве расстройств этой рубрики, но требуют осторожности в подбое адекватных доз в связи с выраженностью побочного действия. Эффект наступает постепенно, в течение 2 - 3-х недель, поэтому особенно в начале лечения необходима комбинированная терапия с транквилизаторами и/или бетаадреноблокаторами для купирования проявлений тревоги, а также нарушений сна. Атипичные антидепрессанты (миансерин, тразодон, мапротилин, тианептин, моклобемид, пирлиндол, пипофезин) обладают значительно менее выраженными подобными эффектами при достаточной антидепрессивной активности. При этом моклобемид, реже - пирлиндол, мапротилин, тианептин, на этапах подбора терапевтической дозы могут проявлять стимулирующее действие: в этих случаях достаточно временное присоединение транквилизаторов или гипнотиков типа зопиклона.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): большинство препаратов обладает отставленным действием (эффект наступает в течение 2 - 3-х недель) и преимущественно стимулирующим эффектом, поэтому может быть применена комбинированная терапия с транквилизаторами и бета-адреноблокаторами, особенно на начальных этапах терапии.
Тимостабилизаторы или номотимики, среди которых предпочтителен карбамазепин, - в небольших и средних дозах.
Нейролептики (предпочтительны небольшие дозы и средства без выраженного побочного действия) - назначаются в случаях, если тревога сопровождается выраженным психомоторным возбуждением и/или дезорганизацией мышления, а также в случаях неэффективности других анксиолитиков.
Транквилизаторы - альпразолам, клоназепам, клоразепат, диазепам, тофизопам.
Бета-адреноблокаторы - обзидан, тразикор, пропранолол - обладают быстрым противотревожным эффектом, в отличие от транквилизаторов - без седации и возможных дисмнестических побочных эффектов. Рекомендуются для уменьшения выраженности сомато-вегетативных проявлений тревоги. Назначаются малые дробные дозы в течение суток.
Психотерапия (часто играющая ведущую роль):
- когнитивно-бихевиоральная, краткосрочная;
- динамическая;
- экзистенциальная психотерапия;
- наряду с индивидуальной рекомендуются групповые формы работы: психодрама, гештальттерапия и др.
При расстройствах, провоцированных психотравмирующими ситуациями, проводятся следующие мероприятия:
- выявление возможных психологических причин и источников тревоги;
- выявление и расширение значимых для больного межличностных связей, необходимых для поддержки и помощи;
- удаление больного из травмирующей ситуации или дезактуализация самой ситуации;
- применение релаксационных методов (аутогенная тренировка, массаж, дыхательная гимнастика и др.).
Длительность лечения
Длительность стационарного лечения - 30 - 40 дней с последующей амбулаторной (поддерживающей) терапией в течение от 3-х недель до 6 - 12 месяцев в случае неустойчивой ремиссии. Для подбора более эффективной терапии может быть использовано помещение больного в полустационар, длительность лечения в котором в среднем 30 дней с последующей поддерживающей терапией.
Длительность амбулаторного, в том числе поддерживающего лечения, варьирует от 3-х недель до 12 месяцев.
Ожидаемые результаты лечения
Полное или значительное обратное развитие клинических проявлений болезни. Необходимость закрепления полученного эффекта с помощью поддерживающей фармакотерапии с постепенным снижением суточной дозы и отменой препарата. Возвращение к предыдущей суточной дозе при возобновлении симптомов. Контроль стабильности ремиссии после отмены фармакотерапии.