Лечение паркинсонизма должно носить комплексный характер. Можно выделить
несколько направлений: фармакотерапия, хирургические методы лечения, клеточная и
генная терапия.
Так как патогенез заболевания связан с дисбалансом нейромедиаторов, обусловленный
в первую очередь снижением активности дофаминергических систем и активацией
холинергических систем, основные подходы фармакотерапии направлены наих
коррекцию.
Для дофаминэргической системы применяют ДОФА-содержащие средства,
производные аминоадамантана, ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) типа В,
ингибиторы катехол-О- метилтрансферазы (КОМТ) и агонисты дофаминовых
рецепторов.
Дофа - содержащие препараты
Нативный дофамин не проходит через гематоэнцефалический барьер, поэтому для
заместительной терапии применяют метаболический предшественник дофамина -
леводопу (левовращающий стереоизомер дезокси-фенил-аланин ), которая проходит
через гематоэнцефалический барьер и в дофаминергических нейронах под действием
церебральной ДОФА-декарбоксилазы (ДДК) превращается в дофамин.
Для предупреждения периферических симпатических реакций комбинацию
леводопы с ингибиторами периферической L-ДДК ( карбидопа или бензеразид). Это
позволяет уменьшить дозу и увеличить длительность действия препарата. Наиболее
часто применяемые препараты этой группы - мадопар, наком , синемет.
Препараты дофамина эффективны в лечении основных симптомов заболевания –
гипокинезии и ригидности.
Побочные эффекты леводопы проявляются в трех сферах: в вегетативной нервной
системе (тошнота, рвота, ортостатическая гипотония, тахикардия), моторной системе
(дискинезии, клинические флюктуации), психической сфере (беспокойство,
возбуждение, галлюцинации, депрессии с опасностью суицида), кроме того, отмечено
тератогенное действие препарата. Необходимо соблюдать осторожность при
одновременном применении лекарственных средств, которые могут усилить и
побочные эффекты леводопы (агонисты адренорецепторов, трициклические
антидепрессанты) или, наоборот, ослабить их (витамин В6, нейролептики, резерпин,
метилдофа). Требуется осторожность при оперативных вмешательствах с общей
анестезией.
Для предотвращения катаболизма дофамина используют ингибиторы МАО–В -
селегилин, юмекс, разагилин (азилект) и КОМТ: энтакапан, толкапон. Ингибиторы
КОМТ применяют только в комбинации с L- допой.
Производные амантадина относительно мало эффективны, но обладают
нейропротективным действием, возможно их парентеральное введение (ПКмерц) для
коррекции дискинезий и имеют мало побочных явлений.
Агонисты дофаминовых рецепторов способных, действовать "в обход"
дегенерирующего нейрона, минуя пресинаптическую его часть, непосредственно на
дофаминовые рецепторы.
Применяются эрголиновые (бромокриптина, перголида, лизурида).
и неэрголиновые агонистоы (прамипексола, ропинирола, пирибедила и др.)
Холинолитики в настоящее время используются редко только в сочетании с другими
антипаркинсоническими средствами. Они относительно эффективны при треморе.
Применение их показано в начальных стадиях заболевания и вегетативных проявлениях
паркинсонизма. К числу широко используемых холинолитических препаратов относят
циклодол, бипериден, тремблекс.
Учитывая неизбежность развития флюктуаций и дискинезий при лечении L-допа в
течении 5-10 лет прием её надо начинать как можно позже. В возрасте до 50 лет
начинать лечение надо с агонистов ДА-рецепторов или в сочетании их с амантадином
или ингибиторами МАО-В или холинолитиками. При отсутствии эффекта добавлять
низкие дозы (100-200мг/сут) L-допы.
Приблизительно 20% пациентов оказываются резистентными к проводимой
лекарственной терапии или имеют выраженные побочные эффекты. В этих случаях
возможно использование стереотаксических операций с длительной
электростимуляцией субталамического ядра и бледного шара или с деструкцией в
области таламуса (купирование тремора), бледного шара (уменьшение акинетико-
ригидного синдрома) или микроинъекции дофамина, пептидов в базальные ганглии.
Клинические испытания проводились так же по трансплантации в мозг больных
эмбриональных мезенцефальных нейронов (предшественников дофаминэргических
нейронов). Показано, что эти клетки способны не только выживать, но и
функционировать. После пересадки в комплексе с иммуносупрессорной терапией
наблюдается устойчивый положительный эффект и в ряде случаев возможна отмена L-
ДОФА терапии.
В последние годы большое внимание уделяется вопросам качества жизни больных,
возможностям их медико-социальной реабилитации, активного участия в повседневной
жизни. В большинстве реабилитационных программ предусматривается участие и
обучение не только самого больного, но и лица, осуществляющего уход. Основой
подобных программ являются комплексный подход при активном участии самого
пациента, применение физиотерапии, трудовой и речевой терапии, лечебной
физкультуры в сочетании с групповой терапией, специальным обучением и работой с
лицом, осуществляющим уход за больным.
Заболевания экстрапирамидной нервной системы (гиперкинезы)
Классификация экстрапирамидных расстройств включает как экстрапирамидные
синдромы, так и экстрапирамидные заболевания, к которым относят болезни,
избирательно поражающие базальные ганглии и преимущественно проявляющиеся
экстрапирамидными синдромами.
Основные экстрапирамидные синдромы делятся на гипокинетические
(паркинсонизм) и гиперкинетичесие (гиперкинезы).
Гиперкинез – непроизвольные, насильственные, автоматизированные движения,
обычно усиливающиеся при волнении и уменьшающиеся в степени выраженности
при отвлечении внимания, в покое, как правило, исчезающие во сне. Обычно они
обусловлены нарушением медиаторного баланса в структурах экстрапирамидной
системы.