Лекция №3

СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Последовательное изложение особенностей системы органов дыхания у детей в норме и патологии заканчивается темой дыхательной недостаточности. Как любая система, особенно обеспечивающая витальную функцию, при патологических состояниях имеет ряд механизмов компенсации, которые в течение длительного времени позволяют ей обеспечить жизнедеятельность организма.

Термин «дыхательная недостаточность» впервые был введен в 1854 году Винтрихом. Долгие споры и дискуссии по поводу полного и объемного определения данного состояния привели к тому, что определение утвердил XV Всесоюзный съезд терапевтов.

Дыхательная недостаточность - состояние, при котором либо не обеспечивается поддержание газового состава крови, либо последнее достигается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма.

Как видно из определения, основой оценки функции внешнего дыхания является газовый состав крови.

По А.П.Зильберу (1989) дыхательная недостаточность может быть обусловлена различными факторами:

- первично поражающие легкие (ДН при астматическом статусе)

- вторично поражающие легкие (ДН при респираторном дистресс-синдроме у взрослых)

- без поражения легких (ДН, возникающая при низком парциальном давлении кислорода во вдыхаемом воздухе)

I

Дыхательная недостаточность с преимущественным нарушением легочных механизмов:

- обструкция центральных или периферических дыхательных путей (инородное тело, бронхоспазм, бронхиолит, снижение тонуса крупных бронхов)

- рестрикция альвеолярной ткани (плеврит, пневмоторакс, гемоторакс, интерстициальный отек легочной ткани)

- утолщение капиллярно-альвеолярной мембраны (коллагенозы, фиброз, силикоз)

- поражение легочных капилляров (капиллротоксикоз, васкулит)

 

II

Преимущественное поражение внелегочных механизмов:

- нарушение центральной регуляции дыхания

- нарушение нервно-мышечной передачи (полиомиелит, полирадикулоневрит)

- поражение мышц (миодистрофия, миалгии)

- нарушение системы кровообращения (левожелудочковая недостаточность)

На основании патофизиологических механизмов выделяются три формы дыхательной недостаточности:

- гипоксимическая (паренхематозная)

- гиперкапническая (вентиляционная)

- смешанная.

В клинической практике наиболее приемлемой классификацией является разделение на типы недостаточности:

- обструктивный

- рестриктивный

- смешанный

Данные типы разделяются по изменению резервных объемов, наличию разных типов одышки и пониманию патофизиологических механизмов развития дыхательной недостаточности у каждого конкретного больного.

Нарушение газообмена в начальных стадиях компенсируется организамом в основном за счет следующих реакций (симптомы защиты):

1. одышки, которая приводит к увеличению минутного объема дыхания

2. усилении сердечной деятельности - тахикардии, а отсюда увеличения минутного объема дыхания, сердечного выброса и возрастание скорости кровотока, что сопровождается временным улучшением газообмена

3. изменения периферической циркуляции, в ответ на гиперкапнию и гипоксемию происходит спазм периферических сосудов, что в известной степени способствует повышению артериального давления и возрастанию скорости кровотока

4. активизации трансопртной функции эритроцитов: у детей, больных пневмонией, повышается уровень фетального гемоглобина крови и 2,3- дисфосфоглицерата, активность гексокиназы, никотинамидовых коферментов, альдолазы эритроцитов, т.е. повышается способность эритроцитов переносить кислород.

5. почечного механизма компенсации - активизации аммоногенеза и ацидогенеза, выделения анионов угольной кислоты.

Перечисленные компенсаторные реакции имеют особенности у детей и при тяжелых пневмониях быстро истощаются. Например, как писал еще М.С.Маслов, у детей раннего возраста практически отсутствует возможность увеличивать глубину дыхания и ударный объем сердца, а поэтому компенсация у них возможна только за счет одышки и тахикардии. Однако у грудных детей при увеличении частоты дыхания на 60% глубина его уменьшается на 30%, при этом легочная вентиляция возрастает лишь на 15%, а потребление кислорода в легких снижается. В результате напряженности гемопоэза у детей при пневмонии быстро развивается анемия из-за снижения продукции эритроцитов и гемоглобина (перераспределительный дефицит железа, микроэлементов, витаминов и др.) и сокращения длительности их жизни. Подчеркнем, что цианоз при ДН развивается у ребенка с нормальным уровнем гемоглобина в крови, когда напряжение кислорода в крови снизится до величин 55 мм рт.ст. и менее, но цианоз появляется, когда уровень восстановленного гемоглобина в периферической крови превышает 50 г/л. Соответственно у ребенка с тяжелой анемией при ДН цианоза может и не быть.

Из сказанного ясно, что расстройство внешнего дыхания является основной, но не единственной причиной гипоксии и в этих случаях гипоксия по патогенезу всегда смешанная:

• респираторная

• циркуляторная

• гемическая

• тканевая

Развитие патологического процесса, нарастание признаков декомпенсации ставит вопросы оценки тяжести дыхательной недостаточности, что, несомненно, является ведущим в выборе тактики лечения. В педиатрии принята классификация дыхательной недостаточности Дембо, модифицированная Ю.Ф.Домбровской. По данной классификации выделяется IV степени данного синдрома.

I степень (ДН)

Скрытая дыхательная недостаточность. Проявляется только при физической нагрузке, отношение пульса к числу дыханий 3-2,5: I, умеренная тахикардия. Цианоз периоральный, усиливается при беспокойстве. Поведение не нарушено или периодически возникает беспокойство. АД нормальное или слегка повышено. Незначительная гипервентиляция (МОД - 120%) от должного, падение МВЛ и резервов дыхания на 20%. Насыщение артериальной крови нормальное или снижено до 90%, гиперкапнии нет, pH - 7,38-7,3.

II степень (ДН)

Одышка в покое, участвует вспомогательная мускулатура, дыхание учащается на 20-30%, отношение пульса к числу дыханий 2,5 - 2,0: 1,0, тахикардия. Периоральный цианоз, цианоз губ, акроцианов. Повышается АД, бледность кожи. Больные заторможены, вялые, гиподинамия, гипотония, сменяющаяся возбуждением. МОД увеличивается до 150-180%, МВЛ и резервы снижаются на 30%. Насыщение артериальной крови до 70-80 мм рт.ст., рСОг увеличивается до 60 мм рт.ст., pH снижается до 7,25.

III степень (ДН)

Выраженная одышка или аритмия дыхания, брандипноэ, резкая бледность и мраморность кожных покровов. Генерализованный цианоз, липкий пот.

Больные заторможены, адинамичны. АД снижено. Соотношение пульса и дыхания 2-1,5: I. Насыщение артериальной крови (рОг - 70 мм рт.ст.), напряжение рСОг 80-100 мм рт.ст., pH - 7,2. Улучшений при вдыхании 40% смеси кислорода нет.

IV степень (ДН)

Гипоксическая кома. Дыхательные движения носят судорожный характер, рот открыт, ребенок пытается захватить воздух ртом. Соотношения пульса и дыхания 8-9: I. Сознание отсутствует, АД близкое к 0. Кожа землистого цвета, появляются багрово-синие пятна. рОг- 50 мм рт.ст., рСОг более 100 мм рт.ст. pH - 7,15.

У новорожденных применяется другая классификация и оценка дыхательной недостаточности, предложенная Сильверманом:

- движения грудной клетки

- втяжение межреберий

- втяжение мечевидного отростка грудины

- положение нижней челюсти

- экспираторные шумы.

I. Оценка движений грудной клетки:

0 - синхронизированы с передней брюшной стенкой

1 — нерезкая асинхронизация

2 - парадоксальное дыхание с разнонаправленными движениями

II. Оценка втяжений межреберий:

0 - отсутствует

1 - легкое втяжение

2 - резкое втяжение

III. Оценка втяжений мечевидного отростка:

0 - отсутствует

1 - слабое втяжение

2 - резкое втяжение

IV. Оценка положений нижней челюсти:

0 - рот закрыт

1 - опускание подбородка на вдохе, рот закрыт

2 - опускание подбородка, рот открыт

V. Экспираторные шумы:

0 - отсутствуют

1 - слышны при вдохе при аускультации грудной клетки

2 - слышны при поднесении фонендоскопа к ротовой полости больного

5 баллов - дыхательные расстройства средней тяжести

10 баллов - тяжелый синдром дыхательных рассторойств.

В клинической практике часто приходится решать вопросы дифференциального диагноза между легочной и легочно-сердечной недостаточностью, так как правильная диагностика позволяет проводить в дальнейшем адекватную терапию.

 

 

Дифференциальная диагностика между легочной и легочно-сердечной недостаточностью

№	ПРИЗНАКИ	ЛЕГОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ	ЛЕГОЧНО­- СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТ-ТЬ
	Одышка	имеется	имеется
	Цианоз	мало зависит от физической нагрузки, уменьшается при ингаляции кислородом	зависит от физической нагрузки
	Набухание шейных вен	при кашле	постоянно
	Отеки	нет	имеются
	Увеличение сердца	нет	имеется
	Увеличение печени	нет	имеется
	Венозное давление	нормальное	повышено
	Скорость кровотока	нормальная	замедлена
	Боли в груди	связаны с дыханием	стенокардический синдром
	Характер сердечной недостаточности	правожелудочковый	левожелудочковый