Тромбоз

(от греч. thrombosis) - прижизненное свертывание крови в просвете сосуда, в полостях сердца или выпадение из крови плотных масс. Образующийся при этом сверток крови называют тромбом.

Свертывание крови наблюдается в сосудах после смерти (посмертное свертывание крови), а выпавшие при этом массы крови называют посмертным свертком крови. Кроме того, свертывание крови происходит в тканях при кровотечении из поврежденного сосуда и представляет собой нормальный гемостатический механизм.

Выделяют общие и местные факторы тромбообразования. Среди общих факторов отмечают нарушение соотношения между системами гемостаза (свертывающей и противосвертывающей системами крови), а также изменения качества крови (прежде всего ее вязкости). К местным факторам относят нарушение целост­ности сосудистой стенки (повреждение структуры и нарушение функции эндотелия), замедление и нарушение (завихрения, турбулентное движение) кровотока (Рис.33,34).

Причины тромбоза (Рис.35):

1. Болезни сердечно-сосудистой системы

2. Злокачественные опухоли

3. Инфекции

4. Послеоперационный период

Стадии тромбообразования (Рис.36):

- агглютинация тромбоцитов,

- коагуляция фибрина,

- агглютинация эритроцитов,

- преципитация плазменных белков.

Морфология и типы тромбов. Тромб представляет собой сверток крови, который прикреплен к стенке кровеносного сосуда в месте ее повреждения, как правило, плотной консистенции, сухой, легко крошится, слоистый, с гофрированной или шероховатой поверхностью. Его необходимо на вскрытии дифференцировать с посмертным свертком крови, который нередко повторяет форму сосуда, не связан с его стенкой, влажный, эластичный, однородный, с гладкой поверхностью (Рис.37).

В зависимости от строения и внешнего вида различают (Рис.38):

- белый тромб;

- красный тромб;

- смешанный тромб

- гиалиновый тромб.

Белый тромб состоит из тромбоцитов, фибрина и лейкоцитов с небольшим количеством эритроцитов, образуется медленно, чаще в артериальном русле, где наблюдается высокая скорость кровотока.

Красный тромб составлен из тромбоцитов, фибрина и большого количества эритроцитов. Красные тромбы обычно формируются в венозной системе, где медленный кровоток способствует захвату красных клеток крови (Рис.39,40).

Смешанный тромб встречается наиболее часто, имеет слоистое строение, в нем содержатся элементы крови, которые характерны как для белого, так и для красного тромба (Рис.41,42). В смешанном тромбе различают (Рис.43):

• головку (имеет строение белого тромба) - это наиболее широкая его часть;

• тело (собственно смешанный тромб);

• хвост (имеет строение красного тромба).

Головка прикреплена к участку разрушенного эндотелия, что отличает тромб от посмертного свертка крови.

Гиалиновый тромб - особый вид тромбов. Он состоит из гемолизированных эритроцитов тромбоцитов и преципитирующих белков плазмы и практически не содержит фибрин; образовавшиеся массы напоминают гиалин. Эти тромбы встречаются в сосудах микроциркуляторного русла (Рис.44).

По отношению к просвету сосуда различают (Рис.45):

• пристеночный тромб (большая часть просвета свободна);

• обтурирующий или закупоривающий тромб (просвет сосуда практически полностью закрыт) (Рис46,47).

В зависимости от особенностей возникновения выделяют также марантические тромбы (от греч. — marasmus — изнурение, упадок сил), обычно смешанные по составу возникающие при истощении, дегидратации организма, как правило, в поверхностных венах ниж­них конечностей, синусах твердой мозговой оболочки, а в ряде случа­ен у стариков, тогда их называют старческими.

Особым вариантом тромба является шаровидный, образующийся при отрыве от эндокарда левого предсердия больного с митральным стенозом. Вследствие значительного сужения левого атриовентрикулярного отверстия тромботические массы не могут выйти и, свободно двигаясь в камере сердца, увеличиваются в размерах, приобретают форму шара с гладкой поверхностью, так как отшлифовываются то­ком крови и трением об эндокард (Рис.48). Этот тромб может закрыть отвер­стие клапана и остановку кровотока, что вызывает у больного обмо­рок. После падения человека тромб может откатиться под действием силы тяжести и гемодинамика восстанавливается, больной приходит в сознание.

Локализация тромбов (Рис.49):

1. Артериальный тромбоз.

2. Сердечный тромбоз.

3. Венозный тромбоз:

а. Тромбофлебит. При тромбофлебите тромбоз возникает вторично, как результат острого воспаления вен.

б. Флеботромбоз - это тромбоз вен, встречающийся при отсутствии очевидных признаков воспаления. Флеботромбоз наблюдается, главным образом, в глубоких венах ног (тромбоз глубоких вен). Реже поражаются вены тазового венозного сплетения. Наиболее важный причинный фактор в возникновении флеботромбоза - снижение кровотока.

Исходы тромбоза можно разделить на две группы (Рис.50):

• благоприятные исходы:

- организация (замещение тромба врастающей со стороны интимы грануляционной тканью на 5-й день, за­тем зрелой соединительной тканью)

- реканализация (начинается с 6— 11-го дня) с частичным восстановлением кровотока

- васкуляризация (заканчивается обычно через 5 нед)

- обызвествление (флеболиты), редко – оссификация

- асептический аутолиз под действием фибринолитической системы и протеолитических ферментов;

• неблагоприятные исходы:

- тромбоэмболия (возникающая при отрыве тромба или его части)

- септическое (гнойное) расплав­ление при попадании в тромботические массы гноеродных бактерий (Рис.51,52).

Значение тромбоза. Особенно большую опасность представляют собой прогрессирующие и септические тромбы – развитие тромбоэмболии вплоть до развития тромбоэмболического синдрома. Следует отметить, что в ряде наблюдений выполнение тромботическими массами аневриз­мы аорты или сердца приводит к укреплению сосудистой стенки вследствие закрытия дефекта и развивающейся организации тромбов (Рис.53).