БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ (Рис.1)
(Рис.2) Печень выполняет большое количество функций: осуществляет трансформацию экзогенных (алиментарных) аминокислот, углеводов, липидов и витаминов; синтезирует сывороточные белки, желчь, проводит детоксикацию и экскрецию в желчь эндогенных продуктов обмена и ксенобиотиков. Широкий спектр повреждающих факторов способен нарушить работу печени. К ним относят метаболические, токсические, инфекционные (вирусные и микробные), циркуляторные факторы, а также развитие опухолей. В одних ситуациях повреждение печени первично (например, при вирусных гепатитах), в других — вовлечение органа происходит вторично при генерализованных болезнях (туберкулез, сепсис, алкогольная болезнь, опухоли другой локализации). Печень обладает огромным функциональным резервом, что приводит к отсутствию клинических проявлений на ранних стадиях болезни. Однако при нарастании диффузных изменений в органе нарушение функции печени часто приводит к летальному исходу. Состояние, характеризующееся снижением функции печени, называется "печеночно-клеточная недостаточность".
Печеночно-клеточная недостаточностьпроявляется при утрате более 80% паренхимы печени. К ней может приводить не только некроз гепатоцитов, но и нарушение кровоснабжения органа и утрата нормальной архитектуры печени. Печеночно-клеточная недостаточность проявляется как неспособность печени выделять определенные вещества (билирубин), обезвреживать токсичные экзо- и эндогенные продукты (аммиак), невозможность синтезировать белки (факторы свертывания крови и альбумины).
Клинически печеночно-клеточнаянедостаточность проявляется следующими симптомами и синдромами: (Рис.3)
- желтухой,
- энцефалопатией,
- гепаторенальным синдромом,
- коагулопатией,
- гипоальбуминемией,
- эндокринными нарушениями.
В печени при действии различных повреждающих факторов развиваютсястереотипные морфологические изменения.Различают пять групп таких изменений. (Рис.4)
1. Дистрофия и внутриклеточные накопления в гепатоцитах. Набухание, отек клеток с комковатым расположением цитоплазмы и большими светлыми пространствами — баллонная дистрофия. Задержка желчи в гепатоците может вызвать набухание клеток, цитоплазма при этом принимает пенистый вид. В цитоплазме гепатоцитов третьей зоны ацинуса (центральные отделы долек) часто обнаруживается липофусцин — золотисто-коричневый пигмент, наблюдающийся в клетках, подвергающихся медленным регрессивным изменениям (поэтому липофусцин иногда называют пигментом старения). Накопление липидов в гепатоцитах, известное как стеатоз, как правило, не нарушает функцию печени. При болезнях накопления гликогена в гепатоцитах откладывается гликоген.
2.Апоптоз и некроз гепатоцитов. Любое повреждение печени может индуцировать апоптоз и/или некроз гепатоцитов. Иммунологически опосредованная гибель гепатоцита обычно происходит по механизму апоптоза. При этом отдельные гепатоциты сморщиваются, появляется интенсивная эозинофилия цитоплазмы, ядро сморщивается и фрагментируется. В итоге образуется округлое эозинофильное, иногда с базофильными вкраплениями апоптозное тельце. Оно выталкивается в перисинусоидальное пространство Диссе и в течение короткого времени подвергается фагоцитозу макрофагами и гепатоцитами. Воспаление при этом не развивается. В печени различают ишемический коагуляционный и литический некроз. В первом случае гепатоциты интенсивно окрашены и уменьшены в размере ("мумифицированы"), ядра часто сморщены. В противоположность этому при литическом некрозе отмечаются осмотический отек цитоплазмы, набухание и разрушение клеток. Независимо от типа некроза в окружающей ткани печени появляется воспалительная инфильтрация.
В зависимости от площади и топографии различают следующие варианты некроза гепатоцитов: (Рис.5)
- центролобулярный (сливающийся) — некроз гепатоцитов, располагающихся вокруг центральных печеночных вен;
- перипортальный (ступенчатый) —некроз гепатоцитов пограничной пластинки и первой зоны ацинуса (периферические отделы долек);
- фокальный (пятнистый) —некрознебольших групп гепатоцитов, разбросанных в разных отделах ацинуса;
- мостовидный — некрозбольшого количества гепатоцитов с образованием "перемычек" между соседними дольками, возможна центро-центральная, порто-центральная и порто-портальная локализация очагов некроза;
-субмассивный —некрозбольшей части ацинуса;
-массивный —некроз большей части паренхимы печени.
(Рис.6)
Последние два варианта, как правило, сопровождаются развитием острой печеночно-клеточной недостаточности.
3. Воспаление. Повреждение печени, обычно сочетающееся с накоплением клеток гематогенного и гистиогенного происхождения и развитием острого или хронического воспаления, называется гепатитом. Воспалительный инфильтрат может иметь разный состав в зависимости от этиологии процесса. Инфильтрат может локализоваться только в портальных трактах, только в паренхиме печени или повсеместно. В ряде случаев (повреждение, вызванное инородными телами, микроорганизмами или лекарствами) воспаление может приобретать черты гранулематоза.
4. Регенерация гепатоцитов. Печень обладает огромным регенераторным потенциалом. Гепатоциты пролиферируют путем митоза. Вследствие этого отмечается утолщение печеночных балок, иногда очаги дискомплексации или дезорганизации балок. Регенерация стимулируется некрозом гепатоцитов. Если при некрозе соединительнотканный каркас органа не был поврежден, то возможно практически полное восстановление структуры печени. Регенерации и пролиферации могут подвергаться желчные протоки в ответ на повреждение и воспаление. Их пролиферация приводит к увеличению количества срезов желчных протоков в границах портальных трактов.
5. Фиброз и цирроз.Соединительная ткань в печени образуется в результате некроза, воспаления или прямого токсического действия повреждающего фактора. В отличие от других изменений фиброз считается изначально необратимым. Накопление соединительной ткани может также иметь место в портальных трактах, стенках терминальных печеночных вен (флебосклероз) или вокруг отдельных клеток (перицеллюлярный фиброз). При прогрессирующем фиброзе печень дробится на узелки из регенерирующих гепатоцитов, окруженных соединительной тканью. Это состояние называется циррозом печени.
В зависимости от сочетания стереотипных морфологических изменений в органе различают следующие группы болезней печени: (Рис.7)
- стеатоз и другие виды патологических накоплений,
-гепатиты,
-циррозы,
-опухоли.
Гепатит
Термином "гепатит" обозначают диффузное воспаление ткани печени различной этиологии. Среди гепатитов различают первичные (самостоятельные нозологические единицы) ивторичные (развивающиеся при других заболеваниях). По этиологии первичные гепатиты чаще бывают вирусными, алкогольными, лекарственными, аутоиммунными. По течению различают острые (до 6 мес) и хронические (свыше 6 мес) гепатиты.
Острые гепатиты