Болезни почек (рис. 1)
Болезни почек представляют собой многочисленную и разнообразную как в клиническом, так и в морфологическом проявлении группу болезней, классификация которых вызывала, да и вызывает до настоящего времени, горячие споры у специалистов различного профиля, которым приходиться диагностировать и лечить эти болезни. (рис. 2)
Первая классификация болезней почек была предложена Р.Брайтом в начале прошлого века. Из всех болезней Брайт выделил только те заболевания почек, при которых наблюдаются протеинурия, отеки и гипертрофия сердца. В начале нынешнего столетия клиницист Фольгард и патологоанатом Фар болезнь Брайта, как ее именовали прежде, разделили на три большие группы: нефриты, нефрозы и нефросклерозы. Однако, и эта классификация, несмотря на то, что просуществовала почти полстолетия, не может в полной мере удовлетворить запросы современной науки о болезнях почек, именуемой нефрологией. В настоящее время, благодаря современным методам клинического, иммунологического, биохимического и морфологического исследований, особенно при изучении биоптатов почек, получены принципиально новые данные о сущности, патогенезе и морфологии многих заболеваний почек.
Болезни почек принято делить на две большие группы: (рис. 3)
Нефропатии представляют собой заболевания, в основе которых лежит двустороннее диффузное поражением почек. Исходя из структурно-функционального принципа, их разделяют на:
ГЛОМЕРУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК или ГЛОМЕРУЛОПАТИИ
Это группа заболеваний характеризуется первичным поражением клубочкового аппарата почек, как структурным (воспаление, клеточная пролиферация, утолщение базальной мембраны, фиброз, нарушение структуры эпителиальных клеток), так и функциональным (повышенная проницаемость является причиной протеинурии и гематурии клубочкового происхождения). У больных с поражением клубочкового аппарата почек могут наблюдаться: (рис .4)
Мочевой синдром:рецидивирующая безболевая гематурия, олигурия, протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.
Гипертензия– повышение артериального давления.
Нефротический синдром, характеризующийся гиперлипидемией, тяжелой протеинурией и, как следствие, гипопротеинемией, что приводит к развитию выраженных отеков.
Номенклатура повреждений клубочков (рис .5)
Повреждение может быть: (рис. 6)
Часто используется комбинация этих терминов, например, термин “фокальное сегментарное поражение” означает, что изменения обнаруживаются не во всех клубочках и поражаются они частично.
В дифференциальной диагностике гломерулярных заболеваний первостепенную роль играет точная идентификация морфологических изменений при биопсии. Имеется несколько типов морфологических изменений, которые могут комбинироваться. К ним относятся: (рис .7)
A. Пролиферация клеток в клубочках.
1. Пролиферация мезангиальных клетоквыявляется в виде увеличения количества ядер (более трех) в центральной части клубочковой дольки.
2. Пролиферация и набухание эндотелиальных клетокприводит к облитерации просвета сосудов.
3. Пролиферация эпителиальных клеток наружного листка капсулы клубочка, при значительной ее выраженности, приводит к формированию масс клеток в виде полулуний, что приводит к облитерации просвета капсулы Боумена.
B. Инфильтрация клубочков клетками воспаления: при острых гломерулонефритах наблюдается инфильтрация клубочков нейтрофилами, лимфоцитами и макрофагами.
C. Утолщение базальной мембраны капилляров:связано с накоплением в ней иммунных комплексов, иммуноглобулинов и комплемента. Накапливаться они могут:
o субэпителиально;
o внутри мембраны;
o субэндотелиально.
Их локализация может быть установлена при иммунофлюоресцентных методах окраски и электронной микроскопии.
D. Увеличение межклеточного вещества в мезангиуме наблюдается при отложении иммуноглобулинов и комплемента в мезангиальном матриксе.
C. Слияние отростков подоцитов как предполагается, в результате повышенного выхода белков из капилляров клубочков.
Е. Фиброз (склероз) может быть либо сегментарным (мезангиум, пространство Боумена), либо глобальным.
Патогенез гломерулонефритов
Повреждения клубочков могут иметь иммунные или неиммунные механизмы.
Иммунное повреждение клубочков
Иммунное повреждение наблюдается при большинстве гломерулярных заболеваний почек. Имеется два механизма такого повреждения: (рис .8)
Нефротоксические антитела
В настоящее время установлено, что в реакции антител против антигенов на клубочковой фильтрационной мембране принимают участие два типа нефротоксических антител:
1. Антитела против базальной мембраны (анти-БМК антитела);
2. Антитела против не-БМК антигенов.
Накопление антител против антигенов базальной мембраны клубочка (БМК) приводит к фиксации и активации комплемента, при этом при иммунофлюоресценции определяется линейное накопление иммуноглобулинов и комплемента в базальной мембране. Фильтрационная мембрана клубочка содержит также и другие антигены, против которых могут реагировать антитела.
Не-БМК антигены расположены в базальной мембране равномерно, но не всплошную, а на некотором расстоянии друг от друга, поэтому при иммунофлюоресценции накопление будет не линейное, а гранулярное, напоминая картину при отложении иммунных комплексов.
Отложение иммунных комплексов
Почки являются одним из путей, через который в норме выводятся иммунные комплексы из организма. Клубочки подвержены накоплению иммунокомплексов, т.к. через них фильтруется большое количество крови. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) откладываются на клубочковой фильтрационной мембране или в мезангиуме , в результате чего происходит фиксация комплемента и развитие воспаления.
Медиаторы повреждения клубочков
После отложения иммунных комплексов в базальной мембране происходит активация системы комплемента и высвобождение вазоактивных веществ. Эти вещества являются медиаторами острого воспаления и они ответственны за повреждение базальной мембраны. Этими веществами являются: (рис. 9)
1. Комплемент
2. Нефритические факторы (иммуноглобулины NeF-AP и NeF-CP)
3. Полиморфноядерные лейкоциты
4. Факторы свертывания крови
В каждом конкретном случае могут участвовать не все приведенные факторы. От сочетания различных медиаторов зависит гистологический тип повреждения при гломерулонефритах.
Классификация гломерулопатий (рис. 10)
Существует три параллельные и дополняющие друг друга классификации: этиологическая, иммунологическая и морфологическая.
Ниже приведена комплексная классификация гломерулонефритов, основанная на клинических (врожденный или приобретенный; острый или хронический), морфологических (пролиферативный, мембранозный, с минимальными изменениями) и иммунологических характеристиках.
Классификация гломерулопатий
| Врожденные гломерулонефриты Наследственный нефрит (синдром Альпорта) Врожденный нефротический синдром Первичные приобретенные гломерулонефриты1 Гломерулонефрит с минимальными изменениями Постинфекционный (постстрептококковый) гломерулонефрит Подострый (полулунный) гломерулонефрит Синдром Гудпасчера Мезангиопролиферативный гломерулонефрит Мембранозный гломерулонефрит Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит Очаговый гломерулосклероз Вторичные приобретенные гломерулонефриты2 Хронический гломерулонефрит Другие гломерулярные заболевания Диабетическая нефропатия Амилоидоз |
1 «Первичные» означает то, что поражение почек является главным проявлением заболевания.
2 «Вторичный» означает то, что поражение почек является частью системного заболевания, например, при системной красной волчанке и прогрессирующем системном склерозе.
ПЕРВИЧНЫЕ ГЛОМЕРУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ