Этап. Обследование объектов внешней среды

После того как сформулирована рабочая гипотеза также приступают к осмотру и обследованию эпидемически значимых объектов внешней среды.

Визуальное наблюдение и лабораторное исследование объектов внешней среды преследуют цель подтвердить или отвергнуть гипотезу, сформулированную при анализе структуры и динамики заболеваемости в период вспышки.

Например, если предполагается водный характер эпидемии, то лабораторно проверяется качество воды, выявляются условия попадания возбудителя в воду. При пищевом заражении дизентерией и другими острыми кишечными диарейными инфекциями необходимо внеочередное обследования кухни, столовой с проведением лабораторных исследований. Если же предполагается трансмиссивный путь передачи, то, естественно, исследованию подвергнется определенный вид (виды) кровососущих членистоногих и т. д.

Однако, следует учитывать, что наличие в части объектов, которые потенциально могут быть факторами передачи возбудителей, не является доказательством их участия в возникновении вспышки. Осмотр и обследование внешней среды, даже если получены данные об их интенсивном загрязнении, только подтверждают или опровергают рабочую гипотезу. Человек болеет не от заражения грязью, а от заражения возбудителями инфекционных заболеваний.

В ходе дальнейшего изучения очага первоначальная гипотеза может претерпевать значительные изменения или даже может быть совершенно отвергнута и заменена другой. Отвергая одни рабочие гипотезы и создавая новые, эпидемиолог все более приближается к наиболее достоверному эпидемиологическому диагнозу, поскольку из общей суммы эпидемиологических ситуаций, наличие которых можно было предположить в исследуемом очаге, исключаются наименее вероятные.

 

6 этап. Обобщение полученных данных, установление причин и условий возникновения очага и обоснование мероприятий по локализации и ликвидации эпидемического очага.

На этом этапе определяют правомерность рабочей гипотезы о механизме развития эпидемического процесса, сопоставляют полученные данные с характеристикой типа вспышки, если при анализируемой инфекции разработана классификация вспышек.

В соответствии с механизмом развития эпидемического процесса в конкретных условиях определяют границы очага (т.е. выясняют, что и кто могли быть заражены в ходе эпидемического процесса) и группы лиц с повышенном риском заражения от больного или вместе с больным, а также с повышенным риском заболевания (молодое пополнение, непривитые и т.д.).

В завершении этапа формулируется эпидемиологический диагноз, который включает:

· Определение типа эпидемии (острая, хроническая, водная, пищевая);

· Определение места, времени, кратности заражения личного состава;

· Механизм попадания возбудителей на конечные факторы передачи;

· Эпидемический прогноз.

После диагноза составляется целенаправленный план противоэпидемических мероприятий, где определяется их перечень и объем. Комплексное проведение мероприятий без выбора главного направления распылит силы и средства, внимание командования и, в конечном итоге, затруднит устранение активизации эпидемического процесса.

Акт обследования эпидемического очага с приложением цифровых и графических материалов представляется начальнику военно-медицинского управления (медицинской службы) вида ВС РФ, рода войск, военного округа.

 

Анализируя собранную информацию, эпидемиолог «фильтрует» ее через призму современных представлений об эпидемиологии той или иной инфекции, исключая сведения, которые не могут иметь отношения к происхождению изучаемого очага, и тщательно систематизируя те данные, которые могут быть полезны в этом отношении. Например, проводя обследование по поводу гриппа, эпидемиолог опускает сведения, которые характеризуют качество воды и пищи, санитарное состояние объекта и др., и, наоборот, именно эти данные анализирует и систематизирует в первую очередь при изучении очага кишечной инфекции.

Вместе с тем, анализируя собранные материалы под углом зрения существующих в частной эпидемиологии концепций, эпидемиолог обязан самым тщательным образом изучить все возможные варианты распространения возбудителя инфекций, не отвергая «с порога» и те, которые, на первый взгляд, кажутся маловероятными с точки зрения господствующих в данный момент взглядов. Достаточно напомнить историю клещевого энцефалита, в отношении которого ранее господствовало единодушное мнение, что заражение им возможно только в результате присасывания клещей, однако в середине 50-х годов была доказана возможность распространения возбудителя этой инфекции также н алиментарным путем, через молоко инфицированных коз.

Так, при изучении вспышки гриппа, кори, ветряной оспы и др. выявление источника возбудителя инфекции не будет иметь практического значения. Установление путей передачи также лишено какого-либо смысла, так как известна невозможность передачи заразного начала при этих инфекциях через третьих лиц или объекты внешней среды. Поэтому эпидемиолог должен выяснить, рассеяны ли заболевания по всей территории или сконцентрированы на каком-то определенном участке? Преобладают ли очаги с единичными случаями заболеваний или, наоборот, заболеваемость носит групповой характер? Объединяются ли заболевания по профессиональному признаку?

Различия в эпидемиологической характеристике каждой воздушно-капельной инфекции, неуправляемой средствами иммунопрофилактики, определяются:

— «индексом манифестности», т. е. процентом заболевших от общего числа неиммунных лиц, находившихся в равных условиях заражения от общего источника; известно, что при кори и натуральной оспе этот показатель равен 95 %, при коклюше —.70 %, при скарлатине -— 30 %, при дифтерии — 10—20%, при менингококковой инфекции —0,1 %;

— длительностью инкубационного периода;

— длительностью заразного периода;

— особенностями клинического течения (наличие носительства и стертых, трудно выявляемых форм).

При инфекциях, возбудители которых передаются трансмиссивным путем, характер передачи инфекционного агента различается в зависимости от того, осуществляется ли он летающими (комары, слепни» мухи-жигалки и др.) или нелетающими (клещи, вши, клопы и др.) членистоногими переносчиками. Существенные различия обнаруживаются и в пределах этих типов (например, при передаче возбудителя клещами или вшами).

Особенности эпидемического процесса или реализации трансмиссивного пути передачи во многом зависят от следующих факторов:

— количества видов членистоногих, участвующих в переносе возбудителя в данной местности в данное время;

— численности популяций переносчиков в данной местности в данное время;

— трофической активности переносчика, являющейся видовым свойством, но регулируемой условиями обитания;

— способности переносчика к восприятию возбудителя я к последующей передаче его человеку;

— доступности людей для переносчика (что определяется как местом обитания переносчика, так и условиями труда и быта людей);

— иммунологической структурой населения, определяемой естественной и приобретенной резистентностью к данной инфекции.

Характерными эпидемиологическими признаками при реализации трансмиссивного пути передачи возбудителя являются следующие:

— заболевания людей территориально ограничены и возникают, как правило, в ареале переносчика возбудителя (исключением являются случаи, связанные с завозом отдельных особей переносчика на новые территории современными скоростными транспортными средствами), хотя область распространения болезни обычно уже ареала переносчика;

— сезонность заболеваний связана с периодом активности переносчика в природе (исключением являются вши, способные постоянно обитать на человеке, почему активизация передачи возбудителей сыпного и возвратного тифов через вшей в зимнее время связана не с активизацией переносчика, ас характером поведения и образам жизни людей в этот период года);

— синантропизация ряда переносчиков( комар Анофелес макулипеннис, москит Флеботомус папатачи, клещ Орнитодорос паппиллипес) может обусловливать массовую заболеваемость малярией, москитной лихорадкой, кожным лейшманиозом, клещевым возвратным тифом и некоторыми другими инфекциями в условиях современной урбанизированной среды.

 

При реализации того или иного пути передачи возбудителей антропонозов в бытовых условиях обычно наблюдается последовательность возникновения заболеваний. При этом каждый вновь заразившийся может становиться источником возбудителя инфекции. В подобных случаях характерны следующие эпидемиологические признаки;

— возникновение заболеваний обычно носит цепочечный характер, обусловленный эстафетным поступлением части популяции паразита из зараженных организмов на объекты окружающей среды;

— одно заболевание от другого часто отделено сроком, равным длительности инкубационного периода;

— число заболевших определяется уровнем санитарно-коммунального благоустройства населенных мест, санитарного состояния и содержания помещений, условиями общения между людьми в быту и уровнем их санитарной культуры;

— вспышки обычно бывают ограниченными по своим масштабам; заболевания распространяются гнездно, захватывая сравнительно узкий круг людей, объединенных общими бытовыми, помещениями (туалет, жилые комнаты и др.) и пользующихся общими предметами обихода (посуда, полотенца, постельное белье и др.);

— вспышки характеризуются медленным развитием и длительным течением с постепенным охватом новых групп населения.

Опрос больного и окружающих его лиц, являясь одним из важнейших приемов эпидемиологического обследования, может, однако, служить источником диагностических ошибок в случаях, если он проводится формально, нецеленаправленио, поспешно. Недостоверность собранных в очаге данных может быть обусловлена непониманием опрашиваемым существа предлагаемых ему вопросов, а иногда и сознательным желанием опрашиваемого ввести эпидемиолога в заблуждение. Недостоверность данных об эпидемиологической ситуации на определенной территории за какой-либо период времени может быть связана с неполнотой регистрации заболеваний, обусловленной как состоянием их выявления, диагностики и учета, так и особенностями самой нозологической формы болезни (манифестность, исходы и др.) либо сочетанием этих обстоятельств.

Сведения, полученные при изучении документов, как и все другие, нуждаются в критической оценке. Это, например, относится к диагнозам заболеваний, предшествовавших тому, по поводу которого проводится обследование (так, нередки случаи, когда заболевания, диагностировавшиеся как грипп, пневмония, ОРВИ, при тщательном ретроспективном исследовании оказывались брюшным тифом). Иногда приходится сталкиваться с фиктивными данными, например, когда документы свидетельствуют о том, что военнослужащий привит против данной инфекции, тогда как в действительности он привит, не был. Подобные же «приписки» могут касаться привитости животных против сибирской язвы и т. п. Вопрос о полноте и достоверности решается и в отношении данных, характеризующих динамику природных и социальных факторов, без которых не может осуществляться эпидемиологическая диагностика.

Ошибки в группировке и анализе собранных данных часто возникают при обработке их по срокам заболеваний, когда материал группируется не по датам начала заболеваний, а по датам их регистрации. Между тем, от момента начала заболевания до момента его регистрации иногда приходит значительный промежуток времени, подчас исчисляющийся не только днями, но и неделями. Это может быть связано с несвоевременным обращением заболевших за медицинской помощью или с диагностическими ошибками при первичном обращении. В подобном случае кривая, изображенная на основании группировки случаев заболеваний по срокам регистрации, будет искажать истинную динамику заболеваемости, что приводит к ошибочным выводам.

Это положение иллюстрирует слайд № 4, на котором изображены две кривые, характеризующие одну и ту же вспышку: непрерывная линия отражает заболеваемость по датам регистрации, пунктирная вычерчена в соответствии с датами заболевании. Здесь наглядно видны расхождения между сроками начала вспышки, периода ее наивысшего развития и угасания и хода эпидемического процесса в целом.

Другая ошибка в оценке динамики заболеваемости во времени может быть основана на недооценке вариабельности инкубационного периода и неточности в определении больными времени начала заболевания либо недоучете возможной недостоверности выводов, связанных с небольшим объемом наблюдений. Такая ошибка может быть вызвана анализом динамики заболеваемости по дням, тогда как группировка ее по пятидневкам дает гораздо более показательную картину. На слайде № 5., две кривые характеризуют динамику одной и той же вспышки. На кривой 1 в отличие от 2 отчетливо видны начало вспышки, период ее наивысшего развития и угасания.

Иногда эпидемиолог может быть введен в заблуждение в результате использования в анализе абсолютных или экстенсивных показателей вместо интенсивных. Такая ошибка чаще всего возникает при анализе заболеваемости в различных группах населения, когда упускается из виду возможность влияния на показатели различий в численности этих групп.

Важнейшей субъективной причиной диагностических ошибок в эпидемиологии являются логические ошибки. Причиной таких ошибок служит неправильный ход рассуждений, а также неумение делать правильные выводы из собранных объективных данных. Логическая ошибка может быть результатом поспешного обобщения, сделанного либо на основе недостаточной информации, либо по случайным и поверхностным признакам. Например, расследуя семейную вспышку пищевой токсикоинфекции, эпидемиолог констатирует совместное потребление всеми членами семьи салата, хранившегося при комнатной температуре в течение 2 сут. На этом основании он делает заключение, что именно данный продукт и послужил причиной пищевой токсикоинфекции, не обратив внимание на то обстоятельство, что из 6 членов семьи заболело лишь 3, причем именно те, которые только что вернулись с загородной прогулки, где они, в частности, питались в местном кафе. Между тем выяснение всех обстоятельств эпидемиологического анамнеза в данном случае могло бы привести к заключению о возможной связи заболевания с питанием в данном кафе.

Из этого примера вытекает очевидное требование: эпидемиолог может переходить к диагностическим обобщениям только после тщательного, детального и полного сбора и изучения всего комплекса эпидемиологических данных.

Логическая ошибка может также возникнуть, если эпидемиолог делает заключение о причинной связи явлений лишь на основании наличия хронологической последовательности событий («после этого, значит, по причине этого»), тогда как в действительности эти события могут и не находиться между собой в причинно-следственной связи. Например, день предшествует ночи, но не является ее причиной; лето предшествует осени, но не является ее причиной и т. д. Аналогичные примеры можно привести и из области эпидемиологии. Так, ни рост численности грызунов, ни возникновение эпизоотии туляремии среди них не являются причиной эпидемии, поскольку эпизоотия остается в пределах природного очага до того момента, пока не произойдет взаимодействие населения с протекающей в природе эпизоотией среди грызунов. Только такое взаимодействие и явится истинной причиной возникновения заболеваний туляремией среди людей.

Причиной логической ошибки может быть также неправильное применение аналогии, когда заключение, сделанное на основании сходства некоторых признаков в исследуемой и сравниваемой типичной ситуациях, принимают за достоверное и останавливаются на нем, как на окончательном выводе, забывая, что выводы по аналогии всегда имеют значение только как вероятные и требующие проверки. Например, обнаружив взрывообразный ход возникновения заболеваний дизентерией, эпидемиолог трактует вспышку как пищевую. Однако сходное проявление эпидемического процесса в виде взрывообразного возникновения заболеваний может наблюдаться как при пищевом, так и при водном пути передачи. Поэтому только выявление путей и факторов передачи возбудителя может способствовать идентификации истинного типа вспышки в исследуемом случае.

Таким образом, залогом правильности эпидемиологического диагноза являются целенаправленный и исчерпывающий сбор информации, правильный анализ ее и строгое соблюдение законов эпидемиологического мышления при интерпретации данных.

При обследовании очага происходят как анализ, так и синтез, поскольку эпидемиолог не только собирает и анализирует данные, но уже в ходе этого процесса пытается делать какие-то выводы. Нередко на практике от группировки случаев заболеваний, от эпидемиологических признаков сразу переходят к эпидемиологическому диагнозу благодаря логическому скачку, основанному на догадке, памяти, эпидемиологическом опыте. Этот процесс нередко совершается путем установления в мышлении эпидемиолога ассоциативных связей между каким-либо ведущим эпидемиологическим признаком и общим представлением о ситуации. Однако такой диагноз не обладает необходимой доказательностью, не говоря уже о том, что догадка сама по себе может быть неверной. Поэтому даже личный опыт не освобождает эпидемиолога от обязательной необходимости методически обоснованного подхода к постановке эпидемиологического диагноза. Постановка истинного, обоснованного диагноза относится к сфере эпидемиологического мышления.