Острый аппендицит.

Наиболее частое острое воспалительное заболевание брюшной полости.

Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка. На долю острого аппендицита приходится 75-85% всех случаев острой хирургической патологии брюшной полости. Послеоперационная летальность составляет 0,1-0,3% и связана с развившимся осложнениями до операции и/или в послеоперационном периоде.

Этиология: Выделяют 3 теории, объясняющие причины и механизмы развития воспаления в червеобразном отростке:

· инфекционная (активация кишечной флоры и нарушение барьерной функции кишечника);

· нервно-рефлекторная (расстройство трофических процессов в стенке аппендикса вследствие патологических рефлексов (кортико-висцеральных и висцеро-висцеральных);

· аллергическая – как местное проявление реакции гиперчувствительности.

Пути проникновения инфекции в аппендикс:

· энтерогенный – самый частый (из просвета отростка);

· гематогенный;

· лимфогенный.

Патологическая анатомия:

Морфологические изменения при остром аппендиците разнообразны, они отражают различную степень выраженности сосудистых, аллергических и нейротрофических реакций в тканях отростка. Морфологические изменения лежат в основе классификации и отражают стадию воспаления:

· простой (поверхностный, катаральный);

· флегмонозный;

· гангренозный;

· прободной.

В соответствии с классификацией В.И. Колесова выделяют следующие формы острого аппендицита:

1. Аппендикулярная колика.

2. Простой (поверхностный, катаральный).

3. Деструктивный (флегмонозный, гангренозный, перфоративный).

4. Осложненный аппендицит (аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, другие осложнения острого аппендицита (пилефлебит, сепсис и др.).

Клиническая картина – острого аппендицита характеризуется чрезвычайным разнообразием клинических проявлений. Это объясняется существованием различных вариантов его расположения, форм воспалительных изменений, частым развитием осложнений.

Основными проявлениями являются: боль, диспептические явления, дизурические расстройства, нарушение функции кишечника, изменение общего состояния больных.

Дифференциальная диагностика.

Острый аппендицит дифференцируется с заболеваниями, в клинических проявлениях которых есть симптомы: боль, тошнота, рвота, нарушение функции кишечника, дизурические расстройства, симптомы раздражения брюшины.

Лечение. При установлении диагноза острый аппендицит – показано оперативное лечение – аппендэктомия. По абсолютным показаниям традиционная открытая или закрытая – лапароскопическая аппендэктомия.

Осложнения острого аппендицита.

Наличие осложнений обусловливает неблагоприятные исходы аппендэктомий. Осложнения острого аппендицита подразделяются на дооперационные и послеоперационные.

Дооперационные осложнения:

· аппендикулярный инфильтрат;

· аппендикулярный абсцесс;

· флегмона забрюшинной клетчатки;

· перитонит.

Послеоперационные осложнения классифицируются по клинико-анатомическому принципу:

· осложнения со стороны операционной раны (кровотечение из раны, гематома, серома, инфильтрат, нагноение, послеоперационные грыжи, келлоидные рубцы, эвентрации, невриномы);

· острые воспалительные процессы брюшной полости: инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области, абсцесс прямокишечно-маточного пространства, межкишечные абсцессы, забрюшинные флегмоны, подпеченочные абсцессы, местный перитонит, распространенный перитонит;

· осложнения со стороны систем жизнеобеспечения печени.

По срокам развития – ранние в течение первых 2-х недель с момента операции, поздние – по истечении 2-х недель.

Аппендикулярный инфильтрат. Встречается у 0,2-3% больных острого аппендицита. Это ограниченное воспаление червеобразного отростка органами и тканями вокруг деструктивно-измененного червеобразного отростка. Появляется на 3-4 сутки после начала острого аппендицита. Выделяют 2 стадии в его развитии – 1 – ранняя (рыхлого инфильтрата), 2 – поздняя (ограниченного плотного инфильтрата).

Тактика и лечение.

При аппендикулярном инфильтрате показано комплексное консервативное лечение. В ранней стадии: постельный режим, щадящая диета, холод на область инфильтрата – физиотерапевтическое лечение, антибактериальная терапия, лечебные клизмы, УФО-крови.

При неблагоприятном течении аппендикулярный инфильтрат рассасывается в скрои от 2 до 4-х недель. Через 2-3 месяца после купирования признаков воспалительного процесса – плановая аппендэктомия.

При обнаружении во время операции рыхлого инфильтрата он разъединяется. Плотный, малоподвижный инфильтрата без признаков абсцедарования не разрушается. К инфильтрату подводят ограничивающие тампоны и микроирригаторы для введения антибиотиков.

Исходы – рассасывание, замещение соединительной тканью, нагноение.

Аппендикулярный абсцесс формируется в ранние сроки (до 1-3 суток) с момента воспаления червиобразного отростка или осложняет течение аппендикулярного инфильтрата.

Лечение – вскрытие внебрюшинным доступом по Н.И. Пирогову или по Волковичу-Дьяконову, санация и дренирование.

Особенности диагностики и лечения острого аппендицита у пожилых людей и беременных женщин

При диагностике острого аппендицита у людей пожилого и старческого возраста следует помнить, что в связи с атеросклеротическими изменениями в сосудах отростка воспаление отростка быстро прогрессирует и деструктивные формы у них встречаются гораздо чаще. У детей сальник не развит и чаще развивается разлитой перитонит.

У беременных – трудности в диагностике возникают во 2-ой половине беременности в связи со смещением червеобразного отростка в верхние этажи брюшной полости увеличенной маткой. При этом типичные симптомы острого аппендицита не определяются. Боли локализуются в правом подреберье, симулируя приступы острого холецистита. Из-за растяжения мышц передней брюшной стенки отсутствует дефанс передней брюшной стенки.