Кровотечение из половых путей может быть связано с внематочной беременностью, пузырным заносом (трофобластической болезнью), нарушением менструального цикла (олигоменореей), доброкачественными и злокачественными заболеваниями шейки матки и тела матки.
ПРИВЫЧНОЕ НЕВЫНАШИВАНИЕ – это самопроизвольное прерывание беременности 2 раза и более.
Причины невынашивания перечислены выше ( в начале лекции). Наиболее частой причиной среди анатомических аномалий является истмикоцервикальная недостаточность ИЦН, частота колеблется от 13до 20%.
Факторы риска ИЦН:
- Травма шейки матки в анамнезе (посттравматическая ИЦН): повреждения шейки матки в родах, инвазивные методы лечения патологии шейки матки (конизация, ампутация шейки матки); искусственные аборты, прерывания беременности на поздних сроках.
-Врожденные аномаии развития матки (врожденная ИЦН).
-Функциональные нарушения (функциональная ИЦН): гиперандрогения; дисплазия соединительной ткани;
-Повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности: многоплодие, многоводие, крупный плод.
-Анамнестические указания на малоболезненные быстрые прерывания беременности во 2 триместре или ранние преждевременные роды.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИЦН.
· Ощущение давления, распирания, колющие боли во влагалище;
· Дискомфорт внизу живота и пояснице;
· Слизистые выделения из влагалища (могут быть с прожилками крови);
· Скудные кровянистые выделения из влагалища.
Необходимо помнить, что ИЦН может протекать бессимптомно.
Механизм прерывания беременности при ИЦН состоит в том, что в связи с укорочением и размягчением шейки матки. Зияние канала шейки матки и внутреннего зева. Плодное яйцо не имеет функциональной опоры в нижнем сегменте, и при увеличении внутриматочного давления по мере прогрессирования беременности, плодные оболочки выпячиваются в расширенный цервикальный канал, инфицирование и вскрытие.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕИСЛЕДОВАНИЯ.
(ВНЕ БЕРЕМЕННОСТИ)
Гистеросальпингография (ГСГ) с целью выявления маточной патологии проводят в первой фазе менструального цикла (7 – 9 день цикла), для диагностики ИЦН – во второй фазе цикла (18 – 20 день цикла) для выяснения состояния внутреннего зева (неблагоприятным прогностичеким признаком считают расширение внутреннего зева на 6 – 8 мм и более).
Гистероскопия - «золотой стандарт» диагностики внутриматочной патологии; применяют после предварительного УЗИ.
Во время беременности:
УЗИ - особое значение приобретает этот метод на ранних этапах беременности. Измерение длины шейки матки позволяет выделить группу повышенного риска по развитию преждевременных родов (в 24-28 недель средние показатели длины шейки матки 45-35 мм, в 32 недели и более – 35 – 30 мм).
-Анамнестические данные (малоболезненный поздний выкидыш) или быстрые преждевременные роды, причем с каждой последующей беременностью в более ранние сроки гестации.
-Пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал в исходе предыдущей беременности.
-Результаты УЗИ – укорочение шейки матки менее 25 – 20 мм и раскрытие внутреннего зева или цервикального канала.
Размягчение и укорочение вагинальной порции шейки матки при осмотре в зеркалах и влагалищном исследовании.
ЛЕЧЕНИЕ.
Вне беременности проводится реконструктивная пластическая. Проводят антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры женщины.
Большинство авторов считает, что лечит ИЦН нужно лечить во время беременности. Хирургическую коррекцию ИЦН проводят в условия стационара путем наложения швов.
Впервые хирургическое лечение ИЦН при беременности было предложено в 1955 г Широдкаром. Операция заключается в наложении циркулярного шва на шейку матки в области внутреннего зева после иссечения слизистой оболочки переднего свода влагалища и смещения плодного пузыря. После операции формируется плотный рубец.
Метод Мак-Дональда (1957) сужение внутреннего зева шейки матки путем наложения кисетного шва без предварительного рассечения слизистой оболочки. Нити завязывают в области переднего свода. Шовный материал – хромированный кетгут.
Метод Любимовой-Мамедалиевой (1978) наложение двойного П-образного шва в области внутреннего зева (при пролябировании плодного пузыря).
Для хирургической коррекции ИЦН необходимы следующие условия:
-живой плод без пороков развития.
-срок беременности не более 25 недель гестации.
-целый плодный пузырь.
-отсутствие признаков хориоамнионита.
-отсутствие кольпита.
После операции – постельный режим 3 дня
- контроль за швами 3-5 дней,
- продолжить сохраняющую терапию,
- положение в кровати с приподнятым концом 3-5 дней,
- контроль влагалищных мазков, общего анализа крови,
выписка на 10 – 15 день при условии отсутствии осложнений,
- амбулаторно осмотр швов каждые 2 недели
- швы снимают (лавсановые) в 37 недель.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ.
Частота преждевременных родов от 5 – 12%. Причины см вышемы уже разобрали.
К факторам риска преждевременных родов относятся низкий социально-экономический уровень жизни женщины, возраст (младше 18 и старше 30 лет), неблагоприятные условия труда, курение (более 10 сигарет), употребление наркотиков, данные акушерского анамнеза.
К развитию преждевременных родов приводят:
-внутриутробная инфекция (хориоамнионит);
-Преждевременное излитие околоплодных вод, сопровождающееся хориоамнионитом или без него;
-ИЦН;
-факторы, ведущие к перерастяжению матки (многоводие, многоплодие, макросомия при диабете);
-пороки развития матки, миома матки;
-инфекция верхних мочевых путей (пиелонефрит, бессимптомная бактериурия);
-хирургическая операция во время беременности, особенно на органах брюшной полости