Формирование и развитие биомедицинской этики связано с процессом трансформации традиционной этики вообще и медицинской этики в частности. Это обусловлено резко усиливающимся вниманием к правам человека (в медицине — это права пациента, испытуемого и т.д.), с одной стороны, и созданием новых медицинских технологий, порождающих множество острейших проблем, которые требуют юридического и морального регулирования, с другой.
Грандиозные изменения, которые произошли в технологическом перевооружении современной медицины, кардинальные сдвиги в медикоклинической практике, которые нашли свое выражение в успехах генной инженерии, трансплантации органов, биотехнологиях, поддержании жизни пациента — все эти процессы обострили моральные проблемы, встающие перед врачом, перед родственниками больных, перед медперсоналом. Существуют ли пределы и каковы они в поддержании жизни смертельно больного человека? Допустима ли эвтаназия? С какого момента следует считать наступление смерти? С какого момента зародыш можно считать живым существом? Допустимы ли аборты или они есть убийство живых существ? Таковы лишь некоторые из тех вопросов, которые встают перед врачом и широкой общественностью в условиях современной медицины.
Биоэтика как исследовательское направление сформировалось в конце 60 -начале 70-х гг. Термин «биоэтика» был предложен В.Р. Поттером в 1969 г., но трактовка его до сих пор остается разнородной. Прежде всего биоэтику отождествляют с биомедицинской (и даже медицинской) этикой, ограничивая ее содержание этическими проблемами отношений «врач - пациент», в то время как термин «биоэтика» указывает на то, что она ориентируется на исследования живых существ независимо от того, находят ли эти исследования свое применение в терапии или нет. Иными словами, биоэтика ориентируется на достижения современной биологии при обосновании или решении моральных коллизий, возникающих в ходе научных исследований.
Биомедицинская этика сконцентрирована преимущественно на анализе отдельных случаев, моральных коллизий, казусов, трудных с моральной точки зрения для принятия решения в сфере сугубо «человеческих» отношений, затрагивающих жизнь и здоровье человека — то есть в сфере медицины. Такая трактовка задач биомедицинской этики, приводящая ее, по сути, к изучению, описанию и попыткам решения отдельных «казусов», связана с определенными традициями культуры, прежде всего с особой значимостью правовых институтов в демократическом обществе.
Возникновение биомедицинской этики совпало с осознанием последствий технократического мышления в медицине, когда появилась опасность рассмотрения человека лишь как объекта наблюдения, экспериментирования и манипулирования. Поэтому фундаментальная проблема современной биомедицинской этики состоит в том, чтобы сделать охрану здоровья каждого человека его приоритетным правом каждого человека, а не привилегией для ограниченного круга лиц, которые вменяют это себе в профессиональную обязанность. Учитывав это право человека и основные моральные проблемы, возникающие в связи с этим, можно выделить следующие модели отношений между медиками-профессионалами и обычными людьми.
1. Модель технического типа, в рамках которой врач ведет себя как уче- ный-прикладник. Научная традиция заключается в том, что ученый должен быть «беспристрастным», должен опираться на факты, избегая всех ценностный суждений. Такая модель поведения как бы превращает врача в сантехника, который соединяет трубы и промывает засорившиеся системы, не мучаясь никакими вопросами.
2. Модель сакрального типа, возникающая как противовес первой модели, в которой врач полностью лишен собственных моральных установок. Это другая крайность, превращающая врача в священника, который больше облегчает душу, чем тело. Основной моральный принцип, который выражает традиции этого типа, гласит: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда».
3. Модель коллегиального типа: предполагает, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели — к ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Врач — это «друг» больного. В этой модели решающую роль играет доверие.
4. Модель контрактного типа — это модель, основанная на контракте или соглашении. В понятие контракта не следует вкладывать юридического смысла. Эта модель позволяет избежать отказа от моральных норм со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отказа от моральных требований со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте или «информированном согласии» пациента, врач осознает, что в случаях значимого выбора именно за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой.
Эти модели моральных отношений, по сути, отражают два известных подхода в медицинской деонтологии: патерналистский и непатерналистский. Дилемма между ними в современной медицине является «сквозной» для био-медицинской этики. Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента основана на том, что поскольку жизнь человека — приоритетная ценность
то «благо больного — высший закон» для врача, и поэтому всю полноту ответственности за принятие клинических решений врач берет на себя. Напротив, непатерналистская модель исходит из приоритета моральной автономии пациента, в силу чего ключевой категорией такого подхода становятся права пациента. Первые две из рассмотренных моделей морали являются моделями патерналистского типа, две последние носят непатерналистский характер.
В отечественной медицине подавляющая масса врачей пока придерживается традиционно-патерналистских моделей взаимоотношений с пациентами, например, исповедуя убеждение в этической оправданности при врачевании доктрины «с^тгой (спасительной) лжи». Эта позиция, к сожалению, сочетается с широко распространенным правовым и этическим нигилизмом наших медиков, которые на проблему информирования больных редко обращают внимание. Так, право больного на отказ от лечения является источником едва ли не самых драматических дилемм биомедицинской этики.
В эпоху биологической и технической революций биомедицинская этика рассматривает громадное количество новых и трудных моральных проблем: искусственное оплодотворение, нейрохирургия, «пилюли счастья», смерть мозга, использование медицинской технологии в военных целях и др. Но в любом случае решающую роль в ней будет играть дух моральной ответственности, который зависит от выбора соответствующей модели отношений. Это и есть подлинное основание для биомедицинской этики.
А.В. Командышко
НЕКОТОРЫЕ ФИЛОСОФСКИЕ АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕОНТОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ ЭТИКИ
Вне сомнения, регламентирующий характер морали направлен на предотвращение путем ненасилия социальных конфликтов, которые способствуют дестабилизации и в конечном счете саморазрушению социальной системы. Иными словами, помочь человечеству достойно ответить на вызовы собственной истории с точки зрения минимизации зла — ее основное предназначение. Крайне схематично механизм действия морали можно представить следующим образом: общее благо в виде определенных норм, правил, требований адресуются индивиду и посредством общественных реакций одобрения вменяются ему в исполнение. Но вот следовать или не следовать призыву общества (долгу) ~— эту дилемму каждому приходится решать индивидуально. В морали общее явно превалирует над личным, но в то же время принцип общей пользы настолько неочевиден, что следовать ему без достаточной рефлексии интеллекта и волевых усилий над собой совсем непросто. Здесь конечный эффект поступка индивида как бы теряется в бесконечности общественного целого и так отдален от субъекта, что личное благо, корыстный интерес (все же по природе человек прагматически настроенное существо) оказываются достаточно соблазни-
тельными, чтобы отказаться от их достижения. Словом, ситуация «разбежки» должного и сущего имеет глубокие основания в человеческом существовании. Проблема лишь в том, насколько она поддается практическому разрешению.
Степень соответствия сущего и должного — показатель нравственного развития человека. Для медицины данная проблема приобретает ключевое значение, ибо профессия целителя, как никакая другая, требует безусловного подчинения врачебному долгу, в центре которого максима: «Благо больного — высший закон». Наиболее предметно область должного призвана освещать медицинская деонтология, но суть проблемы не столько в значении профессионального долга (оно необходимо), сколько в развитии способностей его реализовывать. Должное, с одной стороны, полагает специальную подготовку, отвечающую современным достижениям медицинской науки и техники; с другой — нравственные качества, позволяющие личностно воздействовать на пациента, умение вызвать в нем чувство доверия и, в целом, настроить физические и духовные силы организма на выздоровление (компетенции врачебной этики).
Эффективное осуществление принципов и норм профессиональной этики в деятельности врача возможно лишь на основе развитого нравственного сознания последнего. Его формирование — одна из основных задач системы медицинского образования.
Безусловно, ведущая роль в решении этой труднейшей проблемы принадлежит гуманитарно-общественным дисциплинам, хотя все изучаемые науки должны работать на нее. Однако успешно апеллировать к разуму и чувству будущего специалиста реально в том случае, если претендент обладает какими-то предпосылками к самой гуманной профессии: особым психическим складом. задатками, предрасположенностью к ней. Поэтому на предмет распознавания врачебной «душевности» должны разрабатываться и применяться соответствующие методики и тесты.
Тем самым, социальная потребность научного обеспечения медицинского образования создает дополнительные предпосылки для активизации роли наук: философии, социологии, культурологии, этики и др. Это позволит, во-первых, существенно поменять аспекты в сфере профессиональной подготовки врачей. Во-вторых, заранее выяснить профпригодность, психологическую готовность молодежи к данному виду деятельности. В-третьих, влиять на степень социальной ответственности врача за процесс и результаты лечения.
Результатом принятых мер может выступить повышение интереса студентов к гуманитарным предметам, осознание ими практической целесообразности усваиваемого не только сугубо медицинского, но и гуманитарного материала, определенное стирание междисциплинарных различий в ходе учебного процесса.
37 ЕМ. Черников
ПРИКЛАДНАЯ ЭТИКА В МЕДИЦИНСКИХ ВУЗАХ: ПОИСКИ И РЕШЕНИЯ
1 На протяжении последних десятилетий познавательной интерес специалистов по этике всё чаще смещается в сторону прикладной проблематики. От общей этики, как самостоятельной отрасли знания, отпочковываются такие исследовательские направления, как этика бизнеса, разного рода «профессиональные этики», биоэтика и др. Этот нравственный переворот не случаен и конкретно-исторически достаточно обоснован. Его суть не в том. чтобы раздвинуть идейные горизонты морали (они и без того предельно широки), а в том, чтобы придать практическую значимость уже всеми признанным гуманистическим ценностям. Основной смысл переворота — перевести идеи общечеловеческой морали в область практического осуществления.
Разумеется, прикладная этика тоже опирается на теоретические построения, но это теоретизирование наполняется конкретным содержанием в соответствующих областях. Тем самым, прикладная этика расширяет испытательный полигон общей этики до социального опыта, рассматриваемого в каждом случае вполне конкретно и прагматично. Здесь уместна аналогия с наукой, которая из экспериментальной стадии переходит в технологически-производственную.
Мало определить, что прикладная этика переводит моральное осуждение из теоретической плоскости в практическую. Сюда надо добавить, что она при этом остается наукой этикой и стоит на страже тех моральных ценностей, которые получены в ходе их философско-теоретичечского обоснования. Прикладной ее делает то обстоятельство, что предметом изучения (равно — обучения) становятся конкретные способы, пути осуществления реализации этих ценностей. Не приспособление моральных ценностей к потребностям медицинской науки, а наоборот, подчинение социальной прагматики моральным ценностям — в этом суть предмета прикладной этики.
2. Оставляя в стороне ряд с необходимостью возникающих вопросов, попытаемся в самых общих чертах выявить смысл прикладной переориентации этики применительно к медицинским вузам. Поскольку речь идет о значении и роли прикладной этики в процессе обучения будущих врачей, в операциональных целях ограничимся здесь термином — медицинская этика.
Конституциализация медицинской этики в научных и учебных программах знаменует новый этап развития медицины и здравоохранения. Этот поворот вовсе не является революционным, поскольку этическая нормативность традиционно являлась одной из составляющих обучения и практической деятельности врачей. Но только теперь с расширением познавательного арсенала, включающего достижения других наук, у теоретической этики появляется реальная возможность симбиоза с медицинской практикой.
3. Задача медицинской этики в стенах вуза не в том, чтобы описывать пре-
ломление, трансформацию моральных норм в той или иной профессионально среде, а в том, чтобы выявить способы их внедрения в конкретных жизненны, ситуациях, имеющих свои границы и поддающихся целенаправленному контро лю. В этом плане функция медицинской этики — перемещение моральных цен ностей из идеальной, умозрительной формы бытия в практическую.
Проблема заключается в том, как поднять данную сферу практической жизни до уровня общеморальных требований, не допуская отступлений от под прикрытием казусных ситуаций? Пример — интерпретация нормы «Hej лги». Здесь в одном клубке сплетаются и моральные нормы абсолютного характера, и логика профессиональной деятельности врача, и узкопрофессиональные задачи лечения, и, наконец, принцип моральной автономии личности больного и его близких.
4. Медицинская этика в ее модернистском варианте в принципе не интересуется вопросами обоснования морали, оставляя приоритет за общей этикой. Выступая как вполне специальная и самостоятельная наука, в ряду других дис циплин, преподаваемых в мединститутах, она сознательно дистанцируется от общей теории морали. Чтобы понять эту особенность, к вопросу следует подойти исторически.
Как прикладная наука медицинская этика возникает на такой стадии развития, когда в обществе вырабатывается устойчивое согласие относительно гуманистических ценностей в их общечеловеческом содержании, когда проблема теоретического обоснования моральных норм потеряла социальную злободневность и на первый план выдвигается проблема их воплощения в общественном быте. Коротко говоря, предполагается полное согласие относительно таких положений, как самоценность личности, универсальность норм милосердия, справедливости и пр. Итак, медицинская этика исторически формируется на основе общей этики, как следующая за ней прикладная стадия.
5. Медицинская этика может существовать как самостоятельная учебная дисциплина только в результате непосредственной кооперации со всем крутом медицинских наук и в контексте конкретной общественно-организованной медицинской практики. Она не просто осваивает язык, механизмы, технологию последней, ей необходимо стать органичным элементом этой практики. Подобный синтез должен зарождаться в студенческих аудиториях, на кафедрах высшей школы.
Рационально осмысленной этический опыт в дальнейшим становится основой для новых теоретических посылок относительно молодой науки. Тем самым социальная потребность научного обеспечения медицинского образования создает дополнительные предпосылки для специализации целого ряда гуманитарных курсов.
39 А.Г. Илькевич