МИРОВОЗЗРЕНЧЕСКИЕ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ

УДК 17:57:614.253(061.3) ББК 87.7:28.0:51.1 (2) я 73 Б 63

Рецензенты:

д-р мед. наук, проф., засл. деятель науки РБ Г.П. Матвейков, д-р филос. наук, проф. А.И. Зеленков

Б 63 Биомедицинская этика: проблемы и перспективы: Материалы международной конференции. / Под общ. ред. проф. Д.С. Денисова, проф. Я.С. Яскевич, доц. Т.В. Мишаткиной. — Мн.: МГМИ, 2000. — 172 с.

ISBN 985-6603-53-6

В сборнике публикуются материалы международной конференции «Биомедицинская этика: проблемы и перспективы», состоявшейся 12-13 октября 2000 г. в МГМИ при финансовой поддержке Белорусского Республиканского Фонда фундаментальных исследований.

Рассматриваются проблемы медицинской деонтологии, ситуативные вопросы биомедицинских исследований; ставятся проблемы этической оценки жизни, смерти, здоровья человека.

Материалы могут представлять интерес для профессиональных медиков, этиков; могут быть использованы в учебном процессе в подготовке будущих специалистов.

УДК 17:57:614. 253(061.3) ББК 87.7:28.0:51.1 (2) я 73

ISBN 985-6603-53-6

© Коллектив авторов, 2000 © Минский государственный медицинский институт, 2000

 

СОДЕРЖАНИЕ

Раздел 1.

МИРОВОЗЗРЕНЧЕСКИЕ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ

Денисов И.Н, Косарев И.Н., Уткина Т.Е. А. Швейцер и проблемы преподавания биоэтики........................................10 Милютин А.А., Смирнов М.И. Экология человека и проблемы биомедицинской этики… Серова И.А. Особенности русской биоэтики ..............................................15

Яскевич Я. С. Нелинейный принцип и этические аргументы в современной медицине.............................................................17

Мишаткина Т.В. Биомедицинская этика: статус и круг проблем....................................................................................19

Бурак Е.Н. Взаимосвязь психологии, деонтологии и медицинского права в процессе деонтологической подготовки студентов медицинских вузов ...................................................22

Кузнецова Л.Ф. Междисциплинарные стратегии развития научных знаний и становление биоэтики......................................23

Кулик С.П. Эволюция типов научной рациональности и проблема гуманизации медицины..................................25

Смальцер И.Н. Роль и место этики в системе гуманитарного образования в медицинском вузе ........................................27

Наследков В.Н. Биомедицинская этика как научная и учебная дисциплина...............................................................28

Бурак Е.Н. Медицинская деонтология и врачебная этика: проблема терминологии....................................................31

Мишаткина Т.В., Ушева И.В. Модели морали в биомедицинской этике................................................................................33

Командышко А.В. Некоторые философские аспекты медицинской деонтологии и врачебной этики .............................................35

Черников В.М. Прикладная этика в медицинских вузах: поиски и решения........................................................37

Илькевич А.Г. Актуальные этические проблемы современной медицины и пути их решения в свете Православного вероучения ...............................................................39

Титовец А.А., Смирнов Н.А. Современная медицина в контексте врачебной этики и христианской теологии...............................................................................40

Мацевич М.Я. О биоэтическом ландшафте в контурах духовности...................................................................................45

Высоцкая М.В. Биоэтические аспекты деятельности новых религиозных движений в контексте моделей их интерпретации ........................................................47

Василевская И. В. «Хорошая» смерть или «плохая» жизнь: нравственно-религиозные основания выбора...........................................................................................50

Мискевич А.Б. Проблемы взаимодействия общества и природы: эколого-этический аспект..........................................52

Сущевич В.В. Эволюция человека в свете современных знаний и христианской апологетики......................................54

Павлова А.Т., Павлова О.С. Природа человека: биоэтические параметры ...............................................................................58

Сокольчик В.Н. Этико-эстетические аспекты лечебного, профилактического и реабилитационного процесса...................................61

Ситникова М.Г. Роль лексики с этическим значением в создании логосферы профессиональной клятвы врача.............................62

Екадумов А.И. Биоэтика в контексте утилитарного отношения к природе .................................................

Назарова Е.В. Экологическая этика: принципы и постулаты ......................................................................

Пинский Д.А. Прагматический метод и биомедицинская этика....................................................................

Воробьева С.В. Паранепротиворечивый контекст аргументативного дискурса и проблема этического выбора в области медицины.......................................................73

Воробьева С.В., Швед О.В Категории этики в теории риторической коммуникации: биоэтический аспект ......................

Орлов А.В. Этические основания неориторической концепции аргументации ....................................

Дудко Е.А. Формирование навыков управленческой деятельности у студентов медицинских вузов: этико-гуманитарные аспекты ...........................................................

Новиков В.Т., Кандричин Н.А., Легчилин А.А. Социопсихологическая программа в обществознании и психодиагностика ...........................................

Тенянко М.Ю. Влияние нравственных факторов на отношение студентов-медиков к будущей профессии...............

Карнацкая В.И. Проблемы нравственного воспитания студентов-медиков ........................................................

Сатыбалова Е.В. Философская антропология и опасность постмодернизма как основания биоэтической подготовки студентов медицинских специальностей .....................

Раздел П.

БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА: ЦЕННОСТНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Картель Н.А. Достижения генетической инженерии с точки зрения биоэтики.........................

Зборовский Э.И. Нравственно-этические проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний человека........................

Крылов В.П. Этические вопросы в хирургии .........

Максимчук В.П. Этика взаимоотношений врача и пациента в современной наркологии .....................

Денисов С.Д., Ярошевич С.П. Этические аспекты использования в учебном процессе тел умерших ....

Макаревич А.Э., Новикова Р.А. Этика взаимоотношений врача и пациента .........................

Макара Ю.Л. Нравственные принципы взаимоотношений врача и пациента .........................

Лученкова Е.С. Этика взаимоотношений врача и пациента: причины конфликтного поведения сторон.............................108

Щетинин Н.Н., Третьяк С.И., Прохоров А.В. Актуальные задачи медицинской этики .....................................................110

Черников В.М. Этико-гуманитарный аспект медицинского образования..............................................................111

Дромашко С.Е. «Чернобыль дайджест» и чернобыльская экологическая научная сеть ЮНЕСКО............................ 112

Уваров Л.В., Фонотова Э.А. Личностные миры врача и пациента: соприкосновение и дисгармония ..................................114

Фонотова Э.А., Уваров Л.В. Клятва Гиппократа и ее современное прочтение ........................................................................117

Вуевская И.В., Вернер А.И. Об этике А. Швейцера ................................120

Савко Н.П. Право на жизнь и право на смерть — этический аспект ................................................................... 122

Беляева Е.В. Жизнь как достойное умирание...........................................123

Шиманская Т.Ф. Эвтаназия — этический аспект ....................................125

Яскевич Я.С., Яскевич М.В. Философско-этические основания современных технологий нейро-лингвистического программирования .............................................126

Васильева И.Л. Биоэтическая экспертиза в новейших медицинских проектах.............................................................130

Морозик М.С., Камано Б. Нравственные проблемы современной генетики................................................................131

Лазаревич Н.А. Биотехнологии в системе этических ценностей..............................................................

Дудинская Р.А. Социально-экологические аспекты репродуктивного здоровья населения Республики Беларусь .................................................................135

Абдукодирова Л.К. Вопросы этики в охране здоровья детей в Узбекистане ......................................................137

Давыдок A.M., Крюкова А.А., Москалева И.А. Методологические аспекты оценки уровня санитарно-эпидемиологического благополучия детских до школьных учреждений...............................................................138

Рустамова Х.Е., Хакимова Д.Т. Методология изучения врожденных пороков развития....................................................141

Умаров Б.А., Пономарева А.А. Проблемы ответственности врача во взаимоотношениях с онкологическими больными.....................................................................143

Муковозчик В.В. Вопросы нравственности и морали в профессиональной работе врача-онколога ..............................................144

Шнитко С.Н. Методологические проблемы подготовки врача для видеоторакоскопической хирургии............................................146

Айзберг О.Р. Этические аспекты работы с пациентами с суицидальными наклонностями...........................................147

Шитова Т.В. Этические измерения современной психиатрии: правовой и религиозный аспекты ..........................................149

Вернер А.И. Этические проблемы при терапии энуреза у детей...............................................................................151

Кралько А.А. Морально-юридическая свобода врача пенитенциарного учреждения...........................................................153

Кривонос П.С., Авдеев Г.С., Кралько А.А., Шамшур В.Н., Сергеев С.М., Козлов И.А. Особенности медицинской этики в работе противотуберкулезного стационара пенитенциарных учреждений......................................................................156

Меркулова E.IL, Тимошенко П.А., Русакова Е.Н., Ашитко В.П. Ответственность родителей за здоровье детей..........................................................................................158

Заяц А.Ф.. Казанцева В.И., Оболонкин В.В., Хвостовский А.А. Этические аспекты телемедицины..............................160

Сведения об авторах

........162

 

 

Раздел I.

МИРОВОЗЗРЕНЧЕСКИЕ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ

Б.Г. Юдин

ЭТИКА НАУКИ И БИОМЕДИЦИНСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В КОНТЕКСТЕ ЭТИКИ НАУКИ'

Одна из областей современной науки, в которой этические проблемы яв­ляются не только объектом дискуссий и обсуждений, но и конкретных, и при том крупномасштабных действий, — биомедицинские исследования, особенно в той мере, в какой они включают эксперименты на человеке и на животных. Беспрецедентно быстрое развитие институтов, структур и механизмов этическо­го регулирования в этой области побуждает во многом по-новому оценивать взаимоотношения между наукой и этикой, возможности их взаимодействия.

Еще совсем недавно, всего лишь полтора-два десятилетия назад можно было считать, что этические проблемы науки — это нечто, возникающее только в редких, исключительных ситуациях и всякий раз касающееся лишь отдельных областей научного знания. Сегодня, однако, такое представление выглядит без­надежно устаревшим. Все мы воочию убедились в том, что в нынешних своих масштабах и формах научно-технический прогресс непрерывно генерирует все новые и новые проблемы этического характера. Поэтому размышлять и диску­тировать о них, искать их решения приходится не от случая к случаю, а посто­янно. А значит, научная деятельность совершенно явным образом обретает но­вые стороны, связанные с морально-этической рефлексией, которая становится такой же неотъемлемой составляющей современного научного познания, как и методологическая рефлексия.

Очевидно, что методологические проблемы каждой области научного зна­ния в чем-то существенном отличны от методологических проблем других об­ластей знания: точно так же свои специфические характеристики присущи и морально-:>гическим проблемам каждой из областей знания. Более того, в одних разделах цауки. прежде всего, связанных с познанием человека, эти проблемы стоят острее и жестче, чем в других, более удаленных от реалий человеческого существования. Но подобно тому, как исследования по (общей) методологии науки представляют вполне самостоятельную область знания, есть серьезный смысл и в обсуждении этических проблем, касающихся всей науки в целом. Ра­зумеется, такая (общая) этика науки совсем не обязательно должна сводиться к

' Статья подготовлена при поддержке РГНФ, проект №99-03-19689а.

достаточно бессодержательному, на мой взгляд, вопросу о том, является ли наука изначальным благом для человека и человечества либо, напротив, изна­чальным злом.

Область интересов этого направления исследований определяется проис­ходящим буквально на наших глазах кардинальным изменением того экономи­ческого, социального и политического контекста, в котором существует и раз­вивается современная наука. В этой связи иногда говорят о необходимости пе­ресмотреть условия существовавшего ранее (разумеется, негласного) социаль­ного контракта между наукой и обществом. Суть его можно выразить следую­щим образом'. Общество обеспечивает условия для развития науки: финанси­рование исследований и их социальную поддержку, свободное определение учеными как тематики и направлений собственных исследований, так и значи­мости и обоснованности получаемых ими результатов. В свою очередь, наука обеспечивает: а) непрерывное расширение знаний об окружающем мире (при­чем эти знания являются всеобщим достоянием и распространяются свободно, т.е. в принципе они доступны любому члену общества); б) изложение этих зна­ний в таких формах, которые позволяют применять их для создания новых по­лезных продуктов и технологий; в) подготовку тех, кто способен создавать та­кие продукты и технологии и обеспечивать их работоспособность.

Одним из скрытых допущений, делавших возможными этот контракт об­щества и науки, было представление о том, что знание, которое дает наука, так или иначе есть нечто безусловно благое и полезное в самых разных отношени­ях. Соответственно в качестве такого же безусловного блага рассматривалась и та познавательная деятельность, которая является смысловым ядром науки. К этому следует добавить, что научные исследования — если сравнивать с ны­нешними временами - были не очень обременительными для общества с точки зрения требовавшихся для них материальных ресурсов. Скажем, стоимость подходящего ныне к завершению грандиозного международного проекта «Ге­ном человека» по порядку величин сопоставима со всеми предшествующими затратами человечества на научные исследования. И, стоит заметить, примерно таковыми же, вполне вероятно, будут масштабы его воздействия и на нашу жизнь, и на наше мировосприятие, включая ценностные и моральные установ­ки.

Вообще, на мой взгляд, один из главных векторов, которыми можно опи­сать направление развития науки (да и техники) в последние десятилетия - это ее неуклонное приближение к человеку, к его потребностям, устремлениям, чаяниям и, если можно так выразиться, все более плотное «обволакивание» че­ловека наукой, его погружение в мир, проектируемый и обустраиваемый для него наукой и техникой. Конечно, дело при этом вовсе не ограничивается од-

' См., напр., Don К. Price, Endless Frontier or Bureaucratic Morass? - In: Limits of Scientific Inquiry Ed by Gerald Holton and Robert S. Morris. N.Y.-L., 1979, p. 7S-92.

ним лишь «обслуживанием» человека — наука и техника приближаются к нему не только извне, но и как бы изнутри, в известном смысле делая и его своим произведением, проектируя не только для него, но и собственно его. В самом буквальном смысле это делается в некоторых современных генетических, эм­бриологических и т.п. исследованиях, например, связанных с клонированием.

Истоки этих сдвигов можно, хотя бы отчасти, проследить в событиях, имевших место треть столетия назад. Тогда, в конце 60-х годов, молодежь, прежде всего студенты, многих западных стран развернули мощные движения протеста, которые породили серьезные социальные волнения. Мишенью атак «новых -евых» стали ключевые социальные институты буржуазного общества и его культура; в этом контексте резкой критике подвергалась и наука.

Прежде она воспринималась, как правило, в качестве социальной силы, не­сущей свет разума, тесно связанной с идеалами свободного критического мыш­ления и, следовательно, демократии. Одним из ярких выразителей такой пози­ции был видный английский социолог Р. Мертон2. Другая позиция, опираю­щаяся на некоторые установки неопозитивизма и акцентирующая утилитарно-прагматические стороны научной деятельности, выражалась в нейтральной оценке ее социальной роли. Теперь же критики науки трактовали ее как силу, тесно связанную с истеблишментом, безмерно далекую от жизненных интере­сов простых людей и, более того, даже враждебную им. способствующую вовсе не демократическим, а, напротив, тоталитарным тенденциям, дегуманизирую-щую мир и усиливающую отчуждение человека.

Эти контркультурные и контрнаучные движения породили процесс весьма основательной и мучительной переоценки многих ценностей. И характерно, что именно критика науки со стороны «новых левых» оказалась весьма эффектив­ной, хотя, как это часто бывает не только в России, последующее развитие по­шло вовсе не в том направлении, о котором они мечтали.

В результате в США. например, было серьезно урезано финансирование космических программ, исследований в области физических наук и т.п. Перво­начально это привело к резкому снижению финансирования науки в целом и к появлению безработицы среди ученых. Довольно скоро, впрочем, уровень средств, направляемых на поддержку научных исследований, не только срав­нялся с тем, который был до этих событий, но и существенно превзошел его. Характерно, однако, что этот рост обосновывался и обеспечивался совершенно новой направленностью научной политики первоначально в США, а впоследст­вии, с довольно ощутимым запаздыванием, и в Западной Европе.

Отныне от научных исследований все больше начинают требовать того, чтобы их результаты позволяли удовлетворять запросы общества и потребности человека. Приоритетными становятся исследования в области охраны окру­жающей среды и особенно — наук о жизни, прежде всего — биомедицины. Выдвигаются такие амбициозные цели, как победа к заданному сроку над онко-

См. Merton R.K. Sociology' of science: Theoretical and empirical investigations. Chicago; L-: Wiley. 1973.

логическими или сердечно-сосудистыми заболеваниями. И хотя полной победы над этими недугами добиться не удалось, успехи, достигнутые в этих направле­ниях, особенно в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, весьма впе­чатляющи.

Параллельно с этими изменениями приоритетов научной политики сходная переориентация происходит и в сфере бизнеса. Вследствие этого люди во все большей мере становятся потребителями знаний, технологий и продуктов, соз­даваемых в биомедицинских исследованиях и на соответствующих пррмыш-ленных предприятиях. Интересно сопоставить эти процессы с тем, что происхо­дило в те же годы в области информатики и компьютерных технологий. Здесь ключевым моментом стало создание персонального компьютера, который стре­мительно вытеснил громоздкие и плохо управляемые ЭВМ прошлого. И опять-таки мы видим ту же тенденцию — современные технологии подходят все бли­же к человеку, радикально меняя стиль его жизни и то, как и что он видит в ми­ре и как взаимодействует с миром.

Такое приближение науки к нуждам человека, впрочем, не дается само со­бой — как известно, за все приходится платить. Одна из сторон этой платы — то, что возникает необходимость специально исследовать и то, в чем состоят потребности и нужды человека, и то, как именно их можно удовлетворить. А это значит, что сам человек все в большей мере становится объектом самых разнообразных научных исследований. И в той мере, в какой на нем начинает концентрироваться мощь научного познания, в какой наукой разрабатываются все новые, все более тонкие и эффективные средства воздействия на человека, неизбежно возрастают элементы риска и опасности, которым он подвергается. Следовательно, актуализируется задача защиты того самого человека, во имя которого теперь осуществляется прогресс науки и техники, от негативных по­следствий того же самого прогресса. В результате резко обостряется необходи­мость так или иначе выявлять такие последствия, что переводит нас в ту об­ласть, которая и может быть обозначена как этика науки.

Научное исследование, таким образом, все более направляется на позна­ние, с одной стороны, самых разных способов воздействия на человека и, с дру­гой стороны, возможностей самого человека. Более тридцати лет назад Г. Ионас. обсуждая проблемы экспериментов на человеке, прозорливо говорил о необходимости каким-то образом ограничить «непомерные аппетиты индуст­рии научных исследований» и о том, что «теперь научному сообществу придет­ся бороться с сильнейшим соблазном — перейти к регулярному, повседневному экспериментированию с наиболее доступным человеческим материалом: по тем или иным причинам зависимыми, невежественными и внушаемыми индивида­ми».3 В то время Йонас — и такова, в целом, была общепринятая точка зрения — мог утверждать, что эксперименты с людьми «мы относим именно к чрезвы-

Jonas Hans, "Philosophical Reflections on Experiments with Human Subjects". In: Experimentation with Human Subjects, ed by P.A. Freund, George Braziller Inc., 1970. p. 529.

чайным, а не нормальным способам служения общественном}' благу»4, по­скольку'действительно считалось, что всякий такой эксперимент вследствие со­пряженного с ним риска для испытуемого может быть оправдан лишь крайней необходимостью, тем, что просто нет иного пути получить чрезвычайно важные

научные данные.

За прошедшие десятилетия индустрия научных исследований, точнее, биомедицинских исследований с участием человека, стала полнокровной ре­альностью, а сами такие исследования чаще рассматриваются не столько с точ­ки зрения риска, сколько с точки зрения блага, которое они могут принести ис­пытуемому. Обычно в качестве такого блага выступает терапевтический эффект от изучаемого нового лекарственного средства либо нового метода лечения.

Сам по себе вопрос о том, какое из этих двух толкований биомедицинского исследования более правомерно, весьма интересен и сложен и, конечно же, за­служивает специального обсуждения, для которого у нас здесь нет возможно­сти. Нам важно подчеркнуть, что общепринятой нормой стало этическое сопро­вождение всех такого рода исследований. Существует два основных механизма такого сопровождения и этического регулирования научных изысканий, связан­ных с воздействием на человека. Это, во-первых, процедура информированного согласия, которое перед началом исследования дает каждый испытуемый. Во-вторых, в современной практике проведения биомедицинских исследований принято, что каждый исследовательский проект может осуществляться только после того, как заявка будет одобрена независимым этическим комитетом.

Такие структуры этического контроля, первоначально осуществлявшегося коллегами, впервые возникают в 50-х гг. XX века в США, а в 1966 г. официаль­ные власти делают проведение такой этической экспертизы обязательным для всех биомедицинских исследований, которые финансируются из федерального бюджета. Впоследствии экспертиза распространяется также и на исследования, финансируемые из других источников. Характерно, что в США обязательной этической экспертизе подлежат не только биомедицинские исследования, но и психологические, антропологические и т.п., коль скоро они проводятся на чело­веке, а также исследования, проводимые на животных. В 1967 г. этические ко­митеты начинают создаваться при больницах и исследовательских учреждениях Великобритании, причем первоначально инициатива исходит снизу, от самих медиков. ^

По мере того как расширялась практика биомедицинских исследований, совершенствовалась и деятельность этических комитетов. Ныне вопросы их структуры, функций, статуса, состава, полномочий и т.п. разработаны до мель­чайших деталей. В разных странах действуют различные схемы взаимодействия комитетов разных уровней — местных, функционирующих на уровне лечебного

' Там же, р. 526.

Об истории создания и практике работы этических комитетов см.: Crawley, Francis P., Ethical Review Commit­tees: Local, Institutional and International Experiences. In: International Review of Bioethics, 1999, Vol. 10, #5, p.25-

33.

или исследовательского учреждения, региональных и, наконец, национальнь В последние годы значительное внимание уделяется вопросам организа экспертизы исследований, проводимых одновременно в разных странах, особь сложности при этом возникают тогда, когда дело касается развивающихс. стран.

Таким образом, тесное, непосредственное воздействие этических норм на! научное познание стало не прекраснодушным призывом и не просто свершив-f шимся фактом, но повседневной реальностью, рутиной, в которую вовлечено? множество людей. Эту ситуацию, конечно, никоим образом не стоит идеализи- ровать. Сама непрерывная эволюция практики этического регулирования обу- J словлена тем, что эта практика порождает множество проблем, таких, как про- ' тиворечие между независимостью и компетентностью членов этического коми­тета, нередкий формализм в проведении экспертизы и т.п. Порой утверждается и, надо сказать, не без оснований, что все эти детальнейшие процедуры и рег­ламенты этического контроля защищают не столько испытуемых, сколько само­го исследователя: коль скоро где-то в протоколах есть запись о том, что испы­туемые были предупреждены о возможном риске или негативных последствиях, при наступлении таких последствий к нему невозможно будет предъявить пре­тензии.

И тем не менее сама обязательность этической экспертизы влечет за собой принципиально важное для научно-познавательной деятельности следствие. Общепризнанно, что квинтэссенцией научного познания и научной деятельно­сти является именно исследование. Обратим теперь внимание на то, что при проведении биомедицинского исследования, точнее, при его планировании, да­же при выработке его замысла или общей идеи исследователю необходимо иметь в виду, что возможность реализации получит не всякий замысел, будь он даже безупречен в теоретическом, техническом и методологическом отноше­нии, а только такой, который сможет получить одобрение этического комитета. Но это как раз и значит, что требования, исходящие от этики, оказываются в числе действительных предпосылок научного познания, что, иными словами, связь между этикой и наукой не только возможна, но и вполне реальна.

Описанные механизмы этического контроля действуют ныне даже в таких исследованиях, которые проводятся без непосредственного воздействия на ис­пытуемого (так что строго говоря, его и нельзя называть испытуемым). Скажем, если для так называемого эпидемиологического исследования необходимы данные о состоянии здоровья, генетических, биохимических и т.п. данных тех или иных групп населения, то перед проведением исследования необходимы и процедура информированного согласия, и независимая этическая экспертиза. Это справедливо и для случаев, когда исследуется тот или иной биологический материал (скажем, кусочек ткани), извлеченный у человека.

Важно отметить и то обстоятельство, что область биомедицинских иссле­дований, а следовательно, и этического регулирования, неуклонно расширяется

счет таких воздействий, которые вовсе не имеют целью улучшить здоровье Человека Научно-технический прогресс, который направлен на непосредствен­ное удовлетворение потребностей человека, непрерывно порождает все новые материалы, окружающие нас в быту, приборы и устройства, предметы одежды, продукты питания, средства косметики и многое другое. В принципе каждый такой предмет может быть допущен к потребителю только после того, как он будет проверен на безопасность с токсикологической, экологической и пр. то­чек зрения. И каждая подобная проверка предполагает проведение испытаний на добповольцах с соблюдением все тех же механизмов этического контроля. Имеет смдлсл при этом отметить, что непрерывное обновление всего этого мно­гообразия предметов, а следовательно, организация все новых исследований, является непреложным законом жизни современного предпринимательства. Та­ким образом, все большая масса того, что делается в науке, технике, бизнесе, вовлекается в орбиту этического регулирования.

В целом же можно констатировать, что не только практика проведения биомедицинских исследований, но и практика их этической экспертизы обрели сегодня черты, характерные для индустриального производства. Оказывается, что этика здесь выступает не только в регулятивной, но и в инструментальной роли. Одним из следствий такой индустриализации и инструментализации эти­ки, между прочим, оказывается то, что механизмы этического регулирования исследований выступают как средство в той конкурентной борьбе, которая ха­рактерна сегодня для мировой науки. В отечественной биомедицине механизмы этического контроля во многом находятся в зачаточном состоянии, у нас нет ни проработанной законодательной базы, ни системы этического тренинга иссле­дователей. И это оборачивается не только тем, что наши граждане недостаточно защищены от недобросовестности и небрежности исследователей, но и ослаб­лением позиций нашей биомедицины на международном уровне.

Известны случаи, когда результаты исследований, проведенных в нашей стране, не могут получить признания за рубежом, а статьи не принимаются к публикации в международных научных журналах именно потому, что этическая сторона исследования не представлена на должном уровне. Наряду с этим из­вестны и такие случаи, когда наши ученые не могут получить то финансирова­ние исследований из зарубежных источников, на которое они вправе рассчиты­вать, вслсдс вне того, что у нас нет возможности провести этическую эксперти­зу в соответствии с общепринятыми критериями. Следует поэтому признать контрпродуктивной позицию тех, кто видит в этической экспертизе исследова­нии не более чем лишнюю бюрократическую препону и некомпетентное вме­шательство посторонних. В конечном счете научные достижения сегодня как никогда ранее затрагивают, и очень даже основательно, множество людей, ко­торые поэтом}' не могут считаться посторонними и мнение которых безусловно заслуживает того, чтобы быть услышанным и принятым во внимание.

И.И. Денисов, И.Н. Косарев, Т.Е. Уткина А. ШВЕЙЦЕР И ПРОБЛЕМЫ ПРЕПОДАВАНИЯ БИОЭТИКИ

В 2000 г. исполняется 125 лет со Дня рождения и 35 лет со дня смерти Альберта Швейцера — врача-гуманиста и подвижника, чей вклад в развитие со­временной цивилизации отмечен Нобелевской премией мира (1952 г.). Им вы­двинута оригинальная философская концепция благоговения перед жизнью, по-новому рассматривающая этические проблемы. В отличие от других мыслите­лей, представляющих этику с позиции межличностных отношений, А. Швейцер акцентировал внимание на «самоценность» самой жизни в различных ее прояв­лениях, распространил понятие этики на общество, природу, Космос. Он явился предтечей таких общественных движений, как «Врачи против ядерной войны», «Врачи без границ», «Гринпис». Задолго до В. Поттера, автора термина «био­этика», он провозгласил принципы гуманизма, которые позже нашли отражение в ряде международных конвенций и деклараций. Поэтому вряд ли оправдано рассматривать становление биоэтики с Нюренбергского процесса (1946 г.). Еще Аристотель отмечал: «...кто двигается вперед в науках, но отстает в нравствен­ности, тот более идет назад, чем вперед...». Потом эта мысль будет неоднократ­но повторена в различных вариациях другими мыслителями, в том числе и на­шими соотечественниками. (В.Я. Данилевский, В.И. Вернадский, А.Л. Чижев­ский, А.Ф. Лосев, А.А. Богданов и др.).

Ученые чаще всего соотносят биоэтику с новыми технологиями, правами человека, прогностикой развития человечества и меньше уделяют внимание «самоценности» жизни. Нередко в научной среде одни дисциплины противо­поставляются другим. Между тем А. Швейцер в книге «Жизнь и мысли» под­черкивает пагубность подобных шатаний. Научный факт априорен при рас­смотрении закономерностей развития мира, но один он без серьезного осмыс­ления мало чего стоит. Необходимо подключение гуманитарных наук. Тем бо­лее, что все сложнее определить идеал, к которому человечество всегда стреми­лось.

При преподавании деонтологии эта тема по-разному обыгрывается, осве­щается с учетом исключающих друг друга идеологий, часто сводится к пропа­ганде долженствования, и при этом забывается, что призывы и проповеди - не лучшие средства воспитания. Куда ценнее личный пример наставника или кол­леги. К чему это приводит, А. Швейцер доказал своей жизнью, более полувека проработав в Экваториальной Африке, на собственные средства построив там больничный городок, сплотив вокруг себя единомышленников. Христианские заветы он подкрепил конкретным делом.

А. Швейцер писал: «Два переживания омрачают мою жизнь, Первое — по­нимание того, что мир представляет собой непостижимую тайну и полон стра­даний; второе — что я родился в период духовного упадка человечества. Спра­виться с ними мне удалось путем размышления, которое привело меня к этиче-

скому миро- и жизнеутверждению благоговения перед жизнью. В нем моя жизнь обрела твердую опору и ясное представление. Моя позиция в этом мире __это дозиция человека, который стремится сделать людей менее поверхност­ными и более этичными, побуждая их мыслить».

Биоэтика как дисциплина призвана делать то же самое. Являясь новой в учебном плане медвуза, она еще детально не разработана. Не решен вопрос, кто должен ее преподавать. Философы и клиницисты претендуют на свою домини­рующую роль, хотя логика подсказывает, что этот курс должен быть интегриро­ванным и пролонгированным. В ведении курса биоэтики должны участвовать наряду с медиками и философами представители других наук, а также служите­ли культа. Последний часто недооценивался, хотя подавляющее число Нобелев­ских лауреатов — это верующие люди. К преподаванию биоэтики должны при­влекаться люди, обладающие новым мировоззрением, высокой культурой, авто­ритетом в своей области. Эпигоны кроме вреда ничего привнести не могут. От­сюда возрастает роль самообразования и самовоспитания личности.

На становление личности большое влияние оказывает окружение. Иссле­дователь наследия А. Швейцера В.А. Петрицкий подчеркивает, что на духовное развитие врача-гуманиста огромное влияние оказал Р. Роллан и его кружок, ку­да входили С. Цвейг, О. Роден, Б. Шоу, Б. Рассел. А. Эйнштейн. А. Швейцер высоко ценил творчество Л.Н. Толстого. Он прекрасно разбирался в вопросах древней философии, культуры, литературы, владел нескольким иностранными языками, выступал с концертами, будучи великолепным органистом, разбирал­ся в вопросах этнографии, экологии. Не удивительно, что его имя стоит в ряду первых выдающихся личностей XX века.

На наследии таких лиц должно строиться преподавание биоэтики. Недостаточно изучен положительный опыт преподавания биоэтики, кото­рая в отдельных вузах излагается с начала 90-х годов, и для нее подготовлен ряд авторских программ. В Государственном образовательном стандарте РФ по медицинским специальностям ей отведено 54 часа. Предполагается, что нали­чие в учебном плане таких предметов, как философия, история медицины, культурология, иностранные языки, создает предпосылки более углубленного преподавания биоэтики. Практика показывает, что студенты и молодые врачи плохо знают этику и медицинское право. Причины разные, но главные кроятся в недооценке гуманитарной подготовки медиков, система обучения которых, естественно, ориентирована на достижение утилитарных профессиональных це­лей (диагностика, лечение, реабилитация). Необходимо отметить, что высокий профессионализм специалиста заключается не только в выполнении профес­сиональных навыков, но в широте культурных интересов, развитом мировоззре­нии. Еще в работах А. Швейцера освещались многие вопросы преподавания, которое, по мысли врача-гуманиста, должно быть развивающим, сориентиро­ванным на непреходящие ценности, прежде всего на утверждение жизни, по­скольку без нее все остальное теряет значение.

I

А.А. Милютин, М.И. Смирнов

ЭКОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА И БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА

В последнее десятилетие в терминологии специалистов, связанных с оцен­кой загрязнений окружающей среды, изучением их влияния на организм чело­века и разработкой природоохранных мероприятий, достаточно прочно укоре­нилось понятие «экология человека». Уже само сочетание данных слов подра­зумевает, что сравнительно новое научное направление находится на стыке двух наук — экологии и гигиены окружающей среды (экологической медици­ны), т.е. координирует проблему сохранения здоровья населения с функциони­рованием экосистем. Было бы справедливо задать вопрос: почем}' человечество вообще и конкретного человека в частности стали волновать проблемы качества среды его обитания? Почему эти проблемы в последние два-три десятилетия стали по актуальности в один ряд с проблемой ядерной безопасности? Ответ на эти вопросы дал Френсис Бэкон, который еще в 16 веке коротко и ясно сформу­лировал суть данной проблемы: или люди сделают так, чтобы стало меньше дыма, или дым сделает так, что станет меньше людей. Действительно, если представить весь комплекс экологических проблем в виде одной большой пи­рамиды, то на вершине ее отчетливо виден человек, предпринимающий отчаян­ные попытки выжить после всего того, что он сделал и продолжает делать с природой. Поэтому мы полагаем обоснованным считать, что сутью и целью проблемы экологии человека является исследование объективных законов функ­ционирования, развития и взаимосвязей целостной динамической системы «ок­ружающая среда — человек», где приоритет охраны здоровья человека учиты­вает его социальную сущность на основе принципов организации и функциони­рования биологических систем. Другими словами, целью и предметом экологии человека является обеспечение экологической безопасности населения в усло­виях устойчиво функционирующих биологических систем природной среды. Именно такой подход, по нашему глубокому убеждению, должен составлять принцип биомедицинской этики при решении экологических проблем.

Надо отчетливо понимать, что экологическая безопасность человека не может быть обеспечена исключительно за счет ограничений его производствен­ной деятельности, поскольку это неизбежно станет препятствием успешного экономического и социального развития общества. Регламентирование эколо­гического воздействия на человека обязательно должно сочетаться с ограниче­нием его воздействия на функционирование биологических систем природной среды. И если гигиена окружающей среды до настоящего времени главным в природоохранной деятельности считает именно регламентирование внешней нагрузки на человека, то академическая экология свои основные усилия на­правляет на сохранение многообразия видов и поддержание устойчивого функ­ционирования биогеоценозов. Это обстоятельство зачастую приводит к созда­нию «зоны непонимания» в отношениях представителей экологической меди-

 

цины и собственно экологов при разработке природоохранных мероприятий и регламентов качества окружающей среды. Тем не менее, у нас не вызывает со­мнений то положение, что на современном этапе здоровье населения остается основным системообразующим фактором при решении экологических проблем и определении опасности загрязнения внешней среды.

Быстрый рост промышленности обусловил резкий прирост численности городского населения, который стал опережать увеличивающиеся темпы роста населения в мире. Это создало условия, при которых стало крайне сложно со­хранить стабильное экологическое равновесие, а, между тем, для жизнедея­тельное! ' человека, животных и растений концентрации некоторых химических элементов в воде и пище должны быть постоянными. Они могут изменяться в незначительных пределах (10-4 — 10-6 мае. %), в противном случае наступают заболевания, функциональные расстройства, уродства в потомстве и даже ги­бель организма. Именно поэтому экология человека - это охрана биосферы и человечества от изменения естественной концентрации химических элементов, от выброса в природу' химических соединений, биохимическая и генетическая роль которых и влияние на эволюцию биосферы еще неизвестны. Человек, в от­личие от остального биологического мира, фактически был лишен факторов ес­тественного отбора, а потому1 вошел в социальную эволюцию генетически не­достаточно адаптированным к длительным неблагоприятным воздействиям внешней среды. К тому же прогрессирующая технизация среды обитания ис­ключает естественный отбор его новых генетических адаптации и снижает за­пасы генетической прочности, унаследованные от прошлых поколений, но за­крепляет в геноме человека отрицательные и патологические мутации. Наряду с этим, отличительной чертой последних десятилетий является нарастание антро­погенного потока химических соединений, который характеризуется большим количеством искусственно синтезированных веществ, совершенно чуждых био­сфере и, соответственно, живому организму — так называемых ксенобиотиков. В результате создана прямая и явная угроза для здоровья и сохранения гено­фонда человека, что делает дальнейшее загрязнение окружающей среды уже недопустимым. Следует учитывать, что мутагенное воздействие комплекса фак­торов окружающей среды в небольших дозах не вызывает практически никаких изменений в состоянии здоровья людей. Но они накапливают свой повреждаю­щий эффект для последующих поколений, причем в соответствии с законами генетики они не ограничиваются одним поколением, а будут воспроизводиться, как и любые другие наследственные признаки, неопределенно долго.

Иными словами, человек создал параллельную биоте систему синтеза и разложения веществ. В мире синтезируется до 10 млн. веществ, из которых 50 тыс. производится в крупных и 5 тыс. в особо крупных масштабах. Особенно наглядно видно химическое воздействие на население при анализе заболевае­мости в городах России с высоким уровнем загрязнения, где прослеживается постоянная тенденция увеличения количества раковых заболеваний с темпами

роста, достигающими 20-70%. В то же время детская смертность возросла в 2 раза, мертворождения в 1,6-2,7 раза, появление детей с врожденными пороками — в 1,6-3,6 раза. Очевидно, что высокий уровень химической нагрузки и низкий уровень качества жизни, наложенные на распад генома, обусловленный выхо­дом человека из своей экологической ниши, определяют катастрофический ха­рактер состояния здоровья населения и тенденцию к ухудшению этого состоя­ния высокими темпами.

Стремительные темпы и расширение масштабов изменения окружающей среды предъявляют новые требования к разработке зколого-гигиенических ас­пектов ее охраны, к обоснованию тех принципов, которые должны быть поло­жены в основ)7 взаимоотношений человека со средой. Теоретические и экспе­риментальные оценки оптимальных условий внешней среды, обеспечивающие равновесное состояние процессов жизнедеятельности организма, должны про­водиться с разных позиций специалистами многих профилей с целью создания условий, исключающих какую-либо угрозу для здоровья нынешних и будущих поколений. Область сложных влияний антропогенных изменений окружающей среды на экологические системы, здоровье и условия жизни человека нуждает­ся во всесторонней оценке, получении адекватной информации, принятии науч­ных, организационных, законодательных и других решений, позволяющих рас­сматривать процессы, детерминирующие уровень и характер здоровья населе­ния с позиций взаимодействия и взаимозависимости.

Для решения поставленных задач необходимо дальнейшее совершенство­вание комплексных исследований с участием экологов, гигиенистов, клиници­стов, биологов, физиков, химиков, биофизиков, биохимиков, инженеров и пред­ставителей смежных наук. Причем в разное время ведущая роль в исследовании проблемы может принадлежать физикам или медикам, математикам или биоло­гам, что и предполагает направление «экология человека» — создание ком­плексной науки для решения проблем биосферы. Огромное практическое зна­чение здесь приобретает предвидение конкретных аспектов взаимодействия че­ловека и факторов внешней среды. В перспективных прогнозах должны органи­чески увязываться экологические, экономические и медицинские последствия развития и совершенствования источников загрязнения. Возможность более точного и объективного определения масштабов преобразования факторов внешней среды в соответствии с социально-гигиеническими условиями, обес­печивающими здоровье человека — задача трудная, но вполне осуществимая. Мы уверены, что прогресс науки, углубленное изучение закономерностей взаи­моотношения природы и общества, рост экономики и повышение эффективно­сти общественного производства позволят сократить заболеваемость и увели­чить продолжительность жизни. Но для этого усилия, направленные на улучше­ние здоровья людей, должны включать в себя также и более эффективные ме­роприятия по защите важнейших экологических систем и предотвращению дальнейших неблагоприятных изменений природной среды.

Таким образом, основной задачей исследований в области экологии че-човека является предотвращение заболеваний населения, связанных с вредным воздействием факторов окружающей среды за счет оздоровления среды обитания человека, поддержания уровня функционирования эколо­гических систем природной среды и повышения резистентности организма к неблагоприятному воздействию. Именно в этом видится моральный долг специалиста — как медика, так и эколога, отношение которых к Живому долж­но регулироваться нормами биомедицинской этики.

И.А. Серова

ОСОБЕННОСТИ РУССКОЙ БИОЭТИКИ

В современной России сложилась парадоксальная ситуация — врач вла­стями поставлен в условия, которые провоцируют его играть с пациентами в игры, обычно используемые людьми с неустойчивой психикой. С антологией игр, как известно, можно ознакомиться в работах Э. Берна. [1]

Э. Берн считает, что любая психика складывается из позиций Ребенка, Взрослого и Родителя, которые являются результатом прошлого опыта человека и входят в структуру его личности с теми же самыми названиями. Все три со­стояния личности есть у каждого человека и каждое из них необходимо для то­го, чтобы сделать жизнь полной, а общение с другими людьми интересным и многогранным. Выраженность всех вышеперечисленных компонентов личности может быть различной в зависимости от генетических факторов и техник вос­питания.

Профессиональную эгограмму личности врача формирует общество через манифестацию базисной системы ценностей. В постперестроечное время про­изошла кардинальная переоценка ценностей: врач из уважаемого государствен­ного служащего не превратился в производителя услуг, как того требуют ры­ночные отношения. Закончив шестилетнее обучение в вузе, проспециализиро-вавшись год в интернатуре и затем два года в ординатуре, молодой врач имеет зарплату менее десяти долларов в месяц. Психологически этот факт не позволя­ет во внутренней структуре личности врача Взрослому занять доминирующие позиции Внутренний Ребенок испытывают чувство страха, неблагополучия, тревоги и т.д., провоцируя Родителя на критические высказывания, обвинения и наказания других людей. Отсюда игры, в которые играет уже не пациент с вра­чом, а, наоборот, врач с больным. Источником игрового поведения является обиженный Ребенок, который, чтобы преодолеть обиду становится критиче­ским Родителем. Следует иметь в вид}', что психологические игры — это не приятное времяпрепровождение, а скрытые или открытые конфликты.

Перечислим наиболее популярные «игры» во врачебных кабинетах:

«Деревянная нога» — что вы хотите от человека, у которого деревянная нога. (Что Вы хотите от врача, если мы так загружены и нам так мало платят)

«Попался, сукин сын» — пациент ловится на неточности исполнения пред­писаний врача и, как следствие, ему указываются его личные недостатки.

«Смотрите, как я старался» — врач предлагает максимум усилий для дос­тижения результата, а затем сам разрушает все, что достиг, указывая на невоз­можность финансирования самого дорогостоящего и эффективного этапа лече­ния.

«Оранжерея» — соревнования в кабинете врача, чьи страдания больше — врача или пациента?

«Безобразие» — на все попытки пациента зайти в кабинет врач реагирует строго: «Я занят»

Столь подробный образ игрового поля в современной медицинской реаль­ности написан с целью фиксации важнейшего проблемного объекта исследова­ния гуманитариев. В нашем государстве широкие народные обсуждения тради­ционно политизированы и заорганизованы властями. Проблемы экзистенциаль­ные не принято выносить на публичные дискуссии. Они решаются либо инди­видуально ситуативно на описанном игровом поле, либо административно средствами морализаторства — Вы должны потерпеть. Вы должны выполнять свой долг, мы не можем давать популистские обещания, экономика страны не обеспечивает возможности должного финансирования здравоохранения и т.д.

Медицина в рыночных отношениях — очень сложная психотравмирующая реальность, причем опасная для всех субъектов взаимодействия: и для врача, и для пациента, и для власти. На Западе, при достаточно совершенной правовой культуре, давно поняли, что средства юриспруденции и администрирования не обеспечивают должного регулирования отношений врач-пациент. Ситуацион­ный анализ медицинских казусов и коллизий стал предметом биоэтики — об­щественного движения, стремящегося найти консенсус интересов отдельных граждан, общества, врачей.

В настоящее время в нашей стране биоэтика включается в учебный план медицинских вузов в качестве обязательного спецкурса. На факультете высшего сестринского образования в течение ряда лет студенты уже изучают биоэтику в достаточно большом объеме. К сожалению, суть биоэтики в академическом из­ложении теряется, ведь речь идет о пересказывании принципов отношений врач- больной, одобряемых жителями западной цивилизации. Западничество в обустройстве России в данном отношении превращается часто в пустое морали­заторство из-за абсолютной несоизмеримости средств, работающих в здраво­охранении.

На наш взгляд, суть биоэтики в том, что это общественное движение за гу­манизм и справедливость в сфере медицинских услуг. Соответственно, гумани­тарии, работающие в медицинских Вузах, должны способствовать расконсерва­ции болевых проблем общения в сфере медицинской реальности. Широкий дискурс, направленный на формирование позиции Взрослого в психике врача, пациента и власти в реалиях нищеты, является необходимым элементом совер-

шенствования существующих сегодня общественных отношений. Неплодо­творность многих дискуссий последнего десятилетия породила подозритель­ность в отношении эффективности публичных раздумий о главном. Но следует признать, что, как несмотря на абсурдность жизни, нет большего абсурда, чем не жить, так и, несмотря на неэффективность общественных дискурсов на деон-тологические проблемы, нет другого средства реального продвижения пробле­мы в сторон}' гуманизации процесса врачевания, чем заинтересованное, спо­койное, философское обсуждение обстоятельств жизни врачей и пациентов. Размышление без поиска виноватых. Начинать необходимо с серьезных гума­нитарны/ дискуссий на семинарах студентов и врачей, которые позицию Взрос­лого но отношению к пациенту первоначально должны сформировать в обще­нии с «суррогатным пациентом», роль которого с успехом может сыграть пре­подаватель гуманитарных дисциплин.

ЛИТЕРАТУРА 1. Берн Э. Трансакционный анализ и психотерапия. СПб.. 1992.

Я.С. Яскевич

НЕЛИНЕЙНЫЙ ПРИНЦИП И ЭТИЧЕСКИЕ АРГУМЕНТЫ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ

Аргументация на основе «непогрешимого», «объективного», «непредвзято­го» клинического метода, изложения «без личного толкования» является несо- … стоятельной не только с логической точки зрения, демонстрируя неадекват­ность… Отход от однолинейности и жесткости, обращение к теориям случайных процессов, диссипативных структур приведет, как…

Т.В. Мишаткина БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА: СТАТУС И КРУГ ПРОБЛЕМ

Введение в науку понятия «биоэтика» (В. Поттер) было связано с необходимостью и потребностью осмысления и нравственной оценки бурно развивавшихся… Отвечая на последний вопрос, мы должны прежде всего констатировать, что их… Вторая тенденция — спасительная, на наш взгляд, для этики и безусловно продуктивная для общества — это ее обращение к…

Е.Н. Бурак ВЗАИМОСВЯЗЬ ПСИХОЛОГИИ, ДЕОНТОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА В ПРОЦЕССЕ ДЕОНТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ

Однако деонтология включает в себя не только взаимоотношение врач-пациент, но также взаимоотношение между всеми участниками лечебного,… Вот почему знание психологии таких людей есть дело первостепенной важности,… Но в этих случаях знание по общей психологии недостаточно. Ведь знание вида темперамента или возможностей и принципа…

Т.В. Мишаткина, И.В. Ушева МОДЕЛИ МОРАЛИ В БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ

Грандиозные изменения, которые произошли в технологическом перевооружении современной медицины, кардинальные сдвиги в медикоклинической практике,… Биоэтика как исследовательское направление сформировалось в конце 60 -начале… Биомедицинская этика сконцентрирована преимущественно на анализе отдельных случаев, моральных коллизий, казусов,…

АКТУАЛЬНЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ В СВЕТЕ ПРАВОСЛАВНОГО ВЕРОУЧЕНИЯ

Можно утверждать, что современная научная медицина возникла в рамках христианства и только благодаря ему. Изначально в своем формировании она… В основе всей православной антропологии лежит учение о наличии у человека духа… Медикам следует учитывать не только физические, но возможные религиозные, и, как их часть, нравственные последствия…

В.Н. Сокольчик

ЭТИКО-ЭСТЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕБНОГО, ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО И РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОЦЕССОВ

Естественно, что при таком ракурсе рассмотрения, занимаясь проблемами медицинской этики, невозможно оставить в стороне вопросы эстетические, как… В лечебном, профилактическом, реабилитационном процессах для пациента… Безусловно, было бы преувеличением говорить о некоей идеальности образа врача, но стремление к этому должно…

М.Г. Ситников

РОЛЬ ЛЕКСИКИ С ЭТИЧЕСКИМ ЗНАЧЕНИЕМ В СОЗДАНИИ ЛОГОСФЕРЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ КЛЯТВЫ ВРАЧА

Анализ лексики с этическим значением позволяет отнести знаменующую врачебную клятву дореволюционного периода — «Факультетское обещание» и… преобладают названия собственно этических качеств и категорий… Логосферу врачебных клятв советского периода характеризуют особенно­сти употребления лексики с этической семантикой,…

В.И. Карнацкая

ПРОБЛЕМЫ НРАВСТВЕННОГО ВОСПИТАНИЯ СТУДЕНТОВ-МЕДИКОВ

Ф.М. Достоевский, рассуждая о нравственности и ее отношении к профессиональной деятельности, пришел к выводу, что без нравственного очищения, без внутреннего развития никакие специалисты не войдут настоящим образом в наше сознание, что к сформированному погуманнее человеку получше привьются и всякие специальности. Эта идея Достоевского особенно актуальна в деле нравственного воспитания будущих врачей.

Профессия специалиста-медика существенно отличается от всех других: она имеет только ей присущие внешние и внутренние законы, заветы и запреты, нормы и исключения, которые передаются из поколения в поколение и определяют поведение и мышление врача. Это объясняется особой спецификой деятельности врача, которому больной с надеждой доверяет свое здоровье, а часто и жизнь, раскрывает перед ним все свои проблем и переживания, даже самые интимные. Такое безграничное доверие больного человека предъявляет высокие нравственные требования врачу, вынуждает его быть готовым к забвению и пожертвованию своих личных интересов ради спасения жизни больного, облегчения его страданий, возвращения к нормальной жизни. Сопряженность врачебной деятельности с высокими морально-этическими требованиями обусловлена её неповторимым гуманистическим содержанием.

Проблема нравственности во взаимоотношениях врача и больного возникла одновременно с зарождением медицины и врачевания. Особую актуальность она приобрела в наше время, когда современный научно-технический прогресс в области здравоохранения ставит совершенно новые этические проблемы (в трансплантологии, медицинской генетике, реаниматологии и др.), а также требует анализа традиционных вопросов с учётом новых исторических условий, связанных, например, с этическими аспектами контроля над рождаемостью или её стимулирования.

Вопросы нравственного поведения врача особенно значимы в период серьезных социально-экономических потрясений, крутых поворотов общественного развития. Такой период радикальных изменений во всех сферах общественной жизни, в том числе и в медицине, происходит сейчас в РБ и сопровождается он порою негативными последствиями. В здравоохранение проникают бюрокра­тизм, черствость, грубость, бездушие, взяточничество, безответственное отно­шение к своему долгу. Из медицины в результате выветривается дух милосер­дия, сострадали! больному. Дегуманизация этой самой гуманной профессии, нравственные деформации в сознании медиков достигли в последнее десятиле­тие тревожных масштабов. Всё это является следствием целого комплекса при­чин, как объективного, так и субъективного характера. В общественном созна­нии закрепилось уже привычное, но, по существу, кощунственное отношение здравоохранения к сфере обслуживания. Отсюда, естественно, последовало па­дение авторитета врача — уже не целителя, а работника сферы обслуживания. Вся работа со студентами направлялась на то, чтобы вырастить хорошего спе­циалиста с так называемым «клиническим мышлением», способного на основе знаний и опыта верно и своевременно поставить диагноз и назначить лечение. Это. безусловно, важнейший и необходимый процесс специализации медицины. Но этого мало. Ведь именно на духовном, нравственном фундаменте тысячеле­тиями держалась — и была эффективной, медицина.

Поэтому с первых дней учебы в вузе, с первого курса необходимо зани­маться вопросами формирования высокой морали будущего врача. В этом пла­не широкое поле деятельности есть и у преподавателей обществоведческих дисциплин — этики, культурологии, истории Беларуси, философии и др.

Практически в большинстве тем этих курсов есть возможность затрагивать нравственные аспекты. Так. изучая на первом курсе теш «культура Древнего мира», рассказываю студентам о древнеиндийском враче VIII в. до н.э. Чараке, который сформулировал некоторые тезисы врачебной этики, дошедшие до нас. В его медицинском трактате «Чарака Сумхита» есть положение о долге врача перед больным, о его бескорыстном и самоотверженном труде. Или ссылаюсь на древнейший индийский литературный памятник медицины «Аюр-Веры» (знание жизни), содержащий детальное перечисление правил поведения врача, понимаемых как этические нормы: моральная безупречность, интеллигентность, тактичность в отношениях с пациентами, коллегами и учениками, высокая ква­лифицированность и др. Рассматривая культуру античной Греции, непременно Упоминаю об основоположнике научной медицины Гиппократе (V-IV вв. до н-э.), который сыграл значительную роль в определении основных проблем ме-

дицины не только как науке, но и как нравственной деятельности. Идеальнок врачу, считал Гиппократ, присущи совестливость, знание всего того, что поле но и необходимо для жизни, презрение к деньгам и др. Иногда рекомен студентам подготовить о нем реферат

В курсе истории Беларуси даю задание подготовить рефераты об изв ных личностях — докторе медицины Скарине, учёном, враче Н. Судзиловско| профессоре Е. Клумове и др. Использую практику посещения музея исторн медицины, где студенты имеют возможность познакомиться со многими ин ресными экспонатами, в том числе посвященными известным врачам Benapycjj земским в их числе, их беззаветному служению своему профессиональнои долгу.

Стараюсь обращать внимание студентов на необходимость формировани у них чувства доброты, сострадания, сопереживания. «Бесценны души, твори щие добро, — писал Ж.-Ж. РУССО. — Против всего можно устоять, но не про тив доброты». Известная народная пословица «Слово лечит и калечит» нельзя кстати относиться к деятельности врача. Что может и что не должен ворить врач больному — это необходимо знать будущему врачу, чтобы не Hai вредить пациенту нечаянно сказанным словом. В подтверждение этого привоя строчки В. Шефнера: «Есть слова — словно рана, слова — словно суд. Слово») можно убить, словом можно спасти, Словом можно полки за собой повести».

В заключение следует отметить, что успешное формирование необходимь врачу принципов поведения зависит от многих слагаемых. К ним относятся:

1. Достойная оценка труда медиков со стороны государства на уровне раз­витых стран мира (повышение заработной платы, обеспечение жильём и т.д.).

2. Повышение престижа профессии врача, его социального статуса.

3. Проведение более качественного профессионального отбора при поступ| лении в медицинские вузы, необходимость разработки строгих критериев

пригодности к медицине.

4. Избавление от случайных людей в медицине, которым нельзя доверя здоровье других людей (создание «Судов врачебной чести» по примеру Эсто нии).

Е.В. Сатыбаловй

ФИЛОСОФСКАЯ АНТРОПОЛОГИЯ И ОПАСНОСТЬ

ПОСТМОДЕРНИЗМА КАК ОСНОВАНИЯ БИОЭТИЧЕСКОЙ

ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

Когда речь идет об образовании, наибольшее значение приобретает про-! блема его мировоззренческих оснований. Это в полной мере относится и к био-1 медицинской этике как учебной дисциплине и науке в системе естественнона-| учного и гуманитарного знания. На наш взгляд, ее предметом должна стать не| только и не столько собственно биоэтическая проблематика, включающая

этику взаимоотношений врача и пациента, и вопросы свободы и ответственно­сти врача и этические вопросы, связанные с правом человека на жизнь и смерть (в т.ч. эвтаназию), трансплантацией органов и репродукцией человека и т.п., сколько сам человек как особого рода сущее, обладающее уникальностью и не­повторимостью. Сущностное рассмотрение специфики человеческого как фе­номена реальности невозможно без опоры на единую концепцию целостного человека, которая объясняла бы его актуальные и потенциальные, содержатель­ные и структурные, сущностные и фактические аспекты. В философии целост­ная концепция человека разрабатывается в рамках философской антропологии на основе метафизики как учения о целостности, основными постулатами кото­рой в понимании человека являются:

- представление о человеке как незавершенном в эволюционном и неза-вершимом в духовном отношении существе;

- единстве в человеке тела, души и духа (триединство как конкретное всеединство):

- открытость и проективность человека, представляющие собой способ­ность к самоопределению и самоактуализации и позволяющие ему выходить за пределы своего бытия и творить собственную, уникальную и неповторимую, сущность, т.е. самотрансцендироваться.

Биоэтическая подготовка студентов медицинских специальностей (а по су­ти, и не только медицинских, но и технических, естественнонаучных, и уж тем более гуманитарных), построенная на мировоззренческой основе философской антропологии, позволит комплексно и бережно относиться к человеку, рассмат­ривать его как единую и неделимую целостность. На практике это будет озна­чать, что лечению, оздоровлению, исцелению (исцелить означает сделать це­лым, восстановить целостность) будет подвергаться не только какая-то часть человека (орган или система), а весь человек в его триединстве (тело-душа-дух). Медицина давно подошла к этой идее, в своей сути мировоззренческой, однако, медицинская практика в своей массе не всегда способна обеспечить такой под­ход к пациенту. Человек все еще рассматривается только физиологически, как биологическое тело, приоритет в лечении отдается телесности, а душевные и Духовные аспекты человека не учитываются, сила духа, психологический на­строй, уверенность в себе в обеспечении выздоровления считаются всего лишь сопутствующими, хотя и необходимыми факторами.

Такой подход к человеку также имеет свои мировоззренческие основания, кроющиеся в современном постмодернизме как философском направлении, противоположном философской антропологии и опасном тем, что сводит чело­века лишь к одной его части. Универсальный принцип постмодернистского ми­ровоззрения — множественность без единства. Мировоззренчески это означает, что если на первый план выходит множество без единства, то часть приобретает абсолютное значение по сравнению с целым. Тогда целое разрушается, а вслед за ним — и составляющие его части. Но до тех пор, пока целое полностью не

рассыплется, части продолжают жить самостоятельной жизнью, одновременн^ приобретая самостоятельное значение по отношению к целому. Применительно к человеку это означает распад целостного человека, его «очастнение», цию к отдельным свойствам и качествам с их одновременной эксплуатацией, одной стороны, и «раздуванием» их уникальности, всемогущества, с другой| Так на место человека цельного, целостного постмодернизм ставит человек частичного, множественного, дробимого до бесконечности. В результате чело век не просто распадается на отдельные части, но становится весьма неопреде ленным, расплывчатым и даже излишним как самостоятельный и цельный че ловек. Наступает антропологическая катастрофа, поскольку человек для тог мира, в котором он живет, становится совершенно ненужным и, следовательно^ невостребованным: востребуются только части индивида, которые приобретают! значимость и ценность. Связь частей осуществляется, минуя целое, непосредст-i венно на уровне самих частей же. Свидетельством тому являются успехи со-1 временной генной инженерии и репродукции человека, способной создавать! ткани человека, любые его органы, менять физиологически заданные парамет-1 ры (например, пол), копировать индивида (клонирование) и т.п. Сами по себе,! взятые отдельно от социальной и культурной реальности, эти успехи можно! признать впечатляющими, важными и необходимыми. Однако, будучи вклв ченными в систему общественных связей и отношений, они часто вовлекай в сферу действия разного рода манипуляций и постмодернистских практик, которых части личности - минуя уровень целостной личности, «самости» (K.I Юнг) - наделяются культурными значениями и смыслами. Смена пола, нетра-j диционность сексуальной ориентации, психическая и эмоциональная неуравно вешенность часто мотивируются не физиологически, а представляются предме том моды; т.н. «суррогатное материнство» является не способом помочь без детным, а предметом торга и возможностью заработать на жизнь; репродукци в т.ч. клонирование человека, оказывается не столько обеспечением продлени человеческой жизни и решением проблемы бессмертия, сколько удовлетворен нием амбициозных желаний и проявлением «мании величия». Таким образо поиск целостного человека оборачивается невозможностью его найти, а завер шается нахождением его части.

«Частичность» человека — прямой путь к человеческой деструктивности 1 ее негативном варианте, понимаемом как распад человеческой целостности, прН котором деструкции (тотальному разрушению) может подвергаться все — и ус*] ловия человеческого существования, и сам человек, и мир вокруг. В результат вместо производства духовности, в котором, на наш взгляд, и состоит смыс человеческого существования, может начаться производство бездуховности, чт будет означать полную победу постмодернизма как мировоззрения. Деструкци как тотальное разрушение — это человеческая природа в своем предельном «разломе», тогда как человеческая природа в предельной целостности — конструирование себя на основе смысла в ситуации здесь-и-теперь. Поэтол

анализ человеческой деструктивности — важнейшая задача мировоззренческо­го осмысления феномена человеческого и одна из основ построения целостной концепции человека, а также возможность нейтрализовать и выработать альтер­нативу негативным проявлениям человеческой природы.

Только мировоззрение, основанное на идее и методологии человеческой целостности, и образование, построенное на таком мировоззрении, способны предотвратить негативные последствия человеческой деструктивности и дать позитивную, гуманитарно ориентированную, социально и культурно значимую биоэтическую подготовку современном}' студенту - будущему специалисту, ученому, исследователю, практику, и сделать его врачевателем Человека. Со­хранение, развитие и преумножение человеческого должно быть главным при­оритетом биомедицинской этики России.

Раздел II.

БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА: ЦЕННОСТНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Н.А. Картелц

ДОСТИЖЕНИЯ ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ИНЖЕНЕРИИ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ БИОЭТИКИ

Последние десятилетия XX века ознаменовались бурным развитием одной из главных ветвей биологической науки — молекулярной генетики. Уже в на-1 чале 70-х годов ученые в лабораторных условиях начали получать и клониро-1 вать рекомбинантные молекулы ДНК, культивировать в пробирках клетки и| ткани растений и животных. Возникло новое направление генетики — генети-| ческая инженерия. На основе ее методологии начали разрабатываться различ-1 ного рода биотехнологии, создаваться генетически измененные организмы! (ГМО). Появилась возможность генной терапии некоторых заболеваний челове-f ка, а последнее десятилетие XX века ознаменовалось еще одним важным собы-1 тием — достигнут огромный прогресс в клонировании животных из соматиче-| ских клеток.

Особенно большой резонанс у мировой общественности получили иссле-| дования шотландских ученых из Рослинского Университета, которым удалось! из клетки молочной железы беременной овцы получить генетически точную eel копию. Клонированная овца по кличке Долли нормально развивалась и произ-| вела на свет сначала одного, а затем еще трех нормальных ягнят. Вслед за этим] появился ряд новых сообщений о воспроизведении генетических близнецов ко-1 ров, мышей, коз. свиней из соматических клеток этих животньгх. У приматов, в! частности, у обезьян пока не удается получить клоны с использованием клеток] взрослого организма, плода или даже эмбриональных стволовых клеток.

Тем не менее работы в этом направлении активно ведутся. В этом году появилось сообщение о клональном размножении потомства приматов путем! деления зародыша. Американским исследователям удач ось получить генетиче-1 ски идентичные эмбрионы обезьяны резус путем разделения бластомеров заро-1 дыша на стадии деления. Из эмбриона родилась вполне нормальная обезьянка] Тетра.

Такой тип клонирования обеспечивает генетически идентичное потомство,) и в результате можно получить двойню, тройню и более генетических близне-1 цов. Это позволяет проводить теоретические исследования по эффективности ] новых методов терапии тех или иных заболеваний, появляется возможность по- J вторять научные эксперименты на абсолютно генетически идентичном мате-'

риале. Имплантируя зародыши последовательно одной и той же суррогатной самке, можно исследовать влияние ее организма на развитие плода.

Разработанные методы клонирования животных пока еще далеко несовер­шенны. В процессе экспериментов наблюдается высокая смертность плодов и новорожденных. Еще неясны многие теоретические вопросы клонирования жи­вотных из отдельной соматической клетки.

Тем не менее успех, достигнутый в клонировании овцы и обезьян, показал теоретическую возможность создания генетических копий также человека из отдельной клетки, взятой из какого-либо его органа. Многие ученые с энтузи­азмом восприняли идею клонирования человека. Например «отец» первого ре­бенка из пробирки Эдварде заявил, что этот метод можно будет применять для получения запасных органов, которые возможно использовать для лечения больных. Известный эволюционист профессор Оксфордского Университета Р. Даукинс пишет, что он сам хотел бы клонироваться. «Я считаю, — пишет он, — что это было бы прекрасным стимулом наблюдать за копией самого себя, толь­ко на 50 лет мол эже».

Многие другие ученые, в том числе лауреаты Нобелевских премий, также поддерживают идею создания генетических копий человека. Опрос обществен­ного мнения в США показал, что 7% американцев готовы подвергнуться клони­рованию. Вместе с тем, большинство ученых и многие политики высказываются против создания клонов человека. И их возражения и опасения вполне оправда­ны.

Прежде всего, следует отметить, что использование генетической инжене­рии в евгенических целях противоречит моральным и этическим принципам, выработанным человечеством. Помимо этого, клонирование, как и другие ген­но-инженерные методы, может быть использовано во вред человеку, как это мы знаем на примере атомной энергии.

Есть здесь пока и серьезная биологическая проблема. Известно, что в про­цессе культивирования клеток в пробирках и получения сомаклонов могут воз­никать различного рода мутации, как правило, вредные для организма. Поэтому клонирование людей может привести к возрастанию в человеческой популяции генетически неполноценных, в т.ч. психически больных людей.

Учитывая достижения генетической инженерии и реальную возможность создания генетически измененных не только животных, но и человека, 29-я сес­сия Генеральной Конференции ЮНЕСКО в 1997 году приняла «Всеобщую дек­ларацию о геноме человека и правах человека». В статье 11-ой этого документа говорится, что не следует допускать практику, противоречащую достоинству человека, в т.ч. практику клонирования в целях воспроизводства человеческой особи.

Совет Европы также внес дополнение в Европейскую конвенцию о правах человека и биомедицине, которая гласит: «Запретить всякое вмешательство, преследующее цель создать человеческую особь, идентичную другой — живой

или мертвой».

Сейчас мировая общественность и ученые активно дискутируют о полезно сти и вредности создания генетически модифицированных организмов (ГМО) ] связанных с этим этических проблемах. Все больше ученых склоняется к мь ли, что исследования в этом направлении следует продолжать, однако главно^ целью их должно быть не улучшение природы человека, а лечение болезней, той же Всеобщей декларации о геноме человека и правах человека записано| «Цель прикладного использования результатов научных исследований по. гено му человека, в т.ч. в области биологии, генетики и медицины, должна заклв чатся в уменьшении страданий людей и в улучшении состояния здоровья or-j дельного человека и всех людей».

Таким образом, генно-инженерные исследования на рубеже 21-го века больше затрагивают интересы общества, и этические проблемы становят важным компонентом научной деятельности ученых-биологов и биомедиков.

Э.И. Зборовский!

НРАВСТВЕННО-ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ УКРЕПЛЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ| И ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Последнее десятилетие XX века отмечено рядом негативных показателей в области здоровья народонаселения. С 1993 г. в Республике Беларусь наблюда­ется превышение смертности над рождаемостью; сокращается ожидаемая сред-, няя продолжительность жизни населения (последняя у мужчин на 10 лет короче чем у женщин).

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выработала стратегию ук­репления здоровья для всего населения в XXI столетии, опирающуюся на Все­мирную декларацию по здравоохранению (1998 г.) в которой, в частности, от­мечено: «Мы признаем, что улучшение здоровья и благосостояния людей явля­ется конечной целью социального и экономического развития. Мы привержен этическим концепциям справедливости, солидарности и социальной справедли-| вости...».

В то же время в стратегическом документе ВОЗ отмечено: «Усиление про-, цессов глобализации, децентрализации и плюрализма создают, при всех своих: новых возможностях, впечатление, что отдельные люди и даже правительства^ располагают все меньшими возможностями контроля над решениями, влиякк щими на здоровье». Нарастание негативных тенденций в уровне здоровья насе­ления является подтверждением этого положения.

Действующая в настоящее время парадигма здоровья ориентирует правИ-| тельства своих стран на развитие чрезвьиайно сложных и дорогостоящих высо ко специализированных систем здравоохранения, а человек как главный объект! здравоохранительных усилий отодвинут на второй план. Накапливаются все но-1 вые научные данные, но они в основном рассматривают биологические аспекты!

человеческой природы, что приводит к все большей дифференциации и специа­лизации медицины. При этом практика все больше удаляется от социальной сущности человека с его личностными социально-психологическими и психо­физиологическими особенностями, которые определяют характер адаптации и дистрессовых возможностей человека в среде обитания.

Необходима новая парадигма здоровья, где в центре внимания должна быть не система здравоохранения, а человек как личность, что позволит разви­вать систему общественного здравоохранения (Public health), которая рассмат­ривается ВОЗ как «Наука и искусство профилактики болезней, продления жиз­ни, укрепления психического и физического здоровья и достижения необходи­мой результативности благодаря целенаправленным усилиям населения». При нынешней парадигме здоровья вся основная забота о здоровье возложена на здравоохранение, а человеку отведена пассивная роль потребителя оздорови­тельных услуг. В условиях рыночных отношений в качестве таких услуг, пред­лагаются методы и средства, не всегда эпидемиологически проверенные в дол­госрочных наблюдениях. Благодаря рекламе люди оказываются в зависимости от нравственно-: тических принципов, лежащих в основе действий многочис­ленных предпринимателей в индустрии и технологиях оздоровления. Однако проблемы этики и бизнеса по своей гуманистической сути на практике не все­гда в полной мере совместимы. Человеку все чаще навязывается то, что выгод­но предпринимателю. Человек теряет свободу выбора в защите своего важней­шего права на здоровье. Он попадает в зависимость от рекламы лекарств, от различных психологических шоу типа Чумака. Кашпировского, которые воз­действуют на миллионные телеаудитории без обратной связи. Отдифференци­ровать в этих условиях эффекты «польза-вред» практически невозможно, а что вред есть, показывает медицинская и социальная практика, когда люди стано­вятся инвалидами иногда прямо на подобных сеансах.

Наши исследования, проведенные в свое время на неорганизованной попу­ляции мужчин 40-59 лет г. Минска, показали, что у людей с высшим образова­нием артериальная гипертония встречается в 24% случаев, а у лиц с начальным образованием превышает 40%. Доказано, что 70-80% болезней цивилизации (сердечно-сосудистые, онкологические, психические и др.) обусловлены рядом биологических и поведенческих факторов риска (курение табака, злоупотребле­ние алкоголем, употребление наркотиков, недостаточная физическая актив­ность, избыточная масса тела, психологический стресс). По данным ВОЗ. в Ев­ропе ежегодно умирает 1,2 млн. человек от болезней, связанных с курением (в Беларуси в 1996и г. — 15,5 тыс. человек). Однако курение продолжает распро­страняться, охватывая в первую очередь молодежь: реклама делает свое дело.

Приняв новую парадигму здоровья, придется человека сделать не только пассивным потребителем оздоровительных услуг, но и активным созидателем собственного здоровья. Для этого необходимо поднять возможности и престиж врача как специалиста, способного лечить человека и мониторировать показа-

тели здоровья населения, а проблемы обучения населения здоровому образу I жизни необходимо, с конкретной ответственностью возложить на систему обра-1 зования и информации. Культура также должна взять на себя проблемы этики здоровья. Пока курение будет признаваться нормой этикета, не порицаться на! экране телевизора, на сцене, в литературе, молодежь будет, подражая любимым] героям, брать с них пример, что мы и наблюдаем. Зарубежные табачные фирмы! изощряются, и не безуспешно, в рекламе, а туалетные и курительные комнаты] вузов заполнены молодежью — будущей элитой государства, пойманной на | крючок этой рекламы. Действия рекламы подталкиваются сокращением рынка 1 сбыта табачных изделий и алкоголя в экономически развитых странах, где уже ] осознаны социальные последствия этих явлений.

Для выработки новой парадигмы здоровья необходимо привлечь всю гума- ' нитарную сферу, каждый в своей области может и обязан сделать все возмож- < ное, чтобы человек стал активным здравосозидателем, а не пассивным потреби-, телем нередко сомнительных оздоровительных услуг.

Серьезное место в этой работе могут занять социальные и социально-; психологические службы, которые в состоянии через экономические и психоло­гические рычаги существенно поднять личностную мотивацию населения к со­хранению здоровья. Большой круг задач могут решать различные религиозные 1 конфессии. Новая парадигма здоровья требует нахождения консенсуса и pac-j пределения обязанностей в достижении здоровья души и тела человека между J медицинской, социально-психологической службами и формированием христи-,' анских ценностей через веру и сотрудничество с религиозными конфессиями.

Методологической основой для развития новой парадигмы здоровья может , быть проводимая под эгидой ВОЗ общенациональная программа интегрирован-; ной профилактики неинфекционных заболеваний (СИНДИ). В Беларуси накоп-1 лен значительный опыт по этой программе. Однако она пока ограничена, в ос­новном, рамками учреждений здравоохранения. Опыт как нашей страны, так и . около 30 стран — участниц СИНДИ показывает, что социально значимые ре- > зультаты достигаются там, где помимо служб здравоохранения привлечен ши- • рокий спектр служб гуманитарной сферы, где осознано, что профилактика при-1 мерно в 10 раз дешевле лечения. Только в этом случае можно достичь сущест-1 венного улучшения показателей здоровья, которое ВОЗ понимается не только ] как отсутствие болезни или увечья, но и как полное физическое, психическое и ; социальное благополучие человека.

В.П. Крылов!

ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

Спасение человека от смерти всегда являлось сильной чувственной внут-1 ренней мотивацией. Наиболее ярко она проявляется у тех, кто стоит непосред- ] ственно на страже здоровья и жизни людей. Это спасатели, пожарные, меди- j

цинские работники. В хирургии острота этой мотивации наиболее остра и то бует колоссального психического перенапряжения и самоотдачи. Поэтому ю дическая ответственность хирурга как бы отодвигается на второй плац о рассматривается всегда или в большинстве случаев в свете понятия: хируог / сделал все, что от него (от меня) зависело. Или почти все. Первый вариант ЗВУ чит значительно чаще. Он более безопасен с юридической стороны (я еде ч ал все. что было возможно). И если при неудовлетворительном исходе операШ1 действия хирурга не носили умышленно негативной направленности, Го его юридическая ответственность является лишь условной. В таких случаях п может идти о сочетании непредвиденных ситуаций или отсутствии соответст вующего опыта, что влечет иногда организационно-административную ответст венность виновного лица. Такой подход ставит моральный аспект как бы g Под чинение юридическому: я сделал все и ко мне нет претензий, я чист пепед больным, родными, законом.

Да, с юридической стороны (с позиций нашего законодательства) в подав ляющем большинстве неудач хирург не может быть привлечен к ответственно. сти. Но почти в 1 аждой хирургической ситуации (как, впрочем, и в Других сфе pax спасения) возникает масса деталей, поведенческих мотиваций, Целесооб­разность которых может быть спорна в непосредственном, ближайшем к Отде ленном периодах оценки. Критерием правильности в момент применения б условно, являются Знания и Опыт. Но жизнь показывает, что опора только на них недостаточна. Нужна моральная Ответственность, это когда главный судья — это не только коллеги, больной и его родственники, но, прежде всего своя Совесть. Это значительно тоньше и чище, чем комплекс правил и принципов поведения, принятых сообществом. И плохо, если у хирурга не будет ясного понятия Совести, тогда он не сможет жить ради общего блага и анализировать причины неудач.

Любой хирург может сказать, что все это делается и об этом говорцть нет смысла. Но многие, пройдя долгий путь в хирургии, убеждаются, что довольно часто страдали радикализмом, обращая, в основном, внимание только на непо средственные результаты операций, не задумывались о социальной реабц-щта-Ции больного, не видели за пораженным органом сущность человека, его ду­ховную и нравственную позицию и не задумывались о взаимосвязи болезни те ла и духа. Поэтому и бытуют анекдотичные народные изречения о хирургии например такие: «здесь лежит тот, благодаря которому лежат вокруг», (<вы не Достаточно здоровы, чтобы вас оперировать» и др. Они свидетельствуют 0 том что хирургия, хотя и занимает одно из благороднейших мест в нашей жизни все же не отвечает в полном объеме нравственным критериям и цели врачева. ния - «врачи призваны сохранять жизнь».

В сфере моральной ответственности наиболее часто мы сталкиваемся с ме Дицинским решением о пропорциональности лечения. Пропорциональность ле­чения до определенной степени является личным и субъективным. Но Медици-

на — это моральное предприятие, и поэтому она не может обойтись без медд цинской этики. Пропорциональность лечения, особенно хирургического, доля, на соответствовать понятию полезности. Такое лечение соответствует критерв ям:

1. Оно предполагает, что ожидаемые положительные результаты операц превысят результаты медикаментозной терапии, перевесят операционную тра му и возможные страдания и риск, которым подвергается пациент, и не ухуд шат его социальную жизнь.

2. При оценке положительных результатов операции, степени риска и стрд даний должны учитываться только медицинские критерии.

3. Вопросы социальной и медицинской реабилитации должны предусмат| ривать и отдаленный период.

Такой подход к определению показаний к оперативному лечению несколь ко сузит объем оказываемой хирургической помощи, но и уменьшит число i цельных операций. Не всегда легко принять оптимальное решение по лечею тяжело больного человека, особенно при обширных, полиорганных поражени| ях. Выбор между рискованным хирургическим вмешательством и естественна, течением болезни всегда труден. Для помощи хирургам необходимо применять оценочные таблицы риска операций. Одна из таких таблиц разработана кардис хирургом Парсонне, который в баллах (%) определяет степень вероятност смерти. Так, женский пол дает 1 балл, ожирение — 3, гипертония — 3, диаб — 3, фракция выброса от 0 до 4, повторная операция (первая — 5, вторая 10), аневризма левого желудочка — 5, диализ — 10, реконструкция клапанов -5-8; (митральный — 5-8, аортальный — 5-7), коронарное шунтирование — балла. Экстраполируя эту систему в наши условия, безусловно, необходимо дс бавить в нее уровень материально-технической базы, медикаментозного обес-| печения и социального статуса больного. Недооценка особенностей нашей жи ни ведет к перераспределению совокупной моральной ответственности за исхс операции только на хирурга, хотя он является такой же жертвой, как и пациент.| Руководствуясь таким подходом, возможно оценить целесообразность конкрет-i ного хирургического вмешательства. И ответить своей Совести: все ли я сдела для больного, выполнил ли я заповедь: «не навреди».

Любой хирург с опытом многолетней работы знает, что нередко оперирс ванные больные слишком рано уходят из жизни из-за другой, не выявленной патологии, или от превышения показаний к хирургической коррекции. Част оперированных, не получив медицинской и социальной реабилитации, пытают-i ся медикаментозными средствами восполнить пробелы хирургии. И если хирург | видит через много лет больного, которого он по своей или его инициативе огра дил в свое время от сомнительной операции, то испытывает большое удовле творение. Да, в этих вопросах достаточно много субъективности, но при ее вмещении Знаний и Опыта хирурга с его моральной Ответственностью, базИ-| рующейся на ДУХОВНОСТИ, результат всегда будет хорошим.

Болезнь является интегрированным проявлением неправильного образа жизни, включающим в себя пренебрежение к телу и потерю духовности. Эти два фактора настолько переплетены, что представляют единое целое. Об этом много говорится даже в литературе, далекой от теологии. При определении способа и объема лечения учет только одного телесного фактора увеличивает число случайных исходов операций. Результат операции определяется:

1. Правильной оценкой необходимости коррекции больного организма.

2. Духовным состоянием хирурга и его опытом.

3. Духовным состоянием пациента и степенью коррекции его духовного

состояния.

Осознание пациентом собственного образа жизни и допущенных проступ­ков против общего блага является существенным вкладом в хороший исход операции. Повседневная практика хирурга еще не приняла такой алгоритм взаимоотношений врача и больного. Поэтому практика знает, что нередко в ка­жущихся безобидными ситуациях можно получить очень плохой результат опе­рации вплоть до смерти больного, а в крайне тяжелых случаях, когда риск оста­вить больного на столе слишком велик, можно иметь гладкий, не осложненный ход операции и хорошую медицинскую и социальную реабилитацию больного. Объяснения эт ому лежат в духовной сфере.

Таким образом, напрашивается вывод о допустимости права на риск толь­ко в экстренной хирургии. И то это право должно реализовываться с некоторы­ми оговорками, так как существуют совершенно бесперспективные операции, которые заканчиваются только страданием или смертью человека. Целесооб­разно пересмотреть или более четко регламентировать правомочность риска оперативного вмешательства, прикрываемого формулировкой «по жизненным показаниям». Нечеткость этой формулировки, ее расплывчатость увеличивают Долю субъективизма в оценке показаний к оперативному лечению. При невысо­кой нравственности возможность подобных формулировок ведет к снижению ответственности хирурга, появлению чувства вседозволенности, подчинению общих интересов собственным. А за этим неизбежно следует формирование тщеславия и чувства непогрешимости. Так произрастает корысть в различных своих проявлениях, которая при ее расцвете ложится грязными штрихами на Нашу специальность.

В то же время, усиление юридической ответственности вызовет необходи­мость менять статус молодых врачей-хирургов, реформировать их подготовку и аттестацию, изменять законодательство, социальную защищенность. Но на на-Шем уровне социального развития это слишком сложно и может привести лишь к негативным последствиям, то есть к еще большему сокрытию правды, увели­чению числа подтасовок, обманов и т.д.

Беспроигрышным остается только воспитание нравственности и совершен­ствование профессиональных нормативных документов.

В.П. Максимчук >

ПРОБЛЕМЫ ЭТИЧЕСКИХ ОТНОШЕНИЙ В НАРКОЛОГИИ

Современный уровень исследований в медицине не может ограничиваться , лишь аналитическим изучением отдельного явления без учета взаимосвязи его с более сложной динамической системой. Целостный подход предполагает пони­мание болезни как внутренне динамической системы, функционирование кото­рой определяется широким диапазоном факторов — от генетических до соци­альных. Важным является изучение этих свойств живого организма и в услови­ях лечения. Пациент для врача — не только объект диагностики и терапии, но и субъект со сложным психическим миром, индивидуально реагирующим на бо­лезнь и условия микросоциальной среды. Развитие и углубление психологиче­ского аспекта медицинской модели болезни позволяют воспринимать больного «не как нозологическую единицу, а как неповторимую индивидуальность» (Да­выдовский И.В. 1962 г.) Концентрация внимания врача лишь на проявлениях патологического процесса приводит к восприятию больного как носителя опре­деленной симптоматики вне индивидуального своеобразия его эмоциональных реакций, нередко значительно влияющих на течение болезни и терапию. Дезор­ганизация социальной жизни пациента, вызываемая болезнью, иногда более остро переживается им, чем нарушения функционирования организма. Особен­но это четко просматривается у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией. Как правило, помимо нарушения со стороны здоровья, расстройства психики, деградации личности, возникают различные социальные проблемы. Нарушают­ся взаимоотношения в семье, теряется квалификация, совершаются правонару­шения, затем судимость, утрата работы, бездеятельность, неумение распоря­диться своим свободным временем, своими финансами. Больные утрачивают способность нормального общения друг с другом, с детьми, с товарищами по работе и т.д.

Современные принципы терапии больных алкоголизмом и наркоманией в значительной степени ориентированы на мобилизацию и активацию резервов больного. Среди этих резервов большую роль играют психологические возмож­ности его личности. Но в этих условиях возрастают требования к персоналу наркологических учреждений, которому надо последовательно проводить реа­билитационные мероприятия среди больных несмотря на известное сопротив­ление с их стороны. Обычно больные данного профиля не осознают всю тя­жесть своей болезни, стараются исключить себя из лечебного процесса, цели­ком полагаясь на действия медицинского персонала, которому в свою очередь надо научиться преодолеть свои предубеждения по отношению к этим больным и самой болезни.

Отношения у персонала и других граждан к больным алкоголизмом и нар­команией возникают на основе наших убеждений и ценностей. Они формиру­ются на базе нашего жизненного опыта, получаемой нами информации, а также

на основе наших взаимодействий с другими людьми. В этих отношениях при­сутствует и эмоциональный компонент, который может определять наши отно­шения в большей степени, чем знание фактической информации. Определенные отношения могут препятствовать продуктивной работе с лицами, злоупотреб­ляющими психоактивными веществами.

Исторически, а во многих культурах и по сей день, лица, употребляющие наркотики или страдающие алкоголизмом, обычно рассматриваются как амо­ральные, безвольные, греховные и неизлечимые. Это отражается и на пациен­тах; они часто склонны сопротивляться лечению, выпадать из лечебного про­цесса давать рецидивы. Такой негативный опыт приводит к убеждению, что все злоупотребляющие алкоголем или наркотиками, имеют плохой прогноз в плане выздоровления. Такого рода убеждения обьино препятствуют развитию систе­мы адекватной помощи и терапии.

Барьерами отношений в работе с лицами, злоупотребляющими алкоголем или наркотическими средствами, могут быть:

- пессимизм — является результатом убеждения, что лечение страдаю­щих зависимостью, — вещь безнадежная. Это убеждение может проистекать из опыта общения с пациентами, имеющими наиболее тяжелые формы алкоголь­ной и наркоманической зависимости;

- морализаторство — когда потребители психоактивных веществ или са­ми эти вещест ia рассматриваются как «зло» или «скверна», тогда и акт приема их является по лъщным;

- создание стереотипов — это имеет место, если злоупотребление алкого­лем или иными психоактивными веществами расценивается как свойственное для каких-то слоев населения в большей степени, чем для других.

- пренебрежение, игнорирование — непризнание врачами того факта, что алкогольные и другие проблемы, связанные с употреблением психоактивных веществ, находятся в сфере их ответственности.

Надо помнить, что «типичный» человек, злоупотребляющий психоактив­ными веществами, обладает теми же самыми чертами, что и «средний» паци­ент, оказывающийся в поле зрения медиков.

Злоупотребляющий алкоголем или наркотиками человек, обладающий хотя бы некоторыми ресурсами и стабильностью в форме, обнаруживает великолеп­ный терапевтический ответ даже на небольшие терапевтические мероприятия. Терапевтическое мероприятие, осуществляемое на более ранней стадии болез­ненного пристрастия, приводит к лучшим результатам. Такого рода опыт улуч­шает общее отношение врача к работе с пациентами, злоупотребляющим веще­ствами или зависимыми от них.

Можно уменьшить степень фрустрации, возникающей при работе с этими Пациентами через осознание того, почему у некоторых людей развивается зави­симость, а также путем приобретения все большего количества навыков ранне­го вмешательства, профилактики, диагностики и консультирования. Эти навыки

и знания будут повышать эффективность в работе с больными наркологичесн.^ го профиля. Отношениями, способствующими включению пациентов в терапев тический процесс, являются те, которые дают им чувство собственного дост инства и самоуважения, гарантируют личную защищенность и неразгдашещ информации, рождают оптимистические ожидания на будущее.

Изучить больного, перевоспитать его, побудить к самовоспитанию и раб„л, над собой, создать, по сути, нового человека, вернуть его семье и обществу, ра ботая углубленно и настойчиво с каждым больным, применять все доступнь лекарственные и психологические средства — очень трудная, но благородная i гуманная задача.

С.Д. Денисов, С.П. Ярошевщ

ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В УЧЕБНОМ ПРОЦЕССЕ ТЕЛ УМЕРШИХ

Использование тел и органов умерших людей для обучения студентов в! высших медицинских учебных заведениях составляет специфическую проблему' медицины, в которой тесно переплетаются правовые и этические аспекты. Не-' смотря на восьмидесятилетнюю историю высшего медицинского образования В: Беларуси, ряд вопросов этой проблемы остается нерешенным, в частности, важнейший из них — право на получение и использование трупов медицински-] ми вузами в учебных и научных целях.

По сложившейся практике медицинским вузам республики передавались! невостребованные для захоронения трупы из учреждений здравоохранения социальной защиты на основании распоряжений соответствующих мини-| стерств. В настоящее время в Беларуси формируется нормативно-правовая база,, регулирующая порядок передачи, обращения с телом и органами умерших лкк дей от момента получения вузом и до захоронения останков. В частности, в"; проект закона Республики Беларусь «О здравоохранении» (статья 36. Анатоми­ческий дар) предусматривается возможность добровольной передачи совер шеннолетним дееспособным гражданином своего тела (его частей, органов :__. тканей) в государственные медицинские вузы на основании письменного рас-,] поряжения. Эта норма наиболее соответствует гуманистическим принципам — реализация права личности на распоряжение своим телом после смерти. В зару-* бежных странах (Англия, Германия, США, Канада) распространена практика| завещания тела медицинским учебным заведениям. Она основана на детально разработанных правовых нормах, сформировавшихся традициях и с понимани-1 ем воспринимается обществом. Напротив, использование тел умерших без во-| леизъявления умершего или его родственников расценивается как неэтичный и| даже криминальный проступок. К примеру, такая оценка была дана профессс ром К. Холубаром на 8-ой республиканской научной конференции по историй] медицины (Витебск, 1998) использованию в период Третьего рейха трупов по-|

литических узников в институте анатомии Венского университета.

В нашей стране практика завещания тела медицинским вузам не развита — нам не известно ни одного случая передачи тела на таком основании за все вре­мя деятельности института. На наш взгляд, это объясняется отсутствием соот­ветствующей нормативно-правовой базы, недостаточной информированностью населения в вопросах рассматриваемой проблемы, отсутствием традиций. Для изменения существующего положения необходима проводить целенаправлен­ную разъяснительную работу с населением по формированию положительного общественного мнения в отношении упомянутого добровольного акта. Эта ра­бота должна проводиться преподавателями медицинских вузов, практическими врачами с использованием средств массовой информации, включая демонстра­цию видеоматериалов, отражающих воплощение принципов гуманизма в прак­тической работе соответствующих кафедр: уважительное обращение с трупом, бережное отношение к тканям при изготовлении анатомических препаратов и пользовании ими. исключение деперсонализации, захоронение останков. Отме­тим, что на одном из мест захоронения останков установлен крест с табличкой на которой написано: «Здесь покоится прах людей, которые после смерти по-служили жизни. От благодарных сотрудников и студентов Минского мединсти­тута».

Зарубежный опыт свидетельствует, что определенную роль в формирова­нии общественного мнения играют служители культа, и поэтому следует искать формы совместной работы с ними по разъяснению благородных и гуманных целей анатомического дара.

А.Э. Макаревич., Р.А. Новикова ЭТИКА ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА

Специфика врачебной деятельности, основанной на взаимном доверии больного и врача, которому больной добровольно доверяет свое здоровье (а иногда и жизнь), а также на желании врача облегчить страдания больного, породили особые нормы поведения врача (врачебную этику).

Врачебная этика охватывает определенные нормы поведения врача в быту, его культуру, человеколюбие, физическую и моральную чистоплотность, но все же ее важнейшим разделом является коммуникация врача и больного. Новей­шие достижения медицинской науки позволяют по-новому рассматривать тра­диционные нормы медицинской деонтологии. Такая коммуникация как «врач-больной» сейчас нередко заменяется на «врач-прибор-больной». Но при этом потребность больного в чутком и внимательном отношении врача, в его добром и вселяющем надежду слове нисколько не уменьшилась. Взаимоотношения врача и пациента должны строиться на данных разума и практического опыта. Завоевать расположение и доверие больного порой бывает далеко не просто, но завоевав его, — врач приближает победу над болезнью.

Студенты (как будущие врачи), во избежание ятрогенного действия на больного, должны четко знать основные положения медицинской деонтологии. Врач обязан:

• быть внимательным, сдержанным и благожелательным;

• быть способным оказывать лечебное воздействие на больного;

• уважать больного как человека, но быть принципиальным и добиваться от него уважения к себе;

• быть честным в своей работе, иметь мужество осознать свои ошибки и сказать о них вслух при необходимости;

• осторожно относиться к диагностическим исследованиям у больного, не имея права настаивать (без необходимости) на сложных и порой небезопасных для пациента исследованиях;

• иметь собственное мнение о больном и не идти на поводу у каждого консультанта или полученных данных обследования.

Научить молодого врача терпеливости, благожелательности, спокойствию и уважению больных; сделать так, чтобы они верили в рекомендации начинаю­щего врача; способствовать умеренности его суждений и действиях при первых шагах в медицине — можно только личным примером, передавая жизненный опыт и знания, приобретенные от своих Учителей и повседневной работы. Сту­денты должны учиться оказывать лечебное воздействие на курируемого боль­ного. На личном примере преподаватель может показать, как улучшается со­стояние больного после его осмотра авторитетным доктором. Так, И. П. Павлов вспоминал о известном клиницисте С.П. Боткине: «Его обаяние среди больных носило волшебный характер, лечило одно его слово, одно посещение больно­го».

При изучении этики студенты должны усвоить, что авторитет врача у кон­кретного больного начинает складываться с внешнего облика врача, его такта, поведения и умения расположить к себе. О профессоре В.Н. Розанове так писал его ученик: «Совершенно исключительным качеством был подход его к боль­ному и любовь к нему; он умел буквально сливаться с больным воедино. Мы учились от него, как нужно жить для больного, понимать и любить его».

Считается, что до 70% всех диагностических ошибок врача обусловлено : деонтологическими дефектами (небрежность, невнимательность, высокие ам-; биции и др.). Весьма трудным аспектом деонтологии яытяется поведение врача; у постели тяжелого, неизлечимого больного (непросто информировать его о ди­агнозе и о необходимости назначенного обследования и лечения) или с родст­венниками умершего пациента. Начинающий врач должен уметь находить об­щий язык и с больными-невротиками, спецконтингентом (заключенными, алко- • голиками и др.), а также с коллегами по работе (коммуникации «врач-врач»; «врач-медсестра»).

Все вопросы, касающиеся медицинской деонтологии, должны разбираться! преподавателем со студентами в спокойной обстановке, при соответствующей!

ситуации и на личном примере. Замечания студентам по вопросам деонтологии должны быть уместными по форме и содержанию, произноситься в спокойной и доходчивой форме. Студент должен усвоить, что настоящая медицина бази­руется на клинике и длительном общении с больным (понимании его). Для это­го необходимо любить медицину, отдавать всю душу больным и постоянно расширять свои профессиональные знания.

 

Ю.Л. Макара

НРАВСТВЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА

Биоэтика рассматривает вопросы нравственности врача, включая совокупность норм его поведения и морали, чувства профессионального долга и чести, совести и достоинства.

Исторически сложилась патерналистская модель диалога врача с больным. Согласно этой модели, доктор принимает на себя обязанность действовать на благо пациента и сам же определяет, в чем это благо заключается. Он решает, в какой мере и в каком аспекте информировать больного о его состоянии и перспективах лечения, а также выбирает лучшие, на его взгляд, методы лечения. Таким образом, врач берет на себя всю ответственность за лечение и исход болезни. Однако в последние десятилетия ставится вопрос об участии пациента в принятии врачебного решения. Многие врачи считают допустимой патерналистскую модель только по отношению к детям, к лицам с резко сниженном интеллектуальным уровнем, к больным, находящимся в бессознательном состоя­нии.

Наряду с патерналистской моделью, которая в ряде стран уже уходит в прошлое, существуют и другие модели взаимоотношения врача и пациента, которые вызваны к жизни системой здравоохранения (частнопредпринимательская и страховая медицина), новыми медицинскими технологиями, растущим образовательным уровнем населения, требованиями автономии больного, большим вниманием к юридическим нормам, регламентирующим лечение. В основу этих моделей положен рад принципов: автономия личности, компетентность больного, его информированное согласие, конфиденциальность лечения и другие.

Под автономией пациента понимается его право выбора метода лечения и полного контроля за любым медицинским вмешательством. Учитывая автономию больного, врач должен опираться на представления самого пациента о том, что является благом для него, а не рассматривать собственное мнение в качест­ве единственно правильного. Пациент вправе знать правду о своем состоянии, о всех существующих способах лечения его заболевания и о риске, связанном с каждым из них. В качестве основного принципа медицинской этики выступает требование не нанести вреда больному. Существуют различные формы вреда.

Вред может быть вызван либо бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается, либо недобросовестностью, либо неквалифицированными дей­ствиями. Но в тоже время вред может быть вызван объективно необходимыми в данной ситуации действиями. На первый взгляд сама постановка вопроса о та­ком вреде может показаться парадоксальной, ведь пациент, обращаясь к докто­ру, предполагает получить некоторое благо. Однако при более внимательном рассмотрении выясняется, что едва ли не каждое такое обращение к врачу несет в себе какой-то вред для больного. Форма вреда связана с информированием пациента о том, что касается его состояния и прогноза его заболевания. Сооб­щение больному, особенно с тяжелым, неизлечимым заболеванием правды, может резко ухудшить его психологическое и даже физическое состояние. В то же время пациент имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По его требованию ему должны предоставлять копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья. Врач должен предоставить пациенту все ресурсы своей науки. Если врач не имеет возможности провести обследование и лечение, он должен привлечь другого врача, у которого такие возможности есть. Врач не должен забывать о том, что каждый человек считается хозяином своего тела и может запретить или разре­шить любое медицинское вмешательство и даже спасающую жизнь хирургиче­скую операцию. Вред пациенту, далее, может проистекать из того, что врач или любой другой работник лечебного учреждения сообщает медицинскую инфор­мацию о данном пациенте третьим лицам. Вообще говоря, раскрытие этой ин­формации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну, суть которой заключается в запрете выдачи данных о факте обращения за медицин­ской помощью гражданина, о диагнозе его заболевания и иных сведений, полу­ченных о его обследовании и лечении. Далее, лечение, назначенное врачом, может включать болезненные процедуры — получается, что доктор причиняет больному физическую боль. А в определенных ситуациях он оказывается перед необходимостью нанести и более серьезный ущерб, например, увечье, которое сделает пациента инвалидом. Наконец, возможен такой вариант, когда пациент страдает от смертельного неизлечимого недуга, к тому же сопровождающегося сильными болями - в этом случае пациент может решить, что скорая и безбо­лезненная смерть для него будет представлять меньший вред, чем продолжение тяжелых и безнадежных мучений. На этой основе базируется эвтаназия, про­блема которой активно обсуждается. В данном случае врач должен понимать, что принцип святости человеческой жизни содержится в клятве Гиппократа, где говорится о том, что для врача недопустимо давать какое-либо смертельное средство и способствовать уходу человека в мир иной. Доктор должен утвер­ждать человеческую жизнь с самого ее начала как наивысшую ценность, не ис­пользовать свои знания вопреки законам гуманности. Вред неизбежен, однако важно, чтобы причиняемый вред не превышал того блага, которое приобретает-

ся в результате медицинского вмешательства, а также, чтобы при выбираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами.

Еще одним принципом, которым должен руководствоваться врач, является требование необходимости творить добро. Врач должен посвятить свою жизнь службе на благо человека, заботиться, прежде всего, о здоровье своего пациен­та. Важным является завоевание доверия пациента, умение врача успокоить и ободрить больного и его родственников, мобилизовать их на активную помощь. При осмотре больного доктор должен быть деликатен, учитывать особенности человеческой психики, постараться не причинять боль. Желательно, чтобы 4 врач, назначая тот или иной метод, обосновал его не только медицинскими, но и более понятными непосвященному в медицинские тайны терминами.

Врач должен четко различать здорового человека, симулянта и больного. Особенно это трудно при работе с пациентами, страдающими неврозами. А ме­жду тем развитие невроза — не вина, а беда больного. Психиатр должен стре­миться к таким отношениям с пациентами, которые основываются на взаимном согласии. Врач должен проинформировать пациента о природе его заболевания, терапевтических процедурах и возможных последствиях. Госпитализация и ле­чение не должно проводиться против воли пациента, если только тот не, страда­ет серьезным психическим заболеванием.

Не должно возникать проблем у врачей при оказании помощи лицам, нахо­дящимся в следственном изоляторе, тюрьме. Здесь нельзя руководствоваться идеей мести, несовместимой с врачебной миссией. Меру наказания любому преступник} определяет суд, а врач не может его судить или наказывать с по­мощью болезни. Ровное спокойное отношение должно быть и при оказании по­мощи больному, находящемуся в нетрезвом состоянии. Врач не должен выра­жать свою брезгливость, пренебрежение, бросать ненужные реплики, это уни­жает достоинство врача. А когда больной протрезвится, доктор может тактично, доходчиво провести с больным бесед}', указав на возможные изменения орга­низма при злоупотреблении алкоголем.

Не совсем простым является вопрос о взаимоотношении врача и родствен­ника пациента. Врачу приходиться общаться с семьей больного. На все вопросы он должен дать спокойные вразумительные ответы в соответствующей обста­новке, а не впопыхах, дать им советы по уходу за больным и так далее.

Немало ошибок, диагностических и лечебных, порождается взаимоотно­шением врачей в коллективе, где необходимы доброжелательность и справед­ливость по отношению к коллегам. Нельзя допускать пренебрежительности или высокомерного отношения к коллегам, представляющим другую медицинскую специальность. Обязательно должна сохраняться преемственность в тактике врачей, лечащих больного и ранее наблюдавших его.

Биоэтика выполняет социальную функцию профессиональной защиты лич­ности врача, его права поступать не только по закону, но и по совести. Если мы

хотим видеть в будущем враче не робота, не механического и бездумного ис­полнителя законов, а профессионала, выполняющего свой долг добровольно и осмыслено, то мы должны представить возможность усвоения им морально-этического знания и формирования способности отстаивать высокие ценности

 

Е.С. Лученкова

ЭТИКА ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА: ПРИЧИНЫ КОНФЛИКТНОГО ПОВЕДЕНИЯ СТОРОН

В нашей жизни конфликтные ситуации возникают слишком часто. Если говорить о работе врача, то 50-70% ее находится под гнетом противоречий, причем 80% конфликтов возникает помимо желания их участников.

Главную роль в возникновении конфликтов играют так называемые кон-фликтогены. Конфликтогены — это слова, действия (или бездействия), могу­щие привести к конфликту. На конфликтоген в наш адрес мы стараемся отве­тить более сильным конфликтогеном, часто самым сильным из всех возмож­ных. В этом случае может быть применена следующая формула конфликта: конфликт = конфликтоген +конфликтоген + конфликтоген +... Чтобы устранить конфликт, нам нужно ослабить конфликтоген.

В служебно-деловых отношениях может быть применена и другая формула конфликта: конфликт = конфликтная ситуация + инцидент. В этом случае, что­бы затушить конфликт, достаточно избавиться от инцидента, хотя разрешить конфликт полностью нам не удастся. Разрешить в данном случае конфликт можно только устранив конфликтную ситуацию. При этом необходимо пом­нить, что конфликтная ситуация, как правило, не возникает в одночасье, а явля­ется результатом достаточно длительных противоречий. Приведем одно наблю­дение. Согласно регламентирующим документом врач имеет право выписать определенное количество лекарственных препаратов по льготным рецептам. Однако, учитывая растущие цены на лекарства, больные льготных категорий стремятся выписать больше лекарственных средств. И если принять во внима­ние, что люди это. как правило, пожилого возраста, имеющие финансовые про­блемы и поэтому раздражительные, то часто возникают конфликтные ситуации. Разобраться в мотивах и целях оппонирующей стороны это значит устранить конфликтную ситуацию, а значит и сам конфликт. Существует много способов выхода из конфликтов, которые принимаются в конкретных обстоятельствах. Наиболее применимые на практике — уклонение, компромисс, уход, сотрудни­чество.

В арсенале у человека имеется три главных способа поведения в конфликте (два унаследованных от животных — агрессия и бегство, а третий, человече­ский словесное общение). Почему-то люди чаще все-таки раздражаются или пугаются и значительно реже прибегают к «человеческому» способу разреше-

ния конфликтов.

Рассмотрим поведение врача в данной ситуации.

Если Вы убеждены в том, что не желаете отступать от правил и не можете позволить себе оставаться бессильным перед манипуляциями вашими эмоция­ми, то Вам поможет знание основных прав личности. Опираясь на них, Вам в любой конфликтной ситуации удастся сохранить свое достоинство и самоува­жение.

Во-первых, Вы, имея свое мнение (невозможно выписать больше лекарств, чем положено), обладаете правом его отстаивать. Манипулирование вашим по­ведением возникает тогда, когда Вам навязывают чуждые Вам правила (на ко­торые Вы не соглашаетесь), которые мешают Вам самим решать, что и как де­лать.

Как отнесется к этому ваш пациент? Скорее всего, он прямо или косвенно будет обвинять Вас в черствости, бесчеловечности. Вам будет горько это слы­шать, но тем не менее не забывайте, что у Вам есть неотъемлемое право быть судьей для самого себя. Итак, что можно сделать, чтобы защитить себя от дис­комфортного состояния?

Во-первых, Вы должны безоговорочно принять действия пациента за по­пытку манипулировать вашими эмоциями. Только Вы имеете право решать: брать или не брать ответственность за чужие проблемы. Не стоит отказывать человеку в его праве высказать вам свои претензии. Вы, в свою очередь, имеете право проигнорировать его замечания или найти компромисс.

Неуверенные в себе люди, как правило, очень болезненно относятся к то­му, что к; кто-то не любит или недолюбливает. Надо помнить. Вас никогда не будут любить, если Вы не рискнете побыть нелюбимым. Это правило одинако­во применимо как на службе, так и в личной жизни.

Многим из нас очень трудно просто сказать «нет», потому что мы думаем, что другой человек будет обижен отказом, однако если благожелательно, но твердо стоять на своем чувства дискомфорта не будет.

И в заключение остановимся на основных правилах бесконфликтного об­щения.

Правило 1. Не употребляйте конфликте гены.

Правило 2. Не отвечайте конфликтогеном на конфликтные ситуации.

Правило 3. Посылайте как можно больше благожелательных посылов па-Циенту.

Каждый из нас нуждается в положительных эмоциях, поэтому человек, одаривающий благожелательными посылами, становится желанным в любом Коллективе.

Н.Н. Щетинин, С.И. Третьяк, А.В. Прохоров АКТУАЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ

Успешность лечения определяют не только возможности медицинской науки и профессиональные умения медицинского работника, но и научно-обоснованные способы построения взаимоотношений медицинского персонала с пациентами (М.Я. Мудров, И.М. Балинский, Н.Н. Петров, В.Н. Мясищев и др.). При этом особое значение приобретает нравственная ориентация медицин­ских работников, следование их гуманистическим традициям отечественной медицинской науки. Поэтому привитие студентам деонтологических принципов врачевания является важнейшей задачей медицинских учебных заведений.

Однако в её решении имеется ряд проблем. Проведенный на нашей кафед­ре анонимный опрос студентов 4-6-го курсов выявил их недостаточную гумани­тарную подготовку. Многие затруднялись определить смысл понятий «нравст­венность», «мораль», «этика», «деонтология».

Следует также отметить, что ряд положений медицинской деонтологии, изложенных в руководствах и методических пособиях, не соответствуют куль­туре современного мира. В большинстве из них медицинская деонтология оп­ределяется только «как учение о должном», или (о хирургической деонтологии), как «совокупность знаний в интересующей нас области и надлежащее их осу­ществление в хирургической практике». Очевидна неполнота первого понятия, т.к. «долг» — это всего лишь отдельная категория, составная часть этики и по­этому не отражает всего спектра этого понятия.

В основе деонтологии должны лежать не отдельные категории морали «не навреди», бескорыстность, самоотверженность и т.п.. а основополагающий принцип этики: «все люди рождаются свободными и равными в своём достоин­стве и правах».Вытекающие из этого деонтологические положения должны быть основаны на этом принципе и подчинены ему.

Не должно иметь место встречающееся, к сожалению, в медицинской практике, корпоративное толкование деонтологии, основанное на извращённом толковании известного библейского завета: «Не судите, да не судимы будете». Мы за торжество иного подхода: «Судите себя сами и не будете судимы».

Отдельные вопросы медицинской деонтологии, например, право больного на знание истинного диагноза, некоторых критериев использования донорских тканей и органов, длительного замещения жизненных функций организма, при­менения возможностей развивающейся хирургии сердца и реанимации, а также правовой защищённости медицинских работников должны быть переведены из плоскости деонтологической в плоскость юрисдикции и права.

Для дальнейшего повышения техники общения медицинских работников с пациентами необходимо более углублённое изучение общей, социальной, ме­дицинской психологии и конфликтологии.

Таким образом для становления медицинской деонтологии как науки не-

достаточно усилий работников клинических кафедр. В; решении этой задачи должны быть использованы достижения таких наук, как педагогика, фундамен­тальная и социальная психология, а также социология, Щ^авоведенье и этика.

 

В.Н. Черников

ЭТИКО-ГУМАНИТАРНЫЙ АСПЕКТ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

1. Каким быть медицинскому образованию в наступающим веке? Какова роль гуманитарной подготовки будущих врачей в этом процессе? Какими путя­ми можно выйти на конвергенцию естественнонаучных и гуманитарных дисци­плин? Задавшись поставленными вопросами, мы с необходимостью выходим на биоэтическую проблематику и тесно связанные с ней медицинскую этику и де­онтологию.

Медицинскую этику можно одновременно называть старой и относительно новой дисциплиной. Старой — потом}', что первые пощ,ггки этического осмыс­ления лечебной практики известны ещё со времен Гиппократа. Новой — пото­му, что в нашей отечественной науке она делает первые робкие шаги.

2. Выявить специфику преподавания этики в стеиах медицинских Вузов непросто, как непросто найти оптимальное соотношение между этикой и меди­циной. Пример тому — публикации в рамках обозначаемой проблематики. Од­ни авторы тяготеют к медицине, отводя этике инструментальное значение, дру­гие решают чисто деонтологичечские задачи, третьи увязают в дефинициях -деонтологическая «врачебная этика», «медицинская деонтология», «биоэтика» и т.д.

Это свидетельствует о том, что сегодняшняя ситуация на соответствующих кафедрах достаточно запутана и специфична. Разрешение возникшей (не вчера!) проблемной ситуации невозможно без специализации ряда гуманитарных кур­сов, особенно этики и усиления гуманитарной «насыщенности» медицинского образования.

3. Последнее время в обществе всё более выкристаллизовывается мнение, что наступающий век будет веком гуманитарных знаний. Система медицинско­го образования исключением не является. Пожалуй. даже наоборот — здесь анализ механизма взаимодействия естественных и гуманитарных наук, и дисци­плин приобретает первостепенное значение. Сопряженность естественнонауч­ного знания с гуманитарным осуществляется но двум основным линиям — ме­тодологической и общеметодической.

Необходимость синтеза гуманитарного и естественного знания диктует за­дачу поиска новых концепций преподавания соответствующих дисциплин, спо­собных осуществить этот синтез. В рамках таких понятий следует предусмот­реть механизм разрешения ряда противоречий. К ним отнесем: слабый интерес

со стороны студентов к гуманитарным наукам; традиционно негативное (в луч­шем случае — снисходительное) отношение коллег к преподавателям-гуманитариям; недостаточная осведомленность гуманитариев в области меди­цинской теории и практики (в большинстве случаев это — «познания пациен­та»); специфически узкий гуманитарный кругозор естественников и целый ряд других.

4. Для разрешения противоречий, годами складывавшихся в наших вузах, требуется, помимо безусловного повышения уровня профессионализма, опре­деленное нравственное мужество. Одновременно необходим поиск новых под­ходов к пониманию гуманизма, нравственных ценностей, границ познания че­ловека и др. Только в таком случае рациональное и ценностное начала, гармо­нически сочетаясь, становятся определяющими установками в учебном процес­се.

Анализ рассматриваемой ситуации предполагает вычленение из всего объ­ема учебного материала медицинских вузов нравственно-ориентированных тем и разделов, с целью последующего обеспечения их этико-гуманитарными ком­ментариями соответствующих специалистов. В результате выстраивается некая последовательность медицинских знаний, пронизанных красной нитью гумани­тарных идей. Пути и формы донесения этих «комментариев» до широкой ауди­тории должны стать предметом самостоятельного обсуждения.

5. Общим местом стало обсуждение негативных последствий достижений биологии и педагогики. Применительно к учебному процессу подобные рассу­ждения, как показывает опыт, малопродуктивны. Этот подход несет скорее нравственно-воспитательную, нежели образовательную функции и традиционно должен оставаться прерогативой общей этики.

В плане практического обучения наиболее перспективным является пози­тивное осмысление накопленного в медицине этического опыта. Насторожен­ное отношение к естественной науке должно смениться пониманием того, что опасной она становится не сама по себе, а в контексте обучения и дальнейшей профессиональной деятельности узких специалистов. Гуманизм не некое вто­ричное качество, а первичная основа бытия современного общества.

 

С.Е. Дромашко

«ЧЕРНОБЫЛЬ ДАЙДЖЕСТ» И ЧЕРНОБЫЛЬСКАЯ ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ НАУЧНАЯ СЕТЬ ЮНЕСКО

На пороге 21 столетия становится очевидно, что авария на Чернобыльской АЭС — крупнейшая техногенная катастрофа всемирного масштаба в истории человечества со времени гибели мифической Атлантиды. Ее последствия затра­гивают все области нашего бытия и поднимают целый ряд проблем — эконо­мических, политических, социальных, этических. К числу морально-этических

проблем можно отнести «вечный» вопрос о цене за научно-технический про­гресс, которую приходится платить как обществу в целом, так и отдельному ин­дивид}1: об употреблении населением «условно-чистых» продуктов, о ведении сельскохозяйственного производства в загрязненных радионуклидами районах, о плюсах и минусах «деиндустриализации» природы и влиянии радионуклидов на биологическое разнообразие и т.д. и т.п. Ответы на многие из этих вопросов лежат на междисциплинарных перекрестках, соответствующая информация разбросана по большому числу отраслевых и ведомственных изданий (сборни­ков статей и тезисов, бюллетеней, рекомендаций и т.п.), зачастую недоступных специалистам других отраслей. Поэтому не удивительно, что изучение различ­ных аспектов самой катастрофы и ее последствий имеет по определению меж­дисциплинарный характер и затрагивает интересы ученых, врачей, политиков, лиц, принимающих решения и т.д. Не случайно ЮНЕСКО в 1990 г. учредило Чернобыльскую экологическую научную сеть (ЧЭНС), объединяющую усилия ученых разных стран, работающих по Чернобыльской проблеме (Савченко. "1997).

В 1992-1998 гг. ЮНЕСКО проведен ряд совещаний в Беларуси, на которых ученые из разных стран отмечали отсутствие достаточной информации о ре­зультатах исследований в Беларуси, России и Украине. Для сбора Чернобыль­ской информации и ее распространения среди всех заинтересованных лиц От­дел научной информации и информатики за годы, прошедшие после катастро­фы, создал междисциплинарный информационный банк «Пост-Чернобыльские эффекты в Беларуси, России и Украине». Этот банк стал основой для разработ­ки двух проектов: 1) базы данных междисциплинарной информации «CHEDIBASE: ; 2) междисциплинарного бюллетеня чернобыльской информа­ции на русск JM и английском языках «Чернобыль дайджест» / «Chernobyl Digest».

С 1991 г. подготовлено 5 выпусков бюллетеня (выпуски 1, 3-5 опублико­ваны, выпуск 2 — в электронной форме только на русском языке), являющегося в настоящее время официальным изданием Чернобыльской экологической на­учной сети ЮНЕСКО (с 1992 г., выпуски 3-5).

«Чернобыль дайджест» / «Chernobyl Digest» заполняет упоминавшуюся выше информационную брешь, предоставляя реферативную информацию из малодоступной отраслевой периодики, отдельных брошюр и книг. К сожале­нию, тиражи этих изданий (250-500 экземпляров, последний выпуск — только 100 экз. на английском языке) не способны удовлетворить всех исследователей, занимающихся вопросами изучения и преодоления последствий катастрофы на Ч АЭС в странах СНГ и дальнем зарубежье. С 1995 г. создается база данных "CHEDIBASE", в которой хранится вся накопленная информация, в том числе и не вошедшая в бумажные издания в силу ограниченности их объемов. Эта ин­формация представляет еще больший интерес для специалистов-Катастрофологов, медиков, психологов и др. Между тем в зарубежных библио-

теках, в частности в США, имеется только первый выпуск бюллетеня на анг­лийском языке, остальные выпуски отсутствуют. В целом анализ Чернобыль­ской информации, хранящейся в крупнейших межбиблиотечных электронных банках данных США, показывает почти полное ее отсутствие: всего 485 наиме­нований за период 1986-2000 гг., из них только 27,6 % на русском языке. Ис­точники на белорусском и украинском языках отсутствуют вообще. Видимо, не лучшая ситуация складывается в других западных странах. Все это заставляет думать о необходимости использования средств информационных технологий для удовлетворения читательского спроса на самом современном уровне.

Для облегчения доступа к Чернобыльской информации предлагается ис­пользовать INTERNET-технологии и создать WEB-журнал "Chernobyl Digest International". Преимущества предлагаемой системы заключаются в дешевизне распространения информационных материалов, оперативности их выпуска, возможности организации прямого доступа к данным, оперативности обратной связи с пользователем и т.д. Разумеется, это не исключает продолжение изда­ния бумажного варианта бюллетеня, поскольку в настоящее время в странах СНГ далеко не все научные учреждения имеют выход в INTERNET, не говоря о частных лицах, проявляющих интерес к указанной проблематике.

Как первый шаг в реализации этого проекта в INTERNET по адресу http://biobel.bas-net.by/igc/ChD помещены материалы уже опубликованного вы­пуска 5 на английском языке, а также подготовленного к печати варианта на русском языке.

В целом издательская политика редакционной коллегии состоит не только в обслуживании участников ЧЭНС, но и в совершенствовании сети, расшире­нии круга рассматриваемых проблем, вовлечении новых исследователей. В ча­стности, в готовящемся в настоящее время выпуске 6 «Чернобыль дайджест» / «Chernobyl Digest» предполагается дополнительно рассмотреть культурологиче­ские проблемы Чернобыльской катастрофы. В этой области есть интересные наработки у белорусских и украинских исследователей (Смсшк, 1999).

ЛИТЕРАТУРА

1. Савченко В.К. Экология Чернобыльской катастрофы: Научные основы Междуна­родной программы исследований. - Минск, 1997. - 224 с.

2. Смолж A.I. Сацыядынамжа культуры у посткатастрофным соцыуме. - Мшск, 1999.

- 247 с.

Л.В. Уваров, Э.А. Фонотова

ЛИЧНОСТНЫЕ МИРЫ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА: СОПРИКОСНОВЕНИЕ И ДИСГАРМОНИЯ

«Небо есть и самая глубочайшая глубина нашей духовной жизни — про­возгласил Н. Бердяев. — Когда мы идем в эту глубин}' от поверхности, то, по

истине, соприкасаемся мы с жизнью небесной». Каждый человек — это особый, таинственный и трудно постижимый мир, сопоставимый по своей бесконечно­сти и сложности с вселенной. Западная и восточная античность выразили эту истину как единство, живое подобие Человека («микрокосма») и Вселенной, космоса («макрокосма»). Это значит, что человек и мир связаны как видимой, так и незримой гармонией, космической ритмикой, сонастройкой. резонансом — синхронностью, духовно-эмоциональными подобиями.

Наш внутренний мир — это душевно-духовная реальность, которая выра­жает, воплощает, или символизирует себя в телесно-соматических формах: в нашем облике, выражении глаз, чертах и мимике лица, особенностях голоса и речи, жестах, телодвижениях, почерке и т.д. Тело — это «оболочка», «храм», «мастерская», «архитектура» души, и в этом смысле оно является составной ча­стью нашей личности.

Тело, душа и дух образуют триединство личности; их гармония - фунда­мент здоровья, нарушение этой гармонии — болезнь. Еще древнегреческий фи­лософ Платон подчеркивал, что тело нужно лечить не столько физически, сколько психически, или духовно. Душа, которая находится слишком в боль­шой зависимости от тела и его чувственных вожделений, отмечал мыслитель, сбивается с пути, блуждает, испытывает замешательство и головокружение,

точно пьяная.

Душевно-духовная тонкая первореальность мира личности, отражающая телесно-соматические состояния человека и одновременно управляющая ими, не поддается описанию в терминах физики, химии или биологии. Постижение внутреннего мира другого человека (и своего собеседника) — это не абстракт­ные «термины», но и не буквальные «копии», «дублирования», «фотографии», а есть символические преобразования (перевоплощения) воспринимающим субъ-ективнь х («не наглядных») состояний воспринимаемого. Таковы символиче­ские ее лрикосновения. сонастройки. параллели, контрапункты (гармонии раз­личных тональностей) или же дисгармонии, характеризующие сопряжения лич­ностных миров познающего и познаваемого, врача и пациента.

Уникальность, самоценность, конкретность личности — это «альфа» и «омега» человековедения как личностного знания, сопереживания, сочувствия, понимания, сотворчества, любви, влечения сердца. Медицинская этика - раздел человековедения, изучающий нравственно-психологическую регуляцию отно­шений врача и больного. Сферой этих отношений как раз и является соприкос­новение или же взаимное проникновение личностных миров врача и пациента. Более опосредованное соотношение личности врача и пациента предполагает биоэтика, которая выступает в качестве синтеза медико-биологических (техни­ческих) открытый с их философско-нравственной оценкой, с возникающими «проблемами ситуациями» в медицине и здравоохранении.

И тем не менее постижение внутреннего мира личности в медицинской этике, а также в рамках идей биоэтики — это не абстрактное теоретизирование.

а синтетическое, интуитивное, афористическое погружение в этот бездонный, живой и противоречивый мир. Метафоры, олицетворения, эпитеты, аллегории, притчи, афоризмы, аналогии — таковы те инструменты, которые вооружают врачебное мышление и образуют символику человеческого миропонимания и культуры в целом: в мифах, языке, искусстве, науке, общении и поведении лю­дей, развитии ребенка, в психологии и психопатологии личности.

В наибольшей мере символические сонастройки личностных сфер врача и пациента проявляются в двух узловых моментах медицинской этики: «золотом правиле» нравственности и нравственно-психологической культуре речевого (и невербального) общения. Первое означает: «Поступайте с людьми так, как вы хотели бы. чтобы они поступали с вами». Второй момент включает понимание чудодейственной роли в общении и припоминания имен; оговорок, при которых хочешь сказать одно, а говоришь прямо противоположное; молчания как важ­нейшей и неизученный области человеческих взаимоотношений; интонации как смысловой окраски слов; сновидений с их непостижимой игрой «сумбурной ло­гики»; остроумия, юмора и их языка.

Золотое правило — итог многотысячелетнего развития западной и восточ­ной культуры, синтетический мыслеобраз, соединяющий мысли о нормах пове­дения и эмоциональные состояния, сопровождающие как поведенческую нор­му, так и отклонения от нее. Золотое правило — это целостный архетип, или «первообраз», рожденный в глубинных пластах мировой культуры, синтези­рующий самое ценное в понимании добра и зла. «Золотая пропорция нравст­венности» — ключ к взаимопониманию врача и больного, балансу их интере­сов, разрешению возможных межличностных конфликтов. В рассматриваемом правиле выражен приоритет внутренней свободы, совести, «логики сердца» над формальным долженствованием, или «законничеством», которые, так или ина­че, ограничивают свободный выбор мыслей, поступков, линии поведения, под­чиняя их «записанной» необходимости, правилам, букве закона.

Личностное знание приходит на смену «надличностному» иссушению ду­ховных переживаний и ценностей. Идеалы безличной истины уступают место интеллектуальной страсти. Врач осознает, что логика диагноза и прогноза забо­левания — это еще не вся истина — правда. Есть также и другие, не менее важ­ные истины в его взаимоотношениях с больным: истина - добро, истина - кра­сота, истина - совесть, истина - вера, истина - справедливость.

Психологическая культура речевого общения врача с пациентом означает исцеление от жажды внешнего наукообразия языка. Высокая культура профес­сиональной речи, владение ярким художественным словом, четкая логика раз­говора с больным, деликатная дозировка юмора, душевный такт, умение моби­лизовать защитные силы космической и психодуховной, сердечной энергетики пациента, его оптимизм и жизнелюбие — главные личностные качества врача. И наоборот, невнимательное отношение к больному, неудачно оброненное сло­во врача, бестактный намек на «правду» летального исхода, неуместная шутка,

бесцеремонность, грубо примитивная речь «врачевателя» — это причины мно­гих ятрогенных заболеваний.

Человековедение, которое рассматривает личностные миры каждого из нас как неисчерпаемые «вселенные», становится возрожденным и обновленным способом понимания жизни личности в обществе. В этом методе понимания, который применяет и медицинская этика, осуществляется синтез науки и искус­ства, разума и чувства, логики и интуиции, интеллектуального напряжения и змоционачъной страсти. Душа человека дороже всех царств мира, выше рыноч­ной либо централизованной экономики, сильнее власти денег и торгашества. Как ни парадоксально, но близко к сказанному по смыслу был даже Рокфеллер, когда заявил: «Я заплачу за умение общаться с людьми больше, чем за что-либо другое на свете». Кажется, эта мысль выходит за рамки этики делового обще­ния и нацеливает на безграничную область духовно-нравственного творчества, составной частью которого яатается современная медицинская этика.

 

Э.А. Фонотова, Л.В. Уваров КЛЯТВА ГИППОКРАТА И ЕЕ СОВРЕМЕННЫЕ ПРОЧТЕНИЯ

К £ятва Гиппократа сохраняет свое значение и до настоящего времени. Ее принципы составляют основу «Женевской декларации» (1948 г.),… В связи с внедрением в биологию и медицин}' новых технологий (генети­ческое… Основополагающая роль гуманистического идеала в медицине, сформули-

И.Л. Васильева

БИОЭТИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В НОВЕЙШИХ МЕДИЦИНСКИХ ПРОЕКТАХ

Новые биомедицинские технологии (возможности трансплантации искусственных органов, искусственное оплодотворение, пренатальная диагностика, генная… биомедицинские проекты, как введение в организм пациентов преклонного… Биоэтика анализирует нравственные проблемы человеческого бытия, отношения человека к жизни и конкретным живым…