Пациент лежит на спине. Проводящий обследование (находящийся в положении сидя или стоя справа от пациента, лицом к нему) кладет правую руку на нижние ребра, покрывающие внешнюю сторону печени, адаптируясь при этом к их изгибу.
Левую руку поместите над правой и успокойте свои мысли. Если это помогает, постарайтесь зрительно представить себе печень.
Помните, что вы стараетесь оценить возврат в исходное положение (фазу выдоха цикла двигательной активности), который означает, что реальное направление активного движения будет противоположным том, которое пальпируется в этой фазе. Барраль и Мерсье говорят, что начинающему легче пальпировать имен фазу выдоха.
Во время фазы выдоха можно почувствовать три одновременных движения: во-первых, на фронтальной плоскости, движение, направленное против часовой стрелки, справа налево, вокруг сагиттальной оси (это движение вашей руки и, соответственно, самой печени). Данное движение ведет ладонь по направлению к пупку (рис. 9.1.).
Во вторых, в сагиттальной плоскости верхняя часть кисти должна поворачиваться вперед и внутрь, вокруг поперечной оси, проходящей через середину кисти.
В-третьих, в поперечной плоскости кисть поворачивается влево вокруг вертикальной оси, причем, если прижать пальцы чуть поплотнее, то ладонь будет как бы отталкиваться от тела.
Оценку каждой из этих плоскостей движения можно проводить раздельно и только после этого оценивать их одновременно. Это даст четкую картину двигательной активности печени в фазе выдоха (фаза вдоха является прямо противоположной).
Старайтесь выполнять это упражнение на пальпацию с закрытыми глазами, а также просите пациента периодически задерживать дыхание на 20 секунд. Это даст возможность проверить, позволяет ли такая задержка дыхания оценивать движение менее «смазанно».
Также помните и о рекомендациях Бекера (гл. 5) использовать локти или предплечья как точки опоры. Используйте это для повышения пальпаторной чувствительности и проверьте, улучшает ли это на самом деле вашу перцепцию.
Рис. 9.1. Пальпация печени (по Барралю и Мерсье), во время которой последовательно оцениваются фронтальная, сагиттальная и поперечная плоскости.