Контактная диагностика и оценка состояния пациента

Искусство пальпации

 

Контактная диагностика и оценка состояния пациента.

 

Леон Чейтоу, ND, ДО

Практикующий врач и старший преподаватель, Лондон, Великобритания

 

Предисловие Виолы Фрайман, ДО FAAO FCA MBBS MFHom

Детский остеопатический центр

Ла Холла, Калифорния, США

 

Иллюстрации Грэма Чемберса, почетного бакалавра искусств

Художник по медицинской тематике

 

Издательство Черчилль Ливингстон

Оглавление

Предисловие.. 15

Введение.. 17

Литература: 20

Посвящение.. 21

Глоссарий.. 22

Тематическая вставка 1: Неразделимы ли структура и функция?. 23

Литература. 24

Глава 1. Цель – пальпаторная грамотность.. 25

Предположения и парадоксы.. 26

Задачи пальпации. 27

Пальпировать «чувствуя», а не думая. 29

Варианты пальпации. 30

Поэзия пальпации. 31

Описание того, что мы чувствуем.. 32

Литература. 33

Тематическая вставка 2. Доминирующий глаз и сенсорная грамотность. 35

Как определить, какой из глаз является доминирующим?. 35

Глаза и положение тела. 36

«Сенсорная грамотность». 36

Визуальная оценка при медицинском осмотре. 37

Литература. 38

Глава 2. Первые шаги в повышении мастерства.. 39

Физиология прикосновения. 39

Механорецепторы.. 40

Проприорецепция. 40

Ноцирецепторы.. 40

Терморецепторы.. 40

Адаптация рецепторов. 42

Специфические задачи. 45

Важные сравнительные описатели. 46

Упражнения на пальпацию.. 47

Упражнение 2.1. 48

Упражнение 2.2. 48

Упражнение 2.3. 48

Упражнение 2.4. 48

Упражнение 2.5. 49

Упражнение 2.6. 49

Упражнение 2.7. 50

Упражнение 2.8. 50

Обсуждение упражнений 2.1. – 2.8. 51

Упражнение 2.9. 51

Упражнение 2.10. 52

Упражнение 2.11. 52

Упражнение 2.12. 53

Упражнение 2.13. 53

Упражнение 2.14. 53

Упражнение 2.15. 54

Мнение Фрайманн в отношении определения пульса. 54

Упражнение 2.16. 55

Упражнение 2.17. 55

Упражнение 2.18. 56

Упражнение 2.19. 57

Упражнение 2.20. 57

Упражнение 2.21. 58

Упражнение 2.22. 58

Упражнение 2.23. 58

Упражнение 2.24. 59

Упражнение 2.25. 59

Упражнение 2.26. 59

Упражнение 2.27. 59

Упражнение 2.28. 60

Обсуждение упражнений 2.7. – 2.28. 61

Состояние навыков пальпации. 61

Литература. 61

Тематическая вставка 2: Морфология рефлекторных и акупунктурных точек. 63

Литература. 64

Глава 3. Пальпация и оценка состояния кожи.. 65

Обучение измерению кожной температуры при помощи прикосновения. 67

Упражнение 3.1. 67

Упражнение 3.2. 68

Упражнение 3.3. 69

Упражнение 3.4. 69

Упражнение 3.5. 70

ПЕРЕМЕННЫЕ. 70

Пальпация кожи: температура и виды кожи. 71

Упражнение 3.6. 71

Упражнение 3.7. 72

Упражнение 3.8. 73

Упражнение 3.9. 73

Статус овладения мастерством пальпации. 75

Льюит и его диагностические и лечебные методики использования кожи. 75

Упражнения на растягивание кожи. 78

Упражнение 3.10. 78

Упражнение 3.11. 79

Упражнение 3.12. 79

Упражнение 3.13. 80

Упражнение 3.14. 80

Упражнение 3.15. 80

Рубцы, шрамы.. 82

Упражнение 3.16. 83

Оценка МСТ. 83

Упражнение 3.17. 83

ОБСУЖДЕНИЕ УПРАЖНЕНИЙ 3.17.И 3.18. СИСТЕМЫ МСТ. 83

Упражнение 3.19. 85

Тематическая вставка 3: В чем проблема – в мышцах, или в суставах?. 87

Упражнение к тематической вставке. 89

Литература. 89

Глава 4. Пальпация изменений мышечной структуры. 90

Как и почему происходят изменения в мягких тканях. 90

Синдром местной адаптации. 91

Мышцы, ответственные за поддержание позы, реагируют иначе, чем фазовые. 92

Задачи пальпации. 92

Нужны легкие и переменные прикосновения. 93

Возможные решения. 94

Пальпация и оценка структуры.. 94

Облегченный сегмент. 95

Тилли и Корр об облегченном сегменте. 97

Упражнение 4.1. 98

Упражнение 4.2. 99

Распознавание сегментарного облегчения (гиперчувствительности) при помощи пальпации 99

Метод пальпации Била для идентификации грудных областей сегментарного облегчения (гиперчувствительности). 100

Упражнение 4.3. 100

Упражнение 4.4. 100

Мышцы и облегчение. 101

Описания. 101

Поддержка со стороны традиционной китайской медицины.. 102

Нервно-мышечная техника. 103

ВКЛАД НИММО.. 103

Различные системы «точек». 104

Методы Лайифа. 104

ПАЛЬПИРУЮЩИЙ ПАЛЕЦ.. 105

Механика тела врача-оператора. 105

Исключительная важность контроля и нежности прикосновения. 106

Основа успешной НМТ – переменное давление. 106

УМНЫЕ ПАЛЬЦЫ.. 107

РАБОЧАЯ РУКА ДОЛЖНА БЫТЬ РАССЛАБЛЕННОЙ.. 107

МАНИПУЛЯЦИЯ УКАЗАТЕЛЬНЫМ ПАЛЬЦЕМ.. 107

Использование НМТ. 108

НМТ для суставов. 108

Является ли верным термин «нервно-мышечная техника»?. 109

Упражнение 4.5. 110

Упражнение 4.6. 110

Упражнение 4.7. 111

Упражнение 4.8. 111

Чувствительные точки Джонса и их важность. 111

Упражнение 4.9а. 112

Упражнение 4.9б. 113

Определения триггерных точек (ТТ) по Тревеллу и Саймонсу. 113

Упражнение 4.10. 115

План оценки ТТ по Раймонду Ниммо. 115

Взгляд Льюита на значимость триггерных точек. 121

Упражнение 4.11. 122

Болевые точки надкостницы (БТН) 122

Упражнение 4.12. 124

Нервно-лимфатические рефлекторные точки Чэпмена. 125

Упражнение 4.13. 127

Оценка плотных мышц, ответственных за поддержание позы (постуральных) 127

Тесты на укорочение мускулатуры, ответственной за поддержание позы (постуральной) 129

Облегчение и ограничение. 129

Упражнение 4.14а. 129

Упражнение 4.14б. 130

ПРИМЕЧАНИЕ. 131

Упражнение 4.15. 131

ОЦЕНКА НАПРЯЖЕННЫХ ИКРОНОЖНЫХ И/ИЛИ КАМБАЛОВИДНЫХ МЫШЦ.. 131

ОЦЕНКА НАПРЯЖЕННОЙ КАМБАЛОВИДНОЙ МЫШЦЫ.. 132

Упражнение 4.16. 132

ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ СГИБАТЕЛЕЙ БЕДРА.. 132

Упражнение 4.17. 133

ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ ШИРОКОЙ ФАСЦИИ БЕДРА.. 133

Упражнение 4.18. 133

ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ ПОДКОЛЕННЫХ СВЯЗОК (ДВУГЛАВАЯ, БЕДРЕННАЯ, ПОЛУСУХОЖИЛЬНЫЕ И ПОЛУМЕМБРАННЫЕ) 133

Упражнение 4.19а. 134

ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ.. 134

Упражнение 4.19б. 134

ЗАМЕЧАНИЯ ПО ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЕ. 135

Упражнение 4.20. 135

ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ КВАДРАТНОЙ МЫШЦЫ КРЕСТЦА.. 135

Упражнение 4.21а и 4.21б. 136

ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ ОКОЛОПОЗВОНОЧНЫХ МЫШЦ.. 136

Упражнение 4.22а и 4.22б. 137

Упражнение 4.23. 138

Оценка укорочения большой грудной мышцы.. 138

Упражнение 4.24. 139

Оценка укорочения трапециевидной мышцы (верхней части) 139

Упражнение 4.25. 139

Оценка укорочения мышцы, поднимающей лопатку. 139

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕСТОВ НА УКОРОЧЕНИЕ В КАЧЕСТВЕ УПРАЖНЕНИЙ НА ПАЛЬПАЦИЮ 140

Упражнение 4.26. 140

Упражнение 4.27. 141

Упражнение 4.28. 141

Упражнение 4.29. 142

Состояние вашего мастерства пальпации. 142

Литература: 143

Тематическая вставка 5: «Красная», «белая» и «черная» реакция. 145

Смысл «красной реакции». 148

Упрощенное использование реакции. 149

ВОПРОС.. 149

Специальное упражнение к тематической вставке. 149

Литература. 150

ГЛАВА 5. ПАЛЬПАЦИЯ ТОНКИХ ДВИЖЕНИЙ (ВКЛЮЧАЯ ЦИРКУЛЯЦИЮ СМЖ, ЭНЕРГИИ, И – «ЕСТЬ ЛИ У ТКАНЕЙ ПАМЯТЬ»?) 151

Оценка движения. 151

Упражнение 5.1. 151

Исследования Эрлингхаузера в области циркуляции спинномозговой жидкости. 152

Черепно-крестцовое соединение. 155

Упражнение 5.2. 155

Упражнение 5.3. 156

Упражнение 5.4. 156

СОЗДАНИЕ ТОЧКИ ПОКОЯ.. 156

Упражнение 5.5. 157

Энергия. 158

Упражнение 5.6. 160

Упражнение 5.7. 162

Упражнение 5.8. 165

Упражнение 5.9. 166

Упражнение 5.10. 167

Упражнение 5.11. 168

Упражнение 5.12. 170

Упражнение 5.13. 170

Упражнение 5.14. 172

Упражнение 5.15. 174

Упражнение 5.16. 178

Упражнение 5.17. 180

Упражнения Бекера. 182

Упражнение 5.18. 183

Упражнение 5.19. 183

Упражнение 5.20. 183

Упражнение 5.21. 184

Упражнение 5.22. 184

Упражнение 5.23. 184

Упражнение 5.24. 185

Упражнение 5.25. 185

Упражнение 5.26. 185

Упражнение 5.27. 185

Упражнение 5.28. 186

ДИСКУССИЯ В ОТНОШЕНИИ УПРАЖНЕНИЙ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В ДАННОЙ ГЛАВЕ. 187

ЛИТЕРАТУРА.. 188

Тематическая вставка 6: Оценка ограничений твердой мозговой оболочки. 190

Упражнение к специальной вставке. 191

Литература. 191

ГЛАВА 6. ОЦЕНКА “АНОМАЛЬНОГО МЕХАНИЧЕСКОГО НАПРЯЖЕНИЯ» В НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ.. 192

Диагностика негативных механических напряжений (НМН) в нервной системе. 194

Область механического контакта. 195

Уязвимость нервов. 196

Упражнение 6.1. 198

Упражнение 6.2. 200

Упражнение 6.3. 200

Упражнение 6.4. 202

Упражнение 6.5. 203

Литература. 206

Тематическая вставка 7: Источник боли – рефлекторный или местный?. 207

Литература. 208

Глава 7. Введение в функциональную пальпацию... 210

Упражнение 7.1. 214

Упражнение 7.2. 214

УПРАЖНЕНИЯ НА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ СТАЙЛСА И ДЖОНСА. 215

Упражнение 7.2а. 215

Упражнение 7.2.б. 215

Упражнение 7.2в. 216

Эксперименты Хувера. 217

Упражнение 7.3. 217

Упражнение 7.3.б. 219

Упражнение 7.3.в. 219

Применение функциональной техники на позвоночнике. 221

Упражнение 7.4. 221

Упражнение 7.5. 223

Упражнение 7.5а. 223

Упражнение 7.5б. 224

Упражнение 7.5в. 224

Упражнение 7.6. 225

Упражнение 7.6.а. 225

Упражнение 7.6.б. 226

Упражнение 7.7. 226

Упражнение 7.7.а. 226

Упражнение 7.7.б. 226

Упражнение 7.8. 227

Упражнение 7.8.а. 227

Упражнение 7.8.б. 228

Упражнение 7.8.в. 228

Упражнение 7.8.г. 229

Упражнение 7.7.д. 229

ЛИТЕРАТУРА.. 230

Тематическая вставка 8. Игра сустава, «конечное ощущение», диапазон движения: что это такое?. 231

Литература. 235

Глава 8. Пальпация и диагностическая оценка позвоночника и таза 236

Осмотр, пальпация, активное и пассивное тестирование. 236

Упражнение 8.1. 237

Упражнение 8.2. 238

Упражнение 8.3. 238

Упражнение 8.4. 239

Упражнение 8.5. 239

Упражнение 8.6. 240

Упражнение 8.7. 241

Упражнение 8.8. 241

Упражнение 8.9. 242

Упражнение 8.10. 242

Упражнение 8.11. 243

Упражнение 8.12. 243

Упражнение 8.13. 244

Упражнение 8.14. 244

Упражнение 8.15. 245

Упражнение 8.16. 245

Упражнение 8.16а. 245

Упражнение 8.16Б. 246

Упражнение 8.17. 247

Упражнение 8.17А. 247

Упражнение 8.17Б. 247

Упражнение 8.17В. 248

Упражнение 8.17Г. 248

Упражнение 8.17Д.. 248

Упражнение 8.18. 249

Пальпация грудного отдела. 249

Упражнение 8.19. 253

Пальпация поясничного отдела. 253

Упражнение 8.20. 255

Упражнение 8.21. 255

Пальпация ослабленных ребер. 255

Упражнение 8.22. 256

Пальпация поднятых ребер. 256

Упражнение 8.23. 257

Упражнение 8.24. 258

Упражнение 8.25. 258

Диагностика акромиально-ключичной (АК) дисфункции. 258

Упражнение 8.26. 260

Диагностика ограничения отведения грудино-ключичного сустава (тест «пожимания плечами»). 260

Упражнение 8.27. 260

Диагностика ограничений горизонтального сгибания плеча (грудино-ключичное ограничение) – тест «молитва». 260

Упражнение 8.28. 260

Пальпация черепа. 261

Упражнение 8.29. 262

Упражнение 8.30. 263

Упражнение 8.31. 264

Упражнение 8.32. 271

Упражнение 8.33. 271

Упражнение 8.33. 271

Упражнение 8.35. 272

Упражнение 8.36. 273

Упражнение 8.37. 273

Упражнение 8.38. 276

Обследование поясничной мышцы, включающее модифицированный тест Томаса. 276

Упражнение 8.39. 276

Тест на силу поясничной мышцы.. 276

Упражнение 8.40. 277

Упражнение 8.41. 279

Упражнение 8.42. 280

ЛИТЕРАТУРА.. 282

Тематическая вставка 9. Пальпация методом перкуссии.. 283

Упражнение к тематической вставке. 285

Перкуссия верхней и нижней границ печени. 285

ЛИТЕРАТУРА.. 286

Глава 9. Пальпация внутренних органов и оценка функции дыхания. 287

Эмбриологические воздействия. 288

Вдох-выдох (Инспир и экспир) 289

Хронобиология. 289

Висцеральные сочленения. 290

ТРИ ЭЛЕМЕНТА ВИСЦЕРАЛЬНОЙ ПАЛЬПАЦИИ.. 290

Влияние мускулатуры.. 290

КАК ВЫ ПАЛЬПИРУЕТЕ ОРГАН НА ПОДВИЖНОСТЬ?. 290

КАК ВЫ ПАЛЬПИРУЕТЕ ОРГАН ДЛЯ ОЦЕНКИ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ?. 291

Упражнение 9.1. 291

Рекомендуемое время выполнения – 10 минут. 291

Оценка дыхания. 292

Соображения структурного характера. 293

Дыхание и мышечная боль. 294

Дыхание, мышечная и суставная активность. 295

Диагностика функции дыхания. 297

Упражнение 9.2. 298

Рекомендуемое время выполнения – 20 минут.. 298

Оценка функции дыхания. 298

ПЕРЕКРЕСТНЫЕ ССЫЛКИ НА ДРУГИЕ РАБОТЫ ПО ПАЬППАЦИИ.. 299

Схематические результаты.. 300

ЛИТЕРАТУРА.. 301

Тематическая вставка 10. Пальпация пульса по методу ТКМ. 303

Специальное тематическое упражнение 1. 304

Специальное тематическое упражнение 2. 304

Литература. 306

Глава 10. Пальпация без касания (лечебное прикосновение) 307

Лечебное касание. 307

Так что же, на самом деле, делают врачи?. 308

Д-р Долорес Кригер. 308

Упражнение 10.1. 310

Упражнение 10.2. 311

Упражнение 10.3. 311

Упражнение 10.4. 314

Упражнение 10.5. 314

Упражнение 10.6. 315

Упражнение 10.7. 315

Упражнение 10.8. 316

Упражнение 10.9. 316

Упражнение 10.10. 319

ЗАМЕЧАНИЯ ДЛЯ ПЫТЛИВОГО УМА.. 320

ЛИТЕРАТУРА. 321

Тематическая вставка 11. О гипервентиляции.. 322

Что делать с гипервентиляцией. 323

ПРАНАЯМА. 324

Заключение. 324

Литература. 325

Глава 11. Пальпация и эмоциональные состояния.. 327

Три кулака. 329

Почему концепция Лейти так важна?. 330

Упражнение 11.1. 330

КОММЕНТАРИЙ.. 330

Упражнение 11.2. 331

Упражнение 11.3. 332

Упражнение 11.4. 332

Упражнение 11.5. 334

Упражнение 11.6. 339

Упражнение 11.7. 341

Упражнение 11.8. 341

Описание происходящего. 342

Что дальше?. 342

Какое должно быть давление во время работы по Розен?. 343

Иерархия эмоций. 343

Цель. 343

Вклад Апледжера в эмоциональное облегчение. 343

Перекрытие. 344

СУЩНОСТЬ МАСТЕРСТВА ПАЛЬПАЦИИ.. 344

Литература. 345

Приложение.. 346

Алфавитный указатель.. 351

А.. 351

Б.. 351

В.. 352

Г.. 353

Д.. 353

Ж... 354

З. 354

И.. 354

К.. 354

Л.. 355

М... 356

Н.. 357

О.. 358

П.. 359

Р. 360

С.. 361

Т.. 362

У.. 364

Ф.. 365

Х.. 365

Ц.. 366

Ч.. 366

Ш... 366

Э.. 366

Я.. 367

 

Предисловие

Остеопат (а также и мануальный терапевт) должен быть вечным студентом, ибо каждый пациент является для него источником нового и уникального опыта. Студент, который пускается в это путешествие, в поиски мастерства в искусстве пальпации, обрекает себя на приключение длиною в жизнь. Леон Чейтоу прекрасно понял сущность этого путешествия. Ему не только удалось установить контакты с опытнейшими учителями прошлого и настоящего, и при этом я уверена, что он мало что и кого упустил, но и собрать по пути вместе их личные записи, создав тем самым подробную карту длинного, долгого, но вечно волнующего движения вперед.

Основанная на перцепции пальпация является ключевым моментом в диагностике, и чем более перцептивной она становится, тем менее заметны внешние признаки ее техники. Уильям Гарнер Сазерленд мог просто сидеть, возложив руки на пациента, закрыв глаза и полностью сосредоточив внимание на больном. Этот могло продолжаться 5, 10, 15 и более минут. Вдруг по пациенту пробегала легкая дрожь, и лечение на этом заканчивалось. Его пальпация воспринимала все, что было нужно и при этом не была ни навязчивой, ни инвазивной. В первые годы существования Американской школы остеопатии Эндрью Тейлор Стилл требовал уделять пальпации 1 час ежедневно, и касалось это ни мало, ни много - студентов первого года обучения! Стоит ли удивляться поразительной эффективности работы первых врачей-остеопатов? Ставящая перед собой ясную цель пальпация – суть эффективного лечения.

Последовательная, проходящая по нисходящей через все уровни пальпация структур, от костей – к мышцам, фасциям, жидкой среде, энергетическим полям, постепенно ведет студента к основной функции уравнения «структура=функция», которая есть движение.

Основной функцией каждой ткани, каждого органа, каждой клетки, является движение, движение внутреннее[1], существующее как неотъемлемое свойство. «В тот момент, когда прерывается движение по нерву, начинается болезнь» (Стилл). Только когда эта внутренняя подвижность физиологически уравновешена, орган будет эффективно исполнять свои специфические функции. Удар на большой скорости, который бывает при автомобильной катастрофе, или случается в горнолыжном спорте, может оказаться причиной переломов, контузии, сотрясения, или других структурных повреждений, которые можно лечить и даже вылечить. Но такого пациента нельзя будет считать полностью здоровым до тех пор, пока силовые факторы, проникшие при ударе в каждую клетку тела, не будут рассеяны. Внезапная остановка внутреннего движения в организме может быть вызвана травматическим воздействием и в области эмоциональной энергетики. Так бывает при внезапной утере близкого друга. Когда внутреннее ритмическое движение в нервно-мышечно-скелетной системе восстанавливается, можно излечить парализующее человека горе.

Сазерленд писал о внутреннем движении, присущем головному и спинному мозгу. Эрлингаузер, малоизвестный исследователь первых лет существования черепной концепции, открыл подвижность олигодендроглиальных клеток. Верн недавно продемонстрировал внутреннюю подвижность нейрона. Динамическое движение внутри энергетических полей является скрытым фактором иммунитета.

Живое движение в поле эмоциональной энергии дает четкий диагноз эмоциональной природы и эмоционального состояния данного пациента: однако не следует забывать и о том, энергетическое эмоциональное поле «отпечатано» в мышечно-фасциальной системе, что весьма ярко описано в Главе 11, и может, таким образом, находиться под ее обратным влиянием.

Тем не менее, я более всего благодарна Леону Чейтоу за то, что он поднял вопрос о праве терапевта на индукцию эмоционального облегчения. Если на двери висит табличка «просьба не беспокоить», делать там нечего.

В гомеопатической философии Ханеман описал направление лечения изнутри наружу и сверху вниз. Во время курса определенного манипулятивного лечения, при котором наиболее общими приемами после удара на высокой скорости являются компрессия четвертого желудочка и «разматывание» фасций всего организма, могут наблюдаться эмоциональные реакции. К этому, в принципе, не стремятся и более того, это и не то, чтобы желательно, но когда начинается процесс лечения, может произойти эмоциональный взрыв, выплеск, и это очень благоприятно для пациента. И это генерируется целебными потенциальными возможностями самого пациента, а не техникой, применяемой терапевтом. Давайте всегда работать вместе с Богом, который точно знает, что и когда нужно пациенту.

Каждый остеопат (и мануальный терапевт) будет испытывать величайшую благодарность Леону Чейтоу за самое всестороннее исследование пальпации, а при применении этого учения – слышать шепот постоянно повторяющихся слов Роллина Бекера: «Мы учимся у наших пациентов». Давайте никогда не прекращать учиться и слышать.

Виола Фрайман

 

Введение

Основа, на которой строится все мастерство мануальной терапии – это способность проводить оценку состояния и умение читать знаки и сигналы, которые посылает тело. В очень большой степени эта способность зиждется на пальпаторной грамотности, развитие и повышение качества которой должны быть, таким образом, основной целью для любого, чья работа состоит в понимании, уходе и, в конечном итоге, лечении живого организма.

Оценка является основой качественных терапевтических мероприятий, пальпацию же можно рассматривать как сердцевину оценки. Немыслимо даже представить себе, чтобы направления лечения могли определяться без оценки состояния/пальпации вне зависимости от того, является такая оценка объективной, или субъективной, создает она основу для диагноза или нет, является ли прогнозом или проверкой прогресса в лечении (или отсутствии такового).

Какие бы дополнительные средства не применялись – сканирование, рентген, лабораторные тесты, всегда найдется особое место для субъективного процесса оценки, связанного с пальпацией, надежность и точность которой давно установлены. Пальпация хоть обычно и расценивается, как средство сбора доказательств с точки зрения оценки, диагностики и прогноза, существуют, тем не менее, ситуации во многих сферах мануальной пальпации, когда между пальпацией, оценкой состояния и лечебной деятельностью существующая разница оказывается чисто теоретической.

Во многих видах черепной терапии, в частности, или при применении нервно-мышечных техник, режим оценки переходит в лечение и обратно почти постоянно. Эта та «серая зона» практики, в которой принимаются почти мгновенные решения, основанные на тончайшей информации, вводящейся в уравнение через пальпируемые ткани. Насколько свободно опытный и умелый практик-терапевт может почти интуитивно переключаться от пальпации к лечению и обратно, настолько можно считать, что он овладел совершенством в области пальпации.

Дональд Шон (1984) говорит следующее:

- …нетрудно понять, почему собственные действия часто оказываются загадкой для практикующих врачей (терапевтов) в тех областях практики, которые для них неясны… Мастерство в том, чтобы не только принимать решения, но еще и уметь их выполнять… Часто, когда опытный практикующий врач распознает в лабиринте симптомов определенный паттерн и создает основу для логически последовательного плана работы, или распознает понятный паттерн в информационной сумятице, происходит нечто такое, что трудно описать. Практикующие врачи [часто] делают качественные оценки, для которых сами не могут толком подобрать адекватные критерии. Они выказывают очевидное мастерство, но ни процедуру собственных действий, ни какие-то их правила описать решительно неспособны.

Шон тут имеет в виду особую демонстрацию знания, которую мы зачастую наблюдаем при многих наших спонтанных действиях. В практике умелые врачи нередко демонстрируют такое, когда выказывают способность к распознаванию, оценке, принятию решения и его исполнению таким образом, который можно назвать как «познание в действии». Умение циркача пройти по натянутому под куполом канату, или способность подающего в бейсболе «знать» и соответствующим образом использовать слабые стороны отбивающего игрока не могут рассматриваться как зависимые от спланированного, структурированного решения. И хотя мы иногда все-таки думаем, перед тем, как что-либо сделать, многие спонтанные действия в той области, где мы обладаем определенным мастерством, говорят о том, что существует некое знание, с интеллектом напрямую совершенно не связанное. Интересно, что при этом все мы очень легко характеризуем что-либо как отклонение от нормы и тут же оказываемся в явном затруднении, когда нас просят сказать, что такое норма, что такое отклонение, и чем они, собственно, отличаются друг от друга.

Это особенно верно в отношении информации, получаемой во время пальпации. Наши руки отлично распознают нормальное состояние и отклонения от него, но попытка выразить в чем, собственно, состоит это отклонение, словесно, или проанализировать его оказывается делом отнюдь не легким, если вообще возможным. Когда мы обдумываем тактильные ощущения, связанные с поверхностью материала (кожи, или какого-то другого), мы можем описать то, что чувствуем в таких терминах, как: грубый, теплый, гладкий, прохладный, пластичный, твердый, и т.п., но мы не говорим о реальных ощущениях давления, или трения на кончиках пальцев, хоть именно эти ощущения и создают понимание тех чувств, которые мы пытаемся описать словами. Из кончиков пальцев мы воспринимаем ощущения, которые интерпретируем как определенные качественные характеристики тканей.

В конечном итоге, квалифицированные люди обучаются выполнять сложные операции и при этом оказываются совершенно неспособны описать словами то, что хотя бы отдаленно напоминало совершаемое ими на самом деле. Метод проб и ошибок, применяемый людьми с чисто базовой подготовкой, оказывается значительно большим, чем простой вариант «попал-промазал», он происходит от внутренней логики, в которой неожиданные последствия влияют на картину того, что надо делать дальше.

Джазовый музыкант умеет слушать чужое и собственное исполнение одновременно и постоянно приспосабливаться к происходящему – обычно подстраиваясь под лежащую в основе музыкальную структуру, или гармонию. Вот это и есть отражение в действии. Мы ежедневно делаем это, беседуя с другими людьми, причем форма и содержание этих бесед могут принимать самые непредсказуемые направления, и тогда всем приходится идти на коллективную импровизацию.

Умелый врач-практик постоянно находится в процессе оценки, зондирования, моделирования, эксперимента, диагностики, определения оказания психического воздействия, и снова оценки – того, что делается, и описание чего оказывается столь несовершенным. Остается только надеяться, что познание навыков пальпации, предлагаемое в этой книге, приведет нас к лучшему пути описания того, чем нам приходится заниматься.

В книге приводится серия ранжированных упражнений и задач, которые помогут всякому находящемуся в поиске такой информации; это может быть и студент, и опытный практикующий врач - если целью их является, как минимум, достижение компетенции и, как мы надеемся, совершенства в способности через прикосновение почувствовать и понять мириады сообщений, хранящихся в тканях и функциях тела.

Что каждый врач (студент) извлекает из передающейся через пальцы информации и собственных наблюдений, какой из его оценки возникает план лечения (если возникает, конечно) – дело очень индивидуальное. Все зависит от личного уровня мастерства, подготовки, системы мнений и интерпретации обнаруженного. Для того, чтобы дать как можно более широкую возможность выбора, для написания этой книги была использована литература по многим разновидностям мануальной медицины, и поэтому упражнения, включенные во многие разделы, были взяты из источников, которые могут показаться несопоставимыми: из книг по хиропрактике, остеопатии, традиционной китайской медицине, медицине Аюрведы, физиотерапии, лечебному массажу, ортопедии. Использовались и данные первопроходцев прошлого века (XIX), которые смогли найти свой путь к совершенству в пальпации и нанести этот маршрут на карты совершенно иных областей. В книге есть цитаты, находки, полученные интуитивным путем и упражнения, заимствованные у гигантов своего дела и относящиеся к оценке и пальпации всего, что только возможно: кожи, мышечной структуры, мышечной функции, суставов, органов, эмоционального состояния и даже такой непростой вещи как «энергия». При изучении каждой из таких областей читателя просят об одном: быть восприимчивым, постоянно быть в поиске того, что он получает при повторных наблюдениях, оценках, практике, прикосновениях, чувствовать и учиться у тех тканей, с которыми ему придется иметь дело.

Рекомендуется вести журнал как средство регистрации того прогресса, который будет наблюдаться у учащегося в процессе роста мастерства пальпации, возвращаться к нему, сверяться с ним в течение многих месяцев, которые будут посвящены прикладному использованию этого текста. Отмечая так на карте свой маршрут, читатель будет иметь замечательную возможность сравнить, что он понял и «почувствовал» (во всех смыслах этого слова) в первый раз, когда он выполнял определенное упражнение, с тем, что он получает от него же месяцы или даже годы спустя. Мастерство в оценке и пальпации повышает способность врача-практика в поисках наилучшего выбора в конкретном случае ответственно и эффективно просчитывать, продумывать и рассматривать различные варианты лечения.

По правде говоря, путешествие это бесконечно, потому что в мастерстве пальпации достигнуть абсолютного совершенства невозможно, мы можем только лишь его расширять и оттачивать. И вместе с этим растет и наш лечебный потенциал. Составление упражнений и написание комментариев к ним была для автора сущей радостью, и он желает читателю такого же удовольствия в исследованиях структур и функций человеческого организма.

1997 Леон Чейтоу

Литература:

Schon D 1984 In: Christensen CR, Hansen A (eds) Teaching by the case method. Harvard Business School, Boston, Mass., USA.

 

Посвящение

Глоссарий

Тематическая вставка 1: Неразделимы ли структура и функция?

Один из самых старых афоризмов остеопатической медицины говорит о полнейшей взаимозависимости структуры и функции: функция определяется структурой и наоборот. Все, что вызывает структурные изменения, влечет за собой изменения и функции; аналогично любые функциональные модификации вызывают трансформации структуры (примеры: фиброз мышцы, изменение длины любой из мягких тканей, изменение гладкости суставной поверхности).

Укороченная или фиброзная мышца никак не может функционировать нормально; всегда будет наблюдаться определенный уровень адаптации, отклонение от нормального паттерна использования, в некоторой степени – дискоординация или дисбаланс.

Аналогичным образом все перемены в использовании части тела, или всего тела, отклоняющиеся от нормального, правильного предназначения (т.е. так оно и должно функционировать), вызывают видоизменение структур. Если у человека неправильная осанка, или выработалась дурная привычка (сидеть, скрестив ноги, или писать, склонив голову набок – это, кстати, самые распространенные из возможных примеров), разовьются структурные изменения – либо в качестве ответной реакции, либо с целью поддержки и закрепления функциональных трансформаций.

Мы можем суммировать факторы функциональных – и, как следствие, структурных – изменений как чрезмерное употребление, неправильное употребление или полное отсутствие такового, а это, в свою очередь, может быть сведено к одному простому слову: стресс. И наоборот, если мы пальпируем структуру и обнаруживаем отклонения от нормы, мы должны суметь подтвердить и наличие связанных с этим функциональных изменений. Например, если мы пальпируем укороченные, или фиброзные мягкие ткани, всегда возможно заметить, что вся эта область оптимально не функционирует (например, укорочение ишиокруральных мышц легко пальпируется, и при этом при выполнении теста поднятия выпрямленной ноги подвижность ее оказывается ограниченной).

Когда мы наблюдаем функциональные изменения, мы точно таким же образом должны быть готовы к идентификации структурных трансформаций с ними связанных. Таким образом, если осанка, или функция дыхания (Гл. 8) не таковы, какими должны быть, мы можем без труда указать на ткани, которые вероятнее всего представят доказательство связанных структурных изменений.

В плане более локальном: если эластичность кожи (что есть функция нормальной структуры) понижена, мы знаем, что в основе здесь лежит рефлекторное изменение (функция) (см. Гл. 3). Пальпация и наблюдение так же неразделимы, как структура и функция, и это следует постоянно помнить как при изучении методов пальпации, которые работают и со структурой, и с функцией, так и при наблюдении физических проявлений этих двух концепций – как выглядит и ощущается тело, и как выглядит и ощущается его работа.

При пальпации мы ощущаем структуру, физическое проявление функциональных тканей и единиц, но мы также ощущаем и изменения, которые происходят в результате функционирования тела, или отдельной его части.

При наблюдении мы видим то же самое.

Ида Рольф (1977) советует нам обладать исследовательским духом, постоянно сосредоточенном на том, что мы чувствуем; при этом все время следует задавать самому себе следующие вопросы:

- Что есть структура? Как она выглядит? Что я ожидаю когда отыскиваю структуру, и как я узнаю ее? Структура вообще и структура в человеческом теле в частности – каковы ее функции? Каков ее механизм? До какой степени может она видоизменяться у людей? Если вы видоизменяете физическую структуру тела, то что, собственно, вы изменили, и на что надеетесь повлиять?

Литература

Rolf I 1977 Rolfing – the integration of human structures. Perennial Library / Harper Row.

Глава 1. Цель – пальпаторная грамотность

Аксиоматичным является то, что практикующие врачи, использующие собственные руки для манипуляция с мягкими, или костными структурами, должны уметь точно и относительно быстро почувствовать, оценить и вынести суждение о широком диапазоне физиологических и патологических состояний и параметров, относящихся не только к тем тканям, с которыми они контактируют непосредственно, но и других, с ними связанных и, возможно, лежащих глубже. Информация, которую нужно собрать врачу, будет разной, в зависимости от терапевтического подхода; это может быть диапазон движения и игры сустава, относительная расслабленность или напряженность мышц, затвердения, отеки или фиброз мягких тканей, идентификация регионов, где действует рефлекторная активность, или даже качественные различия воспринимаемых «энергетических» вариаций в разных областях тела.

Карл Льюит (1987) выделяет при изучении пальпации следующую основную проблему:

- Пальпация – основа нашей диагностической техники [но, тем не менее], чрезвычайно тяжело точно описать словами ту информацию, которую она предоставляет.

Мы все же постараемся это сделать, прибегнув к помощи многочисленных специалистов в различных дисциплинах и постоянно держа в уме слова Виолы Фрайманн (1963):

- Пальпацией нельзя овладеть, читая книги, или слушая лекции; чтобы научиться пальпировать, надо пальпировать..

В этой книге многое включает описания различных форм пальпации с акцентом на различные способы достижения наилучшего результата, а также многочисленные примеры упражнений, которые смогут помочь в развитии перцептивного исследовательского мастерства. Конечно, то, как мы поступаем с информацией, получаемой при пальпации, зависит от того, насколько она укладывается в общую диагностическую картину, которая создается еще при изучении анамнеза и других способов оценки пациента. Такая интерпретация совершенно необходима для того, чтобы выработать определенное направление лечения; пальпация же сама по себе является чем угодно, но не конечным итогом. Однако интерпретация информации, извлекаемой при помощи пальпации, не является основной задачей этой книги; основная цель – научиться пальпации. (Концентрация на процессе обучения делается отнюдь не потому, что интерпретация информации рассматривается как дело второстепенной важности – она таковым отнюдь не является – просто если слишком далеко углубиться в это царство, то объем текста может оказаться совершенно неподъемным).

Например, в главе 3 (стр. 37), где рассматривается оценка эластичности и тонуса кожи, мы находим, как производить правильную оценку местных или общих зон, в которых потеря способности кожи к растяжимости связана с рефлекторной деятельностью. Раздел, таким образом, посвящен искусству пальпации определенных тканей в плане их отдельных характеристик (эластичность, прилипание). Что местная «напряженность» кожи может означать в отношении патологических или физиологических реакций, и что с этим делать – тоже будет рассматриваться с точки зрения разных специалистов. Но дать всеобъемлющий обзор всех возможных мнений по данному вопросу не представляется возможным.

Говоря иными словами, каждый отдельно взятый врач должен стыковать полученную информацию с собственной системой мнений и убеждений и использовать ее в соответствии со своей терапевтической методологией. Цель данной книги – помочь распознать то, что находится у нас под руками.

Мы можем, в принципе, сравнивать пальпацию с обучением извлекать смысл из любого другого рода информации, из той же музыки, например. Можно научиться читать музыку, понимать ее структуру, знать теорию гармонии, тоны и аккорды и даже что-то из вариантов применения такого знания в различных видах композиции. Однако если вы не умеете играть на музыкальном инструменте, то и эти знания игре на пианино, к примеру, не научат. Инструмент, на котором играет врач, это – человеческое тело, организм, а развитие пальпаторной грамотности позволяет нам «читать» его.

Одна из ведущих фигур в остеопатии, Фредерик Митчелл-младший (1976), приводит другое сравнение, когда ставит в один ряд изучение грамотности пальпаторной с грамотностью зрительной, визуальной:

- Визуальная грамотность развивается через зрительный опыт и при помощи упражнений по визуальному восприятию с вынесением суждений. Визуальные оценка и восприятие могут быть количественными, качественными, или тем и другим одновременно. Хотя цель тренировки диагностических чувств не подразумевает стороны эстетической, эта разновидность ощущений также подлежит развитию в смысле визуальной грамотности. При вынесении эстетических оценок человек должен уметь разделять прямые и кривые линии, идеальные и искаженные окружности… Для оценки степени сенсорной грамотности человек может (также) проходить проверку на специфические сенсорные навыки в тестовых ситуациях.

В дальнейших главах я подскажу способы, как это сделать.

Предположения и парадоксы

Таким же образом, жизненно важным при изучении пальпаторной грамотности является открытость, восприимчивость ума; врачи с большим уровнем… Другой стороной медали является тот факт, что многие (хотя никоим образом не… До тех пор, пока врач не научится «считывать» руками информацию, в изобилии имеющуюся во всех мягких тканях и…

Задачи пальпации

1. Распознавать аномальную фактуру ткани 2. Оценивать симметрию в положении структур как тактильно, так и визуально. … 3. Распознавать и оценивать амплитуду и качество движения в пределах этой амплитуды и, в равной степени, качественные…

Пальпировать «чувствуя», а не думая.

Критические оценки и суждения можно применить позже, при интерпретации того, что вы почувствовали, но вот сам процесс «чутья» нужно выполнять, этот… - Большинство из вас изучали науки годами и привыкли полагаться исключительно… Научиться верить собственным рукам – задача отнюдь не простая. Вы должны при пальпации тончайших изменений тела,…

Варианты пальпации

Решив, видимо, что опасения, выказанные Митчеллом, недостаточны, а указания, данные Апледжером и Сазерлендом, недостаточно трудны, появились терапевты, которые проводят оценку на небольшом расстоянии от кожи. При этом надо отчетливо понимать следующее: то, что «пальпируют» они и те ткани, которые пальпировали студенты Митчелла – это совершенно разные вещи.

Если обратиться к данным публикации о двойном слепом исследовании использования «терапевтического прикосновения», в котором контакт с (физическим) телом отсутствует вообще, то оказывается, что этот подход гораздо менее бездоказателен, чем можно было бы предположить. Это будет рассматриваться далее, в главе 9, в которой будет детально описана группа методов, направленных на увеличение чувствительности к тонким энергетическим паттернам.

Другие формы оценки, подразумевающие очень легкий контакт с кожей при либо стационарном положении пальпирующих рук (пальцев), либо при различных способах движений, будут также рассматриваться весьма подробно. Такой вид пальпации часто подразумевает, как говорит Льюит, осведомленность о вариациях кожного тонуса, температуры, чувствительности и эластичности (которые могут являться отражением или быть связаны с различным электрическим сопротивлением), или другими изменениями.

В некоторых методах, таких как в немецкой системе bindegewebsmassage (массаж соединительных тканей), используется последовательная проверка сцепления различных слоев ткани друг с другом либо в области непосредственного контакта (например, между мышцей и соединительной тканью), либо выше нее (кожа над мышцей, мышца над костью и т.д.). Льюит в свое время также указывал на релевантность идентификационных изменений адгезии кожи над активными рефлекторными областями (например, триггерными точками).

Достижения недавнего времени – а также и снова введенные в обращения концепции прошлых лет – привели к возникновению методов оценки висцеральных структур как в смысле положения, так и «движения», так что в книге будет дан краткий обзор некоторых из используемых и в этой области методов. Черепно-крестцовые методы и методы «балансировки нуля» (в числе прочих) подразумевают ощущение внутренних ритмов, проявляющихся на поверхности, для проведения оценки относительных физиологических или патологических состояний, или даже «тканевой памяти» физической или эмоциональной, связанной с травмой. Варианты этих методов будут рассматриваться совместно с описанием упражнений, которые помогают развить соответствующий уровень чувствительности для последующего их применения.

Более глубокая пальпация мягких тканей, включает в себя растяжение, прощупывание, надавливание и использование различных движений и положений, как правило, предназначенных для поиска информации, связанной с местной и рефлекторной активностью; такие подходы также будут рассматриваться, и по ним будут даны подробные разъяснения. Эти методы часто идут в комбинации с использованием последовательной оценки относительной степени напряжения (укорочения), или силы связанных мышц, и именно эта последовательность будет описана максимально подробно.

Мы будем рассматривать также некоторые способы оценки состояния суставов по «конечному чувству», когда для этих целей применяется амплитуда движения и пальпация движения. Это дополняет искусство пальпации еще одним измерением; в этом разделе будут представлены и соответствующие упражнения.

То, что могут в реальности означать различные результаты, полученные при пальпации, будет прослежено как в отношении очевидных биомеханических изменений, так и в отношении возможных рефлекторных и психологических последствий. Последний элемент следует постоянно иметь в виду, поскольку есть некоторые хронические состояния, которые не перекрываются (или часто бывают вызваны) психосоматическими интеракциями. И действительно, исследования немецких терапевтов, занимающихся массажем соединительных тканей отчетливо показывают, что существуют специфические, пальпируемые изменения мягких тканей, связанные с определенными эмоциональными или психологическими состояниями.

Все методы лечения, используемые в практике остеопатии, хиропрактики, физиотерапии, лечебного массажа и массы других систем и методик работы с телом, располагают отработанными и индивидуализированными диагностическими методиками, некоторые из которых стали универсальными и признаны другими системами; чтобы не задевать профессиональные чувства, предпочтение будет отдаваться системе, разработавшей особые методы пальпации, вне зависимости от того, насколько она известна.

Поэзия пальпации

- Вы можете почувствовать как поток энергии и тонус входят в миофасциальную структуру, проходят через нее… растворяя «слипшееся, склеившееся»,… По мере того, как улучшается тонус фасций, отдельные мышцы начинают скользить… Некая аффектация, свойственная Рольф, отнюдь не является притворной. Пальпация тела должна по мере накопления…

Описание того, что мы чувствуем

Заходя еще дальше в безысходности своей относительно потери интереса к овладению мастерством пальпации, Ван Аллен высказывает еще одно важное… - Мы лучше поймем то, что чувствуем, если попытаемся описать это. При описании… Затем Ван Аллен кидается в подробные описания значений таких слов как: «плотность», «набухаемость», «сжимаемость»,…

Литература

Cooper G 1977 Clinical considerations of fascia in diagnosis and treatment. Academy of Applied Osteopathy Yearbook.

Frymann V 1963 Palpation – its study in the workshop. Academy of Applied Osteopathy Yearbook, pp 16-30.

Greenman P 1989 Principles of manual medicine. Williams & Wilkins, Baltimore.

Lewit K 1987 Manipulation in rehabilitation of the motor system. Butterwords, London

Mitchell F 1976 Training and measuring sensory literacy. Yearbook of the American Academy of Osteopathy., pp 120-127

Rolf I 1977 Rolfing: the integration of human structures. Harper & Row, New York.

Sutherland W G 1948 The cranial bowl. Mankato, Minnesota.

Upledger J 1987 Craniosacral therapy. Eastland Press, Seattle

Van Allen P 1964 Improving our skills. Academy of Applied Osteopathy Yearbook, pp 147-152

Webster G 1947 Feel of the tissues. Yearbook of the American Academy of Osteopathy., pp 32-35

 

Тематическая вставка 2. Доминирующий глаз и сенсорная грамотность

Совершенно очевидно, что если пальпация выполняется с закрытыми глазами, (общая рекомендация к ее выполнению), то вышесказанное играет роль весьма…

Как определить, какой из глаз является доминирующим?

· Закройте один глаз. Если предмет продолжает находиться в кольце, то открытый глаз является доминирующим. · Если же образ выходит за пределы кольца при одном открытом глазе, откройте… · Тот глаз, который видит то же, что вы видели, когда были открыты оба глаза, и следует использовать при близком…

Глаза и положение тела

«Сенсорная грамотность» Когда Фредерик Митчелл – младший (Митчел, 1976) писал о тренировке и измерении… Хорошая, или плохая осанка у пациент, и если плохая, то насколько?

Визуальная оценка при медицинском осмотре

Сейчас вы имеете возможность оценить собственные способности в наблюдении, причем сперва сделать это до того, как вы начнете прокладывать путь через… Скрининг предназначен для того, чтобы создать начальное впечатление и сам по… Пациент находится в положении стоя.

Литература

Dinnar U, Beal M, Goodridge J ey al 1982 An osteopathic method of history taking and physical examination. Journal of the American Osteopathic Association 84 (5) January:314-21.

Janda V 1988 In: Grant R (ed) Physical therapy in the cervical and thoracic spine. Churchill Livingstone, New York

Комендатов Г 1945 Проприорецептивные рефлексы глаза и головы у кроликов. Физиологический журнал, Т. 31, стр. 62.

Mitchell F 1976 Training and measurement of sensory literacy. Journal of the American Osteopathic Association 75 (6) June:874-84.

 

Глава 2. Первые шаги в повышении мастерства

Виола Фрайманн (1963) элегантно суммирует потенциальные возможности, предоставляемые пальпацией для любой лечебной специальности:

- Человеческая рука снабжена инструментами для восприятия изменений температуры, фактуры поверхности, ее влажности; она может проникать и распознавать на значительно большей глубине фактуру тканей, их набухание, эластичность и раздражимость. Более того, рука человека сделана так, что может обнаруживать едва различимые движения, которые могут быть распознаны только самыми высокочувствительными современными электронными приборами. Это выводит искусство пальпации далеко за пределы различных модальностей прикосновения, в царство проприорецепции, царство изменений положения и напряжения в пределах нашей собственной мышечной системы.

Эти слова лаконично, но с чувством характеризуют инструмент, нами применяемый и задачи, которые мы решаем при пальпации.

Разные части человеческой руки в большей или меньшей степени способны дифференцировать вариации тканевых признаков, таких как относительное напряжение, фактура уровень влажности, температура и т.д. Это выводит на первое место тот факт, что общая пальпаторная чувствительность каждого отдельного человека зависит от сочетания различных перцептивных (и проприорецептивных) качеств и умений.

Таковые включают в себя умения регистрировать перемены температуры и тонкие различия спектра состояний ткани, от очень мягкого до очень твердого, а также умение определять присутствие и размер исключительно маленьких образований, обнаруживаемых в фиброзной ткани, или активность триггерных точек; сюда же относится чувствительность в различении массы фактур и зон по тонусу, от вялого до спастического и всех переменных в пределах этого диапазона.

Ирвин Корр (1970) помогает нам понять, почему рука настолько искусно способна выполнять многие задачи:

- Где мы находим максимальное число мышечных веретен? Точно так, где им, по логике, и следует быть. Если мышечное веретено вынуждено участвовать в мышечной активности, требующей тонкой координации, такой, где изменение усилия происходит за счет микроскопических изменений длины мышечных волокон, то следует ожидать, что для более сложных двигательных паттернов, какие имеют место быть в мышцах руки, мы будем наблюдать и больше число мышечных веретен. И именно это мы и обнаруживаем. Число веретен на грамм мышечной массы в широчайшей мышце спины всего 1½ , в руке же этот показатель составляет примерно 26. С точки зрения функциональной это имеет огромное значение.

Физиология прикосновения

  Принято считать, что легкое касание обычно выполняется через механорецепторы… Ощущения тепла и холода распознаются терморецепторами, которыми, предположительно, являются свободные нервные…

Адаптация рецепторов

Наоборот, механорецепторы, обслуживающие суставы и мышцы, являются, как и болевые рецепторы, менее адаптивными. Именно использование… Именно кончики пальцев (больших пальцев в том числе), обладают наибольшей… Оценка удаленности структур от поверхности, а также относительный их размер обычно лучше всего проводится кончиками…

Специфические задачи

«Поверхностной пальпацией как при острых, так и при хронических заболеваниях следует определять пять типов изменений: изменения кожи, изменения… А для глубокой пальпации: «Врач увеличивает давление на пальпирующие пальцы для того, чтобы войти в контакт с тканями глубоко под кожей… могут…

Важные сравнительные описатели

Они могут быть следующего вида: · поверхностный/глубокий; · мягкий (сжимаемый)/твердый;

Упражнения на пальпацию

Также очень важно, чтобы при контакте с исследуемым регионом мы использовали только необходимое и достаточное надавливание, и контакт этот должен… «Калибровка», тарирование тканевого сопротивления производится посредством… Целью последующих серий простых упражнений является начало усовершенствования навыков пальпации.

Упражнение 2.1.

Рекомендуемое время выполнения - по 2-4 минуты каждой рукой.

Сядьте за стол, в идеале – деревянный и, медленно и тщательно пальпируя его верхнюю поверхность с закрытыми глазами, постарайтесь определить положение его ножек.

Будет ощущаться меньшее, или большее сопротивление пальпирующей руке/кончикам пальцев под той частью поверхности стола, где находится опора.

Упражнение 2.2.

Рекомендуемое время выполнения - по 2-4 минуты каждой рукой.

Положите монету под телефонный справочник и попробуйте отыскать ее, тщательно пальпируя верхнюю поверхность этого справочника.

Если вначале это кажется слишком трудным, начинайте с не очень толстого журнала, постепенно увеличивая толщину преграды между пальцами и монетой до тех пор, пока телефонный справочник не перестанет представлять для вас проблему.

Возможные варианты – использование для пальпации и поиска монеты различных частей кисти.

Упражнение 2.3.

Рекомендуемое время выполнения - по 2-4 минуты каждой рукой.

Положите человеческий волос под страницу телефонного справочника и попытайтесь отыскать его при помощи пальпации, глаза закрыты.

Как только это становится относительно легко, увеличьте количество страниц до 2, затем до 3 и делайте то же самое, стараясь медленно и тщательно нащупывать чуть-чуть приподнятую поверхность над местом, где находится волос.

Сколько времени вам потребуется, чтобы почувствовать волос?

Повторяйте упражнение, пока не сможете обнаруживать его быстро и легко. Возможные варианты – использование для пальпации и поиска волоса различных частей кисти.

Упражнение 2.4.

Рекомендуемое время выполнения - по 5 минут каждой рукой.

Сядьте за стол (с завязанными глазами) и попробуйте на ощупь определить различия между предметами, сделанными из разных материалов: например, дерева, пластмассы, металла, кости и глины.

Опишите то, что чувствуете – форму, температуру, фактуру поверхности, эластичность, упругость и пр.

Вызывают ли материалы органического и неорганического происхождения различные ощущения?

Опишите, какие различия вы сами заметили.

Упражнение 2.5.

Рекомендуемое время выполнения - по 5 минут каждой рукой.

Ван Ален (1964) разработал методику тренировки для улучшения восприятия того, что мы называем «плотностью» ткани. Он брал несколько брусков размером 5 Х 10 Х 46 см из очень мягкой породы дерева (сосна) и далее – по увеличению твердости (вишня, орех, клен). Он говорит следующее:

«Поглаживание пальцами таких брусков обнаруживало различия плотности и оказалось хорошим упражнением для развития тактильной чувствительности. В некоторых брусках я просверлил горизонтально с торцов отверстия диаметром 1,9 см., в нижней части, на половине высоты бруска, и на расстоянии 0,6 см. от верхней поверхности, затем залил отверстия свинцом и выровнял из заподлицо плотницким молотком с круглым бойком. Со стороны верхней поверхности бруски казались совершенно одинаковыми, с освинцованными торцами, какие-то с одной стороны, какие-то – с другой. Для большинства наблюдателей не составило большой трудности сказать, после того, как они погладили пальцами бруски, где находится свинец. Однако остеопаты сильно различались по уровню возможностей: некоторые находили различия, один раз проведя пальцами по бруску, другим требовалось много попыток.»

Те, которые проходили такое «тест» лучше, были практикующими врачами, известными своим пальпаторным мастерством.

Точное воспроизведение брусков Ван Аллена, со свинцом и всем прочим, может быть довольно затруднительным, однако достать бруски одинаковых размеров, но с различной плотностью достаточно несложно; в школах мануальной терапии должны быть большие наборы таких пособий для студентов, которые должны пальпировать и оценивать их характеристики.

Упражнение 2.6.

Рекомендуемое время выполнения - по 5 минут каждой рукой.

Митчелл рекомендует разные способы выполнения базовых упражнений на пальпацию. Он рекомендует студентам разбиться на пары и пальпировать различные предметы (невидимые для студента, который выполняет упражнение), находящиеся в ящике (или мешке) с отверстием, через которое можно просунуть руку.

Митчелл рекомендует использовать такой «черный ящик» на первой стадии обучения для оценки температуры, фактуры, толщины, влажности, напряжения или твердости, формы (стереоскопическое восприятие), положения, проприорецепции, размеров, двигательной проприорецепции и так далее.

Рука пальпирует скрытый предмет (сделанный из пластмассы, кости, металла, дерева, керамики, стекла и т.д.), студент при этом поясняет, из какого материала он сделан, что это за предмет, и только после описания предмет достают из ящика (мешка).

Упражнение 2.7.

Рекомендуемое время выполнения - по 5-10 минут каждой рукой.

Дальнейшее усовершенствование «черного ящика», предложенного Митчеллом, для повышения дифференциальных способностей может включать в себя наполнение ящика предметами не только сделанными из разных материалов, как то: резины, пластмассы, дерева, металла, и пр., но и различной плотности и консистенции.

При пальпации следует определять как сам материал, так и его толщину, плотность, консистенцию, затем результаты обсуждаются.

Материалы могут различаться еще по степени грубости фактуры, например, можно взять наждачную бумагу разной зернистости, а могут быть покрыты пенистым пластиком разной толщины. Таким образом разнообразие вариантов для отработки мастерства пальпации можно разнообразить почти до бесконечности: «Можно накладывать друг на друга материалы с различным натяжением и разной степени жесткости. Например, соматические мягкие ткани, покрывающие кость, можно симулировать наслоением пенистого материала, листовой резины и виниловой ткани».

Таким образом создается тренажер с различными степенями напряжения и натяжения, говорит Митчелл, который может симулировать мышечный спазм, фиброзные изменения, отек и костные структуры, которые чувствуются через мягкую ткань разной толщины: «Можно ожидать, что обучение на подобного рода тренажерах увеличит уверенность студентов в собственных способностях ощущать разницу между спазмированной мышцей и костью, или между гипертрофированной мышцей и мышечной контрактурой».

Упражнение 2.8.

Рекомендуемое время выполнения - 5-7 минут обеими руками.

По рекомендации Фрайманн, следующей задачей является смена инструментария: то есть повышение способности студентов изучать анатомию, используя вместо глаз руки. Вот упражнение, которое она рекомендует.

Студент сидит с закрытыми или завязанными глазами и пальпирует одну из костей черепа, или, если он незнаком со структурами черепа, любую другую, натуральную, или сделанную из пластмассы.

Следует прочувствовать все суставные структуры и описать их достаточно подробно (кость в идеале должен держать партнер, а описание – желательно записывать на магнитофон для последующей самооценки, когда тот же объект, или кость будут изучаться уже с открытыми глазами).

Кость следует назвать, правильно расположить и рассмотреть отдельные ее признаки. Если вы новичок и только начали изучать строение черепа, это – отличный обучающий метод для ознакомления с его уникальными качествами.

При пальпации кости вы должны задавать следующие вопросы:

· Какова природа данного объекта, он сделан из пластмассы, или это кость?

· Какие различия в ощущениях возникают при пальпации кости и пластмассового муляжа?

Кость, хоть уже и не живая, обладает некоторой податливостью при нажатии, чего никогда не наблюдается с пластмассой; пластмассовый муляж, кроме того, никогда не будет обладать той детализацией соединительного шва, которая характерна для настоящей кости.

Осторожное ощупывание пальцами невидимого предмета позволяет точно определить его форму, и когда анатомическое строение достаточно хорошо понято, можно уже говорить о названиях и расположении.

Весть процесс пальпации значительно облегчается, говорит Фрайманн, если руки держать таким образом, чтобы кисти и пальцы не чувствовали их веса.

Обсуждение упражнений 2.1. – 2.8.

После достижения определенного уровня чувствительности на неживых предметах настает время переходить к пальпации живых тканей. Способность узнавать, как должна чувствоваться на ощупь нормальная ткань,… Соответственно, полезно выполнять упражнения на пальпацию на людях относительно молодых и находящихся в состоянии…

Упражнение 2.9.

Рекомендуемое время выполнения - по 5-7 минут каждой рукой.

Какую бы из костей, ни использовали ранее (черепную или иную, как советуется в упражнении 2.8.), за этим следует пальпация вслепую (с завязанными глазами) той же самой кости на живом объекте, со всеми ее очертаниями, швами (если это кость черепа), эластичностью и наблюдаемым (но не инициированным) движением, при этом кость надо почувствовать и описать.

Когда таким образом произведено сравнение с живой костью, постепенно должны становиться видимыми сходства и отличия. Отличия живой кости от мертвой следует определить и описать, в идеале – записать на магнитофон.

Совершенно очевидно, что живая кость пальпируется не непосредственно, а через покрывающие ее ткани. Это требует дифференциальной пальпации (Фрайманн говорит о существовании «автоматического селектора в нашем сознании»), фильтровки информации, предоставляемой мягкими тканями, покрывающим оцениваемую кость. Через некоторое время после концентрации внимания на объекте пальпации (на ранних стадиях этот процесс занимает не менее 5 минут), становится явным тонкое ощущение движения, присущего живой кости.

Если это черепная кость, то можно ощутить три ритма – пульсацию, дыхание и более медленное ритмичное движение – а затем постепенно становится возможно концентрироваться по собственной воле на том или другом из них. Мы подойдем к упражнениям, которые улучшают дифференциацию такого рода, чуть позднее.

Упражнение 2.10.

Рекомендуемое время – 5 минут.

Для того, чтобы начать учиться исследовать и анализировать более тонкие связи, Фрайманн рекомендует изучающим пальпацию почувствовать ритмичное движение следующим образом: одну руку положить на сегмент позвоночника, от которого идет нервное питание какой-либо области, а эту область одновременно пальпировать другой рукой.

Набравшись терпения на несколько минут и сосредоточившись (глаза закрыты), на том, что вы чувствуете, говорит она, через некоторое время «можно ощутить нечто вроде жидкой волны, потока, возникшего между руками».

Чувствуете ли вы именно такую волну, или нечто, ее напоминающее?

Упражнение 2.11.

Рекомендуемое время – 5 минут.

Митчел дает несколько странную рекомендацию – студентам с завязанными глазами предлагается пальпировать живую руку и, одновременно, руку трупа, подогретого до нормальной температуры тела. Если подогретого трупа нет, он советует выполнять такую пальпацию на нормальных тканях и, одновременно, на тканях лиц с патологиями типа паралича конечностей.

Одновременная пальпация нормальных и больных тканей дает возможность получить замечательный опыт.

После такой пальпации, выполняемой в течение нескольких минут, следует описать различия в «чувстве» повышенного и пониженного тонуса.

Упражнение 2.12.

Рекомендуемое время – 10 минут.

Фрайманн упрощает исходную задачу сравнительного пальпирования живой и неживой ткани, снимая с нас проблему поиска трупа. Она предлагает изучающему пальпацию сесть за стол напротив партнера, рука которого лежит на столе, ладонью вверх. Руку следует максимально расслабить. Студент кладет свою руку на предплечье партнера и сосредоточивает внимание на том, что ощущает ладонная поверхность его кисти, другая рука при этом находится на твердой поверхности стола. Это делается для того, чтобы создать контрастные ощущения при пальпации живых тканей и помочь провести различие между областями, обладающими движением и областями без движения. Локти выполняющего пальпацию должны находиться на столе, чтобы не создавать напряжения в руке или плече.

Затем, с закрытыми глазами, следует спроецировать концентрацию на то, что чувствуют пальцы, подстраиваясь при этом под поверхность руки партнера.

Постепенно фокус должен смещаться к более глубоким тканям: ниже под кожу и, в конце концов, к находящейся в глубине кости.

Когда структура верно определена, следует начинать рассматривать функции тканей. Почувствуйте пульсацию и ритмы, периодически изменяя надавливание кистью. На этой стадии Фрайманн настоятельнейшим образом рекомендует:

«Не обращайте внимания на структуру кожи, мышцы, или кости. Дождитесь, пока вы не почувствуете движение: наблюдайте и описывайте его, природу этого движения, направление, ритм и амплитуду, постоянство, или изменчивость».

Это упражнение должно занимать не менее 5 минут, а в идеале – 10; его следует повторить и другой рукой, чтобы навыки пальпации не оказались односторонними.

Упражнение 2.13.

Рекомендуемое время – 5-10 минут.

Когда вы выполнили пальпацию руки (бедра, или любой другой части тела) и дошли до точки, когда ощущения движения и ритмичной пульсации становятся четкими, положите другую руку на противоположную сторону той же конечности.

Ухватывает ли эта рука такие же движения?

Двигаются ли ощущения в том же направлении, с таким же ритмом и амплитудой, как и при первом ощущении движения?

У здоровых людей они будут точно такими же. Если наблюдаются отличия, они могут свидетельствовать о «тканевой памяти» о перенесенной травме или любой иной дисфункции.

Упражнение 2.14.

Рекомендуемое время – 5 – 10 минут.

Фрайманн рекомендует также при следующей возможности (или во время того же занятия) пальпировать одну конечность (плечо, к примеру) одной рукой и другую конечность (бедро) – другой рукой и «оставаться в неподвижности, пока вы не начнете воспринимать соответствующие движения внутри».

Спросите себя, являются ли ритмы, которые вы чувствуете, синхронными и движущимися в одном направлении. Постоянны ли они, или подвержены ритмическим колебаниям, и периодически возвращаются к начальному ритмическому паттерну?

Мы можете на самом деле почувствовать, говорит она, что сила, которую вы ощущаете, тянет ваши руки к некой точке за пределами границ тела, причем в одном из направлений – сильнее, чем в другом, с очень небольшой тенденцией (чаще ее вообще не наблюдается) возврата в сбалансированное нейтральное положение.

Последнее может представлять собой тот паттерн, который возник в результате травмы, которая до сих пор проявляет себя в тканях. Тщательный опрос может подтвердить характер и направление удара или травмы, имевших место в прошлом.

Как мы увидим в главе 4 (стр. ), такие исследователи как Беккер и Смит хорошо разметили эту территорию и оставили нам мощное руководство относительно того, как мы можем продвигаться у пониманию таких феноменов; упражнение Фрайманн – первый шаг в этом направлении.

Упражнение 2.15.

Рекомендуемое время – 5 - 7 минут каждой рукой.

Апледжер (1983) советует практиковать пальпацию и оценку более очевидных ритмов пульса, в том числе, к примеру, ритмов сердечно-сосудистых. Он описывает начальные стадии процесса обучения следующим образом:

«Испытуемый лежит на спине в удобном положении; пальпируйте пульс в лучевой артерии. Почувствуйте явные пики пульсации. Затем подстройтесь так, чтобы почувствовать подъем и падение градиента давления.

Насколько продолжительна диастола?

Каково качество роста пульсового давления после диастолы?

Является ли он резким, постепенным, ровным?

Насколько протяженным является пик давления?

Спад давления происходит быстро, постепенно, ровно, или ступенчато?

Затем Апледжер советует повторить то же самое с пульсом в каротидной артерии, затем – одновременно провести пальпацию лучевой и каротидной артерий и…

Мнение Фрайманн в отношении определения пульса

1. Если у пациента относительно нормальное систолическое давление (120 мм Hg), то легкое пальцевое надавливание на пульс делает его практически… 2. Если прикладываемое давление является очень легким, то пальпируется только… 3. Тем не менее, если постепенно увеличивать легкое начальное давление, то будут отмечаться разнообразные пульсовые…

Упражнение 2.16.

Рекомендуемое время – 5 - 7 минут.

Положите обе руки на верхнюю часть грудной клетки лежащего на спине пациента и проводите пальпацию сердечно-сосудистой деятельности.

Сосредоточьтесь на разных характеристиках воспринимаемых пульсаций, затем сместите фокус на паттерн дыхания и его многократно повторяющиеся, сложные движения. Потренируйтесь в переключении внимания с дыхательной на сердечно-сосудистую деятельность и обратно; делайте это до тех пор, пока не почувствуете себя удобно в том плане, что вам приходится вытягивать «фоновую» информацию из того, что вы хотите проверить.

Точная оценка многих функциональных и патологических состояний зависит от способности отфильтровывать из массы посторонних движений и ощущений, ощущаемых руками, именно ту информацию, которая вам требуется. К этому упражнению следует возвращаться неоднократно.

Упражнение 2.17.

Рекомендуемое время – 5 - 7 минут.

Голова пациента покоится на ваших руках, но таким образом, чтобы контактное давление на руки/пальцы не превышало нескольких граммов. Затылок лежит на ладонях и в области возвышения мизинца (Рис. 2.2., А, Б).

Сидя с закрытыми глазами, обратите внимание на сердечно-сосудистую деятельность (артериальный пульс, общая пульсация во время сердечного цикла и так далее), ощутите ее при этом типе контакта.

По прошествии некоторого времени, отвлекитесь от сердечно-сосудистой деятельности, перенесите внимание и постарайтесь ощутить все, что можно в отношении черепного движения и его координации с ритмом дыхания.

Можете ли вы почувствовать очень незаметное движение шеи при дыхании?

Можете ли вы описать различные ритмы и движения, которые требуют распознавания при помощи ваших рук?

После 5-7 минут пальпации опишите все, что вы чувствуете в своих заметках, или запишите на магнитофон.

 

Рис. 2.2. А и Б. Положение рук при пальпации сердечно-сосудистой деятельности, внутреннего движения и других черепных ритмов.

 

Упражнение 2.18.

Рекомендуемое время – 5 - 7 минут.

В том же положении, как и в упражнении 2.17., отключитесь и временно игнорируйте как сердечно-сосудистые, так и респираторные движения и посмотрите, что еще вам удастся почувствовать.

Представьте себе, что ваши руки полностью связаны и даже сцеплены с головой, причем давление составляет всего несколько граммов и, при таком контакте всей кистью, сосредоточьтесь на проприорецепторах кисти и предплечья.

Прочувствуйте все ощущения.

Постарайтесь таким образом усилить очень слабые в реальности движения черепа, и постепенно вы должны почувствовать, что имеет место довольно значительный уровень двигательной активности. Это выглядит так, как будто голова в очень медленном ритме расширяется и затем делает обратное движение в боковой плоскости, причем движение это никоим образом не связано с сердечно-сосудистой или респираторной функцией. Ритм таких черепных движений – обычно 6-10 в минуту. На данной стадии доверьтесь тому, что вы чувствуете, без всякого критицизма.

Можете ли вы ощутить ритм?

Можете ли вы словесно описать то, что чувствуете?

Есть ли ощущения периодического «покалывания», или давления в руках? Напоминает ли это «морской прилив и отлив»?

Какие слова для описания вы бы использовали?

Запишите это в журнал, или на магнитофон.

Упражнение 2.19.

Рекомендуемое время – 5 - 7 минут.

При том же положении головы, держа кончики безымянных пальцев и мизинцев на затылочной кости, можете ли вы почувствовать очень легкий «нырок» затылка вперед при боковом расширении головы, ощущаемом ладонями? И возвращение его в исходное положение при обратном сужении головы?

Можете ли вы, посредством контакта среднего и указательного пальца (расположенных на сосцевидной и височной кости соответственно) почувствовать то, что там происходит?

Запишите это в журнал, или на магнитофон.

Можете ли также через контакт большого пальца, ощутить, что делается с теменной костью при этих ритмических пульсациях?

Опишите это таким же образом.

Мы вернемся к упражнению Апледжера чуть позднее (стр. ), когда будем изучать пальпацию черепно-крестцовых ритмов по всему телу и оценивать ваши начальные «открытия» и описания.

Упражнение 2.20.

Рекомендуемое время – 10 минут.

Уложите пациента на спину. Подведите свою доминантную руку под крестец таким образом, чтобы кончики разведенных пальцев, расположенных на основании крестца, шли от одного крестцового сочленения к другому. Копчик должен мягко покоиться на основании ладони, предплечье и локоть удобно лежат на поверхности лечебного топчана.

Встаньте на колени, или сядьте, чтобы на протяжении всего упражнения, то есть десяти минут, или около того, чувствовать себя удобно.

С закрытыми глазами сосредоточьте внимание на всех ощущениях в пальпирующей руке.

Удается ли вам почувствовать ритм, синхронный с нормальным дыханием?

Если да, попросите пациента задержать дыхание и наблюдайте то, что в это время происходит с движением крестца.

Пальпируется ли едва заметное движение в тот момент, когда дыхание задержано?

  Тщательно и подробно запишите то, что вам удалось открыть после каждого из… Филипп Гринмэн (1989) приводит для повышения мастерства пальпации несколько великолепных упражнений: как для…

Упражнение 2.21.

Рекомендуемое время – 7 минут.

Сесть вместе с партнером за узкий стол, лицом друг к другу. Так как вы собираетесь работать с левыми предплечьями друг друга при помощи своих правых рук, положите левые предплечья на стол, ладонями вниз, а правые (пальпирующие) кисти и пальцы – на левое предплечье партнера так, чтобы концы пальцев находились чуть ниже локтевого сгиба.

Начальная оценка, без движения, ставит целью сосредоточение на том, что ощущается.

Насколько теплой/прохладной, сухой/влажной, толстой/тонкой, грубой/гладкой, является пальпируемая кожа?

Затем вы и ваш партнер разворачиваете предплечье наверх так, чтобы на те же самые вопросы можно было ответить в отношении ладонной поверхности. Сравните ощущения при пальпировании дорсальной и ладонной поверхностей.

Оцените и подберите слова к отмеченным различиям фактуры, темперетуры, толщины и т.д.

Запишите свои результаты.

Упражнение 2.22.

Рекомендуемое время – 5 минут.

В таком же положении, поддерживая плотный контакт с кожей, выполняйте легкие движения кистью, двигая кожу относительно нижележащих тканей. Движения кистью относительно предплечья совершаются как продольные, так и поперечные. Оценивайте пальпируемые ткани подкожной фасции. Постарайтесь определить ее толщину и эластичность.

Двигаются ли поверхностные ткани в одних направлениях легче, чем в других?

Сравните ощущения при пальпировании дорсальной и ладонной поверхностей предплечья своего партнера.

Запишите в журнал или на магнитофон полученные результаты.

Упражнение 2.23.

Рекомендуемое время – 5 минут.

При том же самом типе контакта пальпируйте слой подкожной фасции для поиска проходящих в нем артерий и вен. Идентифицируйте и опишите все, что вы почувствовали от запястья до локтя.

Если этот раздел анатомии требует обновления, воспользуйтесь анатомическим атласом.

Упражнение 2.24.

Рекомендуемое время – 5 минут.

В том же положении думайте о глубокой фасции и увеличивайте давление рукой, пока ее не почувствуете. Делайте медленные поперечные движения кистями/пальцами и старайтесь определить утолщенные участки фасции, которые выступают в качестве оболочек, отделяющих друг от друга и создающих отдельные «отсеки»

Многие соматические дисфункции обнаруживаются именно в подкожном и глубоком фасциальных слоях и варьируются эти дисфункции от триггерных точек до стрессовых зон, связанных с избыточным, или неправильным использованием, вплоть до злоупотребления.

Упражнение 2.25.

Рекомендуемое время – 5-7 минут.

Сохраняя то же положение и контакт, почувствуйте сквозь фасции мышечные волокна и постарайтесь ощутить их направление и действие. Затем вам и вашему партнеру следует медленно разжимать и сжимать левый кулак; пальпируемые мышцы при этом будут напрягаться и расслабляться. Ощутите перемены в мышечных волокнах во время этих действий.

Затем вам обоим следует сжать кулаки покрепче и выполнить пальпацию мышц предплечья в состоянии гипертонуса. Это – самое полезное подготовительное упражнение для пальпации того, что будет наблюдаться у большинства пациентов с избыточным, или неправильным использованием, вплоть до злоупотребления, структур. Опишите изменения фактур и тонуса, которые вы отметили при выполнении данного упражнения.

Упражнение 2.26.

Рекомендуемое время – 5-7 минут.

Теперь пальпируемую руку следует расслабить. Передвигайте пальцы пальпирующей руки вниз по предплечью и определите место перехода мышцы в сухожилие (сухожильно-мышечное соединение); продолжайте пальпацию собственно сухожилия далее, вплоть до точки прикрепления, где сухожилие уже покрыто вышележащей структурой, поперечной связкой запястья. Пальпируйте это место и постарайтесь определить различные углы, под которыми направлены волокна.

В каком направлении идет сухожилие?

В каком направлении идет связка?

Запишите в журнал, или на магнитофон характеристики и свои ощущения при пальпации.

Просмотрите соответствующее пособие по анатомии/физиологии, это поможет оценить точность того, что, как вам казалось, вы чувствовали.

Упражнение 2.27.

Рекомендуемое время – 7 минут.

Сдвиньте кисть выше, к локтю, средний палец находится на локтевой ямке, большой – на вентральной стороне локтя. Пальпируйте головку лучевой кости.

Почувствуйте ее форму и фактуру.

Насколько она твердая?

Сдвигается ли она при легком надавливании?

Что вы чувствуете, если сдвигаете средний и указательный пальцы чуть выше по локтю, за суставное пространство?

Вы не сможете почувствовать суставную сумку за исключением одного случая - крупной патологии сустава. Контакт – чуть выше сустава. Пускай ваш партнер медленно поворачивает в разные стороны предплечье (активная пронация и супинация), постарайтесь определить, как вы чувствуете происходящее между средним и большим пальцами.

Как варьирует конечная точка диапазона движения при пронации и при супинации?

Является ли оно (движение) симметричным?

Опишите конечные ощущения (см. Тематическую вставку «Конечные ощущения на стр. …).

Какое конечное положение ощущается как более твердое/жесткое (где конечное ощущение является более твердым) – супинация, или пронация?

Запишите результаты.

Упражнение 2.28.

Рекомендуемое время – 5 минут.

Теперь левой рукой возьмитесь за ладонь или запястье той руки, которую вы пальпируете правой.

Во время пальпации сустава выполните пассивную пронацию и супинацию руки партнера. Оцените общий диапазон движения при медленном выполнении движений.

На этой стадии вы получаете два комплекта проприорецептивной информации, от той руки, которая проводит пальпацию и от той, которая осуществляет движение.

Опишите диапазон и конечное ощущение как при пронации, так и при супинации, выполняемых пассивно, затем сравните эти результаты с полученными при активном движении (предыдущее упражнение).

Является конечное ощущение при пронации или супинации более твердым, или более мягким, и какое из движений имеет больший диапазон?

Ощущаете ли вы при подходе к конечной точке диапазона возникновение напряжения в тканях («зажатость»)?

Ощущаете ли вы такое же чувство тканевой свободы («легкость») при отходе от этой границы?

Постарайтесь осознать изменения, известные как «легкость» и «зажатость» при движении сустава в разных направлениях.

Можете ли вы найти точку равновесия где-то между конечными моментами диапазона движений при пронации и супинации, в которой ткани были бы наиболее свободными?

Если да, то вы обнаружили то, что называется физиологической нейтральной точкой, или точкой равновесия, которая является основной особенностью функционального остеопатического лечения. Мы еще вернемся к этому понятию и будем выполнять упражнения, в которых задействована нейтральная точка, позже (в частности – Глава 7).

Обсуждение упражнений 2.7. – 2.28.

Гринмэн предупреждает, что наиболее распространенными ошибками при выполнении этих упражнений на пальпацию (и при пальпации вообще) являются следующие:

· недостаточная концентрация;

· использование слишком сильного давления;

· чрезмерность в движениях.

Иными словами, если вы хотите проводить пальпацию эффективно, действуйте легко и неторопливо и, прежде всего, концентрируйтесь на том, что вы чувствуете.

Состояние навыков пальпации

Теперь вы, возможно, способны чувствовать и силы, связанные с «тканевой памятью». Более детально мы будем их исследовать в последующих главах. Эти упражнения можно варьировать и видоизменять в соответствии с отдельными… Теперь сосредоточимся на пальпации кожи.

Литература

Ford C 1989 Where healing waters meet. Station Hill Press, New York.

Frymann V 1963 Palpation – its study in the workshop. Yearbook of the American Academy of Osteopathy, pp. 16-30.

Greenman P 1989 Principles of manual medicine. Williams & Wilkins, Baltimore.

Korr I 1970 Physiological basis of osteopathic medicine. Postgraduate Institute of Osteopathic Medicine and Surgery, New York.

Mitchell F 1976 Journal of the American Osteopathic Association, June.

Mitchell F, Morgan P, Pruzzo N 1979 An evaluation of osteopathic muscle energy procedure. Pruzzo, Valley Park, Missouri.

Mitchell F 1976 Training and measuring sensory literacy. Yearbook of the American Academy of Osteopathy, pp. 120-127.

Sutton S 1977 An osteopathic method of history taking and physical examination. Journal of the American Osteopathic Association 77 (7):845-58.

Upledger J, Vredevoogd W 1983 Craniosacral therapy. Eastland Press, Seattle.

Van Allen P 1964 Improving our skills. Academy of Applied Osteopathy Yarbook, pp 147-152.

Walton W 1971 Palpatory diagnosis of the osteopathic lesion. Journal of the American Osteopathic Association August vol. 71 pp 117-131.

Тематическая вставка 2: Морфология рефлекторных и акупунктурных точек.

Недавние исследования с использованием метода создания термографических изображений показали, что реальный размер триггерных точек очень невелик,… Процентная доля их у молодых взрослых людей составляет: 54% у женщин и 45% у… Профессор Жан Босси с медицинского факультета Университета Монпелье (Франция), произвел всестороннее обследование…

Литература

Bossy J 1984 Morphological data concerning acupuncture points and channel networks. Acupuncture and ElectroTherapeutic Research International Journal 9.

Diakow P 1988 Thermographic imaging of myofascial trigger points. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 11:2

Melzack R, Wall P 1988 The challenge of pain. Penguin Books.

Глава 3. Пальпация и оценка состояния кожи

Значимость того, что чувствуется при пальпации кожи, одним из многих способов, может казаться не всегда очевидной, однако эта граница, отделяющая человека от внешнего мира, является очень важным потенциальным источником информации.

Контакт с чье-либо кожей быстро снимает эмоциональные барьеры и нивелирует попытки сопротивления со стороны пациента. Физический контакт дает уникальные возможности и преимущества, которые целиком и полностью используются теми «работниками с телом», которые обращают внимание в равной степени как на физическое состояние больных, так и на их психический статус. Поверхность тела тончайшим образом отражает состояние психики, и это проявляется как в изменении ее электрических характеристик, так и пальпируемых физических свойств.

Вот что говорит Дин Джахан (1987), рассматривая важность кожи для нашего понимания:

- Кожа отделена от мозга ничуть не в большей степени, чем поверхность озера от его дна; они являются разными местами в одной и той же среде. «Периферический» и «центральный» - это всего лишь термины пространственного отличия, при этом такие отличия приносят больше вреда, чем пользы, если заставляют нас забыть о том, что мозг – это единое функциональное образование, от коры и вплоть до кончиков пальцев рук и ног. Коснешься поверхности – взбаламутишь глубины. (Курсив автора).

Научиться читать изменения на этой поверхности непросто, но контакт с ней дает возможность изучения многого как из того, что очевидно, так и того, что скрыто в глубине. Мы будем рассматривать различные концепции, относящиеся к связи «психика-тело» в Главе 11. На этой же стадии нам следует поближе рассмотреть некоторые физические характеристики кожи.

Как уже говорилось в предыдущих главах, те изменения, которые пальпирующий должен уметь легко читать, касаются таких относительных характеристик как теплота/прохлада, сухость/влажность, гладкость/шероховатость, эластичность/ригидность, т также относительной степени толщины кожи в данной области. Накопленный клинический и исследовательский опыт говорит, что такого сорта изменения физиологического состояния кожи часто являются результатом нарушения функций, затрагивающих симпатическую нервную систему, особенно в той части, которая относится к скелетно-мышечной системе.

Для того, чтобы понять некоторые динамические характеристики, связанные с функцией кожи и ее нарушениями, а также некоторые из возможных подводных камней, встречающихся при пальпации кожи, следует дать краткий обзор некоторых аспектов физиологии кожи.

Основой материалов, представленных в настоящем разделе, послужили работы группы исследователей из Соединенных Штатов. Их обзорная статья (Адамс и др., 1982) является отличным исследованием некоторых из взаимодействующих элементов, которые, собственно, и делают кожу столь значимой зоной для пальпации.

В коже находится около 750000 сенсорных рецепторов, их плотность и наличие в различных областях неодинаково: от 7 до 135 на см². Однако внимание этой исследовательской группы было обращено не столько на нервные окончания, сколько на характеристики человеческой кожи, связанные с деятельностью атрихиальных потовых желез, выделения которых, кроме известной роли в температурном контроле, оказывают влияние на «характеристики энергетики и масс-переноса кожи, равно как и на изменение ее свойств, путем создания разных уровней гидратации и солености эпидермиса».

Нас призывают проводить четкое различие между эпитрихиальными и атрихиальными потовыми железами: первые связаны с корнями волос, а последние опорожняются непосредственно на кожную поверхность, оказывая, таким образом, непосредственное влияние на такие характеристики кожи как трение и теплоперенос. Атрихиальные железы на ладонной поверхности и стопах оказывают очень небольшое влияние на процесс теплоотдачи, но очень важны с точки зрения изменения кожного трения и ее эластичности. С точки зрения клинической очень важным является то обстоятельство, что атрихиальные потовые железы полностью контролируются симпатическим отделом вегетативной нервной системы, поскольку это означает, что любые обнаруживаемые пальпацией изменения, возникающие в результате изменений потоотделения, могут находиться под влиянием рефлекторной активности, какая наблюдается при деятельности триггерных точек, или при воздействии эмоциональных или стрессовых факторов. Химическим медиатором между двигательным нервом и секреторной трубочкой атрихиальной потовой железы является ацетилхолин, нейротрансмиттер, который симулирует сокращение мышц.

На этой стадии нас не заботит сложность транспорта воды через кожу. Акцент делается, скорее, на таких свойствах как механические, электрические и теплопроводные и на соответствующих характеристиках, которые изменяются за счет этого процесса.

Во время потоотделения жидкость не только проходит через трубочку, но также распространяется по сторонам, в окружающие ее более сухие участки кожи. Даже когда на коже нет отчетливых признаков пота, активность желез в коже не прекращается, и некоторое количество воды, которое проходит в окружающую кожу, ею же и поглощается. Этот механизм сопоставим с регуляцией почечными клубочками количества сахара в моче:

- Совершенно неправильно логическое заключение, что если сахара нет в моче, то его нет и в фильтрате почечных клубочков; совершенно аналогичным образом неверным будет заключение об отсутствии активности потовых желез только потому, что на коже нет влаги (Адамс и др., 1982)

Низкопороговая активность потовых желез оказывает действие на изменение уровня кожного трения. Если кожа сухая, трение низкое, оно увеличивается, если кожа становится слегка влажной и снова уменьшается, если потоотделение становится очень интенсивным. Сухим пальцем бывает трудно перевернуть страницу; легкое его увлажнение тут же облегчает задачу, но удержать что-либо в сильно вспотевшей ладони – тоже нелегко. Отсюда можно сделать вывод, что существует небольшой диапазон влажности эпидермиса, в пределах которого трение кожной поверхности при контакте является максимальным.

Такое знание может помочь нам понять некоторые причины местных изменений кожного трения («кожной тяги»), отмечаемых при пальпации. Адамс и его коллеги задают следующий вопрос:

- Возможно ли, что региональные различия «кожной тяги», воспринимаемые проводящим осмотр врачом, связаны с сегментарно активными, автономными рефлексами, которые являются пусковыми механизмами хронической, низкого уровня, активности атрихиальных потовых желез, и которая, в свою очередь, увеличивает местную гидратацию эпидермиса и кожное трение в определенных зонах организма? Вызывают ли эти рефлексы, посредством хронической активности потовых желез, такие же изменения механических свойств кожной поверхности, какие мы видим на коже запястья сразу после того, как сняли наручные часы?

Сразу же после того, как ремешок наручных часов расстегнут и снят, под ним возникает довольно большое количество эпидермальной влаги, которая создает высокий уровень трения и достаточно большую кожную тягу. Через некоторое время влага исчезает, и уровень тяги становится таким же, как в соседних участках кожи.

Это проникновение в область кожной патофизиологии должно помочь нам понять, почему Карел Льюит (1987) может распознавать активность триггерных точек (или любую иную рефлекторную деятельность), оценивая степень эластичности кожных покровов и сравнивая ее с соседними тканями. Он называет местные кожные участки такого типа «гиперчувствительными кожными зонами». Он объясняет также, почему еще до изобретения методов электрического обнаружения точек акупунктуры любой опытный иглотерапевт мог очень быстро найти все нужные точки при помощи пальпации, и почему измерение электрического сопротивления кожи позволяет сделать это еще быстрее.

Далее в этой главе мы рассмотрим некоторые размышления и указания Льюитта, но сперва посмотрим, как степень увлажнения эпидермиса влияет на восприятие тепла, или холода в пальпируемых тканях и как состояние нашей кожи влияет на пальпацию.

Клайд У. Форд в своем исследовании пальпации и тонких манипуляций (Форд, 1989), совершенно по-иному интерпретирует «кожное трение» (см. Главу 5).

Обучение измерению кожной температуры при помощи прикосновения

Упражнения с 3.1. по 3.9. предназначены для того, чтобы помочь выработать основные умения для определения различных тепловых характеристик предметов и оцениваемых тканей, представить вам феномен «тяги». Пальпация этих характеристик является очень важным инструментом оценки.

Упражнение 3.1.

Рекомендуемое время выполнения - по 15 секунд на объект.

Соберите перед собой предметы, сделанные из дерева, пластмассы, металла, фарфора, грубой керамики и бумаги. По возможности несколько предметов следует составить из каждого из материалов.

Убедитесь, что они пробыли в той комнате, где вы собираетесь выполнять упражнение, не менее часа до начала занятий. Предположим, что в этом помещении температура везде одинаковая.

Пальпируйте каждый из предметов по отдельности каждой рукой, воспринимая относительное ощущение тепла или прохлады, сообщаемые находящимся в руках предметом.

Если температуру предметов измерить при помощи термопары, данные окажутся почти одинаковыми, тем не менее, когда вы будете стараться их почувствовать, вы заметите ощутимые температурные различия.

Как вы думаете, почему?

Ответ найдется при дальнейшей проработке главы.

 

Упражнение 3.2.

Рекомендуемое время выполнения - 15 секунд.

Встаньте босиком на холодный кафельный, мраморный или пластиковый пол. Одна нога находится на полу, а вторая – на коврике, или полотенце, которое побыло в комнате некоторое время. Одна нога чувствует холод, другая – нет. При этом температура пола и коврика практически одинакова.

В чем причина воспринимаемого различия?

Возникают ли при этому у вас в уме вопросы в отношении того, какие температурные вариации мы можем «чувствовать» при пальпации чего-либо или кого-либо?

Запишите свои соображения в журнал.

Обсуждение упражнений 3.1. и 3.2.

В эти термические свойства входят: · площади обменных поверхностей; · различия температур обменных поверхностей;

Как пот воздействует на нашу оценку температуры тканей, которые мы пальпируем?

Упражнение 3.3.

Рекомендуемое время выполнения – 10-15 секунд на предмет, в каждом тесте.

Возьмем два любых предмета, которые вы недавно пальпировали для определения температурных различий, скажем, карандаш и металлический ключ, или любой другой предмет из металла. Еще раз пальпируем их рукой и чувствуем различия термических ощущений, достигающих терморецепторов вашей руки. Используем для пальпации каждого из предметов одну и ту же часть руки (ладонь, тыльную часть кисти, кончики пальцев и т.д.).

· Сперва выполняем это сухими руками, затем,

· Увлажняем кончики пальцев (или любую другую часть руки, использовавшейся для пальпации различий температуры) и пальпируем предметы еще раз.

Заметили ли вы различия в ощущениях температуры при пальпации сухими руками (упражнение следует выполнять каждой рукой) и затем – при прикосновении к предмету влажными руками?

Если да, то в чем это различие?

Запишите результаты.

Упражнение 3.4.

Рекомендуемое время выполнения – 10-15 секунд на предмет, в каждом тесте.

Затем пробуем определить, является ли при оценке как деревянного карандаша, так и металлического предмета температурная чувствительность тыльной части руки выше, чем ладони или подушечек пальцев.

Вы лучше чувствуете температурные различия при пальпировании одной, или другой стороной руки?

Или при пальпировании одной рукой лучше, чем при пальпировании другой?

Запишите результаты?

Упражнение 3.5.

Рекомендуемое время выполнения – 3-5 секунд на оцениваемый предмет.

Теперь выполняем оценку еще раз, но в качестве инструмента пальпации используем кончик языка.

Почувствовали ли вы явные различия температуры более четко при оценке их кончиком языка? Да/нет.

Обсуждение упражнений 3.3., 3.4. и 3.5.

Следует еще заметить, что на восприятие тепла влияет относительная влажность (или наоборот) пальпирующей поверхности. Это связано с лучшей…  

ПЕРЕМЕННЫЕ

Адамс с коллегами (Адамс и др., 1982) следующим образом обобщает проблему понимания этих переменных величин: - Терморецепторы пальца проводящего обследование являются частью сложной… Воспринимаемая температура также определяется уровнем передачи тепла от кожи проводящего осмотр к коже пациента и…

Пальпация кожи: температура и виды кожи

  Подпись к рис. 3.1. Настоящая схема указывает на некоторые физические и… Цель нескольких следующих упражнений (3.6., 3.7. и 3.8.) – высветить важность использования кожи как источника ценной…

Упражнение 3.6.

Рекомендуемое время выполнения – по 3-4 минуты на каждый из сегментов этого упражнения (А, Б и В).

Ваш «пациент» лежит на спине, или на животе с открытыми участками кожи (ноги, грудь, спина и пр.). Осуществляем рукой, или пальцем, контакт с оцениваемыми тканями, но без надавливания. Не следует пытаться водить руками по коже (соответственно, не создавать трения), следует только на несколько секунд приложить руку, или руки к кожной поверхности, а затем переходить к примыкающей области.

Таким образом, медленно и тщательно пальпируем спину, или живот и определяем различия кожной температуры, причем используем обе руки, сперва по одной, а потом обе одновременно, после следующих ситуаций:

А) После того, как «пациент» несколько минут лежал спокойно в комнате с нормальной температурой и влажностью.

Б) После того, как «пациент» несколько минут прыгал, бегал, танцевал, или выполнял любую другую физическую нагрузку.

В) После того, как ту же самую нагрузку в течение нескольких минут выполняли вы.

Заметны ли какие-то различия в случаях А, Б и В?

Варьируем контакт, используя в одних и тех же условиях иногда ладонную, а иногда – тыльную поверхность кисти.

Оказалась ли одна рука чувствительнее другой?

Оказался ли какой-либо один вид контакта при пальпации точнее другого?

Чувствуете ли вы различия температуры в разных местах поверхности тела?

Как ваша (или пациента) степень увлажненности влияет на то, что вы чувствуете?

Запишите результаты.

Упражнение 3.7.

Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут.

Теперь посмотрим, можете ли вы на самом деле регистрировать изменения температуры, и если да, то насколько сравнимы ваши результаты с А, Б и В (см. выше), если вы стараетесь определить эти изменения, когда рука находится на расстоянии 0,5 см от поверхности тела.

Виола Фрайманн (1953) говорит следующее:

- Если даже провести рукой на расстоянии четверти дюйма от кожи, это уже дает информацию о температуре поверхности. Место, где есть острое повреждение, окажется необычно теплым, место хронического повреждения будет, при сравнении с другими областями, необычно холодным.

Когда вы таким образом «сканируете» температурные изменения «вне тела», руку следует вести медленно. Если рука неподвижна, или движется слишком медленно, то будет нечего сравнивать, а если слишком быстро – вы не воспримете те легкие изменения, которые ощущаются, когда рука проходит от одной области к другой. В этом упражнении также используются как ладонная, так и тыльная поверхности кисти с целью оценки их относительной чувствительности.

Старайтесь воспринимать не только тепло, но температурные вариации и те зоны, которые ощущаются как «прохладные» или «холодные».

Согласуется ли ваш опыт с утверждением, что ладонная поверхность кисти более чувствительна, чем тыльная?

Соответствуют ли те изменения, которые вы почувствовали, информации, полученной при непосредственном контакте с кожей?

Иными словами, если более теплые зоны ощутимы и очевидны при прямом контакте, то до какой степени они являются таковыми при пальпации «вне тела»?

Запишите результаты.

Упражнение 3.8.

Рекомендуемое время выполнения – 7-10 минут.

Выполняем пальпацию тех же кожных зон, что и в упражнении 3.6., но на этот раз оцениваем кожное трение, легко проводя кончиком пальца по поверхности кожи (нельзя использовать смазочные вещества).

Выполняем это упражнение разными пальцами каждой руки.

Требуемый уровень надавливания должен быть минимален – все, что требуется, это только прикосновение к коже («касание перышком», см. рис. 3.2.).

Движение пальпирующего пальца должно быть целенаправленным, не слишком медленным и, конечно, не слишком быстрым. Достаточной скоростью будет 5-7 см. в секунду.

Почувствуйте ощущение «тяги», «трения», которое говорит о сопротивлении, оказываемом легкому движению пальца по кожной поверхности.

 

Подпись к рис. 3.2. Оценка вариаций кожного трения (тяга, сопротивление).

 

Чувство «сухости», «наждака», шероховатой или грубой фактуры может указывать на повышенное наличие пота.

Затем вводим те же переменные величины в упражнение 3.6. Б и В (либо вы, либо партнер перед оценкой выполняли физические упражнения).

Запишите результаты, особенно если кожное трение и отмеченные в прошлом упражнении изменения температуры, ощущались в одном и том же регионе.

Сделайте запись в карточке результатов, особенно отметьте те, которые указывают как на местные характеристики тяги/трения, так и на большее, по сравнению с окружающими тканями, тепло.

Упражнение 3.9.

Рекомендуемое время выполнения – 20 секунд.

Если вы даже чуть-чуть смущены тем, что пытались почувствовать в последнем упражнении, снимите наручные часы и проведите пальпацию «кожной тяги» сперва кожи рядом с местом, где был ремешок, или браслет, а затем – по этому самому месту.

Перейдите пальцами от «сухой» к «влажной» коже; почувствуйте разницу в тяге, трении и сопротивлении.

Затем ждем 5 минут и затем, не надевая часы, снова выполняем то же упражнение. Смотрим, насколько теперь исчезла тяга в месте, где был ремешок, и пальпируется ли место «тяги» так же, как и окружающая кожа.

В другом случае после снятия ремешка изучаем воспринимаемые температурные различия, сперва сразу после снятия часов, затем через 5-10 минут и сравниваем их с окружающей кожей.

Запишите результаты в журнал.

Обсуждение упражнений 3.6.- 3.9.

В свою очередь, это может быть результатом рефлекторной деятельности, эмоционального стресса, или каких-то местных феноменов. Если при пальпации некая область кожи отличается по температуре от окружающих… Вам следует также держать в уме при пальпации и собственное состояние физической и симпатической активности, и то, как…

Статус овладения мастерством пальпации

Вас также должно удовлетворять, что некоторые места вашей руки чувствительнее других, равно как следует принять и то, что на потенциальную точность… В конце концов, оказывается необходимым практически мгновенное сопоставление… Задайте себе следующие вопросы:

Льюит и его диагностические и лечебные методики использования кожи

Льюит обсуждает технику «перекатывания кожи», суть которой в том, что кожная складка слегка оттягивается вверх и как бы перекатывается вперед между… К сожалению, техника эта часто бывает для пациента болезненной, и ее бывает… В немецкой системе массажа соединительной ткани (МСТ) есть вариант метода оценки, когда кожа слегка натягивается над…

Упражнения на растягивание кожи

В идеале упражнения 3.10, 3.11 и 3.12 следует выполнять последовательно, во время одного занятия. Аналогичным образом должны выполняться и упражнения 3.13, 3.14 и 3.15.

Упражнение 3.10.

Рекомендуемое время выполнения – 10-15 минут.

Сперва необходимо практиковать этот метод медленно.

Постепенно становится возможным проходить изучаемую для получения доказательств рефлекторной активности (или акупунктурных точек) зону довольно быстро.

Ваш пациент/партнер должен лежать на животе.

Выберем два района, которые вы будете таким образом изучать, один – размером 7,5 Х 7,5 см со стороны позвоночника, покрывающий мышечный околопозвоночный отдел, включающий некоторое количество кожного покрова над лопаткой и/или ребрами.

Вторая зона должна быть в нижней части спины, или ягодиц, примерно такого же размера, покрытая более эластичной «свободно прилегающей» кожей.

Помечаем эти зоны карандашом для губ или фломастером и начинаем обследование.

Накладываем оба указательных пальца на кожу так, чтобы кончиками они слегка касались друг друга, давление ими на кожу отсутствует, контакт предельно легкий (рис. 3.3.А).

Легко и медленно отводим пальцы друг от друга и чувствуем как кожа между ними растягивается (рис. 3.3Б).

Достигаем «легкой» границы растягивания. Иначе говоря, не растягивайте кожу с усилием, просто дойдите до точки, где становятся заметными первые признаки сопротивления. Это – «барьер сопротивления» и, при чуть большем усилии должно быть легко «развести» кожу дальше до абсолютного на данный момент предела эластичности.

Медленно отпускаем кожу и передвигаем пальцы на 0,5 см в сторону от места первого теста, повторяем его таким же образом; каждый палец должен двигаться в том же направлении, что и при первом тесте.

Выполняем повторно те же действия, пока не обследуем всю площадь в 56 кв. см.

При выполнении этой серии растягиваний имеет смысл обратить внимание на то, чтобы принятый вами ритм не был слишком медленным (если перерыв между растяжениями слишком длинный, обычно не удается сохранить проприорецептивную память о предшествующем ощущении). С другой стороны, если серия растяжений делается слишком быстро, то отдельные растягивания вряд ли будут достигать индивидуального предела эластичности, а именно его-то мы и оцениваем. Лично я рекомендовал бы по возможности выполнять одно растягивание за секунду.

В некоторых областях мы можем почувствовать, что кожа не столь эластична, как при предыдущем растяжении. Потенциально, это – гиперчувствительная кожная зона. Пометим ее ручкой или карандашом – в последующем на нее придется обратить внимание.

Если слегка надавить пальцем в центре такой маленькой зоны, то почти всегда можно почувствовать чувствительную контрактуру, которая, при более продолжительном надавливании может начать передавать свои ощущения в более удаленные места (это означает, что там есть триггерная точка, и в этом случае на коже, или в регистрационной карточке, оставляется еще одна пометка – с направлением, в котором пошла передача ощущения), но этого может и не произойти (в этом случае вы попали либо на активную акупунктурную точку, либо на триггерную точку в зачаточном состоянии, либо на какое-то другое проявление рефлекторной активности).

Запишите результаты.

 

Подпись к рисунку 3.3 (А) Пальцы касаются друг друга, находясь непосредственно на коже, где надо провести проверку; контакт с кожей – очень легкий. 3.3 (Б) Пальцы расходятся в противоположных направлениях для оценки степени эластичности кожи – сравнение проводится с соседними участками.

 

Упражнение 3.11.

Рекомендуемое время выполнения – 5-10 минут.

Теперь проводим повторную оценку того же самого участка кожи, но в другом направлении, например, если только что вы делали растягивание кожи в направлении, перпендикулярном позвоночнику, то теперь выполняем его параллельно.

Смотрим, насколько удачно нам удается идентифицировать рефлекторные зоны/триггерные точки теперь.

Запишите результаты.

Упражнение 3.12.

Рекомендуемое время выполнения –10 минут.

Удовлетворившись тем, что мы теперь можем эффективно использовать описанное в двух предыдущих упражнениях растяжение кожи для выявления локализованных зон нарушения функций, проводим обследование других отмеченных вами отделов позвоночника и отмечаем следующее:

· Разницу в эластичности, замеченную между участками кожи, покрывающей грудной отдел и поясничную/ягодичную область.

· Возможно ли варьировать направления растяжения при движении пальцами по участку и насколько вы способны отличать эластичную кожу от менее эластичной.

· Возможно ли ускорить процесс так, чтобы тот процесс тщательного растяжения, который занимал у вас 5 минут, теперь укладывался в 1-2 минуты, но без потерь точности.

Запишите результаты.

Упражнение 3.13.

Рекомендуемое время выполнения –12 минут.

Для того, чтобы повысить мастерство применения растяжения кожи в диагностических целях, теперь следует попробовать оценить различия кожной эластичности в более трудных областях, таких как:

· Грудина/мечевидный отросток.

· Над остистыми отростками позвонков.

· В промежутках между пальцами ног или рук.

Если нет партнера, выполняем возможно большее число вышеописанных упражнений на себе.

Помните, что при такого рода оценке нельзя пользоваться какими-либо смазочными материалами; лучше всего и точнее всего такие диагностические мероприятия проводятся «всухую». Следует соблюдать осторожность на волосистых участках, так как там может возникнуть состояние дискомфорта.

Отмечаем различия степени эластичности при оценке сперва одной, затем другой анатомической области.

Упражнение 3.14.

Рекомендуемое время выполнения – 5-10 минут.

Теперь возвращаемся к помеченным во время выполнения предшествующих упражнений ГКЗ.

Мягко растягиваем кожу до предела и держим ее без усилий в таком состоянии в течение 10 секунд.

Возникает ли ощущение, что плотность, зажатость кожи постепенно ослабевает?

Держим кожу в растянутом положении еще несколько секунд, затем делаем то же самое с другими ГКЗ, которые вы отметили во время начальной оценки.

Теперь возвращаемся и еще раз проверяем все эти участки. Смотрим, обрела ли ранее рефлекторно зажатая кожа прежнюю эластичность.

Запишите результаты.

Упражнение 3.15.

Рекомендуемое время выполнения – 5-10 минут.

Льюит описывает вид контакта, при котором локтевые границы скрещенных рук используются для оценки больших участков кожи (таких, как на нижней части спины), причем во многом эта техника напоминает оценку маленьких зон при помощи пальцев. С использованием плотного контакта вся поверхность ребра ладони от мизинца и до запястья, слегка вдавливается в кожу, затем руки расходятся в стороны. Задача – почувствовать легкий предел эластичности кожи.

Переходим к соседнему участку, накладываем руки и выполняем то же движение, делаем это последовательно до тех пор, пока вся зона (спина или бедро) не будет пройдена. Отмечайте все участки, на которых при растягивании, по сравнению с соседними, чувствуются ограничения растяжимости кожи. Это говорит о крупных рефлекторных зонах, которые могут быть связаны с нарушениями функций органов или быть доказательством других неврологических проявлений.

Выполняем «ослабление» таких ограничений, удерживая растяжение на границе, без усилия, в течение 10 секунд, пока не почувствуете ослабление тонуса. Выполняем повторную проверку, чтобы убедиться, что эластичность участков, на которые мы воздействовали, изменилась.

Запишите результаты.

Обсуждение упражнений 3.10.- 3.15.

В данной главе приведены очень важные соображения в отношении пальпации кожи. Значение того, что отмечается при пальпации кожных покровов,… При поверхностной пальпации врач, используя подушечки пальцев, касается кожи… · изменения кожи

Рубцы, шрамы

- В немецкой литературе применяется термин storungsfeld – «очаг расстройства». Часто он оказывается старым шрамом после травмы, или операции,… Он полагает, что такие шрамы могут иногда действовать как «диверсанты» и… Апледжер и Вредевоогд (1983) говорят о рубцовой ткани, иллюстрируя ее значимость на примере пациента с хроническими…

Упражнение 3.16.

Рекомендуемое время выполнения – 3 минуты.

Пальпируем шрам. Чувствуем собственно его ткань и смотрим, как с ней связаны окружающие ткани. При возможности пальпируем свежий и очень старый шрамы. Сравниваем их. Смотрим, есть ли вокруг шрамов местная болезненность. Если да, то наблюдаем, как при этом варьирует эластичность кожи.

Можете ли вы расслабить кожу при помощи устойчивого безболезненного растягивания?

Запишите результаты относительно своих ощущений каждого из шрамов, которые вы прошли, как свежих, так и давних.

Оценка МСТ

Упражнение 3.17.

Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут на каждый из методов.

ОБСУЖДЕНИЕ УПРАЖНЕНИЙ 3.17.И 3.18. СИСТЕМЫ МСТ

Это выдвигает на первый план важный момент, а именно: желаемый глубинный эффект достигается скоростью толчков, а также количеством оказываемого… «Не торопитесь, информация там, и ее нельзя торопить». НА ЧТО УАЗЫВАЮТ ТАКИЕ ТОЛЧКИ?

Упражнение 3.19.

Рекомендуемое время выполнения – 20-30 минут.

Если вы попрактиковались в различных упражнениях по оценке изменений температуры и «кожной тяги» (упражнения 3.1-3.9), методах идентификации гиперчувствительных кожных зон с использованием растяжения кожи по Льюиту (упражнения 3-10-3.16) и методах Дике (упражнения 3.17 и 3.18), вы готовы попробовать провести оценку сравнения надежности и точности этих методов друг с другом, на одном и том же испытуемом.

Совершенно очевидно, что такие сравнения будут достоверными только в том случае, если вы используете одного и того же испытуемого. Убедитесь, что вы использовали варианты оценки кожи на одном и том же пациенте и сравните результаты, полученные при использовании следующих методов пальпации:

· Прямая пальпация изменений тепла

· Оценка тепловых переменных на расстоянии 0,5 см от кожи

· Легкие толчки с определением вариантов «кожной тяги»

· Растяжение кожи для идентификации ГЧЗ (контакты пальцами и ребрами ладоней)

· Оценка рубцовой ткани (если есть такая возможность)

· «Толчки» соединительной ткани для идентификации сцепления кожи с нижележащей соединительной тканью.

· Метод «диагностического толчка» соединительной ткани.

Согласуются ли результаты друг с другом?

Должны согласоваться. Если нет, пробуйте еще и еще раз.

Включите тем методы, которые вам кажутся более точными, и которые вам удобнее, в свой обычный паттерн оценки.

Квалифицированная пальпация кожи позволяет вам указать участки нарушения функции ниже поверхности, и теперь ваше внимание будет сфокусировано на структурной информации, лежащей в самих мышцах.

 

ЛИТЕРАТУРА

Adams, Steinmetz, Heisey, et al 1982 Physiologic basis for skin properties in palpatory physical diagnosis. Journal of the American Osteopathic Association

Beal M 1983 Palpatory testing of somatic dysfunction in patients with cardiovascular disease. Journal of the American Osteopathic Association July

Bischof I, Elmiger G 1960 Connective tissue massage. In: Licht S (ed) Massage, manipulation and traction. Licht, New Haven, Connecticut

Dicke E 1954 Meine Bindegewebsmassage. Stuttgart

Ford С 1989 Where healing waters meet. Station Hill Press, New York

Frymann V 1963 Palpation - its study in the workshop. Yearbook of the American Academy of Applied Osteopathy, pp 16-30

Juhan D 1987 Job's body. Station Hill Press, New York

Lewit К 1987 Manipulation in rehabilitation of the locomotor system. Butterworths, London

Lewit К 1992 Manipulative therapy in rehabilitation of the locomotor system. Butterworths, London

Upledger J 1983Craniosacral therapy - beyond the dura. Eastland Press, Seattle

Upledger J, Vredevoogd W 1983 Craniosacral therapy, Eastland Press, Seattle

Van Allen P 1963 Academy of Applied Osteopathy Yearbook

Walton W 1971 Palpatory diagnosis of the Osteopathic lesion. Journal of the American Osteopathic Association, vol 71, pp 117-131

 

Тематическая вставка 3: В чем проблема – в мышцах, или в суставах?

Как нам быстро провести такое различие? Есть несколько простых, применяющихся при скринингах, тестов, которые мы можем… 1. Вызывает ли пассивное растяжение (тяга) болезненной зоны усиление болезненных ощущений. Если да, то вероятнее…

Что первично – дисфункция суставов, или мышц?

Он указывает, вместе с тем, что поскольку имеется значительное количество клинических доказательств того, что мобилизация сустава (толчок, или… Liebenson (1990) уделяет внимание сдвигу в сторону хиропрактики: Основные аномалии (скелетно-мышечной) функции включают в себя повышенный мышечный тонус и блокаду суставов. Поскольку…

Упражнение к тематической вставке

Проверьте разные указания, описанные выше (активное и пассивное движение в одном и различных направлениях; также – надавливание-отпускание), чтобы установить, с чем вы имеете дело: только с дисфункцией сустава, только с нарушением мышечной функции, и решите для себя, насколько эти методы точны. Помните, что боль обычно наблюдают в суставах и мягких тканях одновременно, что может давать вам противоречивые доказательства (т.е., что затронуты и сустав, и мягкие ткани). Если это в самом деле так, знание того, что затронут сустав может повлиять на ваш подход к лечению.

Литература

Blower, Griffin 1984 Annals of Rheumatic Disease 43:192-5

Cyriax J 1962 Textbook of orthopaedic medicine. Cassell, London

Janda V 1988 In: Grant R(ed) Physical therapy of the cervical and thoracic spine. Churchill Livingstone, New York

Kalentborn F 1980 Mobilization of the extremity joints. Olaf Novlis Bokhandel, Oslo

Liebenson C 1990 AMRT, part 1. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 13 (1) January, pp 2-6

Глава 4. Пальпация изменений мышечной структуры.

Когда мы пальпируем кожу, то прикоснуться к ней по понятным причинам проблем не составляет. Однако как только начинается обследования внутренних областей тела, при котором мы пытаемся определить состояние мягких тканей, то если мы хотим получить информацию о состоянии ткани на данный момент, определить предположительные причины и дать возможный прогноз, требуется уже гораздо большее мастерство.

Можно дать общие характеристики того, как должны ощущаться поверхностные мышцы в разных состояниях, и прочитать такую информацию при помощи тонкой пальпации будет несложно.

Но это будет совсем не то, что подразумевается под относительным состоянием тонуса, напряжения, сокращения, эластичности и т.д., которые следует оценивать, хоть и эти факторы тоже важны; в соединительных тканях происходят еще и флуктуации жидкости, иные ритмические изменения, которые могут указывать на уровень соответствия, или, наоборот, несоответствия мягких тканей норме и, возможно, иметь даже гораздо более широкие сферы применения. Для того, чтобы такие движения жидкой среды при пальпации на большей глубине (или при восприятии более тонких энергий) были понятны и имели для врача отчетливый смысл, нам нужно выработать воистину утонченные навыки.

Некоторые из таких навыков были хорошо изучены и описаны настойчивыми исследователями, среди которых – Джон Апледжер (John Upledger, 1987), который рассматривает механику, управляющую жизненно важными физиологическими движениями в ряде упражнений, приведенных в Главе 2; Роллин Беккер в своих статьях «Диагностическое прикосновение» (Becker, 1963, 1964, 1965); Фриц Смит (Fritz Smith, 1986) и Стенли Лайиф, (Stanley Lief), первый разработчик нервно-мышечной техники, работа которого была описана в моих книгах (Chaitow, 1988, 1996a).

Техники и упражнения, основанные на работах этих и других разработчиков науки и искусства пальпации расширили потенциальные возможности мастерской оценки патофизиологического состояния мышц и других мягких тканей. В настоящей главе мы будем проводить обзор методов, предназначенных для определения структурных изменений в мягких тканях (повышенный тонус, укорочение, развитие фиброза, болевые точки на надкостнице, триггерные точки и прочее), а в следующей главе – будем рассматривать пальпацию тех функциональных изменений, которые можно «прочитать» через мышцы и другие мягкие ткани.

Как и почему происходят изменения в мягких тканях

Если тонус мышцы изначально увеличивается на какой-то промежуток времени, результатом является местное раздражение, вызванное двумя факторами: 1. Местная тканевая гипоксия, или ишемия, включающая в себя неадекватную… 2. Относительная неадекватность выведения и удаления остаточных продуктов метаболизма.

Синдром местной адаптации

Как и ожидалось, в соответствии с динамикой и СОА, и со СМА, после острой фазы наступает фаза адаптации. В контексте мышц это означает, что если… Некоторые рассматривают такие перестройки как «организующую» реакцию, при… На этой стадии увеличивается относительный уровень ишемии, гипоксии и задержки токсичных остатков, причем эти признаки…

Мышцы, ответственные за поддержание позы, реагируют иначе, чем фазовые

В исследовательской работе Lewit, Janda и других показано, что постуральные мышцы (см. стр. …, на которой даны дальнейшие разъяснения этого…

Задачи пальпации

При пальпации нам надо ответить на следующие вопросы: · Являются ли пальпируемые изменения острыми, или хроническими (или, как… · Как пальпируемые изменения мягких тканей соотносятся с симптоматикой пациента?

Нужны легкие и переменные прикосновения

Во-первых, может произойти защитное сокращение пальпируемых тканей, напряжение поверхностных мышц, а это сделает пальпацию затруднительной и ее…

Возможные решения

Есть и другие подходы к проблеме. Наиболее заметным из них являются «раскрытие» и синхронизация Джона Апледжера (John Upledger), при которых… Riolin Becker (1963) использует то, что он называет техникой пальпации «с… Распределенный в обзоре материал будет включать в себя большое число упражнений, которые могут повысить…

Пальпация и оценка структуры

Рольф (Rolf, 1962) напоминает нам о том, насколько важно при осмыслении того, что мы пальпируем, помнить о фасции:   Наше невежество в отношении роли фасции очень глубокою Таким образом если даже в теории легко проглядеть возможность…

Облегченный сегмент

  Что должна выявить пальпация? Во-первых, врач обнаруживает, что состояние…  

Тилли и Корр об облегченном сегменте

  1. Провести легкую пальпацию для того, чтобы найти области повышенной… 2. Изменить кожное трение при помощи более сильных касаний, до вызова «красной реакции» (см. Тематическую вставку…

Упражнение 4.1.

Рекомендуемое время выполнения – 5 минут

Если есть возможность обследовать пациента с известным заболеванием внутренних органов (сердечно-сосудистой, пищеварительной систем), проводите пальпацию поверхностной и глубокой мускулатуры вдоль позвоночника и поглядите, может ли бы идентифицирован локальный сегмент, который соответствовал бы описанию, данному Мэгуном (стр...). Там должны быть поверхностные и глубокие сокращения мышц либо с одной, либо с обеих сторон позвоночника, на соответствующем сегментарном уровне (см. выше - рекомендованные Тили околопозвоночные зоны), причем все слои будут отличаться повышенной чувствительностью.

При возможности, сравните результаты своей пальпации с ощущениями из примыкающих к проблемным структурным (позвоночным) сегментам, в которых только более глубокие ткани будут находится в сокращенном состоянии и отличаться повышенной чувствительностью.

Запишите результаты в дневник.

Упражнение 4.2.

Рекомендуемое время выполнения – 10 минут

На подходящем пациенте (модели) следуйте рекомендациям Тилли – легкая пальпация признаков повышенной влажности кожи (активность потовых желез) и «тяга», за которой следуют более сильные прикосновения до появления «красной реакции» (см. Тематическую вставку 5). Там, где она наблюдается, проводите более глубокую пальпацию с целью выявления глубокого мышечного напряжения и болезненности.

Распознавание сегментарного облегчения (гиперчувствительности) при помощи пальпации

У около 90% обследованных наблюдалась «сегментарная дисфункция в двух, или более соседних позвонках от Т1 до Т5, с левой стороны». Более, чем у половины отмечено было нарушение функции с левой стороны в… Далее он говорит о том, что самая высокая интенсивность сердечного рефлекса наблюдалась слева, в сегментах Т2 и Т3.…

Метод пальпации Била для идентификации грудных областей сегментарного облегчения (гиперчувствительности).

Такая компрессия выполняется по сегменту за раз, с продвижением вниз по позвоночнику, до тех пор, пока контроль не становится затруднительным, или…

Упражнение 4.3.

Рекомендуемое время выполнения – 5-10 минут.

Поскольку это упражнение направлено на развитие определенного навыка, рекомендуется в течение некоторого времени осторожно упруго надавливать на околопозвоночные ткани грудного отдела (и поперечные отростки) лежащего на спине партнера (модели, пациента), выполняя это в точности, как описано Билом в предыдущем параграфе.

По возможности, старайтесь выполнять эту пальпацию на людях с известными нарушениями сердечно-сосудистых функций (или других внутренних органов), или без таковых. Цель – установить порог дискриминации между нормальными и аномальными состояниями тканей этого рода.

Запишите ваши результаты и сравните с полученными при выполнении упражнений 4.1. и 4.2.

Упражнение 4.4.

Рекомендуемое время выполнения – 10 - 12 минут.

Используйте все элементы упражнений 4.1., 4.2. и 4.3. на одном и том же пациенте, в одно и то же время и посмотрите, какие методы дают наиболее надежные доказательства висцеро-соматической рефлекторной активности.

Мышцы и облегчение

Очень тонкая настройка межсегментной подвижности осуществляется при помощи мелких мышц, идущих от сегмента к сегменту, о которых часто и легко… Межсегментные мышцы являются агентами, создающими соответствующие условия, и…  

Описания

В отдельном исследовании надежности и достоверности пальпации, проведенном Хьюго Росеро и сотрудниками (Rosero et al., 1987) изучались термины и… · «Сопротивляющийся» (твердый, напряженный) · «Температура/теплый»

Поддержка со стороны традиционной китайской медицины

Эта группа пациентов ожидала плановой субтотальной резекции желудка (Cunxin et. al. 1986), но перед операцией им проводили пальпацию… Пациенты лежали на боку, их пальпировали 2-3 раза большим пальцем вдоль… Исследователи регистрировали степень давления, необходимую для того, чтобы вызвать болезненность в этих точках, а…

Нервно-мышечная техника

ВКЛАД НИММО

Различные системы «точек» В укороченных мышцах (см. в этой главе далее – описание последовательности… При пальпаторном анализе имеют значение все пальпируемые, чувствительные изменения тканей. Некоторые из них будут…

Методы Лайифа

Есть много способов обнаружения таких локализованных областей нарушения функций, о чем свидетельствуют методы Тревелл, Пруден, Ниммо, описанные в… Лайиф утверждал, что в каждой из локаций надо соблюдать одну и ту же… Таким образом, хоть повторение диагностического, или терапевтического поглаживание может казаться идентичным…

ПАЛЬПИРУЮЩИЙ ПАЛЕЦ

Механика тела врача-оператора

При использовании НМТ очень важно, какую принимает позу и какое положение занимает врач, поскольку правильное приложение силы в очень большой степени снижает затраты энергии и времени на проведение оценки и лечебные манипуляции.

 

Рис. 4.2. Нервно-мышечная техника с использованием большого пальца. В идеале, врач использует середину кончика большого пальца для последовательного «обследования и сочетания» с плотностью/напряженностью ткани и постепенного проведения пальца по тканям в поисках местного нарушения функции.

 

Рис. 4.3. Нервно-мышечная техника при работе другими пальцами. Оператор использует указательный, или средний палец, которому содействует соседние (один, или два) для пальпации и оценки тканей между ребрами при поиске местного нарушения функции. Такой контакт пальцами используется, если большим пальцем не удается развить требуемое усилие и давление.

 

Рекомендуется такая высота стола, или кушетки, на которой проводят обследование, которая позволяла бы врачу стоять прямо, ноги слегка врозь, чтобы облегчит перенос веса тела с одной на другую, проводящая обследование рука выпрямлена в локтевом суставе. Такая позиция позволяет врачу переносить вес тела вниз, по выпрямленной руке, через большой палец и прикладывая силу точно в той степени, в которой требуется – от очень незначительной и вплоть до весьма существенной, просто опираясь на руку. (Для некоторых врачей с очень гибкими большими пальцами это может представлять проблему. Для них решением будет использование только такого контакта пальцами, который описывается ниже).

Перенос веса со сзади стоящей ноги на впереди стоящую, со слегка согнутыми коленями, является отличным способом точно контролировать уровень прилагаемого давления при минимуме затрат энергии. Важно, чтобы пальцы руки, проводящий обследование, или лечебную манипуляцию, действовали как точка опоры и находились вперед контакта. Это позволяет большому пальцу двигаться вперед относительно ладони, по направлению к безымянному пальцу, или мизинцу по мере продвижения (см. рис. 4.4).

Исключительная важность контроля и нежности прикосновения

Палец (точка опоры) остается неподвижным, а большой палец мягко движется по направлению к нему, как бы пересекая проекцию ладони. Каждое прикосновение, поглаживание, является ли оно терапевтическим, или…  

Основа успешной НМТ – переменное давление

Уровень сопротивления, или помех, создаваемый тканями, определяет и уровень требуемого усилия. Таким образом, при сильно напряженных тканях, требуемое для соответствующих…

УМНЫЕ ПАЛЬЦЫ

Как и в большинстве случаев с пальпацией, НМТ рекомендуют проводить с закрытыми глазами. Обычно при этом жалуются только на «легкую боль», даже если… Лучше всего использовать для точного контакта срединную часть кончика большого…

РАБОЧАЯ РУКА ДОЛЖНА БЫТЬ РАССЛАБЛЕННОЙ

Это может показаться терминологическим противоречием. Однако следует подчеркнуть вот что: если мышцы предплечья слишком напряжены, или пальцы,… Пальцы (точка опоры) не должны захватывать, или «вгрызаться» в ткани, на…

МАНИПУЛЯЦИЯ УКАЗАТЕЛЬНЫМ ПАЛЬЦЕМ

Врач стоит со стороны, противоположной той, с которой проводится пальпация (или лечение), согнутый указательный палец (при необходимости –…

Использование НМТ

Диагностика включает в себя только один поверхностный и один умеренно глубокий контакт. Если одновременно с диагностикой принимается решение…

НМТ для суставов

Полная оценка состояния позвоночника при помощи НМТ, если методом овладели как следует, занимает не более 12-15 минут. Лечение областей, которые… Рекомендуется, чтобы каждому пациенту проводили как минимум одну полную… Следуя неизменному паттерну, касаясь иллюстрированных областей, и, что самое важное, всякий раз регистрируя любые…

Является ли верным термин «нервно-мышечная техника»?

При использовании неподалеку от мест начала и прикрепления детекторы нагрузки – сухожильные органы Гольджи – воспринимают механический входной… Если давление направлено от брюшка мышцы, одновременно по направлению к началу… Для того, чтобы достичь уровня чувствительности, который позволяет идентифицировать самую малую область нарушения…

Упражнение 4.5.

Рекомендуемое время выполнения – 15 минут

Начинайте работу с НМТ, сосредоточившись на положении тела. Удостоверьтесь, чтобы поверхность лечения находилась на такой высоте, которая позволила бы вам стоять так, как это описано и показано на рисунке, не сутулясь, или вытягиваясь (рис. 4.3.). Это положение тела должно быть таким, чтобы рука была выпрямленной (при использовании контакта большим пальцем), и чтобы для увеличения давления использовалась не увеличенная мышечная активность руки, а простой перенос веса тела.

После применения легкой смазки, примите такое положение, как показано на рисунке: пальцы действуют как точка опоры, срединная часть кончика большого пальца чувствует происходящее в тканях, действуя медленно, с переменным давлением.

Тренируйтесь без какой-либо особенной последовательности нажимов и поглаживаний до тех пор, пока механика положений «тело – рука – кисть - большой палец» не станет удобной и совершенно автоматической.

Упражнение 4.6.

Рекомендуемое время выполнения – 20-30 минут на каждый сегмент (рис. 4.5 – 4.10)

Выберите показанные на рисунке последовательности НМТ (идеальны 4.7А, или Б) и выполняйте действия точно так, как показано на иллюстрациях (несмотря на то, что направление поглаживаний не обязательно должно соответствовать направлениям, указанным стрелками).

Зарисуйте все полученные результаты – чувствительные области, зоны напряжения, напряженные волокна, триггерные точки, и так далее. Если обнаружены ТТ, обозначьте области целевого воздействия.

В этой последовательности показаны и межреберные контакты.

Для обследования этих областей используйте контакт согнутым пальцем.

При оценке межреберных мышц с правой стороны стойте слева от пациента.

Регистрируйте все, что обнаружите.

Работайте медленно и старайтесь следовать приведенным ранее описаниям того, как большой палец находит путь сквозь ткани, никогда не возмущая их, не производя грубого давления, или бесчувственных толчков.

Пусть контакт пальцами при пальпации станет вашими глазами.

Работайте только с закрытыми глазами.

Записывайте все результаты и ощущения в дневник.

 

Рис. 4.5. А, Б. Нервно-мышечная техника. Расположение врача-оператора и линии, показывающие направления движений.

Рис. 4.6. Нервно-мышечная техника. Расположение врача-оператора и линии, показывающие направления движений.

Рис. 4.7. А, Б. Нервно-мышечная техника. Расположение врача-оператора и линии, показывающие направления движений.

Рис. 4.8. А, Б. Нервно-мышечная техника. Расположение врача-оператора и линии, показывающие направления движений.

Рис. 4.9. А, Б. Нервно-мышечная техника. Расположение врача-оператора и линии, показывающие направления движений.

Рис. 4.10. Нервно-мышечная техника для груди и живота. Линии направления движений.

 

Упражнение 4.7.

Рекомендуемое время выполнения – 15 - 20 минут.

Тренируйтесь в указанной последовательности движений на брюшной области и области нижних ребер.

Контакт должен быть более легким, чем применяемый для околопозвоночных мышц.

Смотрите, какие изменения мягких тканей вы можете обнаружить, особенно в местах начала и прикрепления мышц: ниже грудной клетки, рядом с лобковым и лонным прикреплениями, в нижних межреберных структурах. Если там есть рубцы, аккуратно проведите обследование вокруг них в поисках чувствительных и жестких структур. Наилучшим руководством для этой и других серий НМТ является книга «Современные нервно-мышечные техники» (Chaitow, 1996a).

Упражнение 4.8.

Рекомендуемое время выполнения – 30 - 60 минут.

В течение нескольких недель вырабатывайте собственный метод работы оценки позвоночника при помощи НМТ с отдельными сегментами, по несколько раз для каждого из них (сперва каждый сегмент занимает примерно 20 мин., по мере тренировки это время уменьшается до 8-10 и, в конечном счете, до 5-6 минут).

Затем соберите все воедино, проводя полную оценку позвоночника и регистрируя все результаты. Сперва это занимает около часа. По мере приобретения опыта оценка эффективно и тщательно выполняется за 20-30 минут.

Зарисуйте и запишите полученные результаты.

Чувствительные точки Джонса и их важность

Они находятся в глубоко расположенных мышцах, зачастую – в противоположных тем, которые оказались растянутыми при нагрузки, или во время травмы… Напряжение тканей почти всегда уменьшается одновременно со снижением боли в… Этот метод полностью изложен в книге Джонса, а его модифицированный вариант описан в моей работе «Техники позиционного…

Упражнение 4.9а.

Рекомендуемое время выполнения – по 5-10 минут на место напряжения, или точку.

При возможности, пальпируйте ткани, противоположные по расположению тем, которые растянуты при суставной, или позвоночной травме, или перегрузке. Они должны находиться в области, в которой нет никаких жалоб на болезненность.

Локализованная исключительно чувствительная область в этих тканях может оказаться «чувствительной точкой Джонса». Приложите к этой точке давление, достаточное для того, чтобы вызвать чувство легкого дискомфорта, а затем медленно позиционируйте сустав, или область так, чтобы убрать в этой точке чувствительность. Чувство «легкости» в этой точке обычно вызывает некоторую вялость в пальпируемых тканях. Сохраняйте такое положение 90 секунд, затем медленно перейдите к нейтральной позиции и повторите пальпацию.

Ослабла повышенная чувствительность, или пропала совсем?

Чувствует ли себя сустав лучше?

Являются ли ткани более расслабленными?

Запишите результаты и практикуйтесь в таком подходе столько раз, сколько потребуется для полной автоматизации навыка.

Упражнение 4.9б.

Рекомендуемое время выполнения – по 5 минут на каждую точку.

Если в распоряжении нет подходящего пациента для проверки надежности концепции «стресса» Джонса, используйте в качестве модели себя.

Найдите при помощи пальпации (используя один из простых кожных методов, описанных в главе 3, таких как «тяга») болезненную чувствительную область в верхнем районе груди, сразу под ключицей (при надавливании она является чувствительной почти у всех).

Сядьте на стул с прямой спинкой и надавите пальцем так, чтобы почувствовать легкую боль.

Оцените эту боль по 10-балльной шкале, где 0 – полное отсутствие боли.

Наклоните голову так, чтобы подбородок приблизился к груди.

Уменьшается ли при этом боль? Какой «балл» вы дадите теперь?

Найдите такой уровень сгибания шеи, при котором ослабление боли является наиболее выраженным, затем немного наклоните голову в сторону и поверните ее в направлении от болезненного места.

Усиливается ли при этом боль?

Затем проделайте то же самое, но в направлении боли.

Уменьшается ли боль?

Найдите такое положение сгибания и других переменных (поворот и пр.), при которых боль уменьшается так, что ей можно присвоить балл 3 и ниже.

Ощущаются ли ткани, на которые вы надавливаете как более «вялые», более «легкие» при наиболее выраженном снижении болевых ощущений, или нет?

Любые болевые точки, которые вы обнаружите со стороны спины, скажем, за плечом, будут для облегчения болевых ощущений и напряжения требовать (обычно) разгибания и «тонкой настройки» других переменных.

Запишите результаты.

Определения триггерных точек (ТТ) по Тревеллу и Саймонсу.

1. ТТ, являющаяся активной, вызывает боль, передающуюся в ожидаемое место и редко находится в том месте, где на боль жалуется пациент. 2. Обычно при пальпации мышц ТТ окружена туго натянутыми волокнами… 3. В мышцах, которые окружают ТТ будет пальпироваться бороздчатость, или узловатость, и полный диапазон движения мышцы…

Упражнение 4.10.

Рекомендуемое время выполнения – 15 минут.

Используя НМТ, (или другой метод пальпации, такой как «кожная тяга») найдите на себе, или подходящей модели определенное число триггерных точек. Точно определите зону целевого воздействия, или референтную область, в которую отдается боль при нажатии на каждую из триггерных точек (если они находятся на грудино-ключично-сосцевидной мышце[5], передней лестничной, или верхней трапециевидной – при легком «пощипывании», или «зажиме»). Кстати, именно эти мышцы знамениты густыми скоплениями триггерных точек. Следуйте указаниям Саймонса и Тревелла для того, чтобы определить, какие из вероятных триггерных эффектов, перечисленных выше, присутствуют.

Запишите результаты.

План оценки ТТ по Раймонду Ниммо

Он кратко суммировал суть своего подхода следующим образом: «У нас есть три вещи, которые надо знать, и с которыми надо работать: вредные, или… Его метод идентификации вредных, или триггерных точек легко понятен, если… Посмотрите на зону примерно в 6,5 см. слева от остистых отростков, на уровне нижней границы лопатки. Пускай пальца…

Взгляд Льюита на значимость триггерных точек

· Триггеры в отводящих мышцах бедра указывают на патологию бедра. · Триггеры в подвздошной мышце указывают на повреждения в сегментах L5/S1… · Триггеры в грушевидной мышце указывают на повреждения в сегментах L4/5 (копчик)

Упражнение 4.11.

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут на каждую из «областей Ниммо».

Выберите несколько рекомендуемых Ниммо областей (табл. 4.2.); например, возьмите описание 1, или 2 и посмотрите, сможете ли вы обнаружить активные триггерные точки, используя метод НМТ Лайифа (контакт большим или другими пальцами) и/или один из методов пальпации кожи, описанных в гл. 3 («тяга», эластичность и пр.) для проверки точности этих методов в распознавании триггеров в областях, рекомендуемых Ниммо.

Посмотрите, связан ли любой из таких триггеров с суставными и другими ограничениями, описанными Льюитом (этому помогут методы пальпации суставов, приведенные в главе 8).

Со временем пытайтесь определить все области целевого воздействия по Ниммо.

Запишите результаты.

Болевые точки надкостницы (БТН)

Льюит также полагает, что болевые точки надкостницы связаны со специфическими функциональными и структурными проблемами.

По мере того, как тонус повышается и закрепляется уже в хроническом состоянии, вызывая структурные изменения мягких тканей (повышенное содержание фиброзных волокон и сниженное эластичных становится явным), перегрузка вызывает те же самые явления на сухожилиях и местах их прикрепления к костям (вход в надкостницу). Многие их таких явлений характерных для определенных повреждений, и это позволяет успешно использовать их в диагностических целях.

Ощущения в болевых точках надкостницы вариабельны; однако наиболее общим часто пальпируемым признаком является чувствительная «мягкая шишка» в точке прикрепления сухожилий и связок. Это довольно часто наблюдают на отростках позвонков, где одна из сторон является более чувствительной, свидетельствуя о напряжении или спазме мышц на этой стороне. Межпозвонковые сочленения могут в некоторых областях пальпироваться напрямую; например, суставы шейного отдела легко доступны, когда пациент лежит на спине. Несколько большее давление через околопозвоночные мышцы требуется, если пациент лежит на животе, поскольку эта позиция дает доступ к другим позвоночным суставам (например, при использовании методов НМТ, как было описано выше).

Для прямой пальпации доступны многие суставы конечностей. Тазобедренный сустав можно прощупать через пах, если соблюдать осторожность.

Акромиально-ключичный и грудино-ключичный суставы доступны весьма легко, также как и височно-нижнечелюстной спереди от козелка.

В таблице 4.3. приводятся зоны БТН и их значение по Льюиту.

Таблица 4.3. Некоторые БТН и их значение по Льюиту.

БТН	Значение
Головка плюсневой кости	Метатарзальгия (плоскостопие)
Пяточная шпора (классическая БТН)	Напряжение в подошвенном апоневрозе
Бугорок большой берцовой кости	Напряжение длинных отводящих мышц, возможно, повреждение бедра
Места прикрепления коллатеральных связок колена	Повреждение соответствующего мениска
Малоберцовая кость	Напряжение двуглавой мышцы бедра, или ограничение в головке малоберцовой кости
PSIS	Обычное дело, но специальным индикатором не является.
Латеральная сторона лобкового сращения	Напряжение в отводящих мышцах, повреждение сустава в S1, или бедра.
Копчик	Напряжение в большой ягодичной мышце, поднимающей мышце, или грушевидной мышце.
Гребень подвздошной кости	Напряжение средней ягодичной или квадратной мышцы поясницы, либо дисфункция грудно-поясничного сочленения
Большой вертел	Напряжение отводящих мышц, или повреждение бедра
Отростки позвонков Т5/6	Повреждение нижней части шейного отдела позвоночника
Отростки позвонков в С2	Повреждение в области С1/2, или С2/3, или напряжение мышцы, поднимающей лопатку
Мечевидный отросток	Напряжение прямой мышцы живота, или дисфункция на уровне 6, 7, или 8 ребер
Ребра по линии молочной железы, или подмышечной впадины	Напряжение в местах прикрепления грудных мышц, или расстройство внутренних органов
Грудино-реберные сочленения верхних ребер	Напряжение лестничных мышц
Грудина, ближе к ключице	Напряжение грудино-сосцевидной мышцы
Поперечный отросток атланта	Повреждение сегмента атланто-затылочного сочленения, либо напряжение в латеральной прямой мышце головы, или грудино-сосцевидной
Шиловидный отросток лучевой кости	Повреждение локтевого сустава
Надмыщелки	Повреждение локтевого сустава, или напряжение в мышцах, прикрепляющихся к надмыщелкам
Место прикрепления дельтовидной мышцы	Повреждение лопаточно-плечевого сустава
Мыщелок нижней челюсти	Повреждение височно-нижнечелюстного сустава, или напряжение в жевательных мышцах

 

Упражнение 4.12.

Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут на каждую из БТН и связанных с ней мышц.

Проработайте свой собственный путь через БТН, описанные в таблице 4.1. и посмотрите, которые из них присутствуют в виде чувствительных, ощущаемых пальпацией структур у пациента (модели). Постарайтесь оценить состояние потенциально задействованных мягких тканей, указанных в описаниях в той же таблице. Вовлечены ли они в процесс на самом деле?

Попробуйте установить связь между БТН и дисфункцией мягких тканей, которые их активировали посредством оценки тонуса и общего «ощущения» связанных мышц.

Это будет еще лучше применимо, если вы включите в оценку тесты на укорочение тех мышц (они кратко описаны в этой главе далее), которые специфическим образом связаны с БТН, в соответствии с результатами исследований Льюита.

Запишите результаты.

Нервно-лимфатические рефлекторные точки Чэпмена

Изменения мягких тканей, которые возникают в результате, поддаются пальпации как через кожу, так и непосредственно через мышцы и другие затронутые… Теперь нам следует изучить, хотя бы вкратце, еще одну рефлекторную систему,… В 30-х годах ХХ столетия врач-остеопат Фрэнк Чэпмен, а затем его зять Чарльз Оуэнс составили карту группы пальпируемых…

Упражнение 4.13.

Рекомендуемое время выполнения – 7-10 минут на оценку и «лечение» пары рефлекторных точек.

Если такая система вас интересует, затратьте некоторое время на пальпацию пар нервно-лимфатических точек, показанных на рис. 4.10 – 4.17 и описанных выше. Смотри Приложение – сопроводительные надписи к рисункам.

Запишите результаты.

 

Рис. 4.12 – 4.17. Нервно-лимфатические рефлексы Чэпмена

 

Оценка плотных мышц, ответственных за поддержание позы (постуральных)

Последняя доля в этом разделе касается последовательности оценки постуральных мышц на относительное укорочение.

Владимир Дженда (Vladimir Janda, 1983) утверждает, что постуральные мышцы имеют тенденцию к укорочению не только в патологических состояниях, но и в нормальных условиях.

Генетически постуральные мышцы старше; они имеют различные физиологические и, возможно, биохимические качества, по сравнению с фазными мышцами, которые обычно расслаблены и выказывают признаки угнетения в ответ на стресс, или патологию.

Большинство проблем скелетно-мышечной системы связано с аспектами укорочения мышц. Там, где отчетливым основным элементом является слабость (падение тонуса), следует ожидать укорочения антагонистов, вызывающего реципрокное угнетение тонуса. Соответственно, до того, как усиливать слабые мышцы, следует провести соответствующую работу с перенапряженными антагонистами, после чего спонтанная нормализация тонуса происходит как в перенапряженных, так и ослабленных мышцах.

Только если тонус продолжает оставаться неадекватным, следует применять физические упражнения и/или изотонические процедуры.

Желательно научиться оценивать короткие, жесткие мышцы стандартизированным образом, и сделать это частью всеобщего протокола пальпации. Дженда советует соблюдать следующие критерии для того, чтобы оценка укорочения мышц была надежной:

· Следует внимательно провести наблюдение начального положения, способа фиксации и направления движения.

· Начальный инициатор не следует подвергать внешнему давлению

· По возможности сила, прилагаемая к проверяемой мышце, не должна действовать на два сустава

· Врач должен выполнять медленное движение с постоянной скоростью, с медленным же торможением в конце диапазона.

· Врач должен сохранять растяжение и возбудимость мышцы ровно, движения не должны быть резкими.

· Давление, или тяга должны всегда действовать в требуемом направлении движения.

· Укорочение мышцы может быть верно оценено только тогда, когда амплитуда движения сустава не уменьшена, что может происходит при костном ограничении, или блокировке сустава (Дженда, 1983).

Рефлекторная активность отмечается, как правило, именно в укороченных мышцах. Она принимает форму локального нарушения функций, которое называют триггерными точками, чувствительными точками, зонами возбудимости, нервно-сосудистыми и нервно-лимфатическими рефлексами и т.д.

Их локализация возможна посредством нормальных методов пальпации (НМТ, «тяга», эластичность кожи и т.д.) или как часть нервно-мышечного диагностического лечения.

Идентификация жестких мышц может проводиться систематически, как это описано ниже. Отметьте, что представленные методы оценки сами по себе не являются диагностическими, но дают хорошие указатели относительно вероятного укорочения тестируемых мышц.

Смотри Тематическую вставку 8, «Конечное чувство», где приводятся описания разных характеристик конечных ощущений.

Следующие тесты взяты из работ Дженда (1983), Кендалла и сотр. (Kendall et al., 1952) и некоторых других источников.

Тесты на укорочение мускулатуры, ответственной за поддержание позы (постуральной)

Облегчение и ограничение

То, что каждый должен ухватить и отложить в голове – состояние и сущность тканей, которые дают пальпирующим рукам, или пальцам это ощущение… Один из первопроходцев остеопатии, Х.В. Хувер (H.V. Hoover, 1969) говорит об… Ограничение, понятное дело, является состоянием, противоположным облегчению и может быть легко обнаружено легкой…

Упражнение 4.14а.

Рекомендуемое время выполнения – 5 минут.

Это пальпаторное упражнение на «облегчение и ограничение» при оценке приводящих мышц бедра (Рис.. 4.18 А, Б).

Рис. 4.18. Оценка барьера «натяжения»/ограничения по первому признаку сопротивления отводящих мышц (средних подколенных сухожилий) правой ноги. (А) Определение врачом точки перехода, в которой свободное движение изменяется и начинает требовать некоторого усилия, должно рассматриваться как граница, барьер. (Б) Граница идентифицируется, когда в пальпирующей руке возникает ощущение ограничения в тканях, которые в состоянии облегчения, до этой точки, были расслабленными.

До того, как начать, убедитесь, что пациент (модель) лежит на спине, нога, не подвергающаяся проверке, слегка отведена, пятка над концом кушетки. Нога, которую будут проверять – рядом с краем топчана.

Удостоверьтесь, что тестируемая нога находится в анатомически правильном положении, колено полностью разогнуто, нога не развернута наружу, это сделает тестирование бесполезным:

После того, как вы захватите стопу и лодыжку лежащего на спине пациента, для того, чтобы отвести нижнюю конечность, закройте глаза и постарайтесь почувствовать собственным телом, от кисти к предплечью и далее вверх по руке, начало ощущения сопротивления.

Как только почувствуете, остановитесь, откройте глаза и посмотрите, на сколько градусов вы отвели ногу пациента.

Гудридж старается создать у обучаемого чувство самого начала конца диапазона свободного движения, где прекращается легкое движение и от врача для передвижения конечности уже требуется некоторое усилие.

Этот «барьер» не является патологическим, но представляет собой первый признак сопротивления, точки, в которой мягкие ткани начинают требовать некоторого пассивного усилия для того, чтобы их сдвинуть далее.

Это также место, в котором можно пальпацией определить «ограничение». Рекомендуется повторить процесс, описанный Гудриджем, несколько раз, чтобы вы начали точно чувствовать зону, в которой возникает сопротивление.

Затем проделайте упражнение еще раз так, как описано ниже.

Упражнение 4.14б.

Рекомендуемое время выполнения – 5 минут.

Встаньте между слегка отведенной ногой пациента и столом, лицом к голове стола, чтобы контроль тестируемой ноги проводился латеральной рукой (кистью), которая поддерживает ногу в лодыжке, в то время как вторая, ближняя к столу рука лежит на внутренней части бедра и пальпирует оцениваемые мышцы. Эта рука (в остеопатии ее часто называют «слушающей») должна быть в контакте с кожей и охватывать контуры оцениваемых тканей, но при этом не производить никакого давления и быть полностью расслабленной.

Отведение тестируемой ноги из нейтрального положения выполняется пассивно внешней рукой до того момента, когда этой движущей рукой ощущается первый признак сопротивления, то есть слушающей рукой тут является рука, отводящая ногу.

Можете ли вы при подходе к этой точке сопротивления ощутить натяжение тканей в середине внутренней части бедра той рукой, которая касается данной части ноги?

Это и есть ограничение. Если ощущение не является четким, переведите ногу в прежнее положение на столе и отведите ее чуть дальше, за точку прекращения свободного движения и начала усилия, по направлению к концу диапазона. Здесь вы точно ощутите ограничение. Когда вы будете возвращать ногу обратно на стол, вы почувствуете смягчение, расслабление, облегчение в тех же самых тканях.

Проделайте то же самое с другой ногой, что даст возможность лучше ознакомиться в ощущениями от обеих конечностей и старайтесь отметить тот самый момент, при котором вы можете пальпировать переход от одного состояния к другому, причем не в конце, а именно в начале, независимо от того, двигаете ли вы ногу от облегчения к ограничению, или в обратном направлении. Нормальное отведение прямой ноги составляет порядка 45^о, и проверив обе ноги, вы можете оценить, то ли обе они зажаты, и с укороченными мышцами, то ли только одна. Даже если в зажатом состоянии обе ноги, одна из них оказывается более ограниченной в движении, чем другая. Тогда именно ее и надо лечить первой.

ПРИМЕЧАНИЕ

Точка, в которой вы ощущаете ограничение (или той, в которой двигающая ногу рука чувствует первые признаки того, что требуется усилие) есть барьер… Гудридж говорит: Врач сравнивает угол с одной стороны с углом с противоположной стороны. При лечении, например, если отводимое правое…

Упражнение 4.15.

Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут.

ОЦЕНКА НАПРЯЖЕННЫХ ИКРОНОЖНЫХ И/ИЛИ КАМБАЛОВИДНЫХ МЫШЦ

Пятка лежит на основании ладони, пальцы охватывают ее. Правая рука располагается так, чтобы четыре пальца находились на спинке стопы… Рис. 4.19А. Оценка состояния икроножной и камбаловидной мышц. Подошва стопы должна дойти до вертикального положения…

ОЦЕНКА НАПРЯЖЕННОЙ КАМБАЛОВИДНОЙ МЫШЦЫ

Метод 4. Пациента просят присесть, туловище слегка согнуто, ноги немного врозь, ягодицы находятся между голенями. В эту позицию следует приходить…

Упражнение 4.16.

Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут.

ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ СГИБАТЕЛЕЙ БЕДРА

Если пациент не может держать бедро параллельно поверхности топчана, то это указывает на укорочение подвздошно-поясничной мышцы. Дополнительное… Если голень не может быть полностью согнутой и неспособна вертикально и… Если дополнительное надавливание в нижнем направлении на нижнюю треть бедра тестируемой ноги приводит к…

Упражнение 4.17.

Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут.

ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ ШИРОКОЙ ФАСЦИИ БЕДРА

Пациент лежит на боку, обследуемая нога сверху. Нижняя нога согнута в колене и находится на топчане. Верхняя нога, согнутая в коленном и… Рис. 4.21. Оценка укорочения ШФБ – модифицированный тест Обера. Если руку,…

Упражнение 4.18

Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут.

ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ СЕДАЛИЩНО-ИКРОНОЖНЫХ (ДВУГЛАВАЯ МЫШЦА БЕДРА, ПОЛУСУХОЖИЛЬНЫЕ И ПОЛУМЕМБРАНОЗНЫЕ) МЫШЦ.

Пациент лежит на спине с вытянутыми ногами. Для того, чтобы провести оценку укорочения подколенных связок левой ноги, врач встает со стороны оцениваемой ноги, лицом к топчану. Нижняя нога берется дальней рукой, колено этой ноги выпрямлено, пятка находится на локтевом сгибе так, чтобы не давать ноге вращаться наружу. Вторая рука находится на задней поверхности бедра для оценки ограничения при осмотре. Другую ногу не следует сгибать, или отрывать от топчана. Диапазон движения должен позволять подъем обследуемой ноги примерно до 80^о.

Если сгибатели бедра укорочены, как это оценивалось в Упражнении 4.16, то это вызывает отклонение таза вперед и натяжение подколенных связок, и требуется модификация упражнения.

Пациент лежит на спине, согнув не обследуемую ногу так, что стопа ее покоится на топчане. Это отклоняет таз назад и позволяет дуге крестца лежать на топчане более плоско. Проводится полная повторная оценка подколенных связок.

Наблюдаются ли первые признаки сопротивления при угле меньше 80о?

Если да, то подколенные связки укорочены.

Упражнение 4.19а.

Рекомендуемое время выполнения – 2-3 минуты.

ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ

Положение – лежа на спине. Согните обследуемую ногу в колене и бедре так, чтобы стопа находилась на уровне колена второй ноги, снаружи от нее (иными…

Упражнение 4.19б.

Рекомендуемое время выполнения – 3-4 минуты.

Тест прямой пальпацией. Пациент лежит на боку, обследуемая сторона – сверху. Врач стоит на уровне таза лицом к лицу с пациентом и, чтобы войти в контакт в местом прикрепления грушевидной мышцы, проводит воображаемые линии между: ASIS и седалищным бугром и PSIS и наиболее выступающей точкой вертела. В месте пересечения этих линий, сразу за вертелом, находится место прикрепления мышцы, и надавливание там, в случае возбуждения, или укорочения ее вызовет заметный дискомфорт.

Если ищут наиболее известную триггерную зону на брюшке мышцы, то линия от ASIS продолжается до верхушки копчика, а не до седалищного бугра. Надавливание в месте, где эта линия пересекается с другой, будет точно в середине брюшка грушевидной мышцы, где и находится обычно основное количество триггеров. Если легкое надавливание здесь вызывает болезненные ощущения, то это указывает на стрессовое состояние мышцы.

Выполните оба варианта обследования и посмотрите, насколько они подтверждают друг друга.

ЗАМЕЧАНИЯ ПО ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЕ

· Кроме того, затронутыми оказываются срамной нерв и кровеносные сосуды внутренней подвздошной артерии, а также общие брюшинные нервы, задний… · Если с укорочением грушевидной мышцы связана боль по типу ишиаса, то при…

Упражнение 4.20.

Рекомендуемое время выполнения – 4-5 минут.

ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ КВАДРАТНОЙ МЫШЦЫ ПОЯСНИЦЫ

Рис. 4.22. Пальпаторная оценка гиперактивности квадратной мышцы поясницы. Мышца пальпируется как и средняя ягодичная, при отведении ноги. Правильная… Попросите лежащего на боку пациента закинуть руку за голову и схватиться за… Оценка: попросите пациента встать к вам спиной, выровнять неравномерность длины ног при помощи тонкой книжечки, или…

Соответствуют ли визуальные доказательства тому, что вы могли пальпировать при отведении ноги в положении лежа на боку?

Запишите результаты этого и других упражнений данного раздела.

Упражнение 4.21а и 4.21б.

Рекомендуемое время выполнения – 15 минут.

ОЦЕНКА УКОРОЧЕНИЯ ОКОЛОПОЗВОНОЧНЫХ МЫШЦ

Упражнение 4.21а

Пациент сидит на топчане, ноги вытянуты, таз вертикально. Выполняются наклоны. Задача – достать лбом колени. На расстоянии лба от коленей примерно 10 см должна наблюдаться ровная кривая. Колени сгибать нельзя, движение должно выполняться только спиной, таз в наклоне не участвует (Рис. 4.23), или:

Рис. 4.23. Тесты на укорочение мышцы, выпрямляющей позвоночник и ассоциированных постуральных мышц.

А. Нормальная длина мышц, выпрямляющих позвоночник и ассоциированных постуральных мышц

Б. Зажатые икроножная и камбаловидная мышцы; невозможность подошвенного сгибания указывает на зажатость группы мышц подошвенного сгибания.

В. Зажаты ишиокруральные мышцы, что заставляет таз отклоняться назад.

Г. Зажаты мышцы, выпрямляющие позвоночник в нижней части спины

Д. Зажаты ишиокруральные мышцы; слегка зажаты мышцы нижней части спины, а мышцы верхней части – перерастянуты.

Е. Слегка укорочены мышцы нижней части спины, мышцы верхней части растянуты, то же касается ишиокруральных мышц.

Ж. Зажаты мышцы нижней части спины, ишиокруральные мышцы и икроножная/камбаловидная одновременно

З. Очень сильно зажаты мышцы нижней части спины, лордоз сохраняется даже при сгибании.

Упражнение 4.21б

Пациент сидит на краю топчана, колени согнуты, голени свисают вниз. ишиокруральные мышцы оказываются, таким образом, расслабленными. Выполняется наклон вперед с максимальным приближением лба к коленям. Таз фиксирован. Если в этом положении наклон туловища больше, чем в положении из упражнения 4.21а, то есть, вероятно, отклонение таза и укорочение ишиокруральных мышц.

При этих оценках могут наблюдаться зоны укорочения в мышцах, связанных с позвоночником; например, при наклоне вперед может сохраняться лордоз в поясничном отделе, или, сам наклон даже без лордоза может быть очень ограниченным. Может быть явное перерастяжение в верхней части спины и относительная зажатость в нижней части. Обычно «плоские» области позвоночника указывают на локальное укорочение группы выпрямляющих позвоночник мышц. Степень сгибания должна быть везде однородной.

Можете ли вы оценить «плоские», напряженные участки спины?

Если да, проведите легкую пальпацию кончиками пальцев для оценки степени повышения тонуса и/или используйте методы пальпации кожи, рассмотренные в Главе 3, чтобы оценить другие выявленные напряжения мягких тканей и сравнить их с нормальными участками.

Проверьте также, являются ли эти зажатые мышцы зонами повышенной чувствительности, снова использовав упражнения 4.1 – 4.3.

Запишите результаты.

Упражнение 4.22а и 4.22б

Рекомендуемое время выполнения – 4-5 минут.

Упражнение 4.22а.

Эта важная область перехода является в позвоночнике единственной, где сходятся две подвижных структуры, а дисфункция выражается в изменении качества движения между ними (верхняя и нижняя части туловища – грудная и поясничная части позвоночника). Проявлением дисфункции часто бывает некоторый спазм, или жесткость мышц, которые придают этой области стабильность, в особенности - поясничная мышца, выпрямляющая туловище мышца в тораколюмбарной области, часто – квадратная мышца поясницы и прямые мышцы живота.

Возможна симптоматическая диагностика участия мышц, например:

§ Участие поясничной мышцы (в случае значительного вовлечения в процесс) обычно вызывает боль в области живота, а также сгибание бедра и типичное положение обезболивания, свойственное для люмбаго.

§ Выпрямляющая туловище мышца вызывает боль в нижней части спины в каудальном конце своего прикрепления и боль между лопатками в месте грудного прикрепления (примерно на уровне середины грудной клетки).

§ Участие квадратной мышцы поясницы вызывает боль в пояснице и боль в месте прикрепления к гребню подвздошной кости и нижним ребрам.

§ Сокращение прямой мышцы живота может имитировать боль в животе и вызывать ее в местах прикрепления к лобковому симфизу и мечевидному отростку, провоцировать наклон туловища вперед и ограничивать возможность выпрямления спины. В месте повреждения при тораколюмбарной дисфункции боль бывает редко.

Оценка проводится прямой пальпацией (НМТ, и пр.) различных мышц с определением их сокращения и чувствительности.

Проведите оценку и запишите результаты.

Упражнение 4.22б.

Пациент сидит на топчане, слегка согнувшись (легкий кифоз) и широко расставив ноги. Поворот туловища в любом направлении позволяет наблюдать сегментарные повреждения по мере отслеживания позвоночных отростков. Наиболее общей характеристикой бывает ограничение поворота туловища. (см. также стр. 121 (№ 3),211,214-215 для более подробной информации о дисфункции пояснично-грудного сочленения).

Упражнение 4.23

Рекомендуемое время выполнения – 4-5 минут.

Оценка укорочения большой грудной мышцы

Рис. 4.24.Оценка укорочения большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины. Используется зрительная оценка: если руку с проверяемой стороны не…  

Упражнение 4.24

Рекомендуемое время выполнения – 3 минуты.

Оценка укорочения трапециевидной мышцы (верхней части)

Сидящий пациент наклоняет голову вбок, до предела «легкости», т.е., без всякого усилия. Шея при этом не сгибается вперед, не разгибается (назад) и не поворачивается. Плечо с проверяемой стороны удерживается рукой врача сверху (Рис. 4.25). Диапазон сравнивается при наклоне в каждую сторону, пальпацией определяется местонахождение укороченных волокон. Если это движение невозможно выполнять сидя, его делают в положении лежа, пытаясь приблизить ухо к плечу.

Рис. 4.25. Оценка относительного укорочения верхней части трапециевидной мышцы с правой стороны. Правое плечо фиксируется, выполняется шейное сгибание в сторону без усилия, до первого признака сопротивления («натяжения»). Сравниваются наклоны в обе стороны. Нормальный диапазон равен примерно 45^о.

Упражнение 4.25.

Рекомендуемое время выполнения – 3 минуты.

Оценка укорочения мышцы, поднимающей лопатку

Пациент лежит на спине, рука со стороны, с которой проводится обследование, вытянута, ладонь и запястье находятся под ягодицей, ладонь смотрит… Кроме того, для сохранения каудального давления на плечо, может использоваться… Рис. 4.26. Оценка укорочения мышцы, поднимающей лопатку. Шея сгибается полностью и выполняет наклон в сторону с…

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕСТОВ НА УКОРОЧЕНИЕ В КАЧЕСТВЕ УПРАЖНЕНИЙ НА ПАЛЬПАЦИЮ

Потратьте некоторое время на сравнение результатов мышечных тестов, описанных выше, с результатами, полученными при поиске триггерных точек и другой рефлекторной активности.

Всегда ли мышцы, в которых находятся такие точки, укорочены при тестировании? Как правило, или только иногда?

Затем результаты следует сопоставить с теми, которые получены при отработке основных техник оценки позвоночника (НМТ), или живота. Должны… Кроме того, проведите последовательную оценку по Ниммо (см. выше). Филипп Гринман (Philip Greenman, 1989) описывает паттерн пальпации мышц позвоночной области, который стоит того, чтобы…

Упражнение 4.26.

Рекомендуемое время выполнения – 7-10 минут.

В положении сидя, или стоя лицом к спине сидящего пациента положите кисти и пальцы на верхние части лопаток, накрывая гребни этих костей. Пальпируйте кожу на изменения температуры, тонуса, фактуры, толщины и эластичности, сдвигая руки вниз по плоскостям лопаток.

В начальном положении двигайте руки медленно и последовательно во всех направлениях, чтобы кожа двигалась по подкожной фасции. Оцените степень сцепления кожи и фасции.

Мягко приподнимите кожу, захватив ее большим и указательным пальцем и выполните кожное перекатывание, передвигаясь сперва к середине, а затем латерально и вверх от любой точки, с которой вы начали пальпацию. Это дает информацию как о толщине и эластичности кожи, так и о возможной болезненности тканей. Проделайте это симметрично по обеим сторонам позвоночника и сравните результаты.

Упражнение 4.27.

Рекомендуемое время выполнения – 7-10 минут.

Передвиньте кисти к более близкой к центру точке и расположите пальцы одной руки так, чтобы они были расставлены над позвоночником, по одному или по два пальца с каждой стороны. Пальцы находятся близко к позвоночнику, между лопатками.

Пальпируйте кожу, сдвигая ее в разных направлениях для оценки кожного сцепления. Сравните результаты с теми, которые вы получили при пальпации более латеральных от позвоночника областей.

Теперь в этой же области проведите через кожу пальпацию подкожной фасции, прямо вниз, к связочной структуре (надостистой, которая располагается между сегментами, в межпозвоночном пространстве.

Сравните ощущение с тем, которое было бы при вхождении в остистый отросток. Выполните пальпацию остистого отростка и отметьте для себя чувство кости, покрытой кожей и связками.

Держа пальцы на каждом из двух-трех межпозвоночных пространств на этом уровне, попросите пациента медленно наклонять голову вперед и назад. Потратьте на это некоторое время, получая ощущение «конечного чувства» диапазона движения.

Упражнение 4.28.

Рекомендуемое время выполнения – 15-20 минут.

Теперь положите пальцы одной руки на мягкие ткани между позвоночником и лопаткой. Сосредоточьтесь на том, чтобы почувствовать через кожу и подкожную фасцию следующее: вы видите, что фасция покрывает первый слой мышц. Распознайте направление хода мышечных волокон в этом слое. Попросите пациента свести лопатки и продолжайте пальпацию. Это движение должно более отчетливо высветить горизонтальные волокна трапециевидной мышцы, которую вы и пальпируете.

Надавите с одной стороны чуть глубже, до следующего мышечного слоя, ромбовидного, и постарайтесь почувствовать косое направление его тяги, сверху вниз. Поскольку вы пальпируете одной рукой, вы можете более отчетливо высветить действия этих волокон, попросив пациента потянуть согнутый локоть (с этой же стороны) чуть вниз, при этом вторая ваша рука противодействует этому его движению.

Идя еще глубже, почувствуйте мышцы с еще более волокнистой, жилистой фактурой, которые идут вертикально вдоль позвоночника.

Движение вашего контакта из стороны в сторону поможет идентифицировать эти волокна, которые, возможно, относятся к длинной мышце спины, части группы мышц, выпрямляющих спину.

Двигайте пальпирующий контакт в сторону этого похожего на веревки пучка, ближе к позвоночнику и идите еще глубже, чтобы обнаружить наличие еще более глубокого слоя мышц – ротаторов и многораздельных – которые идут от одного сегмента к другому, создавая тем самым возможности для тонкого управления движениями. Направление их тяги – косое, вверх и наружу от позвоночника (как и в случае с робмовидной).

Гринман рекомендует, чтобы вы старались распознавать любую из мелких мышц, которые являются более чувствительными, «более напряженными и полными», и которые, таким образом, задействованы в местной дисфункции.

Двигаясь наружу от длинной мышцы спины, проводите глубокую пальпацию фасциальной ткани; при пальпации под углом, направленном в сторону позвоночника, совершайте движения вверх и вниз, ощущая низины и возвышения поперечных отростков и пространства между ними.

Упражнение 4.29.

Рекомендуемое время выполнения – 15 минут на каждый сегмент.

Просмотрите еще раз методы оценки и пальпации, рассмотренные в главе 3 и подумайте над возможностью сочетания одного из таких подходов, скажем, «кожной тяги» и, к примеру, НМТ по Лайифу, или методов Ниммо и Чэпмена.

Есть ли корреляция кожной «тяги», или сниженной эластичности кожи с точками, описанными в работе Чэпмена, или с триггерными точками, характерными для подходов Ниммо и Лайифа, и помогают ли эти признаки их идентификации?

Старайтесь также комбинировать оценку состояния кожи и тесты постуральной мускулатуры.

Распознав укорочение постуральной мышцы, проведите оценку наличия кожных изменений (тяга, сниженная эластичность, и т.д.), явно просматриваемых в районе начала и прикрепления и являющихся более выраженными, чем при тестировании нормальной мышцы.

Больше ли триггерных точек и/или локализованных областей дисфункции в мягких тканях и соответствующих кожных изменений в укороченных постуральных мышцах и/или их антагонистах?

Постарайтесь найти ответы на все эти вопросы и провести переоценку всех методов, упомянутых в данном упражнении после того, как вы провели лечение этих мышц любом методом, который сочли более приемлемым.

Запишите результаты.

Состояние вашего мастерства пальпации

Если вы работали с двумя сегментами из всех в последнем упражнении (4.29), вы сможете комбинировать использование информации, получаемой с кожи с… Как было установлено, структура и функция переплетены настолько тесно, что… Точно так же, как мы можем использовать структурный анализ и пальпацию для прогнозирования наиболее вероятных…

Тематическая вставка 5: «Красная», «белая» и «черная» реакция.

Этот феномен использовался уже на заре развития остеопатии, в XIX столетии. Вот что пишет Карл Мак-Коннелл (Carl McConnell, 1899): Я начинаю прежде всего со спины и обследую позвоночный столб в направлении крестца, наложив средние пальцы на остистые…

Упрощенное использование реакции

Для менее сложного использования «красной реакции» следует вернуться к столетию, когда свой метод, описанный ранее, использовал для обнаружения отклонений в позвоночнике Мак-Коннелл. Создав околопозвоночную эритему, вы можете стоять сзади и визуализировать общие контуры позвоночника, а также любые отклонения от паттерна, созданного твердым надавливанием пальцами.

ВОПРОС

Как узнать, оказывают ли ваши пальцы по время оценки, или во время любой пальпации, равное давление с обеих сторон?

Полезным показателем равноценности давления является относительное побеление ногтевого ложа ваших пальцев; являются ли они одинаково белыми, розовыми, или красными?

Специальное упражнение к тематической вставке.

Рекомендуемое время выполнения – 20 минут

Выполняйте различные «поглаживания», описанные Мак-Коннелом, Хоугом, Апледжером, Моррисоном, Коксом и соавторами.

Проводите по тканям пальцами, или зондом твердо, почти параллельно позвоночнику.

Наблюдайте «красную реакцию» и то, как она исчезает.

Ищите области большего раздражения и меньшего раздражения и сравнивайте их с состоянием окружающих соседних тканей.

Отметив те, где реакция является наиболее и наименее выраженной, проведите пальпацию тканей с использованием некоторых, или всех методов, обсуждавшихся в главах 3, 4, 5 и 8 для оценки того, насколько ваши ощущения тканей являются различными, и в каких случаях.

Отличается ли реакция тканей с повышенным тонусом от реакции нормальных, или мягких тканей?

Замечаете ли вы повышенную чувствительность в покрасневших, или в побелевших после такого рода надавливания тканях, или же различия минимальны?

Какова степень «жесткости» кожи над такими различными областями?

Какова степень сцепления кожи с нижележащими соединительными тканями (приподнимание и перекатывание кожи) в различных областях?

Если вы проводите сканирование, не касаясь тела, то можете ли вы ощутить различия температуры в таких контрастных областях?

Имеет ли для вас вызов «красного рефлекса» какую-либо клиническую ценность?

Литература

Cox, Gorbis, Dick et al. 1983 Journal of the American Osteopathic Association 82:11

De Jarnette B. 1934 Reflex pain. Nebraska

Hoag M. 1969 Osteopathic medicine. McCraw Hill

Jones L. 1981 Strain/counterstrain. Academy of Applied Osteopathy, Colorado Springs

Korr I. 1970 The physiological basis of Osteopathic medicine. Postgraduate Institute of Osteopathic Medicine and Surgery, N.Y.

McConnell С. 1899 The practice of osteopathy. Kirksville, MO Morrison M 1969 Lecture notes. London

Newman Turner. R 1984 Naturopathic medicine. Thorsons, Wellingborough

Upledger J., Vredevoogd W. 1983 Craniosacral therapy. Eastland Press, Seattle

ГЛАВА 5. ПАЛЬПАЦИЯ ТОНКИХ ДВИЖЕНИЙ (ВКЛЮЧАЯ ЦИРКУЛЯЦИЮ СМЖ, ЭНЕРГИИ, И – «ЕСТЬ ЛИ У ТКАНЕЙ ПАМЯТЬ»?)

Оценка движения

Если рука лежит на здоровой мышечной массе или находящейся в состоянии покоя конечности, то вполне возможно за несколько секунд «настроиться» на… Фрайманн придерживается того мнения, что жизненные силы тканей можно оценивать…

Упражнение 5.1.

Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут

Если в вашем распоряжении есть пациент с полностью или частично парализованной конечностью (возможно, после инсульта?), Фрайманн рекомендует вам начать со следующего: одновременно положить одну руку - на сегмент позвоночника, от которого идет основная иннервация пораженной конечности, а другую – на саму конечность.

Сделав это, выждите несколько минут, сконцентрировавшись на любой «активности» под своими руками. Рука, лежащая на позвоночнике, должна начать регистрировать ритм. Степень, с которой («ритмически интегрированная») реакция последовательно ощущается другой рукой и есть ключ к максимальной/потенциальной жизнеспособности парализованной в настоящий момент конечности. Фрайманн называет такой вид коммуникации – который в здоровой ткани имеет волнообразный, ритмический характер – «потоком жизненно важной жидкости» внутри.

Способны ли вы почувствовать его?

Что такое ритмический «поток волн», который можно ощутить при пальпации? Как и в наших исследованиях кожи в главе 3, необходимо обратиться к…

Исследования Эрлингхаузера в области циркуляции спинномозговой жидкости

Эрлингхаузер начинает обсуждение с новостей об исследованиях, показавших, что коллаген (соединительная ткань) имеет трубчатое строение (Kennedy,… СМЖ входит в гидравлическую систему и выходит из нее через сосудистые оболочки… Открытие трубчатого строения коллагена указывает, что соединительная ткань, кроме чисто структурной поддерживающей…

Черепно-крестцовое соединение

Чему нам следует научиться при пальпации этих ритмов и циклов? Апледжер суммирует: С точек зрения диагностики, прогноза и лечения мы заинтересованы в… При пальпации черепного и крестцового компонентов этого комплекса мы получаем не только полезную информацию, но и…

Упражнение 5.2.

Рекомендуемое время выполнения

- такое же, как в упражнениях 2.17, 2.19, 2.20 плюс 5-8 минут

Вернемся к главе 2 и повторим упражнения 2.17, 2.19 и 2.20, которые сосредоточивали внимание на черепных и крестцовых ритмах. Следуем им в этом упражнении.

Ваш партнер/пациент лежит на боку, пол головой подушка, помогающая избежать любое боковое сгибание шеи. Вы сидите позади и кладете одну руку на затылок (направленные вверх пальцы охватывают голову как бы короной), а другую – на крестец, пальцы направлены к копчику.

Пальпируйте движения затылочной кости и крестца. Являются ли они синхронными? Когда удовлетворитесь (5 минут должно быть более, чем достаточно), попросите модель убрать подушку, так, чтобы шея была согнута вбок (Рис. 5.3.).

Проведите повторную пальпацию и сравните результаты.

Можете ли вы ощутить синхронные движения под руками? Какие изменения наблюдаются, когда шея не поддерживается подушкой?

Рис. 5.3. Пальпация синхронности движений крестца и затылочной кости.

Упражнение 5.3.

Рекомендуемое время выполнения – 10-15 минут.

Пациент лежит на животе или сидит. Пальпируйте околопозвоночную мускулатуру на черепно-крестцовое движение. Апледжер рекомендует делать это так, чтобы остистые отростки находились между ваших пальцев. Он говорит, что если мышцу лишить нервного снабжения, ритм может увеличиться до 20-30 циклов в минуту, что помогает отличить боль, вызванную сдавливанием нервных корешков от других источников боли.

Апледжер еще раз подчеркивает, что практика – единственный способ добиться уверенности в этом виде пальпации: «Не давайте интеллекту затруднять развитие своих пальпаторных навыков».

Конечно, он прав, повторяя это, потому что вначале «чувство» движения – не более, чем легкое ощущение, и легко сводится на нет скептически настроенным умом.

Подсказка к пальпации: Рекомендуется, чтобы в начале освоения упражнений на оценку движений черепа или черепно-крестцового ритма вы думали в терминах легких «волнообразных» ощущений, которые иногда описываются «как будто прилив подошел», или как ощущение «наполненности» под проводящей пальпацию рукой; не следует ожидать ощущения ярко выраженного движения. Через несколько секунд ощущения этой «волны» идут на убыль; начинается отлив. Это очень тонкое ощущение, но если вы настроились на него, оно определяется безошибочно и является весьма реальным.

Упражнение 5.4.

Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут.

Положите партнера/пациента лицом вверх. Вы стоите у ножной части топчана и держите стопы (пятки) пациента. Закройте глаза и ощутите разворот ног наружу во время фазы сгибания черепно-крестцового цикла и внутрь, при возвращении в нейтральное положение, во время фазы разгибания (см. Рис. 5.4.).

Как только вы начнете явно ощущать это движение, сравните его легкость при ротации каждой из ног.

Какое движение ощущается как более легкое – вращения наружу или внутрь; симметрично ли оно, или более выражено для одной из ног?

Рис. 5.4. Пальпация черепно-крестцового ритмичного движения через стопы

СОЗДАНИЕ ТОЧКИ ПОКОЯ

Во время обучения пальпации возможно и желательно научиться на краткое время прерывать черепные циклы. Этот процесс известен как индуцирование… Для этого требуется, чтобы пальпирующие руки следовали за пальпируемой частью,… Попытки остановить нормальное движение повторяются в течение нескольких следующих друг за другом циклов, пока ритм не…

Упражнение 5.5.

Рекомендуемое время выполнения – 10-12 минут.

При выполнении упражнения на создание «точки покоя» вернемся к упражнению 5.4. и, когда вы определили четкий ритм вращения ног внутрь и наружу во время фаз сгибания и разгибания черепно-крестцовых колебаний жидкости, начните следовать за вращением наружу, предотвращая вращение ног внутрь при восприятии начала этой фазы. Не надо вращать ноги с усилием, просто следуйте вращению наружу всякий раз, когда оно происходит, несильно добавляя на границе, а затем препятствуя возвращению в нейтральное положение. После определенного числа пульсаций (Апледжер говорит о примерно 5-20 повторениях) во время которых достигается несколько преувеличенное вращение наружу, импульсы прекращаются. Через контактирующие руки могут проходить ощущения тремора, содроганий, или выталкивания, исходящие из любого места системы (поскольку черепные импульсы пытаются справиться с ограничением), но далее и это прекращается, и достигается «точка покоя». Во время этой фазы пациент глубоко расслабляется, дыхание его может изменяться, и в скелетно-мышечной системе происходят спонтанные коррекции.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: «Точка покоя» может быть легко инициирована через черепные и крестцовые структуры, однако практика в таком подходе к этим структурам не рекомендуется без опытного руководителя, поскольку слишком легко травмировать тонкие черепно-крестцовые механизмы.

ДИСКУССИЯ ПО УПРАЖНЕНИЯМ 5.1 – 5.5.

При выполнении упражнений так, как они описаны вы должны стать чувствительны к тонкому, но мощному феномену, который был описан как первичный… Насколько это интегрируется в вашу работу, должно зависеть от уровня интереса,…

Энергия

Примете вы, или нет, те объяснения, которые эти уважаемые исследователи и клиницисты дают «своему» подходу к считыванию и манипулированию тем, что… Если у вас достаточно терпения, и вы будете строго следовать указаниям, данным… То, что существует нечто, поддающееся пальпации и называемое энергией многими исследователями и практиками, сомнений…

Слои энергии?

Есть не дифференцированное поле, которое распространяется по всему телу и выходит на некоторое расстояние за пределы физического тела. Течения,… Глубокий слой, который течет через скелетную систему. Средний слой, который течет через мягкие ткани (нервно-сосудистые пучки, фасции, мышечные слои и так далее), хорошо…

Энергетические «пузыри» и чакры

Полагают, что одним из пальпируемых феноменов являются чакры, или энергетические центры, которые располагаются в определенных местах тела, и которые… Оригинальной концепцией чакр была Аюрведа (Индия). Оттуда же пришло слово… 1. Корневая чакра пальпируется, точно над лобком. По рекомендации Апледжера, одну руку следует положить на крестец, а…

Упражнение 5.6.

Рекомендуемое время выполнения – по 2 минуты на каждую «чакру».

Пальпируйте описанные выше чакры (см. также рис. 10.3.).

Ощущаете ли вы под руками волну, вибрацию, возникает ли чувство «пробивки», или колебательного движения?

Это упражнение, к которому следует возвращаться после даже завершения работы, описанной в дальнейших упражнениях. Конечно, если концепция чакр вас интересует.

Ограничения потока энергии: модели Вармы и Апледжера

Может оказаться полезным рассмотреть сходство идей различных исследователей, отделенных друг от друга временем и разностью культур. Их концепции,… Варма в своей работе (Varma, 1935) обсуждал, каким образом возникает… Это происходит посредством определенного «слипания», при котором мышечные волокна настолько тесно прижимаются друг к…

Упражнение 5.7.

Рекомендуемое время выполнения – 10-15 минут.

Выполняйте пальпацию мягких тканей вашего партнера (пациента) в области локализованной дисфункции (триггерная точка, или иная рефлекторная активность, выявленная ранее с использованием методов Льюита, Лайифа или Ниммо) на обнаружение «энергетических пузырей/дуг», описанных выше. Руки (пальцы) располагаются на пальпируемой поверхности без приложения каких-либо усилий. Дождитесь ощущения ритмического паттерна, присутствующего в тканях. Переместите руки в любое место по желанию, чтобы более четко локализовать центр любого паттерна, который вы обнаружили.

Можете ли вы почувствовать волны?

Можете ли вы локализовать центр области нарушений?

Если вы считаете это упражнение слишком трудным в том плане, что искомые паттерны трудно распознать, то вам может помочь работа Смита, рассматриваемая ниже.

Краткое введение в балансировку нуля

Фриц Смит дал объяснения своим концепциям и методам в книге «Внутренние мосты» (Smith, 1986). Он назвал свой подход «балансировкой нуля», однако ключевые моменты того, что он думает, какие нарушения равновесия ищет и пытается скорректировать терапевтическими методами, отражены в подзаголовке книги: «Справочник по движению энергии и структуре тела».

Он описывает то, что у него получалось после 10 лет изучения как ортодоксальных, так и традиционных (преимущественно восточных) медицинских методов:

За время этого процесса я подошел к осознанию того, что у человека существует специфическая область, в которой движение и структура входят в непосредственное соприкосновение. Это похоже на парусное судно, когда ветер (движение) встречается с парусом (структура). Из разъяснений этой области контакта я в 1973 году. вывел метод и систему структурной акупрессуры, названные «Балансировкой нуля» и предназначенные для того, чтобы уравновесить связи между энергией и структурой.

Его книга – не сборник инструкций, в большей степени это анализ взаимосвязей между древними концепциями энергии и современной медициной, эзотерической анатомией Востока и анатомией человека Запада, субъективными внутренними ощущениями и объективными наблюдениями. Такой подход имеет большую ценность и очень важен для тех практиков, которые стараются выровнять явные противоречия, возникающие при сравнении различий в теории и методологии, существующих между восточной и западной медициной.

Смит рассматривает то, что сам называет «основами энергетического моста» и, кроме других областей, выделяет еще «основные сочленения».

Таковыми, по его мнению, являются:

- Кости черепа

- Крестцово-подвздошные суставы

- Запястные суставы кисти

- Лобковый симфиз

- Суставы предплюсны стопы

Он придерживается мнения, что они являются передатчиками и уравновешивают энергетические силы тела, а не просто участвуют в движениях и локомоциях. Общее межу ними то, что все они обладают очень небольшим диапазоном движения и малым, либо отсутствующим потенциалом произвольного движения.

В любом случае движение в них происходит как реакция на прилагаемую к данной области силу, но оно не инициируется самой этой частью тела.

Таким образом, в случае дисбаланса, или изменения функции любого из этих суставов, тело вынуждено компенсировать проблему, поскольку не может разрешить эту ситуацию путем адаптации. Такая компенсация может распространяться достаточно широко и захватывать иные ассоциированные структуры, далее она становится как бы «вмонтированной» в организм, лишая тем самым его способности к нормальному функционированию. Смит считает, что эти суставы имеют теснейшую связь с «тонким телом» и говорит, что любые ограничения в них могут рассматриваться как непосредственные индикаторы энергетического компонента организма.

Он напоминает нам основной закон физики, гласящий: «Давление, прилагаемое к любому механизму, будет распространяться по нему либо до полного поглощения, либо до тех пор, пока этот механизм не сломается».

По сути, Смит указывает на то, что напряжение будет распространяться по этим «основным областям», а поскольку они не могут совершать произвольные движения, то будут поглощать его до тех пор, пока не произойдет их «запирание», или пока не будет восстановлено нормальное состояние, но уже при помощи внешних сил. В этом плане наше положение уже выигрышно – мы уже четко знаем, какие воздействия оказывает нарушение функции сустава на мышцы, которые к нему прикрепляются и, соответственно, видим здесь сходство воздействия любого продолжительного стресса, в результате которого возникают укорочения и контрактуры (см. гл. 4).

Например, если мы думаем о распространении нарушения функции таза на местную мускулатуру (грушевидную, квадратную, поясничную и пр.) и о возможности того, что изменения в этих мягких тканях могут вызывать или удерживать тазовые проблемы (включая S1 и лобок), мы можем оценить преимущества наших возможностей как идентифицировать, так и облегчить эти контрактуры методами, описанными в главе 4.

Далее Смит говорит о том, что он относит к «полу-основным» суставам:

- Межпозвоночные сочленения.

- Суставы ребер (реберно-позвоночные, реберно-хрящевые, ребер и поперечных отростков)

- Соединения ключиц с первым ребром и грудиной.

Он описывает различные методы оценки для идентификации снижения нормального потока энергии в тканях, связанных с находящимся в состоянии стресса основными и полуосновными суставами и описывает методы, которые он использует для восстановления нормальной функции, при восприятии снижения энергетического потока. Он извлекает большую пользу из способности к идентификации «конца диапазона движения» в игре сустава (обсуждается в Тематической вставке 8, посвященной игре сустава и конечному чувству).

Пальпация «прикосновением к сути» по Смиту

Что должны мы чувствовать, если достигли такого уровня? Смит описывает это следующим образом: Существует множество ощущений, преимущественно подразумевающих чувство движения и жизненной активности, которые дают…

Упражнение 5.8.

Рекомендуемое время выполнения – 2-3 минуты.

Смит рекомендует учиться этому подходу при помощи наполненного водой резинового воздушного шарика около 25 см. в диаметре. Положите его на стол, а пальцы поместите под него. затем приподнимите их и прислушайтесь к давлению на кончики пальцев. Когда пальцы приподняты, вялость и расслабленность уходят из ваших собственных тканей так же, как и из шарика. При увеличении давления наступает момент, когда наступает «соединение» с массой воды в шарике, и именно в этот момент кончики пальцев начинают действовать как точка опоры для шарика.

В любой точке опоры, или точке равновесия вы находитесь в плотном контакте с материалом, масса ориентируется вокруг пальца, и любое дальнейшее давление будет влиять на энергию[8].

Другими способами создания точки опоры, кроме непосредственного давления пальцем или кистью, являются такие контакты как растягивание, скручивание, выгибание, или скольжение.

Упражнение 5.9.

Рекомендуемое время выполнения – 10-15 минут.

Смит рекомендует взять резиновую ленту и растянуть ее, выбрав всю слабину. Он сравнивает эту точку выбора слабины с тем, что вы делаете, «входя в контакт» с пациентом. Любое дальнейшее действие, или растягивание уже будет приводить в движение саму ленту.

Проделав это, и помня выполнение упражнения с резиновым шариком, осуществите контакт с пациентом, положив руку на ткани в любом месте, затем мягко потяните руку на себя и слегка «приподнимите» ее над тканями.

Смит пишет об этом как о «полулунном» векторе, так как здесь сочетаются такие движения как подъем и тяга. Вместе получается тяга по дуге. Это и есть ключ к тому, чего он добивается.

Как только вы выбрали физическую слабину, и установили точку опоры, любое дополнительное движение с вашей стороны будет ощущаться пациентом, а любое его движение – вами.

Именно в этой точке вы находитесь в состоянии контакта с энергетическим уровнем. Можете ли вы это почувствовать?

Оставайтесь в состоянии этого контакта некоторое время и постарайтесь оценить то, что ощущаете.

Запишите собственное описание своих ощущений.

Тонкая настройка

Реакция помогает ему решить – тянуть посильнее, или помягче, сделать скручивание побольше, или поменьше. Он также спрашивает пациента, какие… Задолго до того, как я ознакомился с работой Смита (но, возможно, после… Сравните это с упражнением на «полулунный вектор», приводимым выше.

Упражнение 5.10.

Рекомендуемое время выполнения – 7-10 минут.

Возьмите партнера/пациента за предплечье. Одна рука берет его чуть выше запястья, другая – чуть ниже локтя. Затем слегка разведите свои руки в стороны, чтобы выбрать слабину и создать точку опоры. Далее мягко сгибайте предплечье партнера так, будто натягиваете лук.

После того, как слабина мягких тканей и физического тела убрана разведением рук (см. Тематическую вставку 8 и примечания о конечном чувстве), то вы начинаете испытывать уже сопротивление самих костей.

Любое движение из этого положения будет ощущаться как пациентом, так и вами. Производите сгибающее движение, пока позволяют ткани, затем мягко отпускайте напряжение; после этого выполните такое же движение сгибания, но в противоположном направлении (см. рис. 5.5.).

Упражнение выполняется несколько раз, сперва с открытыми, затем с закрытыми глазами. Повторите его на предплечье другой руки и сравните результаты.

Запишите полученные данные.

Рис. 5.5. Упражнение на пальпацию для оценки раздела между физической и «энергетической» структурами руки.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Существует масса вариаций, и дело каждого из нас – выявить, какое ощущение возникает в здоровом состоянии; тогда мы будем знать, что является… Затем он рекомендует проведение похожего исследования/упражнения с длинными…

Упражнение 5.11.

Рекомендуемое время выполнения – 2-4 минуты.

Расположите одну руку чуть выше голеностопного сустава, вторую – чуть ниже колена. Выберите слабину мягких тканей (чуть раздвинув в стороны руки) и проводите мягкое скручивание в одном направлении (руки движутся в направлениях противоположных), ощущая сопротивление костей. Скручивающее движение должно быть таким, будто вы мягко выжимаете свитер.

Повторите движение в другом направлении.

Что вы чувствуете?

Смит говорит:

Поскольку плотность костей голени выше, чем костей предплечья, а мышцы – массивнее, то восприятие потока энергии, взаимодействующего со скручивающим движением, происходит чуть позднее. Будет некоторым преувеличением сказать, что энергия на этом уровне движется со скоростью вязкой черной патоки, но принцип тот же[9].

ПОВТОРЕНИЕ И СРАВНЕНИЕ

Если возможно, следует проводить пальпацию конечностей, на которых наблюдались переломы и которые впоследствии были вылечены – варианты… Смит говорит, что: Энергетические поля вокруг переломов могут ощущаться как более грубые и плотные, с низкой жизненной силой, или могут…

Пальпация мягких тканей по методу Смита

Когда вопрос касается мягких тканей, Смит говорит нам, что тут возникают трудности, поскольку выборка слабины пластичных тканей делается не столь уж легко, и это, в свою очередь, усложняет считывание токов и движений энергии. По его мнению, хорошим началом является создание двух энергетических контактов при помощи пальцев и «чтение» потоков, идущих от одной точки к другой.

Упражнение 5.12.

Рекомендуемое время выполнения – 3-4 минуты.

Если один палец расположить на ткани ниже локтя, а палец другой руки – на уровне запястья, то через небольшое время ощущается связь между ними.

Это может ощущаться как пульсация, движение, зуд, или просто ощущение «соединения» (сравните с упражнением 2.10. Виолы Фрайманн).

Как время, требуемое для установления соединения, так и сила и качество связи должны быть зарегистрированы и записаны для использования в дальнейшей практике.

Связь с традиционной китайской медициной

Смит говорит, что подобное восприятие энергии давно используется в традиционной китайской медицине (ТКМ), особенно при пульсовой диагностике, и что… Смит утверждает, что оценку поверхностного уровня внутренней энергии (в ТКМ… За энергетическими полями, относящимися к поверхностным мягким тканям и костям, находится энергетическое поле, которое…

Упражнение 5.13.

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут.

Выполняйте тягу за лодыжки лежащего на спине пациента, пока не выберете всю слабину. Почувствуйте связь с энергетическим полем пациента.

Вытягивается ли оно, а затем старается сократиться?

Если да, медленно и мягко отпускайте его, как эластичную ленту.

ПОЯСНЕНИЕ – МАНИПУЛЯЦИИ ЭНЕРГИЕЙ

Если в этот момент нет ощущения сокращения, как будто энергия возвращается к исходному состоянию, а ощущается состояние покоя, «удлиненного»… Однако если по терапевтическим причинам Смит хочет «зацепить» энергетическое… Знали ли вы о таких ощущениях?

ОБСУЖДЕНИЕ УПРАЖНЕНИЙ 5.6 – 5.13.

Сам факт того, что вы оказываетесь способны чувствовать тонкие движения, на этой стадии оказывается достаточно наградой за время и усилия,…

Чтение прошлой травмы

Он говорит, что вышеперечисленные нарушения равновесия существуют в виде автономных энергетических волн, аномальных потоков, завихрений, или… Комбинация взаимодействий таких стрессовых факторов при взаимодействии вносит… Оценка таких изменений включает в себя две задачи:

Упражнение 5.14.

Рекомендуемое время выполнения – 5 минут (по мере приобретения опыта снижается до 30 секунд).

Постарайтесь осуществить энергетический контакт через плечи, точно так, как его описывает Смит.

Потратьте на это некоторое время и посмотрите, что чувствуете вы, и что чувствует ваш партнер (пациент).

Естественно, чтобы это упражнение получалось хорошо, оно требует длительной практики, так что повторяйте его снова и снова.

Смит говорит, что именно такой вид диагностики у него занимает от 10 до 30 секунд. Это то, к чему должны стремиться и вы, при условии, если вас устраивают его концепции, а навыки пальпации в этой области можно характеризовать как «грамотные».

Уравновешивание энергии

По его словам, он может: - Перекрыть аномальный паттерн более сильным и чистым энергетическим полем,… - Применить силовое поле, которое совпадает с отклоняющимся от нормы паттерном и, удерживая его, заставить исходное…

ПРИМЕР

Смит иллюстрирует свои идеи на примерах из клинической практики. В одном из случаев он проводил диагностику пациента, который испытывал боли через год после автомобильной катастрофы. При этом никаких видимых повреждений, кроме ушибов, он не получил. Смит не мог обнаружить причину болей до тех пор, пока не заметил присутствие сильной скручивающей силы в энергетическом поле, направленной от правой стороны груди к левой части живота. Она представляла собой именно ту силу, которая воздействовала на пациента во время катастрофы.

Он применил тягу за ноги, чтобы «сцепиться» с этим силовым полем (метод, альтернативный описываемому ранее давлению через плечи) и пропустил через тело еще более мощное силовое поле, отмечая:

Ощущение «отката» по всему энергетическому отпечатку. Заякорив новое поле, я позволил откату затихнуть.

Постепенное высвобождение сперва энергетического, затем физического тела и последующее укладывание ног на кушетку вызвало у пациента чувство спокойствия и благополучия. Через 2 дня при обследовании он уже не чувствовал никаких болей, не удалось обнаружить и каких-либо скручивающих токов. В случае, если такие силовые отпечатки являются достаточно мощными, требуется несколько сеансов балансировки нуля.

Упражнение 5.15.

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут

Оно очень напоминает упражнение 5.13, но – с одним важным отличием.

Выполняйте тягу за лодыжки, пока не выберете слабину. Сохраняйте это положение с несколько большим тяговым усилием, чтобы произошло сцепление с энергетическим полем.

Что вы чувствуете?

Удерживайте эту позицию и используйте некоторые из подходов, которые рекомендует Смит, если вы ощутили «удлинение» поля и последующую «точку покоя», а затем «втягивание» (преодолейте его, совместив с другой силой, или выполнив «необходимое соединение», как описано выше).

Будьте внимательны и сосредоточенны.

ЛОШАДИ И ВЕРБЛЮДЫ

Смит делает важное заявление: Если наши мысли начинают дрейфовать, или фокусируются на чем-то другом, то… Очень похожие заявления следовали и со стороны Апледжера, и со стороны большинства врачей, работающих с…

Тканевая память

Вероятно, такие силы развиваются на периферии в ответ на потребность человека развить в себе определенные навыки. Апледжер применяет такие техники как соматическо-эмоциональное облегчение, при… Является ли такое возможным физиологически? Профессор Ирвин Корр, физиолог с международной известностью, тоже подходит…

Диагностическое прикосновение по Бекеру

Пациент может предполагать свой диагноз, доходя до этого своим умом; врач тоже предполагает, что за диагноз у пациента, но уже на научной основе; но… Научиться читать то, что хочет сказать тело – самая необходимая задача в… Первый шаг в развитии глубины чувства и прикосновения – повторный осмотр пациента, основанный на следующей точке…

ПРИМЕР ТОЧКИ ОПОРЫ ПО БЕКЕРУ

Приводится пример обследования пациента с проблемами в нижней части спины. Врач сидит сбоку от пациента, кладет руку под крестец, вытянутые пальцы направлены в сторону головы. Локоть этой руки находится либо на топчане (столе), либо на коленях врача. «Удобно выровняв локоть, врач создает тем самым точку опоры, из которой и происходит считывание изменений, имеющихся в спине».

В данном случае точкой опоры является локоть.

Подавая на локоть повышенное давление, что вызывает небольшое сдавливание крестца, врач «инициирует кинетическую энергию, которая позволяет комбинации структура-функция в стрессовой области давать отражение, воспринимаемое при контакте».

Если под нижнюю часть спины положить вторую руку, то точкой опоры будет край стола, на который опирается предплечье (это точно так же может быть локоть или колено). Как одна, так и обе одновременно опорные точки могут быть использованы, чтобы почувствовать «тянущее усилие тканей глубоко внутри». Врач также воспринимает, говорит Бекер «точку покоя, точку равновесия, область покоя в этом стрессовом паттерне, которая и является точкой потенции (силы) данного конкретного стресса».

Он уточняет при этом, что описывая точку потенции, он говорит о кинетике энергетических полей, которые составляют стрессовый паттерн, совершенно не имея в виду анатомические/физиологические составляющие тканей.

Упражнение 5.16.

Рекомендуемое время выполнения – 5 минут

Проведите пальпацию крестца, используя описанную точку (точки) опоры по Бекеру. Сравните ее с ощущениями, возникавшими при диагностике крестцового отдела по Апледжеру (Рис. 5.6.)

 

Рис. 5.6. Пальпация нижней части спины. Руки под крестцом и поясницей не производят никакого давления – только контакт. Предплечье, находящееся на краю стола, служит точкой опоры по Бекеру. Увеличение направленного вниз давления на опорную точку повышает осознание состояния тканей.

ЧТО МЫ ПАЛЬПИРУЕМ?

Эта мысль получила широкое признание среди тех врачей, которые знают и понимают эффективность этих идей и методов, но по разным соображениям не… Есть ли другая модель? Здесь самое время поговорить о результатах исследований Норденстрома, поскольку именно в них может содержаться ответ…

Упражнение 5.17.

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут на каждую из стадий.

Стадия 1. Сперва сядьте лицом к пациенту (модели), сидящему на краю топчана. Охватите своими руками его колено, пальцы сплетены в поколенной ямке. Постарайтесь ощутить как можно больше и почувствовать все об его колене, осуществляя сдавливание, направленное в сторону бедра, а затем рассказать, что вы знаете об этой области. Вы можете получить некоторую информацию, но незначительную.

Стадия 2. Теперь осуществляйте тот же самый контакт с коленом, но при этом собственные локти положите себе на колени. Выполните то же самое сжимание в направлении бедра и оцените, что вы чувствуете теперь, когда создали точку опоры.

Бекер говорит, что на этот раз вы можете чувствовать следующее:

Теперь чувствуйте, как врожденные природные силы внутри бедра и таза стремятся развернуть вертлюг либо во внутреннем направлении, либо наружу. Отметьте количественные и качественные стороны этого разворота. Заметьте, что если вы слегка наклоняетесь к локтевым точкам опоры, то считывание с тканей под руками становится более поверхностным, несмотря на то, что контакт руками и переплетенными пальцами от этого наклона сильнее не становится.

При этом, если вы надавливаете при наклоне на локтевые точки опоры с большей нагрузкой, вы получаете более глубокие ощущения и впечатления от обследуемых тканей.

Диагностическое прикосновение по Бекеру

Это можно сделать в любом месте очень простым способом – создать контакт над обследуемыми тканями, затем установить точку опоры и произвести… К этому, говорит Бекер, существуют два важных дополнения: - чтобы информация была осмысленной, вы должны знать свою собственную анатомию и физиологию и

Упражнения Бекера

Упражнение 5.18.

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут.

Предназначено для оценки состояния крестца и таза (рис. 5.7.). Пациент лежит на спине, колени согнуты. Сядьте на стул соответствующей высоты справа от пациента, лицом к его голове. Правая рука находится под крестцом, кончики пальцев – на шиповидных отростках 5-го поясничного позвонка. Правый локоть находится на топчане и представляет собой точку опоры. Левая кисть и предплечье образуют мост между передними верхними гребнями подвздошной кости (ПВГПК) так, чтобы либо левая кисть на левом ПВГПК, либо левый локоть на правом ПВГПК могли служить точками опоры в случае, если давление оказывается через них. Вы можете попеременно использовать один или другой ПВГПК в качестве точки опоры при обследовании противоположной части подвздошной кости и ее функциональной связи с крестцом.

Здесь можно проводить оценку таза и его связей с крестцом, поясничным отделом позвоночника и бедрами. Особенно полезен этот метод при диагностике участия крестца в травмах со смещением по типу хлыста.

Рис. 5.7. Пальпация крестца и таза. Точками опоры по Бекеру являются локоть правой руки на топчане и контакты левой кисти/предплечья по передним подвздошным гребням.

Упражнение 5.19.

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут.

Предназначено для оценки состояния крестца, соединений крестца и подвздошной кости и нижней части поясничного отдела позвоночника. Пациент находится в таком же положении, как и в упражнении 5.18. Расположение правой руки врача – тоже, как в упражнении 5.18. Вторая рука находится под подвздошно-крестцовым суставом, кончики пальцев – на шиповидных отростках нижней части поясничного отдела позвоночника. Опорная точка для этой руки – либо колено скрещенных ног, либо край топчана. В этом положении можно проводить оценку нарушения функций в нижней части спины и подвздошно-крестцовом сочленении, а также осуществлять их лечение «используя силы внутри самой проблемы».

Упражнение 5.20.

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут.

Оценка состояния и проблем в поясничной мышце и верхней части поясничного отдела. Проводящая обследования (ближняя к голове пациента) рука находится под поясницей лежащего на спине пациента, точка опоры – на колене скрещенных ног врача. Кисть и предплечье второй руки соединяют приподнятые колени пациента. Легкое давление на точку опоры позволяет провести оценку поверхностных поясничных деформаций. Надавливание на вертлюжные впадины, осуществляемое через колени, еще больше активирует обследуемую поясничную мышцу.

Упражнение 5.21.

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут.

Диагностика нижней части грудной клетки. Врач сидит у стола (топчана) ближе к голове пациента, кисти находятся в верхней части спины лежащего на спине пациента в области прикрепления трапециевидной мышцы и расположены симметрично с обеих сторон (область середины грудной клетки). Локти/предплечья служат точками опоры и находятся на топчане. Получаемая из этой области информация сочетается и сопоставляется с уже полученной при выполнении упражнений, описанных выше.

Упражнение 5.22.

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут.

Оценка верхней части грудной клетки. Пациент лежит на спине, голова находится на подушке. Рука сидящего у головы пациента врача проходит под подушкой и останавливается на остистых отростках верхней части грудного отдела позвоночника, пальцы разведены так, что находятся одновременно и в контакте с ребрами. Точкой опоры является локоть. Кисть другой руки находится на грудине. Локоть этой руки тоже может быть точкой опры, для этого используется подушка под головой пациента.

Бекер говорит, что в идеале грудина должна при вдохе двигаться в дорсальном направлении (т.е. в сторону позвоночника), а при выдохе – в вентральном (т.е. к потолку). Нормальный паттерн обычно достигается после такого рода «пальпации»:

Деформации в верхней части грудной клетки в этом положении несложно найти (и легко лечить), используя биодинамические и биокинетические силы и потенции внутри самого пациента.

 

Рис. 5.8. Пальпация грудной клетки и ребер. Точки опоры по Бекеру находятся на коленях скрещенных ног врача (правая) и на переднем верхнем гребне подвздошной кости пациента (левая).

Упражнение 5.23.

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут.

Оценка состояния грудной клетки и ребер (рис. 5.8.). Врач сидит сбоку от лежащего на спине пациента. Расположенная со стороны ног правая рука находится под грудной клеткой, кончики пальцев чуть-чуть не доходят до остистых отростков. Тока ее опоры – колени скрещенных ног врача. Вторая рука находится на передних окончаниях тех же ребер, точкой ее опоры служит предплечье, расположенное на ПВГПК пациента. Легкое надавливание на точки опоры инициирует движение в головках обследуемых ребер, что позволяет диагностировать и лечить имеющиеся деформации. Изменяя по необходимости расположение рук, таким образом можно провести обследование всех ребер.

Упражнение 5.24.

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут.

Пальпация печени. Оператор сидит слева от лежащего на спине пациента. Каудально расположенная рука – под нижними ребрами, точка опоры – колени скрещенных ног. Кисть второй руки – на печени, чуть захватывая границу нижних ребер. Давление через точку опоры позволяет ощутить и оценить биодинамические и биокинетические (возмущения) силы.

Упражнение 5.25.

Рекомендуемое время выполнения – 20 минут для полной оценки шейного отдела.

Диагностика шейного отдела позвоночника (рис. 5.9). Сядьте за головой пациента, дуки с обеих сторон охватывают весь шейный отдел от основания черепа (контакт здесь осуществляется ладонными буграми) до верхней части грудной клетки – там находятся только кончики пальцев. Точками опоры являются предплечья, лежащие на столе. В этом положении возможно проведение общей оценки, а при помощи контакта пальцами – локализация отдельных сегментов.

Рис. 5.9. Пальпация шейного отдела позвоночника. Точки опоры по Бекеру – зона контакта предплечья и стола.

Упражнение 5.26.

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут.

Оценка атланто-затылочного сустава. Сядьте так же, как в упражнении 5.25. Основание черепа покоится на ладони, пальцы согнуты так, чтобы осуществить контакт с задним бугорком атланта. Предплечье находится на столе и выполняет функцию точки опоры. Вторая рука находится на макушке головы и подает ее слегка вперед, сгибая шею. Это облегчает контакт для руки под головой. Надавливание на точки опоры делает паттерны деформации осязаемыми для пальпации.

Упражнение 5.27.

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут.

Диагностика базилярной области черепа. Руки врача слегка перекрещены, голова пациента находится на них. Большие пальцы находятся над ушами и направлены к лицу. Точками опоры являются предплечья на столе. Очень легкое надавливание через точки опоры позволяет начать оценку.

ВЗГЛЯДЫ «ДРУГОГО» БЕКЕРА

Алан Бекер (1973) говорит и застарелых, укоренившихся паттернах, которые все мы носим в себе, Во многом это напоминает компьютер - в зависимости от… Я вхожу в контакт с вовлеченными в процесс тканями и прилагаю давление,… При обсуждении «хлыстовой» травмы он иллюстрирует это, говоря:

Упражнение 5.28.

Рекомендуемое время выполнения – не регламентируется по предельной продолжительности и зависит от вашего личного выбора вариантов, минимальная продолжительность – не менее 30 минут.

В последнем в этом разделе упражнении вам рекомендуется одновременно объединить концепции Апледжера, Смита и Роллина Бекера при пальпации СМЖ, энергии и других внутренних выражений функций в различных областях тела вашего пациента (партнера). Переходите от методов Смита к методам Бекера и обратно.

Какой из них является для вас наиболее информативным?

При работе каким методом вы чувствуете себя наиболее комфортабельно?

Согласны ли вы с тем, что ткани обладают памятью?

Думаете ли вы, что эти упражнения являются ценными для клинической работы?

ДИСКУССИЯ В ОТНОШЕНИИ УПРАЖНЕНИЙ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В ДАННОЙ ГЛАВЕ

Куда мы пришли после выполнения упражнений, содержащихся в этой главе?

Не получилось ли так, что мы просто приобрели некий набор ощущений, который трудно использовать, или подобрать, к чему он, собственно, относится?

Или, все-таки, те тонкие умения и навыки, которые стимулируют эти упражнения, имеют практическую ценность?

Оно (мышечно-фасциальное облегчение) направлено на создание биомеханического и нейрофизиологического эффектов. Уорд придумала мнемоническую схему ТВ… Он рекомендует начинающим постараться развить способность чувствовать… В своей работе д-р Гринман приводит упражнения, которые позволяют практикующему врачу развить умения, необходимые для…

ЛИТЕРАТУРА

Becker A. 1973. Parameters of resistance. Academy of Applied Osteopathy September

Becker R. 1963. Diagnostic touch (part 1). Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy 1963, vol. 63, pp 32-40

Becker R. 1964. Diagnostic touch (part 2). Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy 1964, vol. 64, pp 153-160

Becker R. 1964. Diagnostic touch (part 3). Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy 1965, vol. 64, pp 161-165

Becker R. 1965. Diagnostic touch (part 4). Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy 1966, vol. 65 (2), pp 165-177

Chaitow В. 1983. Personal communication.

Erlinghauser R. 1959 The circulation of CSF through the connective tissue system. Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy

Ford С .1989. Where healing waters meet. Station Hill Press, New York

Frymann V. 1963. Palpation. Yearbook of Selected Osteopathic Papers, Academy of Applied Osteopathy

Greenman P. 1989. Principles of manual medicine. Williams & Wilkins, Baltimore

Kennedy J. 1955. Tubular structure of collagen fibrils. Science 121 May: 673-4

Korr I. 1986. Somatic dysfunction, osteopathic manipulative treatment and the nervous system. Journal of the American Osteopathic Association February 76:9

Nordenstrom В. 1983. Biologically closed electric circuits: clinical, experimental and theoretical evidence for an additional circulatory system. Nordic Medical Publications, Stockholm

Richardson M. 1988. Book review. D.O. September

Selye H. 1976. The stress of life. McGraw-Hill, New York

Smith F. 1986 Inner bridges - a guide to energy movement and body structure. Humanics New Age

Speransky. 1944. A basis for the theory of medicine. International Publishers, New York

Sutherland W. G. 1948. The cranial bowl. Sutherland, Mankato, Minnesota

Upledger J. 1987. Craniosacral therapy 11: beyond the dura. Eastland Press, Seattle

Upledger J., Vredevoogd W. 1983. Craniosacral therapy. Eastland Press, Seattle

Varma D. 1935 The human machine and its forces. Health for All Publications, London

Wyckoff R. 1952. Fine structure of connective tissues. Foundation Conferences on Connective Tissues 3:38-91

 

Тематическая вставка 6: Оценка ограничений твердой мозговой оболочки

Сцепления и ограничения могут наблюдаться не только в местах прикрепления оболочки, но по всей ее протяженности, особенно в межпозвонковых… Рис. 6А к тематической вставке: Тяга крестца (или ног) передает, через твердую… Рис. 6Б к тематической вставке: Тренировочное упражнение Апледжера для оценки ограничений, относящихся к твердой…

Упражнение к специальной вставке

Апледжер приводит эффективное упражнение для обучения, которое обостряет восприятие тех ограничений, которые могут иметься.

Возьмите пластиковую пленку достаточной длины и постелите ее на ровный чистый стол. Полиэтилен даст сцепление с поверхностью стола, которое, если потянуть пленку за любой из концов, будет создавать сопротивление любому передвижению пленки по столу (Рис. 6Б к специальной вставке).

Вначале он рекомендует потянуть пленку на себя и поглядеть, какое усилие потребуется для того, чтобы ее сдвинуть. После этого он советует поставить на пленку предмет (например, стакан с водой) и повторить упражнение, чтобы понять, насколько увеличивается тяговое усилие с учетом веса предмета.

Повторение этого упражнения с расположением предмета в различных местах на пленке повышает восприятие того, как ограничено движение в различных местах.

После того, как вы ознакомитесь с ограничениями в разных местах, он советует вам выполнить упражнения того же рода, но вслепую (предмет на пленку ставит другой человек), чтобы оценить в каком месте стола расположен предмет, только за счет восприятия сопротивления пленки при тяге.

Вы сами удивитесь, насколько быстро у вас развивается точность в пальпации источника ограничения вашего тягового усилия, когда вы начинаете работать вслепую.

После этого повторно проведите оценку сопротивления ТМО пациента или модели, находящегося в положении лежа на спине, прикладывая легкое усилие к затылку или крестцу.

Литература

Upledger J, Vredevogd W. 1987 Craniosacral therapy. Eastland Press, Seattle/

ГЛАВА 6. ОЦЕНКА “АНОМАЛЬНОГО МЕХАНИЧЕСКОГО НАПРЯЖЕНИЯ» В НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ

В этой главе мы будем изучать некоторые исключительно важные диагностические приемы, связанные с тем, что именуется «аномальным напряжением в нервных структурах». Перед этим необходимо провести краткий обзор потенциальных последствий, не включающих в себя боль, которые возникают вследствие таких «аномальных напряжений». Нам, таким образом, нужно быстро изучить один из физиологических компонентов, который может принимать участие в процессе: а именно – трофическую функцию нервов.

Ирвин Корр, основной исследователь неврологических и патофизиологических процессов, работавший в области остеопатической медицины в течение последней половины столетия, исследовал феномен транспорта и обмена макромолекулярных веществ по нервным проводящим путям. В относящихся к предмету нашего изучения его работах есть данные о том, что влияние нервов на целевые органы и мышцы во многом зависит от доставки к ним особых нейронных протеинов. Существуют также доказательства того, что есть и путь обратной связи, по которому вещества-посланники переносятся по нервным структурам от целевых органов к центральной нервной системе и мозгу.

В одном из своих примеров Корр (Korr, 1981) показывает, что в красных и белых мышечных волокнах, которые различаются морфологически, функционально, химически (и, как мы видели в Главе 4, дают разные реакции на стресс) при «перекресте» иннервации, когда белые мышцы получают иннервацию, предназначающуюся для красных и наоборот, могут происходить обратные же изменения: в белых мышцах – реакции, характерные для красных, а в красных – характерные для белых. «Это, по сути, означает, что нерв дает мышце инструкции относительно того, какой эта мышца должна быть, и это – прекрасный пример переносимого нервным путем генетического воздействия», - говорит Корр.

Иными словами, именно нерв определяет, какие гены в мышце будут подавляться, а какие – наоборот, приобретать более выраженный характер, и эта информация переносится во вполне вещественном виде по аксонам. Если мышца теряет контакт со своим нервом (например, как в случае предшествовавшего полиомиелита), возникает атрофия, но не как результат недогрузки, а вследствие потери неразрывности между нервными и мышечными клетками в нервно-мышечном соединении, в котором обмен питательными веществами происходит независимо от того, передаются, или не передаются импульсы.

Эти и другие функции зависят от потока переносимых по аксонам белков, фосфолипидов, гликопротеинов, нейротрансмиттеров, а также их предшественников, ферментов, митохондрий и других органелл.

Лучшему пониманию этого феномена могут содействовать следующие высказывания Корра:

· Скорость переноса таких вещество варьирует от 1 мм/день до нескольких сотен мм/день, то есть «разные грузы идут с разной скоростью».

· «Движущие силы (для так называемых волн переноса) создаются самим аксоном».

· Ретроградный (возвратный) транспорт представляется «фундаментальным средством коммуникации между самим нейронами и между нервными и другими клетками».

· Корр считает, что этот процесс играет важную роль в сохранении «пластичности нервной системы, служит для постоянной взаимной адаптации двигательных нейронов и мышечных клеток, или двух синаптических нейронов, а также отвечает за обстоятельства, связанные с обоюдным воздействием этих клеток друг на друга».

Сферы применения

Для начала, нам определенно следует знать, что и как оказывает влияние на ткани, которые мы пальпируем. Например, как уже говорилось в предыдущих… Аналогично, знание трофических влияний нервных структур на структурные и… Любой фактор, вызывающий расстройство транспортных механизмов в аксоне, либо хронически видоизменяющий качество или…

Диагностика негативных механических напряжений (НМН) в нервной системе.

Мэйтленд (Maitland, 1986) рекомендует нам рассматривать эту форму диагностики и лечения как направленную на «мобилизацию» нервных структур, а не на…

Основные тесты

Пять из этих «Основных тестов (напряжения)», описанные ниже, будут полезны не только для диагностики, но также и для пассивной мобилизации… Пять методов оценки напряжения, которые описываются здесь, следующие: · Подъем прямой ноги (ППН)

ПРОСТЫЕ ПРИМЕРЫ

Батлер и Джиффорд сообщают, что их исследования показали – изменения напряжения в корешках поясничных нервов наблюдаются при маневрах ПСШ, и часто происходит мгновенное изменение болевых ощущений в шее и руке (иногда – голове) при добавлении разгибания голеностопного сустава во время выполнения ППН. Дополнительное растягивание, такое как разгибание голеностопного сустава при ППН описывается в их работе как «активизирующий» маневр.

ЗНАЧЕНИЕ ПРАВИЛЬНОГО ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА

Область механического контакта

Любая патология в МИ может вызывать аномалии в движении нервов, результатом чего является возникновение напряжения нервных структур с совершенно… Существуют также и химические, или воспалительные причины нервного напряжения,… Патофизиологические изменения, возникающие при воспалении, или в результате химического повреждения (в т.ч.…

НМН И БОЛЕВЫЕ ЗОНЫ НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО СОВПАДАЮТ

Батлер и Джиффорд говорят, что 70% из 115 пациентов либо с синдромом пястного прохода, либо с повреждением локтевого нерва в области локтя… Может наблюдаться и обратная картина, когда ущемление кистью локтевого нерва…

Уязвимость нервов

Для того, чтобы оценить уязвимость сегментарной нервной системы к механическим повреждениям, следует понимать, что большинство проводящих путей,… Такие механические перегрузки также, естественно, накладываются на… По каждому отдельному нервному волокну идет поток нервной клеточной цитоплазмы в таком объеме, что нерв, как…

Точки напряжения и описания тестов

1. Позитивный тест напряжения – это такой, при котором симптомы пациента воспроизводятся с помощью тестовой процедуры и где эти же симптомы могут… Примером активизирующего маневра является подошвенное сгибание при ППН. 2. Точное воспроизведение симптомов может оказаться невозможным, но тест остается релевантным, если во время…

Вариации пассивного движения нервной системы во время осмотра и лечения.

2. Повышенное напряжение может создаваться в экстранервном компоненте, который затем вызывает максимально движение нерва по отношению к его… 3. Движение экстранервных тканей можно стимулировать в другой плоскости. Перед тем, как начинать выполнение упражнений, приводимых ниже, ознакомьтесь с таблицей 6.1., в которой приводятся…

Упражнение 6.1.

Рекомендуемое время выполнения – 3-4 минуты на каждое «активизирующее» дополнение.

ТЕСТ С ПОДЪЕМОМ ПРЯМОЙ НОГИ (ППН)

Вспомним описание теста на укорочение подколенного сухожилия (Упражнение 4.18). Нога поднимается в сагиттальной плоскости, колено разогнуто. Рекомендуется использовать этот тест при всех нарушениях в позвоночнике, всех расстройствах нижних конечностей и некоторых расстройствах верхних конечностей, чтобы установить возможность негативного механического напряжения нервной системы в нижней части спины или конечности.

Активизирующие дополнения:

· Подошвенное разгибание стопы (загружает большеберцовцую составляющую седалищного нерва).

· Подошвенное сгибание стопы плюс инверсия (это дает нагрузку на общий малоберцовый нерв, что может оказаться полезным при симптомах в области передней части голени и верхней (дорсальной) части стопы.

· Пассивное сгибание шеи.

· Усиленное медиальное вращение бедра.

· Усиленное приведение бедра.

· Измененное положение позвоночника (в качестве примера – подъем левой ноги «активизируется» при помощи латерального сгибания позвоночника вправо).

Проводите тест ППН и используйте каждое из возможных активизирующих дополнений для диагностики изменений симптомов, новых симптомов, ограничений и пр.

Можно ли так же легко и свободно поднять ногу, без усилий и ощущения симптомов (старых или новых), возникающих при подключении активизирующих дополнений?

ПРИМЕЧАНИЯ К ТЕСТУ ППН

· Менее известен тот факт, что при ППН каудальное движение (относительно механического интерфейса) совершает также и большеберцовый нерв, ближе… · Общий малоберцовый нерв плотно прикреплен к головке малоберцовой кости (еще…

Упражнение 6.2.

Рекомендуемое время выполнения – 3-4 минуты на каждое «активизирующее» дополнение в каждом из положений (1 и 2).

ТЕСТ СО СГИБАНИЕМ КОЛЕНА В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА НА ЖИВОТЕ (СКЛЖ)

1. Пациент лежит на животе и сгибает колено, стараясь достать пяткой до ягодицы. Это позволяет диагностировать имеющиеся симптомы или иные аномальные проявления, в том числе, ограничения диапазона движения (в норме пятка должна легко доходить до ягодицы). Во время проведения теста колено лежащего на животе пациента согнуто, а бедро и талия – стабилизированы. Это позволяет совершать движение нервам и корешкам в L2, 3, 4 и, в особенности, бедренному нерву и его ветвям.

2. Если тест проводится так, что пациент лежит на боку, бедро во время тестирования все равно следует удерживать в разогнутом состоянии (такое альтернативное положение считают более удобным при идентификации ущемления латеральной части бедренного кожного нерва).

При тесте СКЛЖ растягивается прямая мышца бедра, а таз разворачивается вперед, это разгибает поясничный отдел позвоночника, что может затруднять интерпретацию симптомов ущемления нерва.

Для лучшей интерпретации применяются активизирующие маневры. Они включают в себя (как в положении лежа на животе, так и на боку):

· Шейное сгибание

· Принятие «согнутого положения» (упражнение 6.3.) – только в варианте теста «лежа на боку».

· Вариации с отведением, приведением и вращением бедра.

Упражнение 6.3.

Рекомендуемое время выполнения – 3-4 минуты на каждое «активизирующее» дополнение.

ТЕСТ В «СОГНУТОМ ПОЛОЖЕНИИ»

Данный тест рассматривается Батлером как самый важный в этом наборе. Он связывает компоненты нервной и соединительной ткани от моста до стоп и требует осторожности при выполнении и интерпретации (рис. 6.1.).

Рекомендуется для выявления любых нарушений в позвоночнике, большинства нарушений в нижних конечностях и некоторых нарушений в верхних конечностях (особенно тех, в которых, предположительно, участвует нервная система).

Тест подразумевает совершение пациентом (моделью) следующей последовательности движений на сгибание:

· Грудное, а затем поясничное сгибание, после которого идет

· Сгибание шеи

· Выпрямление колена

· Подошвенное разгибание стопы

· Иногда проводится со сгибанием бедра (выполняется либо подачей туловища к бедрам, либо при помощи дополнительного ППН).

Активизирующие маневры во время «тестирования в согнутом положении» как правило делаются за счет изменения конечных положений суставов. Батлер приводит следующие примеры:

· Если «согнутое положение» должно воспроизвести (к примеру) боль в пояснице, иррадиирущую в бедра, то изменение положения головы – скажем, назад от исходного полного шейного сгибания – может в результате дать полное исчезновение симптомов.

· Изменение положений лодыжки и колена может сильно изменять картину боли в области груди или головы.

В обоих случаях имеется подтверждение наличия НМН, хотя точное его положение может оставаться неясным.

· В согнутом положении могут применяться и другие активизирующие маневры, например, можно использовать такие модификации как дополнительный наклон туловища в сторону, его поворот и даже разгибание; приведение, отведение или поворот бедра и различные положения шеи.

Тест в «согнутом положении» работает в большей степени с напряжением в нервной системе, чем с движением.

ПРИМЕЧАНИЯ К ТЕСТУ В СОГНУТОМ ПОЛОЖЕНИИ

· Батлер говорит, что многие ограничения, выявленные при помощи теста «в согнутом положении», можно корректировать только при помощи специальных… · Батлер подчеркивает, что для выявления напряжения в пояснично-крестцовом… · Возможно, что при ППН результаты являются положительными (т.е. симптом проявляется), а при тесте «в согнутом…

Упражнение 6.4.

Рекомендуемое время выполнения – 1-2 минуты для каждой из вариаций.

ТЕСТ С ПАССИВНЫМ СГИБАНИЕМ ШЕИ (ПСШ)

Как и при ППН, при выполнении этого теста слабина выбирается только с одного конца.

Этот тест позволяет произвести движение нервно-менингеальных тканей относительно спинномозгового канала, который в данном случае играет роль механического интерфейса (МИ).

Во время проведения обследования на промышленных объектах положительные результаты при тесте ПСШ показывали 22% обследованных.

В целях скрининга НМН следует использовать такие варианты теста как разгибание шеи, боковое сгибание и ПСШ в сочетании с другими тестами.

 

Рис. 6.1. При тесте в согнутом положении происходит растяжение всей нервной сети от моста до стоп. Отметьте направление растягивания твердой мозговой оболочки и нервных корешков. Стрелками показано движение большеберцового нерва относительно большой берцовой кости и бедра при переходе ноги из положения А в положение В. Выше колена или на уровнях С6, Т6 или L4 движения нет («точки напряжения»).

 

Упражнение 6.5.

Рекомендуемое время выполнения – 3-4 минуты на каждое «активизирующее» дополнение по каждому из вариантов теста.

ТЕСТ НАПРЯЖЕНИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ (ТНВК)

Эти тесты называют еще «ППН, только для руки».

В случаях с наличием симптомов в грудном, шейном отделе и верхних конечностях рекомендуется использовать оба варианта теста НВК, даже в том случае, если боль возникает в одном из пальцев.

ТНВК-1 выполняется, когда пациент лежит на спине, в следующей последовательности:

1. Отведение, разгибание и латеральное вращение в плечевом суставе.

2. Супинация предплечья и разгибание локтя.

3. Разгибание кисти и пальцев.

В этом положении активизация проводится за счет:

· дополнительного наклона шеи в сторону, противоположную тестируемой, либо

· дополнительного одновременного выполнения ТНВК-1 другой рукой, либо

· одновременного подключения одностороннего или двустороннего ППН, либо

· использование пронации кисти вместо супинации.

ПРИМЕЧАНИЯ

· «Точки напряжения» верхней конечности находятся в плече и локте. ТНВК-2. Этот вариант теста разработал Батлер, который считает его более… При использовании ТНВК-2 всегда проводится сравнение с другой рукой.

ПРИМЕЧАНИЯ

· Отклонение шеи в противоположную тестированию сторону вызывает усиление симптоматики в руке у 93% людей, а шейный наклон в сторону тестирования – у 70%.

· Батлер говорит, что ТНВК сдвигает теку шейного отдела твердой мозговой оболочки в поперечном направлении (тогда как тест «в согнутом состоянии» сдвигает ее в переднезаднем направлении и растягивает).

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

Смотри основные меры предосторожности и противопоказания в отношении вышеописанных упражнений, которые перечислены в таблице 6.1.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Рассмотрение методов облегчения аномальных напряжений не является предметом, рассматриваемым в данной работе, за исключением, пожалуй, одной… Батлер рекомендует при лечении негативных механических напряжений таким… Имеет смысл во время лечения проводить повторные обследования, чтобы наблюдать за увеличением диапазона движения или…

ОБСУЖДЕНИЕ УПРАЖНЕНИЙ 6.1 – 6.5.

Я считаю, что как ранее описанные тесты, (гл. 4, на длину мышц) и тесты игры сустава (глава 8 и тематическая вставка к главе 8), так и тесты,… Концепции «конечного чувства», диапазона движения и ограничительных барьеров… Знание того, что Батлер называет точками «напряжения» может быть добавлено к тому, которое мы уже имеем и используем,…

Литература

Butler S 1994 Mobilization of the nervous system. Churchill Livingstone

Butler, Gifford 1989 Adverse mechanical tension in the nervous system. Physiotherapy, November.

Korr I 1970 Physiological basis of osteopathic medicine. P.G. Institute of Osteopathic Medicine and Surgery, New York.

Korr I 1981 Axonal transport and neurotrophic function in relation to somatic dysfunctions. Spinal cord as organizer of disease processes, Part 4. Academy Applied Osteopathy, March: 451-8.

Maitland G 1986 Vertebral manipulation. Butterworths, London.

Тематическая вставка 7: Источник боли – рефлекторный или местный?

Но где именно? Знание системы вероятных целевых распределений симптоматики триггерных точек… Однако чувство дискомфорта может быть вызвано и радикулярным симптомом, идущим от позвоночника. Грегори Грив (Gregory…

Иначе говоря, какие есть поддающиеся пальпации, измерению и идентификации доказательства, связывающие то, что мы можем видеть, тестировать и пальпировать с симптоматикой (боль, ограничения, утомление и т.д.), наблюдаемой у данного пациента?

И что из имеющегося арсенала может быть использовано для безопасного и быстрого облегчения или изменения существующей ситуации?

Литература

Brugger A 1960 Pseudoradikulare syndrome Acta Rheumatol 18:1

Dvorak, Dvorak 1984 Manual medicine: diagnostics. George Thiem Verlag, New York

Grieve G 1984 Mobilization of the spine. Churhil Livingstone

Kellgren J H 1938 Observation of referral pain arising from muscles. Clinical Science 3:175

Kellgren J H 1939 On the distribution of pain arising from deep somatic structures. Clinical Science 4:35

 

Глава 7. Введение в функциональную пальпацию

По сути, опыт обучающихся пальпации зависит от развития знания того, как должно ощущаться состояние нормы и чем оно отличается от состояния аномального – при этом сами ощущения и разницу между ними следует очень хорошо помнить.

В настоящей главе мы будем рассматривать функциональную пальпацию, которая, в самом общем виде, требует от вас чувствовать ткани в тот момент, когда к ним предъявляются нормальные требования.

Здоровые, хорошо отрегулированные и нормально функционирующие ткани будут реагировать одним образом, а нездоровые, с нарушенными функциями – другим. Вам следует начать распознавать и откладывать в памяти, какие ощущения возникают при двух этих типах ответов – нормальном и аномальном.

Содержащийся в главе набор упражнений составлен на основе работ, размышлений и научных исследований нескольких авторов: Эдварда Стайлса (Johnston et al 1969), С.А. Боулса (1955), Уильяма Джонстона (196, 1988а, 1988b), Филиппа Гринмана (профессора биомеханики колледжа остеопатической медицины Мичиганского университета), а также описательных наблюдений английского остеопата Лаури Хартман (1985). Далее в этом разделе приводятся функциональные упражнения (7.3 и 7.8), основанные на работах создателя функциональной техники Х.В. Хувера (1969).

Хартман анализирует «технику непрямой пальпации» и говорит, что задачей врача является пальпация затронутых тканей в поиске «не столько точки задержки и барьера, сколько состояния легкости и облегчения», что характерно и для многих других манипуляторных подходов (толчок с большой скоростью, шарнир, методы мышечной энергии и пр.).

Поиск динамически нейтрального состояния

Исследования 50-х – 60-х годов, в особенности проводимые Ирвином Корром (1947) совпали с возрождением интереса к такому подходу. В большой степени… Боулс приводит следующий пример: Пациент страдает от острой боли в нижней части спины и ходит, перекосившись на одну сторону. Проводится структурная…

Функциональные задачи

· Диагностика функции включает в себя пассивную оценку реакций пальпируемой области на физиологические требования к активности, предъявляемые со… · Функциональная диагностика определяет наличие или отсутствие нормальной… · Степень легкости и/или затруднения, присутствующего в зоне с нарушениями функций при выполнении движения является…

Терминология

Нормальная соматическая функция – это хорошо организованная комплексность, и она сопровождается легким, свободным действием под функционально… В дополнение к слушающей руке и ощущениям свободы и зажатости, которых следует… Таким образом, он просит нас познакомиться с дополнительными терминами, такими как :

Краткий обзор функциональных методов по Боулсу

1. Мотивирующая рука выполняет некоторую последовательность движений (в произвольном порядке), содержащих определенные запросы (в рамках нормального… 2. Мотивирующая рука выполняет последовательность движений, содержащих… 3. Для того, чтобы оказать лечебное воздействие на зажатость, обнаруженную при предъявлении двигательных запросов, от…

Упражнение 7.1.

Рекомендуемое время выполнения – 3-4 минуты.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ УПРАЖНЕНИЕ БОУЛСА.

В положении стоя положите пальцы на мышцы собственной шеи около позвоночника. Пальцы должны касаться шеи очень легко, без надавливания, но быть в постоянном контакте с тканями, примерно на уровне поперечных отростков.

Пройдите несколько шагов, стараясь не обращать внимания на кожу и кости под пальцами.

Сконцентрируйте во время ходьбы все внимание на глубоких поддерживающих и активных тканях.

Сделав несколько шагов, остановитесь, а затем сделайте несколько шагов назад (спиной вперед), все время концентрируясь на оценке тонких, но отчетливых изменений под пальцами.

Повторите несколько раз, выполняя упражнение сперва с нормальным дыханием, затем с задержкой дыхания на вдохе, и, в конце, с задержкой на выдохе.

Стоя на месте, оттяните одну ногу назад, разгибая бедро, вернитесь в исходное положение и затем выполните то же движение другой ногой.

Что вы ощущаете в этих различных положениях?

КОММЕНТАРИЙ

The listening hand contact should be 'quiet, nun-intrusive, non-perturbing' in order to register the compliance of the tissues and evaluate whether… Чтобы корректно зарегистрировать податливость тканей и оценить большую или…

Упражнение 7.2.

Рекомендуемое время выполнения – 3-4 минуты (7.2а), 7-10 минут (7.2б и 7.2в)

УПРАЖНЕНИЯ НА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ СТАЙЛСА И ДЖОНСА

Упражнение 7.2а

Встаньте позади сидящего пациента/модели, положите ладони и пальцы на верхнюю часть трапециевидной мышцы, между основанием шеи и плечом. Объект оценки - происходящее под руками в то время, когда партнер выполняет глубокий вдох.

Это не является сравнением вдоха с выдохом, упражнение предназначено для того, чтобы помочь вам оценивать, как пальпируемые области реагируют на вдох.

Они остаются свободными, или оказываются зажатыми?

Вам не следует специально пытаться проводить оценку нижележащих структур или их состояния в плане тонуса, волокнистости, просто оценивайте как пальпируемые области реагируют на вдох (если такая реакция есть).

Ткани при вдохе остаются свободными, или в них ощущаются ограничения или зажатость?

Сравните во время вдоха происходящее под одной рукой с тем, что наблюдается под другой рукой.

Упражнение 7.2.б

Вы выполняете пальпацию сидящего партнера, стоя позади него. На этот раз задачей является выявление при вдохе партнера различных зон «ограничения» или зажатости в грудной клетке, как сзади, так и спереди.

При выполнении этого упражнения постарайтесь не только идентифицировать такие области, но и разделить обнаруженное по категориям - на крупные зоны (несколько сегментов) и маленькие (один сегмент).

Для начала положите кисть (преимущественно пальцами) на, предположим, верхнюю левую часть грудной клетки, над лопаткой и попросите партнера сделать несколько глубоких вдохов, сперва сидя максимально удобно, положив руки на колени, затем – скрестив руки на груди (что лучше открывает реберно-позвоночные сочленения).

После нескольких дыхательных циклов переместите руку из прежнего положения немного ниже, ближе к центру или латерально, как удобнее, пока не «просканируете» таким образом всю спину.

Помните, вашей задачей не является сравнение «ощущений ткани» при вдохе и выдохе; сравнивать надо реакции различных областей (в плане свободы или зажатости) на выполнение вдоха.

Пройдите таким образом всю спину и всю грудь. Задача – выявление расположения и размеров зажатости.

Вернитесь на любую из крупных областей, где ощущалась зажатость и посмотрите, способны ли вы идентифицировать в ее пределах маленькие зоны, используя тот же простой контакт, когда двигательным компонентом является вдох.

Таким же образом можно просканировать отдельные сегменты позвоночника, последовательно оценивая их друг за другом по их реакции на выполнение вдоха.

Как вы обычно поступаете с информацией, полученной от «пациента»?

Постараетесь ли вы восстановить подвижность в местах ограничений? Если да, то как именно?

Вы сконцентрируетесь при лечении на крупных зонах, или на маленьких?

Будете ли вы работать с областями удаленными, или примыкающими к зонам ограничений?

Вы будете пытаться достичь облегчения обнаруженных ограничений, пытаясь чисто механически подвести их, а затем преодолеть барьер сопротивления, или же вы склоняетесь к тому, чтобы постараться добиться облегчения каким-либо косвенным путем, уходя от барьера ограничения?

Или вы будете пробовать смешанные подходы, пока в регионе, заслуживающем внимания, не будет достигнуто улучшение, или пока он не станет свободным?

На эти вопросы нет «правильных» или «неправильных» ответов. Вместе с тем, различные упражнения, содержащиеся в этом разделе, должны открыть возможности и для рассмотрения других возможных вариантов, которые не дают конкретного решения, но позволяют ему возникнуть.

Упражнение 7.2в

Партнер находится в положении сидя, руки сложены на груди, вы стоите позади него, кончики пальцев слушающей руки находятся на верхней части грудной клетки, в области лопатки, или вокруг нее.

Ваша мотивирующая рука находится на реберно-позвоночном сочленении и располагается так, чтобы указывать партнеру на ваши стимулы. Он должен совершить движение, направленное вперед от средней линии (движение тела вперед-вверх, причем это не будет сгибанием, тело движется так, чтобы голова и верхняя часть туловища подались вперед).

Движение выполнить легче, если партнер держит руки, скрестив их на груди (см. выше).

Повторные движения вперед, в описанное положение, а затем обратно, в исходное, инициируются мотивирующей рукой, а слушающая рука в это время оценивает вызванные этими действиями изменения.

Проводится сравнительная оценка реакций разных пальпируемых областей на этот нормальный двигательный стимул.

Как утверждают Стайлс и его коллеги:

Сравнивается не переднее направление движения с задним. Это в большей степени оценка движения в переднее положение, при котором проводится сравнение разных областей: верхней с нижней и так далее.

Ваша слушающая рука выясняет, реагируют ли ткани свободно, или с сопротивлением на двигательную стимуляцию туловища. Таким образом, старайтесь распознать области, как крупные, так и маленькие, в которых обнаруживается зажатость при выполнении движения вперед.

Сравните эти области с областями, обнаруженными при выполнении оценки с дыханием.

КОММЕНТАРИЙ

Паттерны, выявляемые при выполнении упражнения 7.2в, запущены вами, тогда как информация, вычленяемая при выполнении упражнений 7.2.а и 7.2.б, связана с собственными движениями пациента, инициированными глубоким дыханием.

В этих простых упражнениях Стайлс с коллегами проводят нас через начальные стадии пальпаторной грамотности относительно того, как ткани реагируют на движение, как самостоятельно предпринимаемое, так и вызванное внешними факторами.

ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ

При данном конкретном тестировании вы изменяли пространственные соотношения плеч и бедер. Ключевые моменты в этих соотношениях «плечи-бедра»,…

Эксперименты Хувера

В приводимых далее упражнениях Хувер ставит множество вопросов (он сам называет их «экспериментами»); причем ответ на все эти вопросы может быть только один – «да». Если после завершения упражнения ваши ответы на самом деле будут положительными, то вы, по всей вероятности, обладаете достаточной для пальпации чувствительностью, чтобы эффективно применять функциональную технику.

Упражнение 7.3.

Рекомендуемое время выполнения 7-9 минут (7.З.а), по 3-4 на каждое (7.3.б и 7.3.в)

УПРАЖНЕНИЯ ХУВЕРА ДЛЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Вы должны стоять позади сидящего партнера, руки которого скрещены на груди. После предварительной оценки грудного или поясничного отдела… Wait, and do nothing as your hand 'tunes-in' to the tissues. Make no… Подождите и ничего не предпринимайте, пока рука «настраивается» на ткани.

Упражнение 7.3.б

Вернитесь в начальное положение, как при упражнении 7.3.а и, при пальпации области ограничения или повышенного тонуса, проведите наклон в одну сторону, затем в другую, оценивая состояния свободы и зажатости точно так же, как при выполнении упражнения 7.3а.

Чувствуете ли вы его?

 

Упражнение 7.3.в

Return to the starting position and while palpating an area of restriction or hypertonicity, induce rotation to one side and then the other while assessing for ease and bind in exactly the same way as in 7.За and 7.3b.

Вернитесь в начальное положение и, при пальпации области ограничения или повышенного тонуса, проведите поворот (скручивание) в одну сторону, затем в другую, оценивая состояния свободы и зажатости точно так же, как при выполнении упражнений 7.3а и 7.3.б.

Чувствуете ли вы его?

КОММЕНТАРИЙ

Хувер описывает вариации того, что можно ощутить в качестве реакции пальпируемых тканей во время различных изменений положения тела. 1. Динамически нейтральное состояние. Ответ на движение как показатель… Это – чистый и совершенно не поврежденный (т.е. без нарушения функций) сегмент, показывающий при движении широкий…

Резюме Хувера

1. Концентрация внимания на процессе двигательного стимула и двигательной реакции, причем все, что отмечается, разбивается по таким категориям,… 2. Постоянная оценка изменений пальпируемой реакции на движение в смысле… 3. Понимание того, что для тщательной оценки тканевых реакций требуются все возможные варианты двигательной…

Боулс характеризует задачу

Активность для тестирования сегмента (или сустава) в большой степени является эндогенной, инструменты для наблюдения – не вызывающими возмущений, а… Если мы обнаружили, что в структурах, которые мы диагностируем, ощущение… Диагноз в таком случае будет – нарушение функции.

Применение функциональной техники на позвоночнике

Идентификация зон припухлости мышц во время тестов со сгибанием позвоночника в положениях сидя или стоя (гл. 8) или «плоских» зон позвоночника… Хартман говорит еще об одной возможности, после того как возникли начальные… Диагноз аномалии фактуры в тканях проводится обычным способом, при помощи пальпации. В отдельной зоне следует…

Упражнение 7.4.

Рекомендуемое время выполнения - 10-15 минут.

Проведите оценку позвоночника вашего пациента (партнера), рассматривая области уплощения или припухлости при осмотре позвоночника сбоку или спереди.

Пальпируйте область и старайтесь отыскать центральную зону тканевой дисфункции, наибольшего повышения тонуса или чувствительности.

Кончиками согнутых пальцев одной руки легонько постукивайте по тем тканям, которые были идентифицированы, а также по тканям соседних областей (см. Тематическую вставку, рис. 9А, стр. …).

Способны ли вы идентифицировать различия в звуке, который издают наиболее затронутые ткани?

Как только такая идентификация проведена, одна рука (слушающая) располагается на этих тканях. Пациент может сидеть, лежать или стоять. Другая рука используется для создания двигательного стимула в регионе, пассивно, или с небольшим активным участием, но только при условии вашего контроля.

Проводится серия нормальных физиологических движений в регионе, и в каждом случае (и при любом из направлений) пальпирующая рука, находящаяся на напряженных тканях с нарушенными функциями, ощущает либо наибольшую свободу, либо максимальную зажатость. При этом она старается найти точку, в которой сочетание точек наибольшей свободы (при оценке во всех направлениях движения) суммируется, и именно здесь происходит наибольшее расслабление тканей.

Это, говорит Хартман, является формой ингибирования, поскольку напряженные ткани «в той области возбуждения успокаиваются, а врач постоянно стремится к состоянию свободы и облегчения».

Движения для оценки свободы и зажатости (последовательность значения не имеет) таковы:

· Сгибание и разгибание.

· Наклон вбок в обе стороны.

· Скручивание в обоих направлениях

· Смещение вперед и назад.

· Латеральное смещение, в обе стороны.

· Смещение к голове и к копчику (тяга и сжатие).

За чем следует:

· Дыхание, вдохи и выдохи.

Гринман характеризует процесс достижения как последовательный приход первыми шестью движениями, причем они как бы «накладываются» одно на другое (порядок, в котором их применяют, не имеет значения, их просто следует применять последовательно и не забывать ни одно). Вместе с тем, за ними должны последовать финальные респираторные маневры, цель которых – выяснить, в какой из фаз дыхательного цикла наступает максимальное облегчение.

После того как положение свободы было установлено, используйте одно из направлений движения, причем это положение свободы является стартовой точкой для движения в следующем направлении. Состояние максимальной свободы теперь оценивается уже там. Когда его обнаруживают, можно говорить, что вы нашли комбинированную позицию свободы для первых двух направлений движения (скажем, наклона вбок и скручивания).

Вы «накладываете» второе на первое, а затем из этой комбинированной позиции легкости можете ввести третье направление оценки, скажем, смещение вправо и влево… и так далее, пока не будут проанализированы все направления, а положения свободы – не наложены одно на другое (рис. 7.1).

Затем вводится респираторная диагностика, и конечная позиция свободы удерживается около минуты до полной повторной оценки выявленных ранее ограничений.

Врач должен ощущать чувство увеличения диапазона нормы (большую свободу), это значит, что облегчение наступило.

 

Рис. 7.1. Стрелки указывают направление движения при оценке «свободы» и «зажатости» «слушающей» рукой на тканях позвоночника во время функциональной диагностики позвоночных сегментов. Движения следующие:

Сгибание-разгибание

Скручивание влево и вправо

Наклон в правую и левую сторону

Смещение вбок (вправо и влево)

Смещение вперед и назад

Смещение вверх и вниз (тяга и сдавливание)

Упражнение 7.5.

Рекомендуемое время выполнения – 15-20 минут.

Гринман приводит последовательность упражнений, направленных на достижение «функциональной грамотности». То, что мы приводим ниже, является модифицированным кратким изложением его серии.

Упражнение 7.5а

Встаньте позади и чуть сбоку сидящего пациента/партнера. Его руки скрещены таким образом, что кисти лежат на противоположных плечах (правая – на левом, и наоборот). Положите «слушающую» руку в любое место на верхней части грудного отдела позвоночника, где была идентифицирована натянутость или припухлость тканей. Рука должна быть очень спокойна. Дождитесь, пока она не будет ничего чувствовать (отсутствие движения).

Другую руку («движущую») следует положить на голову пациента. Эта рука будет направлять и проводить голову через отдельные движения, такие как сгибание и разгибание (выполняются они очень медленно, без рывков).

Пальпирующая рука старается распознать изменения, происходящие в тканях: увеличение свободы, либо увеличение зажатости.

Повторно выполните сгибание и возврат в исходное положение несколько раз, отмечая, где обнаруживается точка максимальной свободы. Затем проведите такие же повторные отклонения головы назад. Задача – та же самая.

Где состояние свободы является более выраженным – при сгибании, или разгибании?

Упражнение 7.5б

Вернитесь в исходное положение и несколько раз проделайте наклон головы (сгибание в шее) вправо с поворотом ее влево (после каждого движения – возврат в исходное положение). Затем выполняется движение в другую сторону (наклон влево с поворотом вправо). При этом проводится постоянное отслеживание областей с нарушением функции или оценка областей на состояния свободы или зажатости.

В каких фазах движения ткани расслабляются, а в каких – становятся более напряженными?

Найдите точку – она должна быть где-то между крайними положениями наклона влево с поворотом вправо и наклона вправо с поворотом влево – в которой ощущается максимальное расслабление пальпируемых тканей.

Есть ли симметричность диапазона свободы и зажатости в обоих направлениях?

Есть ли в этой комбинации движение, при котором в данном направлении наблюдается состояние наибольшей свободы?

Упражнение 7.5в

Вернитесь обратно в исходное положение. Применяйте, стараясь комбинировать при пальпации состояний свободы и зажатости, следующие движения: небольшой наклон головы и шеи вперед с наклоном вправо и поворотом вправо, затем – легкое разгибание, наклон влево и поворот головы и шеи – тоже влево.

Постоянно осуществляйте пальпацию состояния свободы в грудных сегментах слушающей рукой. Проведите оценку симметричности полученных результатов.

Обнаруживались ли свобода/зажатость в одних и тех же местах слева и справа?

КОММЕНТАРИЙ

В любом случае, то, что вы ищете в нормальной ткани, или там, где нарушение функции минимально – это широкий диапазон движения, сопровождаемый… Там, где существуют значительные нарушения функции, будут иметься узкие…

Мнения Джонсона о барьере

Если аспекты прироста сигналов (направления, в которых есть ограничения движения) воспринимаются как незамедлительное увеличение в одном направлении… От такой диагностической оценки очень легко перейти к активному лечению.… · Необходимо создать движение в любом одном направлении, при котором усилие будет минимальным.

Упражнение 7.6.

Рекомендуемое время выполнения – 20 минут

Заметим, что это упражнение – более или менее то же самое, что и упражнение 7.5., с той лишь разницей, что сперва вы работаете на сегменте с нарушенными функциями, и лишь потом – на здоровом.

Упражнение 7.6.а

Партнер/пациент сидит, вы стоите сзади и сбоку и пальпируете ранее идентифицированную область нарушения функции в грудном отделе позвоночника.

Выберите контакт там, где пациент скрестил свои руки; вы далее охватываете его плечо одной рукой, подтягивая другое к своей подмышечной впадине. Так вы сможете контролировать разные направления движения.

Последовательно вводите такие двигательные элементы как наклон вперед, затем – наклон назад, влево, вправо, поворот налево, поворот вправо, затем – сочетание наклона в сторону в одном направлении с поворотом в эту же сторону при сгибании и разгибании.

Затем идут наклоны вбок в другом направлении с поворотом в противоположную сторону во время сгибания и разгибания. Добавьте к выявленным таким образом положениям «максимальной свободы» такие элементы как смещение вперед и назад, из стороны в сторону, вытягивание вверх и вниз. Это делается для дальнейшего обнаружения точек максимальной легкости.

Можете ли вы почувствовать легкость и зажатость?

Можете ли вы, при сочетании элементов этих движений, найти положение «максимальной свободы»?

Удерживайте конечную позицию легкости и примерно через минуту вернитесь в исходное, нейтральное положение. Проведите повторную оценку положений свободы.

Изменились ли они?

Упражнение 7.6.б

Выполните всю эту же последовательность на сегменте в более низкой части позвоночника, в которой не проявляются признаки нарушения функции.

Сравните результаты (диапазон и положения легкости/зажатости) с полученными в предыдущем упражнении.

Упражнение 7.7.

Рекомендуемое время выполнения – 20-30 минут.

Упражнение 7.7.а

Повторите все компоненты упражнения 7.6.а, но с включением длительной (насколько это может выдержать пациент) задержки дыхания как на вдохе, так и на выдохе. Задержка дыхания должна делаться в том положении, в которой пальпируется состояние максимальной свободы и легкости.

Есть ли какое-либо дополнительное облегчение (или, наоборот, увеличение) сопротивления во время или после каждой из фаз задержки дыхания?

Секрет этого подхода в том, чтобы научиться применять для усиления состояния свободы все специфические движения во всех направлениях с добавлением респираторного компонента, который дает максимум свободы.

Упражнение 7.7.б

Повторите всю последовательность упражнения 7.6.а, но на этот раз идентифицируйте самые крайние положения, в которых наблюдается зажатость, таким образом, чтобы в конечном счете подойти к барьеру ограничения (это совершенно противоположно тому, что вы делали в упражнениях 7.6. и 7.7.).

В этом положении (при любой комбинации движений, которая приводит к максимуму зажатости), попросите пациента мягко попробовать вернуться в исходное положение (состояние нормы) с преодолением вашего сопротивления (вы удерживаете его в этом положении 10 секунд).

После этого проведите повторную проверку области нарушения функции и посмотрите, увеличили ли вы диапазон движения, отодвинули ли назад барьер, увеличили ли степень свободы?

Это требующая мышечной энергии процедура, при которой изометрическое сокращение напряженных мягких тканей приводит после такого сокращения к увеличению эластичности.

Какой из подходов представляется вам наилучшим в плане поиска свободы, а каким лучше отодвигать барьер?

Эксперимент» Хувера с ключицами.

Создатель функциональной техники Х.В. Хувер, объяснял суть своего подхода словами основателя остеопатии Эндрю Тейлора Стилла: «Я делаю то, что велит мне делать тело».

Он просит начинающих провести три следующих «эксперимента», которые здесь сгруппированы в упражнении 7.8.

В каждом случает, когда ставится вопрос, ответ на любой из них должен быть «да».

Ответы скажут вам, готовы ли вы к использованию этого метода и достигли ли вы пальпаторной грамотности.

Упражнение 7.8.

Рекомендуемое время выполнения – 20-30минут.

Упражнение 7.8.а

1. Двигается ли ключица точным и предсказуемым образом, если к ней предъявляются требования при помощи определенных движений прилегающих к ней частей?

Стоя лицом к сидящему пациенту, наложите подушечки пальцев (расслабленных) вашей правой руки легким касанием на правую ключицу. При этом вы должны чувствовать только покрывающую ее кожу. Эта рука является слушающей. И слушать происходящее она должна именно в этом месте.

Левой рукой возьмите правую руку пациента чуть ниже локтя (это будет ваша движущая рука). Пациент должен быть расслаблен, пассивен и готов к сотрудничеству, но не должен активно помогать или, наоборот, создавать затруднения тем движениям, которые вы стимулируете своей рукой. Слушающая рука должна едва касаться кожи, никакого давления на ключицу не оказывается.

Медленно поднимите и опустите руку несколько раз, пока вы не будете уверены в том, что в плече нет активных движений, и вес руки полностью контролируется вами без какого-либо участия самого пациента. Теперь начинается собственно упражнение.

Медленно отведите руку пациента назад от срединной линии, причем достаточно далеко, чтобы почувствовать изменения, происходящие в тканях под проводящей пальпацию рукой. Руку не следует вести быстро, качать, или дергать, тогда ощущения, воспринимаемые ей, будут точными.

Медленно повторите движение несколько раз, чтобы ощутить эффект одиночного, простого движения (помните вопрос, который вам задали).

Теперь ведите руку вперед от срединной линии и снова оцените эффект, производимый этим движением на пальпируемые ткани (ключицу и окружающие ее ткани). Выполняйте рукой движения отведения и приведения, поворачивайте руку наружу, затем внутрь, всегда медленно и при необходимости – повторяйте действия, отмечая реакцию тканей на каждое движение в каждом из этих направлений.

Какая реакция отмечалась на простые физиологические движения?

Упражнение 7.8.б

2. Есть ли различия в свободе движения и чувстве тканей этой ключицы, когда ее побуждают к смещению при различных физиологических движениях?

До начала собственно упражнения проводится точно такая же исходная процедура. Очень медленно ведите руку пациента назад, в положение разгибания с одновременной пальпацией тканей вокруг ключицы. Сравните ощущения, получаемые от тканей с теми, когда вы приводите руку в состояние сгибания, подавая ее вперед. Теперь сравните ощущения в слушающей руке во время отведения и приведения, которые также выполняются медленно и мягко, с полным осознанием.

Сравните изменения в тканях когда вы поворачиваете руку сперва внутрь, затем наружу.

Есть ли такие направления движений, которые давали чувство изменения состояния свободы в тканях?

Упражнение 7.8.в.

3. Могут ли различия свободы движения и фактуры ткани меняться при помощи передвижения ключицы различными способами?

Повторите все предварительные шаги, потом начинайте выполнение упражнения. Согните руку пациента, медленно и мягко подавая ее вперед от срединной линии до тех пор, пока вы не заметите, что ключица сдвигается, или что фактура ткани под проводящей пальпацию рукой изменяется. Здесь остановитесь.

Теперь медленно и мягко разгибайте руку назад от срединной линии, пока не заметите, что ключица смещается, или что фактура ткани под проводящей пальпацию рукой изменяется. Здесь остановитесь. Найдите состояние равновесия между двумя этими состояниями, точку равновесия, движение из которой в любом направлении вызывает сдвиг ключицы и изменение тканевой фактуры. Удерживайте эту точку физиологического равновесия, которую Хувер называет нейтральной.

Начиная от этой точки, вам следует теперь найти такую же точку равновесия между отведением и приведением. Теперь, начиная от точки равновесия (между сгибанием/разгибанием и отведением/приведением), вы переходите к поиску точки равновесия между поворотом внутрь и наружу. Теперь вы достигли состояния реципрокного баланса между рукой и ключицей. Отсюда Хувер ведет вас дальше, к еще одному важному открытию.

Упражнение 7.8.г

Рука и ключица находятся в положении реципрокного баланса, как в конце упражнения 7.8.в. Из этого положения посмотрите, можете ли вы пройти через шесть физиологических движений и посмотреть, какие из них (поодиночке) дают ощущение улучшения фактуры ткани по сравнению с другими физиологическими движениями. Может быть обнаружено одно из направлений, которое не увеличивает зажатость, или увеличивает легкость, больше, чем остальные. Найдя такое движение, медленно и мягко продолжайте повторять его до тех пор, пока сенсорная рука сообщает о том, что состояния ткани и движения ключицы дают прирост свободы.

Если при этом начинает обнаруживаться зажатость, Хувер рекомендует провести повторную проверку по разным направлениям движения и найти такое, которое дает наибольшую свободу. Если такового не обнаруживается, то остановитесь в этой точке, зарегистрировав для себя все, что вы почувствовали. Если еще одно направление, вызывающее большую легкость, найдено, то движения в этом направлении следует повторять, пока опять не возникает зажатость. Повторяйте процедуры повторной проверки в разных направлениях.

Хувер говорит:

Этот процесс обнаружения легкого физиологического движения и следования ему до тех пор, пока не возникает зажатость, а затем повторная проверка могут проходить через два или более процесса и продолжаться до тех пор, пока не обнаруживают состояние равновесия, из которого фактура ткани указывает на состояние свободы при всех физиологических движениях.

Упражнение 7.7.д

Для того, чтобы выполнить эту финальную часть эксперимента Хувера, следует провести вторую ключицу через все стадии упражнений 7.8. (а, б и в).

В этой точке, по достижении состояния реципрокного баланса между рукой и ключицей, положитесь на ткани – они сами «скажут» вам, какие движения надо применить, чтобы достичь максимальной свободы и легкости.

Врач расслабляется и становится совершенно пассивным, при этом его (ее) сенсорная рука распознает любое изменение в ключице и окружающих ее тканях.

Если изменения в ключице и окружающих тканях ощущаются слушающей рукой, то они посылают информацию в рефлекторные центры, которые отдают приказ движущей руке, каким образом следует двигать руку пациента, чтобы сохранять состояние реципрокного баланса (нейтральное).

Если такое движение является правильным, возникнет чувство увеличения легкости движения и улучшения тканевой фактуры. Этот процесс повторяется при одном или большем числе движений, пока не не достигается состояние максимальной легкости или спокойствия.

Это, естественно, во многом та же самая задача, к решению которой призывает Апледжер при описании своих методов разматывания фасций (обсуждалось в главе 5).

Этот метод можно применять, добавляя движения смещения, на любой конечности или позвоночном суставе как средство выявления направлений для состояний легкости или зажатости. Выбор, использовать ли функциональные или активные методы восстановления нормального состояния (как и оба метода, описанные в упражнении 7.7.), остается за вами.

ЛИТЕРАТУРА

Bowles С 1955 Functional orientation for technic. Yearbook of the American Academy of Applied Osteopathy 1955

Greenman P 1989 Principles of manual medicine. Williams & Wilkins, Baltimore

Hartman L 1985 Handbook of osteopathic technique. Hutchinson

Hoover H V 1957 Functional technique. Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy 1957

Hoover H V 1969 A method for teaching functional technique. Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy 1969

Johnston W 1966 Manipulative skills. Journal of the American Osteopathic Association 67: December

Johnston W 1988a Segmental definition, Part I and Part II. Journal of the American Osteopathic Association 88: January

Johnston W 1988b Segmental definition, Part II. Journal of the American Osteopathic Association 88: February

Johnston W, Robertson A, Stiles E 1969 Finding a common denominator. Yearbook of the American Academy of Applied Osteopathy 1969

Jones L 1982 Strain and counterstrain. Academy of Applied Osteopathy

Korr I 1947 The neural basis for the osteopathic lesion. Journal of the American Osteopathic Association 47:191

 

Тематическая вставка 8. Игра сустава, «конечное ощущение», диапазон движения: что это такое?

Некоторая свобода движений присуща большинству суставов и ограничивается только степенью эластичности мягких тканей. Таким образом, любые изменения… В случае приложения тяги к суставу (под прямым углом к суставным… Когда происходит скользящее смещение суставных поверхностей относительно друг друга, они, как правило, бывают…

Гиперподвижные суставы

У народов, у которых гиперподвижность является обычным делом, преобладают мышечные и сухожильные боли, тогда как типичные боли в спине или ишиас… Логично, что избыточная нагрузка на мышцы, которые принимают на себя роль…

Что делать с барьерами при их обнаружении

Это может быть использование изометрического сокращения агонистов (укороченной мышцы или мышечной группы), или их антагонистов (техника мышечной… Другим подходом может быть движение в направлении, противоположном… Независимо от того, какой подход используется, важно знать как «почувствовать» границу диапазона подвижности в любом…

Литература

Beighton P et al 1983 Hypermobility of joints. Springer Verlag, Berlin

Janda V 1984 Low back pain - trends, controversies. Presentation, Turku, Finland 3-4 September 1984

Kaltenborn F 1985 Mobilization of the extremity joints. Olaf Norlis Bokhandel, Oslo

 

Глава 8. Пальпация и диагностическая оценка позвоночника и таза

Оценка функциональной целостности или, наоборот, ее отсутствия, в суставах была за последние полвека исчерпывающим образом описана во многих книгах по остеопатии, ортопедии и хиропрактике. В задачи данной главы не входит пересказ написанного. Наша задача – суммировать наиболее важные элементы пальпации сустава и предоставить руководство, в котором указывается, какими должны быть «нормальные» диапазоны подвижности.

Кроме того, будут представлены некоторые новые, последовательные и логические подходы.

Однако любому студенту, серьезно изучающему пальпацию, следует искать и другие, более развернутые описания.

Осмотр, пальпация, активное и пассивное тестирование

Мы уже видели (главы 4 и 5), что существуют полезные последовательные паттерны скрининга для получения информации об укороченных мышцах (скрининг… Такой подход совершенно необходим, поскольку проверка абсолютно всех мышц и… Как говорит об этом Митчелл: «Наша цель… выявить регион или регионы тела, которые требуют оценки более тщательной и…

ПРИМЕЧАНИЯ

По мере того, как растут опыт и уверенность в применении навыков, описываемых в каждом конкретном упражнении, эту последовательность можно… Отметим, что здесь охвачены не все функции или суставы, поскольку данная книга…

Упражнение 8.1

Рекомендуемое время выполнения: 10-12 минут (в дальнейшем – уменьшение до 3-5)

Понаблюдайте пациента/партнера во время ходьбы как медленной, так и быстрой, большими шагами.

Оценивается:

• Нормальная и равная длина широких шагов.
• Правильный перенос веса с пятки на внешнюю часть стопы, плюсневые суставы и дальнейшее отталкивание с большого пальца.
• Разворот ног наружу или внутрь.
• Нормальное сгибание и разгибание бедер, коленей и голеностопных суставов.

Обратите особое внимание на наличие или отсутствие хорошо очерченной дуги в ноге, на которой находится вес тела, на середине шага.

Для нормальной походки должны быть характерны:

• Равномерное распределение веса на стопы.
• Таз находится в практически горизонтальном положении, нормальными являются небольшие покачивания (более выраженные у женщин).
• Колебания кривизны позвоночника, при наблюдении сзади, должны волнообразно идти из стороны в сторону, наибольший диапазон колебаний должен быть в средне-поясничной области.
• Пояснично-грудное сочленение постоянно должно находиться над крестцом (см. примечание относительно длинной/укороченной ноги далее в этой главе).
• Движения руками должны исходить от плеч и сопровождаться легкими движениями головы.
• Асимметричное положение рук.
• Фиксаторы верхнего плечевого пояса должны выглядеть расслабленными.

Оцениваются:

• Асимметричные паттерны, жесткость и любая тенденция спотыкаться или прихрамывать.
• Симметричные уровни расположения коленей и лодыжек.
• Морфологические варианты асимметрии – шрамы, кровоподтеки и др.

Льюит (1992) рекомендует прислушиваться к звукам, возникающим во время ходьбы. Он также указывает, что «некоторые ошибки становятся заметнее, если пациент закрывает глаза, идет на носках или на пятках. При необходимости это следует включать в осмотр».

Всегда просите пациента принять привычную рабочую позу/положение тела. Это тоже будет частью оценки.

Старайтесь прочесть любые сообщения, сказанные языком тела и указывающие на не разрешенные или выраженные в движении эмоциональные проблемы – подавленность/замкнутость, экстраверсию, «военную» манеру держаться, депрессивные или иные стереотипные положения тела.

Запишите полученные данные.

Упражнение 8.2

Рекомендуемое время выполнения: 10-12 минут (в дальнейшем – уменьшение до 3-5)

За положением тела наблюдают сзади, внимание уделяется:

• Уравновешенному положению головы (находятся ли мочки ушей на одинаковом уровне по высоте).
• Симметричному положению плеч и шеи.
• Уровню расположения лопаток.
• Любым изгибам позвоночника в боковом направлении
• Расстоянию от тела, до свободно свисающих по бокам рук
• Уровню расположения складок на поясе (симметрично ли расположены).
• Ягодичным складкам (находятся ли на одинаковом расстоянии от пола).
• Морфологическим изменениям.

При осмотре сбоку обратить внимание на:

• Насколько нормальными являются изгибы позвоночника в передне-заднем направлении.
• Положение головы относительно туловища.
• Опущение живота.
• Крыловидные лопатки.
• Угол стопы.
• Морфологические изменения

Запишите и нанесите на схему все данные

Упражнение 8.3

Рекомендуемое время выполнения: 10-12 минут (в дальнейшем – уменьшение до 3-5)

Проводится осмотр пациента/партнера спереди с регистрацией следующих показателей:

Симметрия или асимметрия:

• Стойки (расположения стоп).
• Высоты коленной чашечки.
• Межреберного угла.
• Ключиц.

Затем проводится оценка вида сбоку.

Расположены ли голова/центр тяжести над туловищем, впереди или позади него?

Далее пациента просят сделать наклон назад. Наклон должен быть примерно на 35^о с отчетливым прогибом в грудно-поясничном регионе или в пояснично-грудном сочленении (в случаях повышенной подвижности).

Нормой при сгибании вперед с прямыми коленями является примерно 60^о. Укорочение ишиокруральных мышц оказывает влияние на этот тест. В этом случае более точным методом оценки гибкости поясничной области будет наклон вперед в положении сидя.

Наклоны в сторону без каких-либо отклонений вперед или назад в норме выполняются примерно на 20^о в каждую сторону.

Здесь при оценке диапазона (при взгляде сзади) следует смотреть на отклонение подмышечной впадины в сторону, противоположную сгибанию, при подходе ее к концу диапазона подвижности наклона в сторону. Подмышечная впадина может отклоняться вплоть до точки за пределами бокового аспекта ягодиц в сторону наклона, или, что более нормально, располагаться точно над этой ягодицей. При ограничении точка будет располагаться над межягодичной линией.

Отметим, что на чрезмерную подвижность поясничного отдела позвоночника указывает, по Льюиту, гиперлордоз в положении стоя в расслабленном состоянии и чрезмерный поясничный кифоз, если пациент сидит расслабившись.

Запишите результаты.

Упражнение 8.4

Рекомендуемое время выполнения – 2-4 минуты.

Пациент/партнер стоит прямо, босиком, спиной к вам (ваши глаза должны находиться на уровне гребней подвздошной кости). Ноги слегка расставлены, щиколотки находятся точно под тазобедренными суставами (расстояние между стопами – 10-15 см.), пальцы ног смотря строго вперед. Наложите свои руки по бокам, ниже гребней подвздошной кости и подайте их в верхнесрединном направлении так, чтобы указательные пальцы оказались на гребне.

Если ваши пальцы находятся на одном уровне, то анатомических различий в длине ног нет. Если разница есть (и при этом отсутствует поворот подвздошной кости или сколиоз позвоночника), то можно предполагать наличие анатомических различий в длине ног (смотри также далее в этой главе подробный раздел, относящийся к различиям в длине ног).

Для того, чтобы выровнять длину ног и сделать положение симметричным, можно использовать тонкую книжку. Тогда можно выполнять дальнейшие тесты (ниже).

Есть ли анатомические различия длины ног?

Можете ли вы сбалансировать высоту гребней подвздошной кости, как бы «наращивая» более короткую ногу?

Упражнение 8.5

Рекомендуемое время выполнения – 2-3 минуты.

Оценка положения задних верхних гребней подвздошной кости (ЗВГПК) проводится при помощи пальпации на или чуть ниже крестцовых ямочек, оцениваются при этом костные выступы. Пальпация проводится на определение их симметричности.

Находится ли один из них спереди или сзади по отношению к другому?

Если один из ЗВГПК расположен спереди относительно другого, то это указывает на укорочение либо внешних ротаторов с этой стороны (при не согнутом бедре - подвздошно-поясничная мышца, квадратная мышца бедра, близнецовая мышца как верхняя, так и нижняя и внутренняя и внешняя запирательные мышцы; при согнутом бедре – грушевидная мышца), либо на укорочение внутренних ротаторов с противоположной стороны (при не согнутом бедре - средняя и малая ягодичные мышцы и ишиокруральные мышцы, при согнутом бедре – большая отводящая мышца и ишиокруральные мышцы).

Смещение назад указывает на прямо противоположный паттерн укорочения.

Не определяется ли при пальпации расположение одного ЗВГПК выше или ниже по отношению ко второму? Смещение вниз может указывать на укорочение подколенных связок, а также дисфункцию подвздошной или лобковой кости.

На этой стадии следует просто зарегистрировать, расположен ли один из ЗВГПК спереди/сзади или выше/ниже относительно второго.

Упражнение 8.6

Рекомендуемое время выполнения – 3 минуты.

Тест с наклоном вперед в положении стоя. Большие пальцы плотно накладываются на нижние склоны ЗВГПК, пациент/партнер должен стоять так, как в упражнении 8.4 (гребни подвздошной кости выровнены при помощи тонкой книги, если перед этим было отмечено их асимметричное положение).

Пациент выполняет наклон вперед, не сгибая колени и пытаясь достать пальцы ног, а ваши осуществляющие контакт большие пальцы сохраняют свое положение и пальпируют ткани, покрывающие ЗВГПК.

Сдвигаются ли ваши большие пальцы?

Тест с наклоном вперед в положении стоя указывает на состояние подвздошно-крестцовой области, потому что в положении стоя мышечные влияния от нижней…

Двигались ли при наклоне ваши большие пальцы симметрично, или нет? Какое из крестцово-подвздошных сочленений проявляет признаки дисфункции (если проявляет)?

 

Рис. 8.1 Тест с наклоном вперед из положения стоя на подвздошно-крестцовую дисфункцию. Ограничение имеется с той стороны, с которой при наклоне наблюдалось передвижение большого пальца.

Упражнение 8.7

Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут.

Пока пациент стоит в полном наклоне, вам следует перейти в такое положение, чтобы позвоночник был виден спереди (взгляд идет вниз по позвоночнику). Оцениваются околопозвоночная симметрия (мышцы, выпрямляющие позвоночник) и признаки большей «припухлости» с одной стороны. Отметьте обнаруженное для последующего сравнения с тем, что будет обнаружено у пациента, находящегося в положении сидя (упражнение 8.9).

Сравните отмеченное с результатами, полученными в тестах на жесткость постуральных мышц (гл. 4), особенно в том, что касается квадратной мышцы поясницы и подвздошно-поясничной мышцы. При необходимости проведите повторное тестирование.

Митчелл говорит следующее:

• Если с одной стороны позвоночника отмечена большая паравертебральная припухлость, то это указывает на определенную степень сколиоза с ротацией позвонков (поперечные отростки со стороны большей припухлости повернуты назад), и что это более зримо проявляется при наклоне из положения стоя, чем из положения сидя. Основным фактором, вероятно, является жесткость или укорочение мышц (постуральные мышцы ноги/таза), а сколиоз с ротацией позвонков является характерным признаком компенсации.
• Однако если более выраженная околопозвоночная припухлость проявляется при наклоне из положения сидя, то сколиоз с ротацией позвонков, вероятнее всего, является первичным, а компенсаторными явлениями будут дисбаланс в области таза и укорочение постуральных мышц.
• Если явления односторонней припухлости одинаковы в положении стоя и сидя, то первичным является сколиоз с ротацией позвонков, не компенсированный мышцами ног.

Наблюдалась ли увеличенная «припухлость» околопозвоночных мышц при наклоне?

Если да, то, исходя из сказанного Митчеллом, какой характер она носит?

Упражнение 8.8

Рекомендуемое время выполнения – 2-3 минуты.

Тест с наклоном (сгибанием) в положении сидя проводится для оценки крестцово-подвздошной дисфункции и является дополнительным для получения доказательств жесткости мышц, выпрямляющих позвоночник.

Пациент/партнер сидит на низко опущенной, твердой поверхности, ноги широко расставлены, руки за шеей. Вы должны находиться сзади, глаза на уровне ЗВГПК, большими пальцами пальпируются нижние аспекты ЗВГПК с обеих сторон (рис. 8.2).

Пациент медленно делает наклон вперед, как можно глубже.

В положении сидя седалище фиксировано, а это делает любое движение между крестцом и подвздошной костью зависимым от степени свободы крестца. Таким образом, это помогает изолировать крестцово-подвздошную дисфункцию.

Большие пальцы должны располагаться устойчиво, или их может «потянуть» вверх, при отсутствии ограничения – на одинаковое и очень небольшое расстояние.

Если один из больших пальцев (на ЗВГПК) сдвигается выше, чем другой, то это указывает на наличие ограничения в крестцово-подвздошном сочленении с этой стороны. Для определения, связано ли ограничение со скручиванием или со сгибанием, требуется применение дальнейших тестов (здесь они не описаны).

Сдвинулся ли ЗВГПК (и ваш большой палец) с одной стороны больше, чем с другой?

Имеется ли крестцово-подвздошное повреждение, с какой стороны?

 

Рис. 8.2. Тест с наклоном сидя для выявления крестцово-подвздошной дисфункции. Ограничение находится с той стороны, с которой при наклоне произошло большее смещение пальца.

 

Упражнение 8.9

Рекомендуемое время выполнения – 2-3 минуты.

В том же положении еще раз проводится наблюдение за припухлостью околопозвоночных мышц. Вы сдвигаетесь в положение спереди от пациента. Результаты интерпретируются также как в упражнении 8.7 (сколиоз с ротацией позвонков и так далее).

Если при наклоне в положении сидя припухлость более явственна с одной стороны, и отсутствует существенная степень сколиоза с ротацией позвонков, то можно подозревать укорочение квадратной мышцы поясницы с этой стороны. Это может вызвать отклонение таза, а также смешиваться с дыханием на дыхание (посредством влияния на оба 12-х ребра или диафрагму, с которыми имеется соединение).

Непосредственная пальпация латерального края квадратной мышцы может предоставить доказательства спазма или асимметричной жесткости, или активности триггерных точек выше гребня подвздошной кости.

Наблюдается ли асимметрия околопозвоночных мышц при этом тесте?

Если да, как вы ее интерпретируете?

Упражнение 8.10

Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут.

Д-р С. Даунинг (C. Downing, 1935) описывает крестцово-подвздошный тест, который можно не без пользы сравнивать с тестом с наклоном сидя или использовать как дополнительный источник информации:

Пациента просят лечь на спину. Проверяется подвижность крестцово-подвздошного сочленения по длине ног. Сперва сгибается и разворачивается наружу одна нога, другая – тоже сгибается и разворачивается внутрь. Затем процедуру повторяют в другую сторону. В нормальном состоянии маневр разворота ноги наружу должен вызывать явное увеличение ее длины, а внутрь – очевидное укорочение. Если в паттерне этого движения выявляются деформации, то следует подозревать ограничение подвижности крестцово-подвздошного сочленения.

Почему должны возникать такие отклонения в длине?

Д-р И. Рамни (I. Ramney, 1967) развивает эту тему следующим образом:

Поворот подвздошной кости назад дает в перспективе укорочение положения вертлужной впадины относительно продольной оси ноги. Поворот подвздошной кости вперед, наоборот, дает в перспективе удлинение положения вертлюжной впадины относительно продольной оси ноги.

Подтверждаются ли при помощи этого теста данные, полученные при тесте с наклоном в положении стоя?

Упражнение 8.11

Рекомендуемое время выполнения – 15 минут.

При оценке данных, получаемых при тестах, приведенных далее в этой главе, важно проводить сравнение результатов с доказательствами скованности или зажатости постуральных мышц (глава 4). Митчелл приводит пример односторонней зажатости подколенного сухожилия, мешающей движению подвздошной кости и дающей ложный положительный результат с противоположной стороны; кроме того, двусторонняя скованность подколенных сухожилий не дает провести правильную оценку экскурсии ЗВГПК, что приводит к ложному отрицательному результату при наклоне в положении стоя.

Таким образом, на этой стадии все мышцы, имеющие отношение к функции таза, следует тестировать на длину/укорочение (и, по совету Митчелла, еще и на силу), как это было описано в главе 4.

Наблюдается ли укорочение подколенного сухожилия?

С одной стороны или с обеих?

Что показывают тесты на укорочение приводящих мышц, грушевидной мышцы, мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, прямой мышцы бедра и поясничной мышцы?

Упражнение 8.12

Рекомендуемое время выполнения – 2-3 минуты в каждую сторону.

Теперь следует выполнить тест С-ОТ-ПН-Р, называемый так, потому что при его помощи проводится одновременная оценка сгибания – отведения – поворота наружу – разгибания бедра, причем именно в такой последовательности.

Этот тест не только четко фиксирует патологию бедра, но и дает дополнительную информацию, которая может быть полезной в диагностике дисфункции таза.

Пациент/партнер лежит на спине, вы стоите сбоку у топчана со стороны ноги, которая подвергается тестированию. Пациент сгибает бедро, затем разворачивает его наружу так, чтобы стопа этой ноги находилась точно над противоположным коленом. Колено тестируемой ноги следует отвести к топчану. Оно должно достичь положения, когда голень параллельна поверхности топчана.

Если это не получается, аккуратно надавите на колено вниз и постарайтесь привести ногу в указанное положение.

Сравните диапазон с движением другой ноги. Если в бедре при движении колена вниз, к полу (или при надавливании на него) возникают болезненные ощущения, то вероятно, имеется патология в бедре.

Имеется ли у вашего пациента/партнера дисфункция бедра, выявляемая этим тестом?

Упражнение 8.13

Рекомендуемое время выполнения – 3-4 минуты.

Митчелл и его коллеги рекомендуют также проводить в этом регионе другие варианты оценки, такие как тест высоты лобкового бугорка.

Тест включает в себя пальпацию верхнего гребня лобковой кости двумя указательными пальцами (лежащими на бугорках). Пациент при этом лежит на спине.

Глубокая пальпация костных выступов бугорков дает возможность оценить, смещена ли одна из сторон в сторону головы или ног больше, чем вторая.

Если они на одном уровне – проблем нет.

Если одна из них больше смещена в сторону головы, то определить, с какой стороны находится повреждение, возможно только путем наклона в положении стоя (упражнение 8.6). Поврежденная сторона диагностируется по относительному перемещению пальпируемого (большими пальцами) ЗВГПК.

Является ли одна сторона лобка смещенной больше в сторону головы, чем другая?

Если да – то эта сторона смещена вверх, или наоборот – другая вниз?

Чтобы понять это, надо снова обратиться к наклону из положения стоя.

Если тест показывает подвздошно-крестцовое повреждение с одной стороны, то именно с этой же стороны и будет наблюдаться нарушение функции лобковой кости.

Упражнение 8.14

Рекомендуемое время выполнения – 3-4 минуты.

Оценка высоты седалищных бугров. Положите основания ладоней на седалищные бугры пациента, лежащего на животе, с контактом от нижних ягодичных складок, направленным в сторону головы. Самая нижняя часть бугорков определяется большими пальцами, а относительная высота оценивается зрительно, причем глаза должны быть расположены точно над буграми.

Если они находятся на одинаковом уровне, нарушения функции нет. Если одна сторона выше другой, то можно предполагать наличие верхнего подвывиха с одной стороны.

Это же проверяется оценкой крестцово-бугорных связок. Для их проверки большие пальцы скользят в срединном и верхнем направлениях (к копчику), по обеим сторонам, пока не встречают сопротивление крестцово-бугорных связок.

Если имеется дисфункция или подвывих в районе седалищных бугров, то связка с этой стороны будет пальпироваться как более вялая по сравнению со связкой на другой стороне.

Находятся ли седалищные бугры на одном уровне? Если нет, то какой из них выше?

Упражнение 8.15

Рекомендуемое время выполнения – 3-4 минуты.

Оценка явно (функционально») более короткой ноги. Более подробно описывается в этой же главе ниже. На данной стадии сравнить уровни внутренней части лодыжек. Пациент лежит на спине (в этом положении укороченная нога свидетельствует о вероятности повреждений к подвздошно-крестцовой или лобковой областях), а затем на животе (здесь укорочение ноги говорит о крестцово-подвздошном или поясничном повреждении).

Есть ли явное укорочение одной из ног?

Если да, то связано это с проблемами подвздошно-крестцового характера или с крестцово-подвздошными?

Упражнение 8.16

Рекомендуемое время выполнения – по 5 минут на каждое (8.15а и 8.15б).

Тесты передних верхних гребней подвздошной кости (ПВГПК) указывают на нарушение функции поворота подвздошной кости и паттерны ее развала.

Упражнение 8.16а

Пациент/партнер лежит на спине, выпрямившись. Найдите и пальпируйте нижние откосы передних верхних гребней подвздошной кости (ПВГПК) большими пальцами и проводите визуальную оценку из положения точно сверху над тазом. Оценка проводится доминирующим глазом (см. тематическую вставку 2) и позволяет сравнивать уровни верхней/нижней асимметрии.

При ровных ПГВПК дисбаланс отсутствует.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Они различаются при сравнении результатов теста с наклоном из положения стоя (упражнение 8.6). Например, если тест со сгибанием выявил подвздошно-крестцовое повреждение…  

Находится ли один ПВГПК выше другого?

Если да, то связано ли это с задним подвздошным повреждением с этой стороны, или с передним подвздошным повреждением с противоположной стороны (рис. 8.4)?

Упражнение 8.16Б

Теперь проводите пальпацию, положив большие пальцы на медиальные склоны ПВГПК, глаза находятся выше и точно над срединной линией. Сравните расстояния от пупка (если это невозможно вследствие наличия шрамов, используйте в качестве отметки мечевидный отросток) с контактами с ПВГПК с обеих сторон.

Если расстояния равны, дисбаланс отсутствует.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Наличие различий может означать, что с большей стороны (большее расстояние от пупка до ПВГПК) имеется «переразвал» подвздошной кости, или со стороны, где расстояние короче, имеется свал внутрь.

И снова ответ дает обращение к тесту с наклоном из положения стоя (8.6).

Если тест с наклоном показал подвздошно-крестцовое ограничение справа, и расстояние между ПВГПК и пупком с этой стороны больше, то на этой стороне в самом деле имеется «переразвал» подвздошной кости.

Что показывает следующий результат теста с наклоном (8.6) – подвздошно-крестцовое ограничение справа, а увеличение расстояния между ПВГПК и пупком больше с другой стороны?

Какие есть различия (если таковые имеются) расстояний от ПГВПК до пупка (или до других отметок), при ваших наблюдениях?

На что это указывает в отношении вашего пациента?

ОБСУЖДЕНИЕ УПРАЖНЕНИЙ 8.1 – 8.16.

Варианты наличия (или отсутствия) набухания околопозвоночных мышц при тестах с наклоном из положения сидя или стоя должны привлекать ваше внимание,…   Несколько последующих упражнений концентрируют наше внимание на идентификации позвоночной дисфункции.

Упражнение 8.17

Рекомендуемое время выполнения – 7 минут (8.17А и 8.17Б), 3 минуты (8.17В и 8.17Г), 10-15 минут (8.17Д).

Упражнение 8.17А

Пальпация шейного отдела. Пациент/партнер лежит на спине. Пальпируйте заднюю и переднюю сторону поперечных отростков на повышенную местную чувствительность.

В этом положении подушечки средних пальцев следует мягко и последовательно накладывать на суставные основания от С2 до С7. Цель – пальпация любого уменьшения симметричного диапазона подвижности. Поддерживающие ладони врача при этом «ведут» голову в положение наклона вперед и назад. Отмечайте все ощущения зажатости при любом движении, а также качество «конечного чувства» - они являются показателями наличия дисфункции/ограничения.

Упражнение 8.17Б

Пациент находится в положении сидя. Оцените полные диапазоны подвижности при поворотах влево и вправо, наклонах вправо и влево, а также при сгибаниях и разгибаниях. Это делается поочередным наложением подушечек больших и безымянных пальцев одной руки на основания суставов на каждый из позвонков (С2-С7). Вторая рука в это время проводит пациента через всю последовательность нормальных движений, перечисленных выше.

Что вы ощущаете – в плане изменений «конечного чувства» или усиления зажатости - при каждом из этих движений?

Упражнение 8.17В

При полном наклоне головы вперед (в положении стоя или сидя) можно провести пальпацию атланто-затылочного сустава на выявление ограничений ротации (сгибание блокирует суставы ниже С2).

Упражнение 8.17Г

При оценке атланто-затылочного сустава пациент должен лежать на спине, вам же следует стоять у стола в районе его головы. Пациента просят сперва откинуть голову назад, а затем постараться прижать подбородок к груди. Если наблюдается отклонение подбородка в какую-либо сторону от срединной линии, то именно в эту сторону будет наблюдаться и отклонение затылочной кости.

Какие ограничения нормальной подвижности вы обнаружили в данной области, используя эти подходы?

Упражнение 8.17Д

Сравните результаты со следующим, более точным пальпаторным подходом (по Уолтону, Walton).

Голова лежащего на спине пациента может находиться либо на поверхности стола, либо на вашем согнутом колене, которое соответствующим образом размещается на топчане. Затылок лежит в ладонях обеих рук, как в колыбели. Подушечки пальцев остаются свободными и могут пальпировать весь шейный отдел, как поверхностно, так и более глубоко.

Сперва подушечками пальцев слегка надавливают на суставные поверхности и поперечные отростки, пока не обнаруживаются пальпируемые изменения (напряжение, отек, фиброз, повышенная чувствительность, изменения температуры, сниженная эластичность кожи и так далее). Затем давление увеличивают с целью исследования более глубоких изменений этих тканей, таких как отек, напряжение глубоких мышц, межкостные изменения и ограничения подвижности.

Подсказку на вопрос – вызвано ли ограничение сгибанием, или разгибанием, можно получить следующим образом: подушечки пальцев накладываются между остистыми отростками оцениваемых позвоночных сегментов. Пространство сравнивается с соседним – выше или ниже. Если пальпацией обнаруживают большее пространство между позвонками, то этот сегмент следует проверить путем разгибания шеи на данном уровне, чтобы оценить относительный диапазон движения. Если подвижность здесь меньше, чем в сегментах выше или ниже, то такой сегмент считается «блокированным в сгибании» (то есть не способным к полному разгибанию).

Аналогичным образом, если расстояние между сегментами (то есть, между остистыми отростками) уже по сравнению с соседними сегментами выше и/или ниже, то проверка может быть проведена простым сгибанием шеи и наблюдением за уровнем/диапазоном движения.

Если, при сравнении с соседними сегментами, диапазон сгибания оказывается меньше, чем должен быть, или отмечается жесткое конечное чувство, то можно говорить о «блокировке в разгибании» (невозможности произвести сгибание полностью).

Наклоны в сторону оцениваются при наложении подушечек пальцев между поперечными отростками при латеральном сгибании шейного отдела позвоночника, вниз по направлению к проверяемому сегменту.

Если проверка показывает слишком большое сближение позвонков с одной стороны (скажем, слева), то следует выполнить наклон головы вправо так, чтобы проверяемый сегмент сдвинулся (при этом поперечные отростки слева должны разойтись). Если этого не происходит, то можно говорить о «повреждении», «Блокировке» или «подвывихе» этого сегмента при наклоне головы влево.

Поворот (ротация) оценивается при помощи глубокой пальпации суставных граней. Если одна из них сдвинута назад больше, чем соседняя выше или ниже, то надо выполнить поворот шейного отдела в противоположную сторону (от пальпируемого сзади поперечного отростка). Если адекватного поворота (при сравнении с соседними) не происходит, или если поворот выполняется, но с отчетливыми признаками повышенного тканевого сопротивления или зажатости, то можно говорить о повреждении или ограничении ротации в сторону поперечного отростка, сдвинутого назад.

Что вы обнаружили при использовании последнего метода диагностики (8.17Д) по сравнению с предшествующими (8.17А – 8.17Г)?

Запишите результаты.

Упражнение 8.18

Рекомендуемое время выполнения – по 7-12 минут для каждого метода.

Пальпация грудного отдела

Метод А. Пациент/партнер должен находиться в положении сидя. Вы последовательно накладываете оба больших пальца на поперечные отростки сегментов Т1-Т3. Пациент при этом сгибается, возвращается в исходное положение, затем разгибает шейный отдел медленно, несколько раз, пока оценка не закончится.

Наблюдалась ли какая-либо асимметрия или одностороннее, либо двухстороннее ощущение избыточного напряжения при любом из движений?

Следует отмечать любое одностороннего или двустороннего сопротивления. Допускается ограничение вращения (ротации) в направлении максимального… Метод В. Лежащий на животе пациент выгибает спину дугой, поддерживая верхнюю… Метод Г. Альтернативный или дополнительный метод – пациент сидит (для устойчивости неплохо раздвинуть ножки стола,…

Какие ограничения нормальной подвижности или измененное качество конечного чувства вы обнаружили в этой области при использовании этих методов?

Метод Д. Сравните результаты с данными, полученными при помощи следующего подхода Уолтона: § После пальпации поверхностным постукиванием по грудному отделу позвоночника… § За один раз обследуют одну сторону. Вы должны стоять сбоку от сидящего пациента так, чтобы при обследовании правой…

Сустав эластичный, жесткий, упругий, твердый, но не чрезмерно… или какой?

Какой из методов диагностики дает лучшие результаты?

Какая из позиций дает вам наиболее чувствительный для оценки контакт?

Запишите результаты.

 

Рис. 8.5. Пальпация обратного сгибания (разгибания) грудного отдела позвоночника.

Рис. 8.6. Пальпация промежутков между остистыми отростками при сгибании.

Рис. 8.7. Пациент сгибается в сторону (в данном случае, вправо) вокруг пальпирующего большого пальца, который оценивает характер «конечного чувства». Ощущение необычной «зажатости» может указывать на ограничение.

Упражнение 8.19

Рекомендуемое время выполнения – 7-10 минут на каждый метод

Пальпация поясничного отдела.

Эти же сегменты пальпируются мягким растягиванием каждого осматриваемого сегмента, когда пациент лежит на боку. Пациента сначала сгибается, затем… Этот метод пальпации позволяет определить, нет ли ограничений в свободе…

Какие ограничения нормальной подвижности вам удалось обнаружить в этой области?

Ваши руки проводят пальпацию отдельных сегментов; одна рука удерживает остистые отростки поясничных позвонков выше оцениваемого сегмента, палец… И опять же, выявленные пальпацией ограничения говорят вам о наличии проблемы,… Метод В. Пациент лежит на боку лицом к вам, ноги и бедра согнуты. Вы наклоняетесь через пациента и фиксируете грудной…

Какие ограничения нормальной подвижности вы обнаружили в этой области?

Пальпация по Уолтону помогает идентифицировать форму любого ограничения и/или дисфункции, которые вы обнаружили с использованием методов а, Б и В.

Какие методы снабдили вас наиболее полезной информацией?

Запишите результаты и повторите упражнения.

ОБСУЖДЕНИЕ УПРАЖНЕНИЙ 8.17-8.19

При пальпации и оценке состояния позвоночника вы должны быть нацелены на диагностику и описание характеристик ограниченного сегмента (блокированное,… При ограничении сгибания (сегмент не способен к полному разгибанию), например,… § Способность остистого отростка позвонка отделяться от отростка, расположенного ниже.

Упражнение 8.20

Рекомендуемое время выполнения – 2-3 минуты.

Пациента следует положить на живот и наблюдать дыхательные «волны». Это волнообразное движение, начинающееся в поясничной области и, если позвоночные механизмы свободны, распространяющееся по всему пути вверх к верхнему грудному отделу. Если в любом из позвоночных сегментов имеется ограничение, движение там остановится.

Начинается ли волна в крестце?

Начинается ли она в каком-то ином месте?

Нанесите это на схему, а также – направления, в которых она движется после возникновения. (вверх, вниз, в обоих направлениях).

Где волна пропадает – в середине грудного отдела? В основании шеи?

Сравните наблюдения со своими результатами пальпации (предшествующие упражнения по пальпации позвоночника) и наблюдавшимися околопозвоночными «вздутиями» в еще более ранней диагностике.

Упражнение 8.21

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут.

Пальпация ослабленных ребер

Их идентифицируют пальпацией, которую следует проводить с той стороны стола, которая выводит доминирующий глаз на центральную линию (см.… Обследование проводят так: лежащий на спине с согнутыми коленями пациент дышит… Палец располагается на ребре, которое не может подняться (или двигаться в латеральном направлении) так же, как парное…

Какие ограничения нормальной подвижности ребер вы обнаружили в этой области?

Есть ли ослабленные ребра?

Нашли ли вы всю группу, и если да, то распознали ли вы верхнее ребро из группы?

Коррелируют ли ваши результаты с точками повышенной чувствительности на средне-подмышечной линии на том же уровне?

Можете ли вы идентифицировать соответствующее укорочение лестничных и/или грудных мышц, связанное с любой реберной дисфункцией?

Упражнение 8.22

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут.

Пальпация поднятых ребер

Распознаются при помощи пальпации (кончиками одного или двух пальцев). Кисти располагаются ровно по сторонам грудины, при этом запястья не сгибаются… При тестировании делаются максимально глубокие вдохи и выдохи. Оцениваются… Пальпирующий палец, который при глубоком дыхании поднимается, но не опускается так, как парный, лежит на поднятом…

Какие ограничения нормальной подвижности вы обнаружили в этом регионе?

Обнаружили ли вы поднятое ребро?

Если да, то идентифицировали ли вы их группу и, что наиболее важно, самое каудально расположенное ребро в группе?

Соответствуют ли эти результаты точкам повышенной чувствительности, расположенным в межреберных промежутках сзади от реберных углов?

Обнаружили ли вы при пальпации какую-либо чувствительность в межреберных пространствах, особенно – в промежутке выше поднятого ребра и ближе к грудине?

Упражнение 8.23.

Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут.

Филипп Гринман (1989) рекомендует следующие дополнительные способы пальпации для диагностики реберных дисфункций.

Сидя позади стоящего или сидящего пациента, пальпируйте самые задние аспекты грудной клетки сверху вниз, ощущая «плавную» выпуклость, которая становится шире в нижнем направлении. То, что следует почувствовать – любой реберный угол, который оказывается смещен назад больше, или меньше других.

Одновременно проводится поиск любого повышения тонуса мышц, покрывающих ребра (или находящихся между ними), а также вероятных болезненных зон. Мышцы, прикрепленные к углам ребер, относятся к подвздошно-реберной группе, и тонус их при реберной дисфункции повышается.

Можете ли вы распознать какую-либо реберную дисфункцию, используя такую форму пальпации?

Упражнение 8.24.

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут.

Пациент/партнер сидит или лежит на животе. Вы сидите позади него или стоите сбоку.

Кончиками пальцев пальпируйте вдоль диафизов ребер, ощущая различия одного от другого. Нижние края ребер обычно пальпировать легче, чем верхние.

Проводите оценку межреберных промежутков, различий симметрии и ощущений изменения тонуса межреберных мышц. Могут обнаруживаться триггерные точки и фиброзные изменения.

Двигайтесь по направлению к позвоночнику и определяйте местонахождение сочленений между ребрами и поперечными отростками. Проводите пальпацию, когда пациент делает глубокие вдохи и выдохи. Оценивайте межреберную подвижность, а также подвижность ребер относительно их соединения с позвонками.

Смогли ли вы пальпировать все элементы, описанные для данной оценки?

Сравните результаты с данными, полученными при предшествующих оценках реберной функции.

ЗАМЕЧАНИЯ В ОТНОШЕНИИ АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНОЙ И ГРУДИННО-КЛЮЧИЧНОЙ ДИСФУНКЦИИ.

Упражнение 8.25.

Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут.

Диагностика акромиально-ключичной (АК) дисфункции

Пациент сидит с выпрямленной спиной; позвоночник и обе лопатки пальпируются врачом, который стоит сзади. Руки движутся по направлению к середине,… Остается диагностика дисфункциональной стороны, причем каждую сторону следует… При нормальном движении, если ограничения нет, пальпирующая рука/палец при отведении руки пациента более, чем на 90о,…

Реагируют ли оба АК сустава пациента/партнера на отведение руки нормально?

Если нет, выше или ниже находится лопатка со стороны дисфункции?

Приведите руку в соответствующее положение (поворот внутрь при каудальном расположении лопатке на стороне дисфункции и наоборот) и проведите всю последовательность соответствующего лечения при помощи ТМЭ.

Упражнение 8.26.

Рекомендуемое время выполнения – 3-5 минут.

Диагностика ограничения отведения грудино-ключичного сустава (тест «пожимания плечами»).

При отведении ключицы происходит ее вращение в заднем направлении. Для проверки этого движения пациента просят лечь на спину или сесть и держать руки в стороны. Вы накладываете указательный палец на верхнюю поверхность медиального конца ключицы. Пациента просят пожать плечами, а вы пальпируете в это время ожидаемое движение медиальной части ключицы в каудальном направлении. Если такого движения не происходит, то имеется ограничение, мешающее нормальному отведению (рис. 8.8.).

Нормально ли реагируют ли грудино-ключичные суставы пациента/партнера на «пожимание плечами»?

 

Рис. 8.8. Диагностика (тест «пожимание плечами») ограничения подвижности в ключице.

 

Упражнение 8.27.

Рекомендуемое время выполнения – 1-2 минуты.

Диагностика ограничений горизонтального сгибания плеча (грудино-ключичное ограничение) – тест «молитва».

Партнер/пациент лежит на спине, вы стоите сбоку. Указательные пальцы находятся на передне-медиальных аспектах обеих ключиц.

Пациента просят вытянуть руки вперед, перед лицом в положение «молитвы»: ладони вместе, пальцы смотрят в потолок. При вытягивании рук вперед, к потолку, головки ключиц должны опускаться вниз, в направлении пола, а не подниматься, следуя за руками. Если опускания одной или обеих ключиц не происходит, то можно говорить о наличии ограничения (рис. 8.9).

Нормально ли реагируют грудино-ключичные суставы вашего пациента на тест «молитва»?

Упражнение 8.28.

Рекомендуемое время выполнения – 1-2 минуты.

Тест лопаточно-плечевого ритма – наблюдение функционального дисбаланса.

Если имеется дисбаланс между чрезмерной активностью/жесткостью верхней частью трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку и угнетенной/ослабленной нижней и средней частью трапециевидной мышцы, то может происходить потеря нормального лопаточно-плечевого ритма.

Проведите наблюдение за пациентом, находящимся в положении сидя, когда он поднимает отведенную и согнутую руку из положения ниже горизонтального в положение выше горизонтального.

Норма – если плечо начинает подниматься после отведения руки, на 60^о.

Аномальное – если подъем плеча или крыловидность лопатки наблюдается в пределах начальных 60^о отведения плеча.

 

Рис. 8.9. Диагностика (тест «молитва») ограничения горизонтального сгибания грудино-ключичного сустава.

 

ОБСУЖДЕНИЕ УПРАЖНЕНИЙ 8.20 – 8.28

  Во всей этой главе мы, кроме того, подчеркиваем, что наблюдение и пальпация…  

Пальпация черепа

В главах 2 и 5 некоторые из упражнений включали в себя элементы оценки ритмической функции черепа и крестца. Следующее упражнение направлено… Вне зависимости от того, намерены ли вы использовать остеопатические… Это упражнение следует выполнять на живом пациенте/модели и, для того, чтобы получить максимум выгоды, рекомендуется…

Упражнение 8.29

Рекомендуемое время выполнения – 15-25 минут.

Начните, положив пациента/партнера на спину без подушки. Сами сядьте у торца кушетки со стороны головы пациента. Предплечья опираются на кушетку. Пальпируйте подушечками пальцев верхушку черепа, на полпути кзади по сагиттальному шву. Проследите его путь и отметьте паттерн его зазубренности, которая становится шире в заднем и уже – в переднем направлении. Шов может пальпироваться очень легко подушечкой одного пальца, движениями из стороны в сторону, чтобы можно было прочувствовать направление извилистого сустава.

По мере продвижения (из стороны в сторону) по направлению шва вперед вы достигнете впадины или углубления, известного как темя, где венечный шов сходится с сагиттальным швом.

Была ли одна из сторон шва более выпуклой, чем другая?

Были ли там области неожиданной ригидности?

Задайте себе вопрос – симметрично ли расположены швы? Когда ваш палец доходит до конца венечного шва, он ощутит легкое возвышение,… Еще раз просмотрите эти ориентиры, швы и кости по атласу или на модели черепа.

Расположены ли углубления и выпуклости на сторонах черепа симметрично?

Двигаясь чуть более внутрь, вы будете пальпировать кончик большого крыла клиновидной кости, самого важного контакта при лечебной работе с черепом.

Является ли она с одной стороны более выпуклой?

Находится ли одна сторона выше или ниже, чем другая?

Следуя по этому очень нежному сочленению (лучше всего оно пальпируется путем повторного прохода подушечкой пальца от теменной кости вниз, к уху),… Постоянно задавайте себе те же самые вопросы относительно симметрии,… От астериона двигайтесь вверх (медиально) вдоль ламбдовидного шва, пока снова не дойдете до средней линии. Здесь…

Упражнение на пальпацию колена.

Это упражнение – единственное в данной главе, где рассматривается сустав, никоим образом не связанный с позвоночником или тазом.

Упражнение 8.30

Рекомендуемое время выполнения – 10 минут.

Денслоу (Denslow) приводит несколько полезных функциональных тестов для коленного сустава. Пациент находится в положении лежа на спине.

Поместите большой и средний пальцы левой руки в щель между бедренной и большой берцовой костями на правом колене пациента. Правой рукой возьмите его за щиколотку. Попросите пациента активно сгибать и разгибать коленный сустав (с некоторой помощью с вашей стороны). Проверяйте легкость движения и диапазон подвижности, а также изменения ширины и глубины щелей, которые вы пальпируете. Повторите то же самое с другой ногой и сравните свободу движения в целом в одной и другой ноге.

Теперь повторите то же самое упражнение, но на этот раз добавьте легкое растягивающее усилие в самом конце сгибания и разгибания колена.

Проверьте эластическую «податливость» в ограничивающих (мягких) тканях и сравните результаты, полученные на одном и другом колене.

Последнее: исследуйте коленный сустав, наложив основание ладони левой руки на латеральный аспект выпрямленного (разогнутого) правого колена, а средний палец – на щель между большой берцовой и бедренной костью в ее срединном аспекте. Правую руку положите на лодыжку и выполните медиальное сжимание коленного сустава, прилагая силу обеих рук в противоположных направлениях (правая рука давит в срединном направлении, левая – в латеральном).

Проделайте это на обеих ногах.

Проверьте и сравните степень эластической «податливости» ограничивающих мягких тканей и изменений конфигурации щели в каждой ноге.

Замечания по пальпации и оценке проблем длинной/короткой ноги.

Перед этим, однако, следует представить здесь точки зрения некоторых специалистов (которые расходятся во мнениях по ряду аспектов этой проблемы) для…

Упражнение 8.31

Рекомендуемое время выполнения – 15 минут

Митчелл, Моран и Прузо (Mitchell, Moran and Pruzo), которые усиленно ссылаются на своих предшественников, приводят следующие результаты исследований, касающихся диагностики «функционального» или очевидного укорочения ноги. Они подчеркивают, что такая диагностика нужна для того, чтобы получить доказательства успеха или, наоборот, неудачи последующего лечения и, кроме того, с ее помощью можно установить «исходную линию», с которой следует начинать лечение.

Работайте по протоколу, рекомендованному этими авторами:

- Оценка высоты гребня таза (подвздошной кости), у пациента, находящегося в положении стоя (упражнение 8.4) дает доказательство анатомических различий в длине ног;

- Для оценки функционального (явного) укорочения ноги, пациента кладут на спину и просят выпрямиться. Расстояния между нижними откосами внутренних лодыжек и туловища сравнивают, положив на них большие пальцы. Глава при этом находятся точно над пальцами. Если одна их сторон короче, т.е. лодыжка находится ближе к туловищу, то на этой стороне имеется подвздошно-крестцовое повреждение, вызывающее такое явное укорочение (если предположить, что гребни подвздошной кости у стоящего пациента находились на одном уровне).

- Повторно проведите проверку подвздошно-крестцового повреждения. Для этого пациент должен выполнить тест с наклоном из положения стоя, при котором отмечается экскурсия ЗВГПК.

- Если укорочения у лежащего на спине пациента не наблюдается, положите его на живот и попросите выпрямиться. Измерьте и визуально сравните положение медиальных лодыжек, большие пальцы так же находятся на нижних откосах.

- Если лодыжки находятся на одном уровне, то функционального укорочения нет. Если одна из них кажется короче, т.е. лодыжка находится ближе к туловищу, то на этой стороне есть имеется крестцово-подвздошное повреждение.

Проведите повторную проверку крестцово-подвздошного повреждения при помощи наклона из положения сидя. Большие пальцы ваших рук должны находиться на ЗВГПК. Наблюдайте экскурсия которого из них при наклоне будет большей.

По Митчеллу, Морану и Прузо такое явное укорочение может быть вызвано различными подвздошно-крестцовыми, крестцово-подвздошными, лобковыми и поясничными повреждениями.

Подтвердила ли диагностика относительных уровней лодыжек в положении лежа на спине или животе наличие подвздошно-крестцовых или крестцово-подвздошных ограничений, определяемых при помощи тестов с наклоном из положения стоя или сидя?

Укорочение ноги: наблюдения Фрайетта (Fryett 1954)

1. Ноги обычно различаются по длине почти у 90% людей.

2. Это, по всей вероятности, является основной причиной крестцово-подвздошной дисфункции.

3. Другие факторы, такие как:

- односторонний псоит,

- неравномерное напряжение в пояснице,

- укорочение фасции в области бедра,

- укороченные или расслабленные связки,

- плоскостопие,

могут заставлять одну ногу выглядеть короче второй, хотя на самом деле это не так.

4. Лучшим средством диагностики для идентификации проблем укорочения ноги является рентген. Для того, чтобы избежать искажений, труба должна находиться точно по центру цели, горизонтально по отношению к головкам бедра. Пациент стоит спокойно, колени выпрямлены. Такое положение позволяет провести точное определение высоты вертелов (в пределах 0,5 см), но дает искажения в картине крестца и поясничного отдела позвоночника.

5. Все лица с различиями в длине ног (степень здесь роли не играет), имеют определенные функциональные нарушения ПК[10] сустава. Терапевтическим средством является коррекция при помощи подъема пятки.

6. Кости, как молодые, так и старые, являются пластичными и вполне соответствуют закону Волффа (Wolff’s Law), который гласит: «Любое изменение использования или статических взаимоотношений костей приводит не только к изменению их внутреннего строения и архитектуры, но и к изменениям их внешней формы и функции».

7. В случае хронических заболеваний ПК сустав имеет отклонения от нормальной формы, и его нельзя лечить так методами, пригодными для сустава без изменений формы. Как правило, проблема возникла в тот момент, когда пациент впервые пошел.

8. Всегда наблюдаются компенсаторные явления, иногда адекватные, поэтому даже серьезное одностороннее искривление и деформация таза, (эти явления вызваны различиями в длине ног, достигающими 1 см) может не вызывать никаких болевых ощущений.

9. Фрайетту не нравится термин «короткая нога», поскольку проблем зачастую кроется как раз в ноге большей длины. Он указывает, что степень нагрузки, приходящейся на ногу, оказывает существенное влияние на ее рост.

10. Некоторые из авторитетов считают, что у правшей большая нагрузка приходится на левую ногу, которая развивается лучше, чем правая. Как следствие, у многих правшей левая стопа больше, чем правая.

11. Дженда указывает на то, что мы проводим как минимум, 80% времени, стоя на одной ноге (если не сидим, или не лежим).

12. Угол головки бедра варьирует (в норме – около 125^о). При этом, если он отклоняется больше к перпендикуляру (coxa valga) то нога при этом вытягивается. В противном случае, если отклонение идет в горизонталь (coxa vara), то нога укорачивается.

13. Мысль об удлинении укороченной ноги вовсе не является бесполезной, говорит Фрайетт. Это всегда стоит попытаться сделать в молодом возрасте. Если у ребенка нет очевидной патологии при неравной длине ног, то имеет смысл допустить, что короткая нога является просто «ошибочной».

14. Учебник по анатомии Грея говорит: «Рост ноги в бедре идет преимущественно за счет нижнего эпифиза».

Это находится в непосредственной связи с туберкулом приводящей мышцы.

Лечение по Фрайетту

Обсуждая общее воздействие таких аномалий, Фрайетт напоминает нам, что можно столкнуться с большим, чем лежащее на поверхности. Существует… Протокол лечения по Фрайетту требует учета следующих физиологических… 1. Если наблюдается нормальная или слишком выраженная передне-задняя (ПЗ) кривизна поясничного отдела позвоночника,…

Укороченная нога – точка зрения Меннелла.

Если в Ахилловом сухожилии имеется какое-либо укорочение, то не следует принимать какие-либо действия по коррекции высоты пятки, иначе будет…

Укороченная нога – мнение Кайе.

1. Пациент находится в положении стоя, ноги вместе, колени полностью выпрямлены. Проводящий обследование накладывает пальцы на края таза и… 2. Отметьте расположение ямочек над суставами S1 (где большая ягодичная мышца… 3. Наблюдайте «отделение» поясничного отдела позвоночника от крестца. Задне-передние гребни позвонков обычно…

Взгляды Карела Люьита

Он напоминает, что искусственное различие длины ног более, чем в 1 см. изменяет равновесие в плоскости венечного шва, немедленно ощущается и… Примечание: это может быть использовано для проверки механики позвоночника у…  

ЦЕЛИ КОРРЕКЦИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ, ПОДЪЕМА ПЯТКИ.

2. Вернуть более высокую сторону таза в центральное положение. 3. Уменьшение степени сколиоза. В некоторых случаях сложного искажения таза нога может казаться короче в положении лежа, а в положении сидя этот…

ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ

ПОДЪЕМ ПЯТКИ – ЗА ИЛИ ПРОТИВ?

· Подъем пятки должен проводиться с осторожностью в отношении окостеневших отростков. · Решающим фактором должен быть не возраст, а, скорее, подвижность… · У детей рекомендуется проводить подъем пятки на высоту, почти равную разнице в длине ног.

МНЕНИЕ ВИЛЬЯМСА ПО ВОРОСУ ПОДЪЕМА КОРОТКОЙ НОГИ

Если боль возникает в более длинной конечности, то компенсаторное поднятие укороченной ноги часто вызывает облегчение нервной боли. Если нервная…

Упражнение 8.32.

Рекомендуемое время выполнения – 15-20 минут

Наблюдайте за тазовыми ориентирами вашего пациента/партнера, находящегося в положении стоя (край таза, ямочки в области S1, угол позвоночного «отрыва») и примите решение:

Есть ли укорочение ноги, и если да, то с какой стороны?

Являются ли изменения в позвоночнике и тазе отражением хорошей, или плохой адаптации к укорочению ноги (см. критерии по Льюиту)?

Проверьте грушевидную и поясничную мышцы, широкую фасцию бедра и укорочения Ахиллова сухожилия, а также плоскостопие, подвижность позвоночника и ограничения при сгибании вбок.

Запишите результаты.

Задайте себе вопрос: что означают эти результаты в соотношении с проблемами укороченной ноги.

Если у вас есть отвес, оцените сдвиг тела вбок.

Упражнение 8.33.

Рекомендуемое время выполнения – 2-3 минуты.

Сравните тазовые/позвоночные изменения, наблюдаемые в положениях стоя и сидя.

Является ли более низкая сторона по-прежнему таковой?

Если нет, то что это может означать?

Упражнение 8.33.

Рекомендуемое время выполнения – 7-10 минут.

Если в положении стоя нет различия в длине ног, используйте стельку, сложенную бумагу или другое приспособление для подъема сперва одной пятки (увеличение длины ноги), затем – другой. В каждом из случаев наблюдайте за нормальными или аномальными изменениями, которые возникают при нормальной или повышенной кривизне поясничного отдела, и когда он является ровным (см. примечания Фрайетта выше).

Направлена ли выпуклость позвоночника в сторону снижения (укороченная нога)?

Направлена ли ротация позвонков в эту сторону?

Есть ли сдвиг таза в более высокую сторону?

Находится ли пояснично-грудное сочленение точно над пояснично-крестцовым сочленением?

Решите, является ли механика позвоночника нормальной, или нет.

Упражнение 8.35.

Рекомендуемое время выполнения – 5 минут.

Проведите оценку результатов, полученных при выполнении упражнений, описанных выше (8.32 – 8.34) и решите, требуется или нет подъем пятки.

Вызывает ли подъем пятки эффект нормализации, соответствующий требованиям Льюита?

Теперь пройдем через серию действий по Де Жарнетт и сравним результаты с вышеизложенным (De Jarnette 1935).

Укорочение ноги и работы Де Жарнетт.

Обычно оценивается напряжение пятки, поскольку Ахилловы сухожилия с наибольшим напряжением в большинстве случаев находятся на сильной ноге.… В руководстве по первой помощи методами хиропрактики Де Жарнетт приводит… Пациент лежит на спине. Захватите лодыжки, потяните их на разгибание и оцените верхнюю часть внутренних лодыжек,…

Упражнение 8.36.

Рекомендуемое время выполнения – 25-30 минут.

Пройдите через всю последовательность Де Жарнетта после того, как выполните все диагностические мероприятия, описанные выше (упражнения 8.30 – 8.33). Затем при помощи повторной оценки (после серии Де Жарнетта) получите всю доступную информацию, касающуюся показаний.

Also incorporate elements from the suggestions in the following notes on specific muscle assessments.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРИМЕЧАНИЯ ПО МЕТОДАМ ПАЛЬПАЦИИ/ДИАГНОСТИКИ ОТДЕЛЬНЫХ МЫШЦ, КОТОРЫЕ ЧАСТО МОГУТ ВОВЛЕКАТЬСЯ В ПРОБЛЕМЫ С НОГАМИ.

Смотри также главу 4 – специальные тесты на укорочение таких мышц.

Упражнение 8.37.

Рекомендуемое время выполнения – 4 минуты.

Являются ли широкая фасция бедра или поясничная мышца избыточно активными.

Находящаяся снизу нога слегка согнута в бедре и колене. Тестируемая нога выпрямлена в колене и слегка «переразогнута» в бедре. Вся ладонь врача… Активное отведение выпрямленной ноги должно производиться более, чем на 45о… При нормальном выполнении присваивается балл 5 или 4 (по Дженда).

Участвует ли в процессе поясничная мышца?

Пояснично-грудное сочленение является самым неустойчивым из четырех основных регионов переноса, поскольку здесь встречаются две подвижные структуры,… Кайе дает следующие указания относительно роли поясничной мышцы в… · Если поясничный отдел позвоночника фиксирован, то сокращение поясничной мышцы вызовет сгибание бедра в направлении…

Парадоксальное состояние поясничной мышцы.

Итак, чем жестче мышцы, выпрямляющие туловище, тем более вероятно существование парадоксального состояния поясничной мышцы. Такой пациент не может…

Симптоматика поясничной мышцы

Упражнение 8.38.

Рекомендуемое время выполнения – 3 минуты.

Обследование поясничной мышцы, включающее модифицированный тест Томаса.

Второе бедро должно при этом свободно лечь на стол. Если этого не происходит, поясничная мышца укорочена. Икра должна составлять почти прямую линию с бедром, если это не получается,… Если на латеральной части бедра есть углубление, и коленная чашечка отклоняется латерально, можно подозревать…

Каковы ваши результаты при наблюдении статуса поясничной мышцы пациента?

Упражнение 8.39.

Рекомендуемое время выполнения – 3 минуты.

Тест на силу поясничной мышцы

Оцените относительное усилие. Сравните с тестом на зажатость. По Mitchell et al (1979), если поясничная мышца является одновременно сильной… При укорочении поясничной мышцы модифицированный тест Томаса указывает на него (обычно укорочение подтверждается при…

Каковы ваши результаты?

Наблюдалась ли относительная слабость или относительная сила в укороченной поясничной мышце?

КОММЕНТАРИЙ

· При тяге со стороны прямых мышц живота концы ребер идут вперед и вниз. · Ромбовидная мышца становится некомпетентной. · Тело сгибается в паху, т.е. поясничная мышца при пересечении края таза как бы «склеивается вниз», а это мешает…

Упражнение 8.40

Рекомендованное время выполнения – 3 минуты.

Попросите пациента/партнера лечь на пол и потяните его ноги вверх, вместе. Тяга осуществляется за пятки, пятки также следует держать вместе. Если форму дуги принимает маленькая часть спины, то поясничная мышца работает неадекватно. Линия талии должна «отстать».

Попросите пациента лечь на спину и разогните обе его ноги вверх, к потолку. Выступает ли живот?

Если да, то прямые мышцы живота и поясничная мышца не уравновешены. Нормальная функция поясничной мышцы дает возможность поднимать ноги в вертикальное положение без напряжения прямых мышц живота.

КОММЕНТАРИЙ

Далее, за пределами 30°, движение подхватывается мышцами живота, поскольку пояснично-подвздошная мышца становится менее эффективной. Кайе рекомендует, чтобы упражнения в пояснично-крестцовом вращении были… Льюит говорит, что при работе с жесткими мышцами, выпрямляющими позвоночник, следует уделять внимание недостаточному…

ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ФАКТОРОМ УКОРОЧЕНИЕ ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ?

· Боль в районе большого вертела. · Боль в паховой области. · Локальная повышенная чувствительность над грушевидной мышцей и ее сухожилиями.

СИМПТОМЫ

Постоянные, сильные, иррадиирущие боли в нижней части спины, распространяющиеся от крестца до бедренного сустава, через ягодичную область и заднюю… Перемена положения тела обычно не ослабляет симптомы: положения сидя, на… Исключительная повышенная чувствительность ягодиц.

ПАТТЕРН

· Сокращение правой грушевидной мышцы вызывает левое косое вращение крестца. · Основание крестца справа идет вперед относительно ЗВГПК, бороздка,…

Протокол оценки грушевидной мышцы по Митчеллу.

Пациент лежит на животе, колени согнуты. Вы захватываете и разводите лодыжки и приводите бедра в состояние полного пассивного вращения внутрь. Затем… Равное вращение указывает на отсутствие дисбаланса. Неравномерность может означать жесткость с одной стороны и слабость с другой.

КОММЕНТАРИЙ

Укорочение грушевидной мышцы может приводить к разрушению срамного нерва и тяжелым нарушениям кровоснабжения, вследствие чего у пациентов обоих полов могут возникать серьезные проблемы с гениталиями, равно как это может вызывать у женщин во время полового акта очень сильные болевые ощущения, связанные с положением ног.

Упражнение 8.41.

Рекомендуемое время выполнения – 15-20 минут.

Проведите всю серию диагностики грушевидной мышцы в следующей последовательности:

Проведите осмотр на укорочение и вращение наружу (пациент лежит на спине).

Выполните пальпацию места прикрепления грушевидной мышцы на чувствительность (пациент лежит на боку, точка прикрепления находится там, где линия от ПГВПК к седалищному бугру пересекается с линией, идущей от ЗГВПК к вертелу).

Оцените относительную свободу поворота ноги внутрь и наружу (пациент лежит на спине).

Проведите оценку пассивного диапазона подвижности при повороте бедра внутрь (пациент лежит на животе) и относительной слабости из того же положения (по описываемому выше методу Митчелла).

Пациент лежит на спине. Перекрестите ногу с подозрительной стороны над выпрямленной другой ногой; стопа ставится сбоку от колена, угол бедра тестируемой стороны – около 60°.

Примените медиальное давление для растяжения грушевидной мышцы. Любая возникающая за вертелом боль указывает на укорочение грушевидной мышцы.

Пользуйтесь указаниями из Тематической вставки 4, в которой обсуждаются способы оценки мышечного или суставного происхождения боли.

Вызывают ли боль пассивные и активные движения в противоположных направлениях?

Вызывает ли боль растяжение мышцы?

Осмотрите ориентиры на крестце. Совпадают ли они с тем, что говорит о дисфункции грушевидной мышцы (см. примечания выше)?

Если при подъеме прямой ноги есть седалищная боль, то пропадает ли она при повороте наружу? (Если да, то вероятно вовлечение грушевидной мышцы).

Проведя всю эту работу и выполнив различные тесты, связанные с проблемами короткой/длинной ноги, как описано выше (эти тесты основаны на работах и лекциях различных специалистов), а также оценив при помощи пальпации и осмотра связанные проблемы участия тазовой и постуральной мускулатуры, вы получаете возможность оценить, какой широкий диапазон навыков пальпации и осмотра обсуждается в данной главе.

Упражнение 8.42.

Рекомендуемое время выполнения – 10-15 минут.

Это последнее в главе упражнение основано на работе У.Л. Джонстона (W. L. Johnston, 1982). Джонстон выбрал несколько областей и методов, которые использовал для того, чтобы создать «начальное впечатление» во время наружного осмотра и скрининга признаком дисфункции в отдельных областях. Любое доказательство, получаемое при этом грубом обследовании, подлежит более подробному исследованию. Эти тесты указывают на то, где-то непорядок, но не говорят, в чем именно.

Примечание: Джонстон использует термин «активный», когда подразумевает нечто, инициированное врачом, а не самим пациентом (в Европе такое действие обычно рассматривается как пассивное, потому что там исходят из роли пациента во время теста).

Он отбирал свои методы, во-первых, для получения первичного впечатления о степени подвижности каждой из областей тела и, во-вторых, для создания представления о главных паттернах движения тела. Например:

· Врач выполняет вращательное движение головы/шеи и плеч у сидящего пациента и бедер у стоящего.

· Врач проводит наклон головы в сторону с фиксированными плечами, слегка надавливая со стороны, противоположной направлению наклона, одновременно проводится надавливание на плечи, направленное вниз.

· Движения сдвига из стороны в сторону осуществляются направлением через вертелы. Пациент находится в положении стоя.

· Отведение вбок ноги лежащего на спине пациента, за которым идет

· Пассивный подъем рук (лежа на спине), который завершает серию пробных движений для каждой из областей позвоночника и конечностей.

Джонстон утверждает, что:

Сотрудничество пациента лучше, если врач предварительно объясняет процедуру и просит пациента… следовать его стимуляции и не оказывать сопротивления.

Руки накладываются очень легко, и… активная роль врача состоит в том, чтобы только инициировать движение и направлять его; это, кроме того, помогает ощутить реакцию во время всего теста.

Позиция врача должна быть удобной и гибкой, чтобы минимизировать любые дополнительные проприорецептивные помехи при восприятии пальпаторных сигналов. Стимулы к движению не сбивают ощущение равновесия у пациента, так как врач привносит туда элемент координированной поддержки. Стимулы на изменение позы будут вызывать реакции… которые будут давать ложные позитивные отражения.

Критерии получения положительных результатов являются только пальпаторными. Если у врача развито чувство барьера нормального сопротивления, обычно присутствующего в конце диапазона движения, то он (она) будет использовать этот вид измерения с соблюдением синхронности и качества; дальнейшее движение за эту точку будет требовать дополнительного усилия со стороны врача. Например: пациент лежит на спине. Движутся ли ноги (удерживаемые врачом за лодыжки вместе и приподнятые чуть над топчаном) вправо и влево с легкостью, без аномальных ощущений сопротивления?

Наблюдается ли конечная точка в одном направлении раньше, чем в другом? (Ощущаемые пальпацией сигналы с большей чувствительностью измеряются при закрытых глазах).

С качественной точки зрения: наблюдается ли в конечной точке нормальное ощущение эластичности и легкой отдачи, или она воспринимается как жесткий и твердый барьер?

Тесты Джонстона включают в себя:

В положении сидя:

1. Поворот головы вправо и влево.

2. Наклон головы в сторону при фиксированном противоположном плече (наклон головы вправо-влево при фиксированных плечах).

3. Вращение, проводимое через плечи (руки скрещены на груди).

4. Наклоны, осуществляемые через проводку за плечи.

В положении стоя:

5. Повороты бедер вправо и влево.

В положении лежа на спине:

6. Движение (смещение) из стороны в сторону. Точки приложения усилий - вертелы.

7. Движения ногами вбок.

8. Руки за голову.

Выполните эти тесты и запишите результаты.

 

ЛИТЕРАТУРА

Bailey H, Beckwith С 1966 Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy

Cailliet 1962 Low back pain syndrome. Blackwell

De Jarnette В 1935 Spinal distortions. De Jarnette, Nebraska City

Denslow J 1960 Palpation of the musculoskeletal system. Journal of the American Osteopathic Association 60: August

Downing С 1935 Osteopathic principles in disease. Orozco, San Francisco

Fryett H 1954 Principles of osteopathic technic. National Printing Company, Kirksville, Missouri

Greenman P 1989 Principles of manual medicine. Williams & Wilkins, Baltimore

Grieve G 1984 Mobilisation of the spine. Churchill Livingstone, London

Janda V 1983 Muscle function testing. Butterworths, London

Janda V 1983 Postural muscles and posture. Australian Journal of Physiotherapy 29: 83

Johnston W L 1982 Passive gross motion testing. Journal of the American Osteopathic Association 87: January

Kappler R 1973 Role of psoas mechanism in low back complaints. Journal of the American Osteopathic Association 72: April

Lewit К 1985 Manipulative therapy in rehabilitation of the locomotor system. Butterworths, London

Lewit К 1992 Manipulation in rehabilitation of the locomotor system. Butterworths Mennell 1964 Back pain. Т & A Churchill, London

Mitchell F, Moran P, Pruzzo N 1979 An evaluation of osteopathic muscle energy procedures. Valley Park, Missouri

Rumney I 1967 Structural diagnosis and manipulative therapy. Journal of the American Osteopathic Association 67: July

Strachan W 1966 Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy

Sutton S 1977 An osteopathic method of history taking and physical examination. Yearbook of Academy of Applied Osteopathy, Colorado Springs

Walton W 1971 Palpatory diagnosis of the osteopathic lesion. Journal of the American Osteopathic Association 71: August

Williams P 1965 Lumbosacral spine. McGraw Hill

Тематическая вставка 9. Пальпация методом перкуссии

Первым основным и наиболее точным исследованием этой темы была работа Альберта Абрамса (заслужившего прозвище «Черный Ящик»). Первая его… В спондилотерапии применение механической вибрации играет для терапевта одну… Абрамс рассказывает, как он использует перкуссионную силу:

Методы

Хатчинсон рекомендует использовать в качестве плессиметра средний палец левой руки. Он плотно накладывается на ткани, которые следует перкутировать. Воздуха между пальцем и кожей оставаться не должно. Затем по нему наносят удары средним пальцем правой руки. Палец, служащий плессиметром, может также оказываться полезным как источник информации в отношении сопротивления тканей перкуссии:

По спинке средней фаланги (или среднего пальца левой руки) постукивают кончиком среднего пальца правой руки. Удар должен посылаться от суставов запястья и пальцами, но не с локтя, при этом палец, выполняющий перкуссию, должен быть согнут таким образом, что удар выполняется конечной фалангой под прямым углом к пястным костям и направлен перпендикулярно плессиметру. Сразу же после нанесения удара палец идет обратно, иначе он нарушит вызванную им же вибрацию. Точно так же молоточек в пианино отпрыгивает от струны, по которой ударил. В случаях, когда требуется более жесткая перкуссия, можно использовать несколько пальцев, но лучше все-таки при любой возможности пользоваться только одним. …Редко оказывается необходимым делать более, чем два или три постукивания в любой конкретной ситуации. Основные моменты, которые отмечают при перкуссии, это громкость и основной тон вызванного резонанса, а также чувство сопротивления, ощущаемое пальцем.

 

Рис 9A к Тематической вставке: Дистальную фалангу, по описанию Абрамса при перкуссии («ортоперкуссионной» оценке) держат по возможности в вертикальном положении относительно пальпируемой поверхности.

Рис 9Б к Тематической вставке: Палец, используемый как плессиметр, слегка «переразогнут» в области дистальной фаланги (верхний палец) и накладывается на пальпируемую поверхность не по всей своей длине (нижний палец) [по Абрамсу]. Стрелка указывает на идеальное место, по которому надо постукивать для оптимальной эффективности перкуссии.

 

Существует три кардинальных правила перкуссии, говорит Хатчинсон:

Первое – при определении границ между смежными органами перкуссию следует выполнять только в направлении от более резонирующего (более полого) к менее резонирующему (более плотному). Второе – длинная ось плессиметра (пальца) должна быть параллельна кромке органа, границы которого следует установить, а линия перкуссии должна быть под прямым углом к этой кромке. Третье – палец, выступающий как плессиметр, должен находиться в плотном контакте с оцениваемыми тканями.

При перкуссии живота, говорит Хатчинсон, основной тон, который мы слышим, зависит от глубины воздушного пространства и напряжения ограничительной стенки органа, причем эти два важных элемента могут сильно варьировать в одном и том же внутреннем органе в разное время. Например, наличие свободного газа в брюшной полости вызывает вполне нормальное исчезновение притупления звука при пальпации печени или селезенки. Если выявляется аномальное притупление звука, то следует выяснить, проявляется ли оно во всех положениях, или смещается соответственно перемене положения тела пациента. Иногда особенно важным оказывается распознавание присутствия неестественного количества жидкости, наблюдаемого, например, при асцитах. Он (Хатчинсон) приводит пример необычного растяжения живота, которое может быть вызвано газами, асцитом или новообразованием. Как опухоль, так и жидкость создают глухой (тупой) перкуссионный звук, но жидкость при перемене положения тела будет перемещаться (соответственно, будет меняться и звук), а опухоль – нет.

Упражнение к тематической вставке

Перкуссия верхней и нижней границ печени

Выполняйте перкуссию вниз от 2-го ребра, чтобы получить хороший легочный тон. Ведите перкуссию вниз от ребра к ребру, пока не распознаете ухудшение звука.… При определении нижней границы печени используйте очень легкую перкуссию и двигайтесь в верхнем направлении. Точное…

Проводите перкуссию печени в соответствии с рекомендациями – можете ли вы определить ее границы?

Перкуссия является разновидностью пальпации, заслуживающей более широкого применения. Терапевтическое использование перкуссии является естественным расширением приобретенного навыка.

ЛИТЕРАТУРА

Abrams A 1910 Spondylotherapy. Philopolis Press, San Francisco Hutchinson R 1897 Clinical methods. Cassel and Company, London

Johnson А С 1939 Principles and practice of drugless therapeutics. Chiropractic Educational Extension Bureau, Los Angeles

Глава 9. Пальпация внутренних органов и оценка функции дыхания.

На самом деле существует только один способ научиться пальпации внутренних органов и достичь пальпаторной грамотности – практика, практика, и еще раз практика.

А практиковаться надо много. Голдуэйт и сотрудники в классической своей книге (Goldthwaite et al 1935), описали изменения, которые обычно обнаруживаются в связи с потерей эффективности диафрагмы и опущением органов брюшной полости:

· Развитие дисфункции и ограничений дыхания.

· Возникает тяга фасции, поддерживающей сердце, смещающая орган и вызывающая трение аорты. Аналогичным образом под воздействием механического стресса оказываются нервные структуры, поддерживающие сердце.

· Растягивается шейная фасция (вспомним, что это может приводить к искривлениям в любом месте от черепа до стоп, поскольку фасция тянется по всему телу).

· Ниже диафрагмы, поскольку ее насосная функция угнетена и снижена, развивается венозный застой (тазовые органы и т.д.), что ведет к варикозу вен и геморрою.

· Развивается вогнутость и наклон желудка, что резко ухудшает его механическую эффективность.

· Растягивается пищевод, это же происходит с брюшнополостной артерией. Симптоматика достаточно широка: от грыжи до диспепсии или запоров.

· Оказывается механическое воздействие на поджелудочную железу, что нарушает циркуляцию в ней.

· Печень отклоняется назад, происходит инверсия желчного пузыря, ухудшается поддержка почек, толстая кишка и кишечник обычно механически уплотняются и приходят в угнетенное состояние (это же качается и желчного пузыря). Соответственно, ни один из этих органов нормально функционировать не будет.

· Происходит ухудшение состояния предстательной железы, связанное с нарушениями кровообращения и повышением давления. Весьма возможно развитие гипертрофии. Аналогично, весьма вероятны нарушения менструального цикла.

· Повышенное мышечное напряжение приводит к неоправданным энерготратам, развивается утомление, которое еще более ухудшается за счет неэффективного потребления кислорода и плохого удаления продуктов обмена.

· Позвоночные и реберные ограничения становятся хроническими, что еще более ухудшает проблему.

· Перегружены постуральные суставы – это ведет к развитию дисфункций позвоночника, бедер, коленей и стопы и ускорению износа этих суставов.

Все эти изменения можно определить пальпацией. И, если распознать достаточно рано, все их можно корректировать. Более точное обследование механической висцеральной дисфункции теперь можно проводить после изучения таких книг, как хорошо себя зарекомендовавшая «Висцеральная манипуляция» (Barral & Mercier 1988), дающая массу указаний, инструкций и полезных подсказок для любого, интересующегося этой сферой пальпации и лечения. Эти остеопаты английской школы довели искусство висцеральной пальпации и манипуляций до потрясающе высокого уровня, постоянно заботясь о соблюдении постулатов философии и практики остеопатии. К сожалению, рамки этой главы позволяют лишь рассказать об упражнениях, возникших в результате их работы и требуемых для начальной стадии.

В начальной главе они кратко описывают то, что нам следует знать о подвижности и двигательной активности внутренних органов:

Существует собственная ось вращения при каждом из этих движений (подвижность и двигательная активность). В здоровых органах оси подвижности и двигательной активности обычно одни и те же. В случае заболевания их положение относительно друг друга часто меняется, поскольку некоторые ограничения воздействуют на одно из движений больше, чем на другое. Для нас было немалым удивлением узнать, что оси движения точно воспроизводят оси эмбрионального развития! Причем на это исследование не влияли ни предвзятые идеи, ни гипотезы. Открытие этого феномена было чисто эмпирическим, и, похоже, подтверждает ту мысль, что «клетки не забывают ничего».

Различные движения, одновременно происходящие в теле, многочисленны и потенциально могут сбивать с толку во время пальпации.

На висцеральные движения оказывают влияние:

1. Соматическая нервная система (движения тела, мышечный тонус и активность, поза). Барраль и Мерсье приводят пример движения печени во время сгибания, когда она проскальзывает вперед над двенадцатиперстной кишкой и печеночным изгибом толстой кишки. Похожие движения происходят во всех внутренних органах и определяются они конкретной поддержкой этих органов и их анатомическими взаимосвязями.

2. Автономная (вегетативная) нервная система, включающая в себя движения диафрагмы, сердечные сокращения и такие движения, как перистальтическая активность. Ясно, что эти автоматические движения воздействуют и на близко расположенные органы, и на некоторые удаленный (движения диафрагмы, совершаемые 24000 раз за день, влияют и до некоторой степени смещают все органы – или воздействуют на них за счет вибрации).

3. Краниосакральный ритм, который, как мы уже видели в предыдущих главах, создает определяемое пальпацией движение по всему телу, которое совершенно определенно захватывает все внутренние органы.

Эмбриологические воздействия.

Авторы обнаружили, что эти направления «записываются в память висцеральных тканей». При движении органа вокруг оси, точки равновесия, он… Вдох-выдох (Инспир и экспир) Цикл двигательной активности делится на две фазы, называемые вдохом и выдохом.

Хронобиология

Легких – между 3:00 и 5:00 Толстого кишечника – между 5:00 и 7:00 Желудка – между 7:00 и 9:00

Висцеральные сочленения

Такие факторы как спайки и фиксации в поддерживающих тканях и «сочленениях» негативно влияют на висцеральную подвижность. Это же относится к общему…

ТРИ ЭЛЕМЕНТА ВИСЦЕРАЛЬНОЙ ПАЛЬПАЦИИ

Barral and Mercier (1988) рекомендуют обязательно включать в оценку висцеральной функции три элемента. Традиционно таковыми являются:

o Пальпация (которая информирует нас о тонусе стенок полости внутренних органов).

o Перкуссия (которая информирует о положении и размерах исследуемого органа).

o Аускультация (которая информирует о таких факторах, как циркуляция воздуха, крови и секретов, в частности, желчи).

Влияние мускулатуры

Эти авторы подчеркивают важность влияния мышечной активности на висцеральную функцию и настаивают на проведении тестов на подвижность для идентификации дисфункции скелетно-мышечной системы. Вместе с тем, они утверждают:

Мы считаем, что висцеральные ограничения чаще являются каузальными повреждениями, чем ограничения скелетно-мышечные.

КАК ВЫ ПАЛЬПИРУЕТЕ ОРГАН НА ПОДВИЖНОСТЬ?

Оценка мобильности (которая дает информацию об эластичности, вялости или опущении, спазме и структурных повреждениях мышечной или связочной…

КАК ВЫ ПАЛЬПИРУЕТЕ ОРГАН ДЛЯ ОЦЕНКИ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ?

Расположите руки над органом, который проверяете, давление должно быть 20-100 г., в зависимости от глубины органа. В некоторых случаях рука должна… Это и есть висцеральная двигательная активность. Затем, после нескольких циклов, желательно оценить такие элементы как частота, амплитуда и направление двигательной…

Упражнение 9.1.

Рекомендуемое время выполнения – 10 минут.

Пальпация двигательной активности печени.

Левую руку поместите над правой и успокойте свои мысли. Если это помогает, постарайтесь зрительно представить себе печень. Помните, что вы стараетесь оценить возврат в исходное положение (фазу выдоха… Во время фазы выдоха можно почувствовать три одновременных движения: во-первых, на фронтальной плоскости, движение,…

Оценка дыхания

Думая о дыхании, человек естественным образом подразумевает респираторную систему. Однако легкие-то работать заставляет именно локомоторная, двигательная…

Соображения структурного характера

Он описывает ряд изменений, включающих в себя: Висцеральный застой/слабость тазового уровня, дисбаланс мышц живота и мышц,… Эти изменения, по его мнению:

Дыхание и мышечная боль

Он отмечает, что «пациенты с ФМС более подвержены приступам паники или тревоги, особенно, если оказываются в стрессовой ситуации. Нарушения нормального дыхания часто связаны с симптомами тревожности.… В простейшем виде эти связи выглядят следующим образом: На ситуацию, которую он считает стрессовой, человек…

Дыхание, мышечная и суставная активность.

Вот как Льюит описывает дальнейшее влияние дыхания на механику позвоночника. Самое удивительное воздействие вдоха и выдоха на попеременное возбуждение и… Вдох увеличивает сопротивление движению в атланто-затылочной области во всех направлениях, а выдох облегчает его,…

Диагностика функции дыхания.

1. При нормальном положении тела и дыхании весьма нежелательна инертность мышц живота, поскольку в таком случае позвоночник теряет поддержку от… Вспомним, что Дженда (гл. 4) показал наличие реципрокного торможения… Тест на эффективность деятельности мышц живота – пациент садится из положения лежа на спине, колени и бедра согнуты.…

Упражнение 9.2.

Рекомендуемое время выполнения – 20 минут

Оценка функции дыхания

Пациент находится в положении сидя. Встаньте позади и положите ладони на нижние ребра, ладони смотрят вперед. Пациент делает вдох.

Есть ли латеральное расширение?

Или – приподнимаются ли ваши ладони?

Руки должны расходиться в стороны, но если пациент дышит неправильно, то вы почувствуете, что они поднимаются.

Не кажется ли, что с одной стороны движение более выраженное, чем с другой?

Если да, то существуют локальные ограничения или мышечное напряжение.

Попробуйте оценить «непрерывность движения» в фазах вдоха и выдоха. Наблюдайте за любыми моментами начала, остановки или асимметрии, либо явной дискоординации; любыми неожиданными отклонениями от ровной подвижности.

Положите ладони сверху на плечи, пальцы смотрят вперед.

Поднимаются ли руки во время вдоха?

Поднимаются ли во время вдоха ключицы?

Ни ключицы, ни ваши руки не должны подниматься даже при форсированном вдохе.

Находясь в этой позиции, проверьте, не поднимается ли одна сторона больше, чем другая. Если да, то имеются локальные ограничения или мышечное напряжение.

Осмотрите верхние части трапециевидных мышц в области, где они закругляются к шее.

Есть ни на них выпуклости (изгиб наружу)?

Если да, такие (так называемые «готические» плечи) бывают очень напряженными и это явление, вероятно, связано с неправильным дыханием, поднимающим верхние ребра (вместе с лестничными мышцами, грудино-сосцевидной мышцей и мышцей, поднимающей лопатку).

Проведите пальпацию этих мышц и проверьте их на укорочение (см. главу 4). Пальпируйте живот сидящего и глубоко дышащего пациента.

Надувается ли живот на вдохе (незначительно)?

Это – нормально. В некоторых случаях, дыхание оказывается настолько ошибочным, что живот при вдохе втягивается, а на выдохе – наоборот, надувается.

Перейдите снова к первой позиции, руки по сторонам, на нижних ребрах. Почувствуйте степень сокращения во время выдоха.

Выглядит ли это, как полный выдох?

Или пациент начинает следующий вдох, не закончив выдох полностью?

Если да, то это может приводить к задержке избыточных количеств остаточного воздуха, что мешает сделать полный вдох. Можно сказать, что эффективность вдоха зависит от того, насколько полно сделан выдох.

Попросите пациента сделать полный глубокий вдох, причем этот вдох должен быть как можно более продолжительным.

Какова продолжительность такого маневра?

Далее, после полного вдоха попросите его как можно дольше делать выдох, выдыхая воздух медленно (то есть, не делать быстрый выдох, за которым идет… Этот маневр тоже должен длиться не менее 5 секунд, хотя люди с нарушениями… Время полного дыхательного цикла. При нормальной функции он должен продолжаться не менее 10 секунд.

Движется ли ваша рука в направлении потолка?

Расслаблены ли мышцы живота?

Или же рука при вдохе идет вниз, в направлении к полу?

Ответы на первые два вопроса должны быть положительными, ответ на третий - однозначно отрицательный.

Если живот поднимается, то он это делает как первая, ведущая часть респираторного механизма, или же он (что неправильно), работает вслед за начальным движением нижней или верхней части грудной клетки?

Такого типа парадоксальное дыхание заставляет весь механизм работать нескоординировано.

Положите пациента на живот и посмотрите, как идет волна вдоха, двигаясь от поясничных позвонков к основанию шеи. Эту волну можно наблюдать, глядя на остистые отростки, или околопозвоночные мышцы, либо проводя пальпацию легкими касаниями по позвонкам или околопозвоночным структурам.

ПЕРЕКРЕСТНЫЕ ССЫЛКИ НА ДРУГИЕ РАБОТЫ ПО ПАЬППАЦИИ

Любые ограничения или нескоординированные движения которые вы наблюдаете, или пальпируете во время выполнения этого упражнения, можно теперь сопоставлять с обнаруженными ограничениями позвоночника, ребер, или дисфункцией ключиц (гл. 8), укорочением дыхательной и постуральной мускулатуры, а также с активностью триггерных точек - особенно в межреберных мышцах (гл. 4), постуральным дисбалансом, дисфункцией таза и аномалиями коротокой ноги (гл. 8), эмоциональным возбуждением (гл. 11). Интеграция различных компонентов пальпации, которая проходит красной нитью через всю книгу, поможет обострить пальпаторную грамотность, что и является целью всей нашей работы.

Схематические результаты

В таблицах 9.1. и 9.2. приводятся примеры форм, которые вы можете в отдельных случаях составлять для регистрации дыхательной дисфункции.

Таблица 9.1. Диагностика основных и вспомогательных респираторных мышц на укорочение

Р = равные (обвести кружком, если укорочены обе) П и Л (обвести кружком, если есть укорочение справа или слева)
	Поясничная мышца	Р	Л	П
	Квадратная мышца поясницы	Р	Л	П
	Большая грудная мышца	Р	Л	П
4.	Широчайшая мышца спины	Р	Л	П
	Верхняя часть трапециевидной мышцы	Р	Л	П
	Лестничные мышцы	Р	Л	П
	Грудино-ключично-сосцевидная мышца	Р	Л	П
	Мышца, поднимающая лопатку	Р	Л	П
	Уплощение спины в положении сидя с согнутыми ногами.	Низ поясницы Середина грудного отдела	Пояснично-грудинное сочленение Верх грудного отдела	Низ поясницы
10.	Укорочены ли разгибатели шейного отдела позвоночника?	Да	Нет

 

Таблица 9.2. Диагностика и оценка при помощи пальпации

В положении сидя
А	Симметрично ли латеральное расширение ребер?		ДА	НЕТ
	Уточнить ………………………………………..
Б	Измерение диапазона экспансии без усилия*:		ВЫДОХ	ВДОХ
		От:	…………… см	…………… см
В	Измерение диапазона полной экспансии*:		ВЫДОХ	ВДОХ
		От:	…………… см	…………… см
Г	Начинается ли вдох до окончания выдоха?	ДА	НЕТ
Д	Поднимаются ли при вдохе ключицы?	ДА	НЕТ
Е	Если есть движение, симметрично ли оно?	ДА	НЕТ
	Уточнить ………………………………………….
Ж	Есть ли парадоксальное втягивание живота при вдохе?	ДА	НЕТ
З	Временные элементы дыхания:
	Длится ли вдох не менее 5 секунд?	ДА	НЕТ
	Регистрация вдоха …………………………….
	Длится ли выдох не менее 5 секунд?	ДА	НЕТ
	Регистрация вдоха …………………………….
	Длится ли полный цикл не менее 10 секунд?	ДА	НЕТ
	Регистрация полного цикла……………………….
И	Оценка ограничений грудного отдела позвоночника
К	Запишите и занесите результаты в таблицу
Лежа на животе
Л	Наблюдение за «дыхательной волной» лежащего на животе пациента при полном дыхании
	Есть ли волнообразное движение от основания крестца до основания шеи?	ДА	НЕТ
	Где волна начинается и где заканчивается?
Низ поясн. ПГС Низ грудн. Серед. грудн. Верх грудн.
	Лежа на спине
М	Оценка ограничений ребер, поднятых, или угнетенных
Н	Отметьте любую асимметрию функции дыхания (т.е. латерального расширения)

 

*1. Для измерения величины экспансии сядьте или встаньте лицом к пациенту/модели и наложите большие пальцы так, чтобы кончики их касались срединной линии спереди, а указательные пальцы находились вдоль диафизов парных (к примеру, 6-х) ребер, кончики пальцев смотрят назад. Когда ваш партнер (пациент) делает вдох, нормальный или форсированный, большие пальцы расходятся. Оценка степени экспансии таким образом проводится быстро и точно.

2. Противоположным образом, используйте рулетку для регистрации окружности при выдохе и вдохе для того, чтобы измерить диапазон экспансии.

ЛИТЕРАТУРА

Barral J-P, Mercier P 1988 Visceral manipulation. Eastland Press, Seattle

Cummings J, Howell J 1990 The role of respiration in the tension production of myofascial tissues.

Journal of the American Osteopathic Association 90(9): 842 Garland W 1994 Somatic changes in hyperventilating subject - an osteopathic perspective.

Presentation to Paris Symposium 1994

Goldthwaite J et al 1945 Bodymechamcs. J В Lippencott, Philadelphia

Kisselkova, Georgiev J 1976 Applied Physiology 46: 1093-5 Lewit К 1980 Relation of faulty respiration to posture. Journal of the American Osteopathic Association 79(8): 525-9

Lewit К 1992 Manipulation in rehabilitation of the motor system. Butterworths

Pellegrino M 1933/1994 Fibromyalgia Network Newsletters, Tucson, Arizona

Lewit К 1985 Manipulation in rehabilitation of the locomotor system. Butterworths, London.

 

Тематическая вставка 10. Пальпация пульса по методу ТКМ.

Не удивительно, что существуют различные версии и интерпретации пульсовой диагностики. Вместе с тем, основная методология во всех школах… Методы пульсовой диагностики вполне заслуживают того, чтобы рекомендовать их в… Точно то же самое можно говорить и о пальпации черепа, при которой практически не обсуждаются такие понятия как…

История

Мари Остин (Mary Austin, 1974) указывает, что в западной медицине взятие пульса является важной частью диагностического процесса:

Сколько ударов приходится на каждый дыхательный цикл, сильный он или слабый, ровный, или прерывистый? когда ощущается ток крови в удобно расположенном возле поверхности сосуде, то сильный и полный этот ток, или слабый и тонкий, твердый или мягкий, регулярный или прерывистый, и т.д.?

Виды пульса в ТКМ

Самым великим открытием, сделанным китайцами в отношении пульса является то, что через пульс можно узнать не только о состоянии здоровья организма в… Китайцы выделяют 12 (некоторые – 14) позиций пульса в лучевой артерии, которые… Д-р Остин поясняет:

Специальное тематическое упражнение 1

Присоедините пластиковую или резиновую трубку к крану в ванной или на кухне и проведите эксперименты, описанные Остин.

Чувствуете ли вы различия в зависимости от того, на какой поверхности находится трубка и от материала, находящегося между трубкой и пальцем?

Специальное тематическое упражнение 2

Научитесь диагностировать собственный пульс, а также пульс пациентов и добровольцев. Сядьте расслабленно, и пальцами правой руки почувствуйте пульс на левом запястье. Тыльная сторона вашей руки или руки пациента находится на вашей правой ладони; согните пальцы так, чтобы они оказались на лучевой артерии.

Положите средний палец на уровне шиловидного отростка, чуть ниже пястной складки. Тогда указательный палец сам собой ляжет на складку у ладонного бугорка, а безымянный – на третье положение пульса.

Джордж Ошава (George Ohsawa, 1973) говорит, что:

Самый кончик пальца, мякоть, являющийся наиболее чувствительной частью, следует использовать для оценки пульса. Конечные фаланги должны быть перпендикулярны плоскости запястья. Ногти следует коротко остричь.

Поверхностный пульс «Инь» соответствует полым органам, глубокий пульс «Ян» соответствует полным Ян-органам. Вы оцениваете поверхностный пульс, сперва чувствуя положение легким касанием пальца, а затем постепенно увеличивая давление. Для оценки глубокого пульса врач сперва полностью пережимает артерию, а затем понемногу отпускает палец. Глубокий пульс соответствует кровяному давлению, основному составу крови, поверхностный пульс – переменному кровяному давлению.

Примите описанное положение для пальпации, правая рука пальпирует пульс левой лучевой артерии.

Положение 1 – это то, где находится указательный палец; положение 2 – это положение среднего пальца, и положение 3 – место расположения безымянного пальца.

Левое запястье

Считается, что положение 1 соответствует меридиану тонкой кишки. Глубоким надавливанием определяют состояние меридиана сердца.

Положение 2 соответствует меридиану желчного пузыря; при глубоком надавливании –меридиану печени.

Положение 3 соответствует меридиану мочевого пузыря, при глубоком надавливании – меридиану почек.

Правое запястье

Поверхностное положение 1 – толстый кишечник; глубокое надавливание – меридиан легких. Положение 2: при поверхностном надавливании – меридиан желудка, при глубоком –… Поверхностное положение 3 – тройной обогреватель, при глубоком надавливании – меридиан кровообращения.

Литература

Austin M 1974 Acupuncture therapy. Turnstone Books, London

Lawson-Wood D 1965 Five elements of acupuncture and Chinese massage. Health Science Press, Rustrington, Sussex

Oshawa G 1973 Acupuncture and the philosophy of the Far East. Tao Publications, Boston, Massachusetts

Stiefvater 1956 Akupunktur als Neuraltherapie. Hang, Heidelberg

Глава 10. Пальпация без касания (лечебное прикосновение)

Научные исследования таких областей как «наложение рук», «биоэнергетика», «духовное лечение», «молитва святому заступнику», «лечение без лечения», Цигун, Рейки, «балансировка чакр» и других методов бесконтактных манипуляций проводилось в течение многих лет.

Результаты всего того, что стало известно об этих феноменах, были собраны, обобщены и проанализированы д-ром Даниэлем Бенором (Daniel Benor 1992a).

Если говорить об это самыми простыми словами, результаты (подтвержденные многими клиническими исследованиями) бесконтактного лечения просто пугают широтой диапазона своего применения. Такое лечение оказывало благоприятное действие на пациентов с повышенной тревожностью; снимало хронические головные и прочие боли; улучшало уровни гемоглобина и показатели гематокрита; лечило кожные раны; нормализовало артериальное давление; значительно снижало количество осложнений у пациентов с коронарной болезнью в специализированных отделениях; предотвращала инсульты у гипертоников; улучшала зрение у близоруких.

Тот факт, что эти методы оказались не менее эффективными в восстановлении энзимов, одноклеточных организмов, грибков, бактерий, лечении растений и животных – не говоря уже о людях – убедительно свидетельствует о том, что все разговоры о том, что эффективность этих методов лечения «существует только в воображении» не имеют под собой никакого основания.

Понятно, что человек, просто держащий руки над поверхностью тела не выполняет пальпацию или манипуляции над самими физическими тканями. Вместе с тем, граница между тем, что мы считаем «физическим» и тем, что совершенно отчетливо пальпируется над поверхностью, требует дальнейшего исследования. Как мы видим по работам Фрица Смита (Fritz Smith), существенную помощь при работе в этой еще недостаточно исследованной области оказывает способность «визуализации» энергетического поля/тела (об этом же говорили и другие исследователи «энергии», см. Гл. 5).

Лечебное касание

Потрясающий, но в некоторой степени необъяснимый лечебный эффект в управляемых условиях был описан Келлером и Бздеком (Keller and Bzdek, 1989). Шестьдесят добровольцев с головными болями, вызванными гипертензией, были в… Пациентов обеих групп просили во время как реального лечения, так и сеансов «плацебо» сидеть спокойно и глубоко…

Так что же, на самом деле, делают врачи?

Между исследователем, концентрирующимся на медитативном спокойствии и сознательном намерении помочь, возникало взаимодействие. Затем он отводил руки… Тем, кто не использовал пока такие методы, имеет смысл задуматься о том, что… В качестве некой попытки достичь этого и понять механику таких взаимодействий, мы сейчас оценим методы пальпации и…

Д-р Долорес Кригер

За этим последовали публикации о других подобных исследованиях – в особенности это касается работ д-ра Бернарда Града (Bernard Grad) из университета… Целитель, который участвовал в экспериментах с растениями, потом «магнетически… Если совсем просто – этот метод был задуман как балансировка энергетического поля человека в случае, если это поле…

Упражнение 10.1

Рекомендуемое время выполнения – 10 минут

Обучение пальпации энергии

Локти отведены от туловища, предплечья ни на что не опираются. Сведите ладони как можно ближе, но не касайтесь ими друг друга (расстояние может быть…

Чувствуете ли вы что-нибудь при сближении рук?

Возможно, при сближении возникает ощущение «давления»?

Или вы испытываете какое-то другое ощущение, например, покалывание или вибрацию?

Теперь разведите ладони на 20 см, но теперь не сводите их сразу, а делайте это фазами, по 5 см: сперва – до 15 см, затем – до 10, 5 и только потом – до исходного положения. В каждой из позиций останавливайтесь и «проверяйте», какие ощущения возникают между руками (рис. 10.2).

Чувствуете ли вы «компрессию» или что-то вроде между руками? Чувство «пружинистости»?

Если да, то на каком расстоянии оно возникает?

Повторяйте это упражнение в течение нескольких минут.

Старайтесь запоминать то, что вы чувствуете и отмечайте характеристики эластичного, пружинистого энергетического поля, которое вы удерживаете между ладонями.

Чувствуете ли вы тепло, холод, покалывание, пульсацию, или что-либо еще?

Делайте его с отрытыми или закрытыми глазами – как вам удобней. Как говорит Кригер, «не останавливайтесь на коже». Это упражнение станет четким… Кригер приводит серию упражнений, которые по возрастающей помогут вам все…  

Упражнение 10.2

Рекомендуемое время выполнения – 10 – 15 минут

Сканирование энергетического поля человека

Выбранный вами реальный пациент или «модель» должен находиться в положении сидя или лежа. Руки должны находиться в 5-8 см от поверхности кожи… Сканируйте от макушки, над лицом, по направлению к подбородку. Эта область… Постепенно продвигайтесь над передней частью тела, затем переходите к спине. Скорость движения должна быть небольшой,…

Упражнение 10.3

Рекомендуемое время выполнения - 5 минут

Начало сканирования чакр

Сравните, что вы чувствуете в различных положениях чакр у «нормальных» здоровых людей и людей с недомоганиями. Постарайтесь понять, какие конкретные формы болезни или здоровья связаны с… Отметьте их и запишите свои ощущения.

Концепции Брага Джоя

Джой характеризует то, чему он, собственно, учит, как «трансформационную энергию» и подчеркивает, что сперва надо добиваться мастерства в одном… 1. Резонансный круг. 2. Исследование звуков музыки, пропущенных через мощный усилитель.

Упражнение 10.4

Рекомендуемое время выполнения – 7-10 минут

Сканирование чакр без схемы

Попробуйте сканировать заднюю поверхность тела, от головы до основания позвоночника, не изучая перед этим «карту», на которую нанесены наиболее плотные поля и после этого сравните свои ощущения с картой.

Упражнение 10.5

Рекомендуемое время выполнения – 10 минут

Сканирование через другую среду

До попыток передать энергию (как это делается при лечебном прикосновении), советует Джой, необходимо научиться сканировать таким образом. Он… Следуя указаниям Кригер и Джоя (равно как и тем, что приводятся ниже), вы…

Методы Бреннан

Она приводит серию упражнений, которые могут помочь в визуализации человеческой ауры (энергетического поля), которая, по ее словам, является…

Упражнение 10.6

Рекомендуемое время выполнения – 10-15 минут

Групповая работа

Далее Бреннан просит вас, ничем не двигая и не изменяя контактов между руками, «остановить поток энергии». Каждый из группы должен одновременно со…

Упражнение 10.7

Рекомендуемое время выполнения – 10 минут

Передача энергии

Ощущение щекотки, «покалывания или давления», напоминающего статическое электричество, указывает на то, что энергетические поля касаются кожи, или…

Упражнение 10.8

Рекомендуемое время выполнения – 10 минут

Манипулирование энергией

Бреннан советует развести руки на 18 см и направить указательный палец правой руки на ладонь левой, а затем начать медленно описывать им круги.…

Упражнение 10.9

Рекомендуемое время выполнения – 10-15 минут

Визуализация энергии

Мягко сближайте и отводите друг от друга пальцы, или так же мягко одну руку опускайте, а вторую поднимайте. Бреннан просит вас отмечать то, что вы… Бреннан говорит, что в 95% случаев люди видят вот что: «Большинство видит… Когда вы передвигаете пальцы, чтобы друг другу противостояли, скажем, указательный и средний, марево может сперва…

Энергетические блоки

1. Блок «абсурда». Результат «подавления чувств», вызывающего застой энергии и скопление жидкости в пораженной области. Физическое тело в этом… 2. Уплотненные блоки относятся к подавленным чувствам и содержат в себе… 3. Еще одним видом блока является «кольчужный доспех», помогающий человеку избегать сильных чувств, в особенности,…

Бреннан призывает вас – спросите себя, какими блоками вы пользовались в собственной жизни; были ли эти блоки результатами раннего опыта или воспитания?

И опять Фриц Смит

Рабочая энергетическая модель человеческого тела состоит из трех функциональных блоков: во-первых, неорганизованное фоновое энергетическое поле;… Целью Смита как раз и является установление прямого контакта с этими… Этими способами он оценивает четкость, плотность, эластичность и другие характеристики энергии, а также скорость ее…

Психоэмоциональное облегчение по Павеку

Он подчеркивает следующие моменты: Ощущения (чувства в сканирующей руке) обычно различаются, когда рука находится… Приводится серия упражнений, некоторые из которых – такие же, как были уже описаны в этой (и предыдущих) главах, но с…

Упражнение 10.10

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут

Игра с энергией

Изменяется ли при этом поле?

Это полезный способ повышения чувствительности перед тем, как начать заниматься балансировкой или диагностикой энергии. ШЕН как система, требует длительной практики. Это же касается клинического…

ЗАМЕЧАНИЯ ДЛЯ ПЫТЛИВОГО УМА

Не производят ли описанные эксперименты, «вызов ауры», о котором столь часто говорят оккультисты, мистики и ясновидящие? Не сочетают ли они в себе то, что для правши может, по сути, оказаться: a) потоком электромагнитной (?) силы, идущей вниз по левой стороне тела, и поднимающейся вверх по правой (по часовой…

ЛИТЕРАТУРА

Benor D 1992 Healing research - holistic energy medicine and spirituality, vol 1. Helix, Munich

Brennan В А 1987 Hands of light. Bantam New Age, Toronto

China Sports Magazine 1985 The wonders of Qigong. Wayfarer Publications , Los Angeles

Eeman L E 1947 Cooperative healing. Frederick Muller, London, p 351

Gerber R 1988 Vibrational medicine. Bear & Co

Japan Publications 1978a Ki in daily life. Tokyo

Japan Publications 1978b Book of Ki: coordinating mind and body in daily life. Tokyo

Joy В 1979 Joy's way. J I5 Turner Inc

Keller E, Bzdek M 1989 Effects of therapeutic touch on tension headache pain. Cooperative Connection X(2)

Krieger D 1979 The therapeutic touch. Prentice Hall

Pavek R 1987 Handbook of SHEN: physioemotional release therapy. Shen Institute, California

Seidman M 1986 A guide to polarity therapy. Newcastle Publishing, North Hollywood

Smith F 1986 Inner bridges - a guide to energy movement and body structures. Humanics New Age Stone R 1954 Polarity therapy. Published by the author.

Тематическая вставка 11. О гипервентиляции

Широко известной и распространенной проблеме гипервентиляции посвящено множество исследований. Большинство из них относится к ее связи с состояниями… Наиболее тесно связанными с гипервентиляцией симптомами являются следующие: … · головокружение, дурнота, обмороки, онемение верхних конечностей, лица или туловища, потеря сознания, зрительные…

Что делать с гипервентиляцией.

Мышцы, находящиеся в состоянии хронически повышенного тонуса, укороченные, или в состоянии контрактуры, не могут нормально функционировать, и обычно… Гипервентиляция является совершенно нормальной в случае, если к организму… Это может стать привычным способом реагировать на все незначительные стрессовые ситуации, приводящим к полному набору…

ПРАНАЯМА

Этот паттерн дыхания заключается в том, чтобы соблюдать, по возможности, соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха 1:4. Даже при…

Заключение

Существует четкая связь между аномальным дыхательным паттерном, излишним использованием дыхательной мускулатуры, дыханием верхней частью груди, и т.д. и повышенным мышечным тонусом, который сам по себе является основным источником утомления. В дополнение к нему на всю экономику тела негативное воздействие оказывает уменьшение оксигенации и неуравновешенные, нескоординированные паттерны применения дыхания, которые исходят из структурных и функциональных изменений, что детально описано Гарландом (Garland).

Такие пациенты будут легко утомляемы, страдать от дискомфорта в голове, шее, плечах, и от массы скелетно-мышечных проблем, кроме того – чувствовать беспокойство, а зачастую – настоящую тревогу. У многих из них наблюдается симптоматика пищеварительного тракта (вспучивание, отрыжка, возможно, симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и т.д.), связанная с аэрофагией, которая обычно сопровождает как этот паттерн дыхания, так и весь каталог симптомов.

И, к тому же, еще никто из ведущих медиков – исследователей гипервентиляции, похоже, не изучал структурный аппарат дыхания. Состоянию мышц, исполняющих задачу дыхания, в приведенных литературных источниках уделяется явно недостаточное внимание.

Никто даже внимания не обратил на то, что изменение структурного компонента (мышцы, ребра, крепления к позвоночнику и т.п.) может обеспечить гораздо более нормальное функционирование, причем и опыт и доказательства, предоставленные мануальной медициной говорят, что такое вполне возможно (Lewit 1991).

Кроме того, кажется, никого не заботят пациенты, не входящие в категорию «жесткой гипервентиляции», то есть, такие, чье дыхание явно выведено из равновесия, но при этом отчетливых признаков артериальной гипокапнии не наблюдается.

Всегда есть целый спектр подобных случаев: некоторые из них – вполне ясны и очевидны, другие представляют собой пограничные состояния, а очень многие – находятся где-то на пути к той точке, в которой будут очевидны признаки артериальной гипокапнии, и тогда уже о таких случаях можно будет говорить как о «реальной гипервентиляции».

То, что к состоянию, когда начинают просматриваться явные симптомы, человек приходит постепенно, дает нам возможность определить, что должно быть средоточием нашей заботы при определении нарушения функции дыхания: распознать людей, гипервентиляция у которых находится в пограничном состоянии и предотвратить ее прогрессирование и, разумеется, постараться помочь тем, у кого это нарушение функции укоренилось и приобрело хронический характер.

Литература

Bass C, Gardner W 1985 Respiratory and psychiatric abnormalities in chronic symptomatic hyperventilation. BMJ 11 May: 1387-90

Bonn J, Readhead C, Timmons В 1984 Enhanced adaptive behavioural response in agoraphobic patients pretreated with breathing retraining. Lancet ii: 665-669

Cappo B, Holmes D 1984 Utility of prolonged respiratory exhalation for reducing physiological and psychological arousal in non-threatening and threatening situations. J Psychosomatic Research 28(4): 265-73

Grossman P, DeSwart, Defares 1985 A controlled study of breathing therapy for treatment of hyperventilation syndrome. J Psychosomatic Research 29(1): 49-58 Journal of the Royal Society of Medicine 1987 Correspondence. November

Kerr W et all 937 Annals of Internal Medicine 11: 962

Lewit К 1991 Manipulative therapy in rehabilitation of the locomotor system. Butterworths

Lum L 1984 Hyperventilation and anxiety state. Journal of the Royal Society of Medicine January: 1-4 Rice 1950 American Journal of Medicine 8: 691

Van Dixhoorn J, Duivenvoorden H 1985 Efficacy of Nijmegan questionnaire in recognition of hyperventilation syndrome. J Psychosomatic Research 29(2): 199-206

Глава 11. Пальпация и эмоциональные состояния

Шеррингтон (Sherrington, 1937) спрашивал:

Можем ли мы слишком настаивать на том, что… любой проводящий путь, который мы прослеживаем в мозге, прямо или косвенно ведет к мышце?

Уилфрид Барлоу (Wilfred Barlow, 1959) утверждал: «Существует тесная связь между состояниями тревожности и наблюдаемыми (соответственно, пальпируемыми) состояниями мышечного напряжения».

Использование электромиографических методов показало наличие статистической корреляции между бессознательной враждебностью и напряжением мышц рук и ног, также сексуальными лейтмотивами (Malmo 1949).

Сэйнсбури (Sainsbury, 1954) показал, что когда «невротичные» пациенты жаловались на ощущение напряжения в мышцах головы, то получали и электромиографические доказательства такого мышечного напряжения.

Вулф (Wolff, 1948) в своей знаменитой книге «Головная боль и ее различные виды) доказал, что у большинства пациентов с головными болями наблюдали:

Выраженную контрактуру мышц шеи… наиболее часто вызванную длительными непрерывными сокращениями, связанными с эмоциональным стрессом, разочарованием, мрачными предчувствиями и тревогой.

Даже размышляя о деятельности, вызывающей мышечные изменения, Джекобсон (Jacobson, 1930) показал, что:

Невозможно размышлять об активности, не вызывая тонких сокращений всех мышц, которые создают активность в действительности.

Барлоу (Barlow) следующим образом суммирует наблюдения связей между эмоциями и мышцами:

Мышцы являются не только средствами речи и экспрессивной жестикуляции, но участвуют в куче эмоциональной неразберихи – например, регуляции дыхания, контроле выделения, сексуальной активности и, кроме всего прочего, влияют на всю схему тела посредством проприорецепции. На мышах мгновенно отражаются не только эмоциональные состояния, такие, скажем, как страх и агрессия, но и такие настроения как депрессия, возбуждение или попытка уклониться от чего-либо обладают собственными характерными мышечными паттернами и соответствующими позами.

Форд (Ford, 1989) в книге «Там, где встречаются целительные воды», анализирует более раннюю, противоречащую его мнениям работу Вильгельма Рейха (Wilhelm Reich), отрицавшего исключительность концепции о том, что лежащие в основе физические состояния создают благоприятную среду для психологических дисфункций, или о том, что физическая дисфункция обязательно является результатом психологических усилий.

Он, скорее, синтезировал следующие две позиции:

Состояния мышц и состояния характера имеют одинаковые функции… Они могут заменять друг друга и находиться под воздействием друг друга. В целом, разделять их нельзя.

Как это выносит на обсуждение Форд:

Когда он столкнулся с сильным психологическим сопротивлением (психологической защитой) у пациента, он перешел к соответствующим областям физического напряжения (мышечной защитой) тела и использовал различные формы физической терапии для коррекции лежащих в основе физических искажений… Аналогичным образом, если бы он не был способен изменить напряжение в теле пациента с помощью физической терапии, он стал работать бы с психологическими проблемами, лежащими в основе напряжения.

Пальпация, в той мере, в которой она относится к эмоциональным состояниям, требует умения наблюдать (паттерны использования, поз, состояний и позиций, причуд и привычек) и чувства изменения в мягких тканях, связанных с эмоционально нагруженными состоянями, острыми или хроническими. Одним из ключевых элементов здесь относится к функции дыхания, которая тесно связана с эмоциями (см. гл. 9).

Английский остеопат Филипп Лэйти (Philip Latey, 1980) описал паттерны искажений, совпадающие с конкретными клиническими проблемами. Он использует аналогию «трех кулаков», потому что, по его словам, разжимание кулака соответствует физиологическому расслаблению, сжатый кулак указывает на фиксацию и ригидность, перенапряженные мышцы, эмоциональный беспорядок, отказ от общения и пр.:

Нижний кулак сосредоточен исключительно на тазовой функции. Когда я описываю верхний кулак, я включаю в это описание голову, шею, плечи и руки вместе с верхней частью груди, глоткой и нижней челюстью. Средний кулак сфокусирован преимущественно на нижней части груди и верхней части живота.

Интерпретация поз

В конце концов, когда пациент ложится и расслабляется, мы находим еще более глубокий образ для изучения, «остаточную позу». Здесь мы обнаруживаем напряжения, с которыми пациент не способен справиться…

Паттерны сокращения

Несомненной является регистрация или психофизический паттерн реакций, действий, трансакций, и интеракций пациента с его окружением. Обнаруживаемые… В одной из концепций Лейти говорится о механизме мышечного сокращения как… · Ощущение, которое может подниматься из глубины желудка и которое скрывают сокращением мышц, крепящихся к нижним…

Эмоциональные сокращения

Лейти указывает, что во всех областях тела, создающих ощущения, которые порождают эмоциональное возбуждение, может, за счет хронического мышечного…

Три кулака

· «Нижний кулак» (метафора, описывающая стиснутый кулак), фокусировка - исключительно на тазовой функции; · «Верхний кулак» - включает в себя голову, шею, плечи, руки, верхнюю часть… · «Средний кулак» - концентрация преимущественно на нижней части груди и верхней части живота.

Почему концепция Лейти так важна?

Потому что он близко подходит к толкованию рабочих механизмов проблем «тело – дух», знакомых всем, кто работает с телом человека при помощи собственных рук. Он избегает многих гипотетических толкований, таких как «электромагнитная энергия», «чакры», аура, энергетические поля или потоки; не то, чтобы такие объяснения были менее достоверны, чем у Лейти – он просто дает иной вариант видения проблемы.

Нижний кулак

Он идентифицирует центральный компонент этого региона как тазовую диафрагму, растягивающуюся при проходе через тазовое отверстие и образующую «пол»… Если наши эмоции или чувства требуют сокращения тазового выхода, в действие… Это создает впечатление, что человек «перекрывает половые органы»; такое часто наблюдается у грудничков и маленьких…

Упражнение 11.1

Рекомендуемое время выполнения: 2 минуты.

Встаньте прямо, ноги слегка в стороны и перенесите максимум давления и тяжести на своды стоп, как бы пытаясь прижать их к полу. Удерживайте эти усилия в течение как минимум, 2 минут и почувствуйте изменения в позе в целом; подробно ощутите, что происходит в стопах, коленях, ногах, бедрах, тазе и позвоночнике. Почувствуйте напряжения, начинающие возникать вокруг таза и верхних частей тела.

Отмечайте, где начинаются дискомфортные ощущения.

КОММЕНТАРИЙ

Если такой тип контрактуры краткосрочен, повреждения не происходит. Если она длительна и имеет повторяющийся характер, возникают компенсаторные изменения (стадия адаптации), затрагивающие те мышцы, которые отводят бедро, разворачивают его наружу и тянут таз кверху.

Если коррекция проведена не полностью, таз остается смещенным вперед, что требует дополнительного напряжения мышц поясницы, чтобы удерживать прямое положение тела.

Напряжение ягодичных мышц

Еще один иногда наблюдаемый паттерн – напряжение ягодичных мышц, которые усиливают напряжение промежности сзади. Это сжимает анус еще больше, чем гениталии, и создает совершенно другую картину позы.

Упражнение 11.2

Рекомендуемое время выполнения: 2-3 минуты.

Продемонстрируйте это на себе, стоя и сильно сжимая анус, сокращая ягодичные мышцы как можно сильнее. Удерживайте эту позу 2-3 минуты.

Почувствуйте изменения позы и чувство напряжения, силы и слабости в разных частях своего тела.

Проблемы «нижнего кулака»

Проблемы механической природы, которые произрастают из сокращения «нижнего кулака», включают в себя: повернутые внутрь ноги и «Х-образные колени», неустойчивые коленные суставы, «голубиную» стойку, возникающую в результате плоскостопия. Отсюда и происхождение симптомов «детей с плоскостопием и Х-образными коленями», и здесь же лежит и ответ.

Основное механическое повреждение происходит в бедренных суставах. Оно вызвано компрессией и избыточным сокращением взаимно противоположных мышц. Бедро вдавливается в суставную ямку, мышцы укорачиваются, происходит потеря вращения и способности к разведению ног; становится ограниченным движение назад. Начинается неравномерный износ, с очевидными долговременными конечными результатами. Если это начинается в детстве, то повреждение может включать в себя деформацию яичек и ямки тазобедренного сустава.

Также вовлекаются мышцы нижней части спины, а это может представлять собой начало хронических болей в спине, тазовых дисфункций, проблем с крестцом и дисковых повреждений. Затрагиваются также мышцы живота, поскольку они связаны с изменениями функции дыхания, возникающими в результате неспособности нижней части диафрагмы к расслаблению и соответствующим правильным движениям.

Осложнения медицинского характера, которые могут быть результатом этих мышечных изменений, подразумевают в основном, циркуляторную функцию, так как тазовое кровообращение весьма подвержено застойным явлениям. Наиболее вероятными становятся такие заболевания как геморрой, варикозное расширение вен, констрикция уретры, далее возникает возможность появления таких проблем как уретрит и простатит. Наиболее общими являются все формы гинекологических заболеваний, также становится затруднительным деторождение.

Упражнение 11.3

Рекомендуемое время выполнения – 5-7 минут

Оценка тазовых движений при дыхании пациента.

Метод Б. Пациент лежит на боку, ноги вместе, колени согнуты, рука, находящаяся над крестцом, позволяет диагностировать дыхательные движения. При… Метод В. Пациент лежит на спине, колени и голова – на опоре, в 5-10 см. от… Кроме того, попробуйте оставить другую руку точно над крестцом, и одновременно – под пациентом. Это поможет пациенту…

Упражнение 11.4

Рекомендованное время выполнения - 3-5 минут.

Самолечение

При глубоком дыхании в этом положении живот придавливается к полу или столу, и движение промежности, таким образом, форсируется. Вы (либо пациенты)…

Средний кулак

Это совершенно неправильно. Дыхание производится за счет активного равновесия между вышеназванными мышцами и экспираторными мышцами, которые тянут… Он считает, что фаза активного выдоха является результатом действия: 1. Поперечных мышц груди, которые лежат изнутри передней части грудной клетки, прикрепляются к спинке грудины и…

Функции среднего кулака

Лейти считает, что часто перерыв в циклах смеха/плача/рвоты вызван исключительно утомлением мышцы и напоминает нам о следующих фразах: · «Я плакал/смеялся, пока бока не заболели». Тошнота и рвота часто увязываются со следующими ощущениями:

Упражнение 11.5

Рекомендованное время выполнения – 5-7 минут.

В плане оценки функции «среднего кулака» он рекомендует:

Пациент находится в состоянии равновесия, сидит прямо, или лежит на боку с поднятыми к груди коленями – врач может легко узнать движения, которые он старается стимулировать. Чувства среднего кулака гораздо легче выводят из равновесия поверхность, если пациент лежит на спине. Одна рука врача находится ниже грудины (оценка движения поперечной мышцы), другая рука может нащупывать движения верхнего или нижнего кулака. В таком положении часто чувствуется тошнота.

Что вы можете заметить у пациента при удержании этой мышцы?

После этого вы можете спросить: «А что вас останавливало?» - чтобы посмотреть, какие эмоции лежали в основе. Если человек собирается засмеяться, то этому может предшествовать изгибание… Может помочь комментарий типа: «Смешно, не правда ли?»

Проблемы среднего кулака

Существует типичная ассоциированная поза: плечевой пояс поднят так, как будто любое расслабление немедленно разразится кризисом. Компенсаторными… Могут наблюдаться сильнейшие выражения тревоги, волнения и паники. Пациенты,… Астму лечить нелегко. Некоторым требуется всего лишь поплакать о потере (или отсутствии) материнской ласки, теплоты и…

Верхний кулак

Верхний кулак – это мышцы, которые идут от груди к задней части головы, где соединяются череп и позвоночник, и расходятся по сторонам, включая в… Этот регион, говорит Лейти, почти со смаком, «является преимущественным… В состояниях хронического нарушения функции верхнего кулака, утверждает он, основным физическим ощущением является…

Эффекты паттернов верхнего кулака.

Медицинская значимость контрактур верхнего кулака является преимущественно циркуляторной. Причем, если сокращение нижнего кулака способствует застою… Таким образом, головные боли, боль в глазах, проблемы с ушами, носом и горлом,… Он напоминает, что зачастую сердечно-сосудистые нарушения проявляются одновременно с хроническими мышечными болями в…

Упражнение 11.6

Рекомендованное время выполнения – 10-15 минут.

Обследуйте кого-нибудь с известными симптомами эмоционального стресса и посмотрите, сможете ли вы идентифицировать паттерны описанных выше мышечных изменений: тупую безжизненность, безжизненную вялость, спастическую ригидность, безжизненный жесткий фиброз и так далее; или идентифицировать дыхательные дисфункции, описанные ранее в главе 9.

Наблюдайте также за «ритуализированным выражением эмоций» или «использованием языковых средств, которые отрицают центральное присутствие внутренней гармонии, беспечность в отношении опасностей», отсутствие выражения на лице – которых именно не хватает? – а также за заявлениями пациента о телесных ощущениях, которые кажутся необычными.

 

Вариации на ту же тему.

Существует тесная взаимосвязь между диагностическим и терапевтическим использованием прикосновения. Когда задействуют прикосновение (пальпацию), то…   Рис. 11.1 Иллюстрация областей перекрестных ограничений по Форду.

Метод Розен

Марион Розен, блестящая физиотерапевт, развила метод Мейланда (Mayland, 1988), который так же направлен на работу с теми же физическими проявлениями эмоциональных сбоев, как и методы Лейти и Форда.

Метод Розен не является механическим процессом. Это – путешествие, в которое пациент и врач пускаются вместе в поисках самораскрытия.

Врач проводит осмотр спины пациента так, как это описывается в следующих упражнениях.

Упражнение 11.7

Рекомендованное время выполнения – 10-12 минут.

Проведите осмотр пациента (по возможности, того же самого, которого использовали для выполнения упражнения 11.6) с известными симптомами эмоционального стресса и посмотрите, можете ли вы идентифицировать следующее:

Напряжены ли мышцы?

Где дыхание идет свободно?

Где оно удерживается?

Какие заключения делает пациент по поводу собственного тела?

Что должно произойти, чтобы он смог ослабить напряженную область?

В каком направлении зажаты мышцы?

Направлен ли этот зажим вниз, сжимает его, идет ли он вверх или разделяет верхнюю и нижнюю часть туловища, зажимая середину (что эквивалентно среднему кулаку у Лейти)?

Сравните свои наблюдения с результатами, полученными при выполнении упражнения 11.6.

Упражнение 11.8

Рекомендованное время выполнения – 12-20 минут.

Пальпируйте и проводите наружный осмотр мышц спины лежащего на животе пациента с известными эмоциональными проблемами (по возможности, того же, что в предыдущих упражнениях).

Уделите время обнаружению наиболее ограниченных мышечных областей на спине и удерживайте на них пальпирующую руку, только выбрав слабину. Наблюдайте за:

· тем, что происходит в этих тканях в течение нескольких минут и

· какие изменения происходят (если происходят вообще) в паттерне дыхания.

Затем руки мягко идут над мышцами спины, считывая информацию, сравнивая то, что было получено при осмотре, с тем, что пальпировалось (см. упражнение 11.6).

Вашей задачей является повысить осведомленность пациента об областях «удержания», причем не в субъективной манере. Если области пропальпированы и зафиксированы, то по мере повышения знания о них пациента будут потихоньку проявляться и изменения, если он вдыхает и в эти регионы ограничений то же, что и вы. «Увидьте и почувствуйте место на спине, которое будет самым неподвижным, зажатым или не включенным в самовыражение. Он не знает сам, что он удерживает».

Вам надо следовать за этими тканями по мере того, как в них наступает облегчение и расслабление, продолжать свои действия, пока не наступит облегчение по всей спине, и пока функция дыхания не будет свободно наблюдаться во всех тканях.

Затем внимание обращается к диафрагме и передней поверхности. Это ведущая дыхательная мышца выдает скрываемые напряжения, и изменения в ее функции легко пальпируются; в это же время хорошо просматриваются изменения выражения лица.

Описание происходящего

Сравните приводимое ниже описание того может наблюдаться при использовании метода Розена, с описанием, приводимым Лейти после упражнения 11.5.

Иногда, когда врач работает с мышцами, двигающими диафрагму, можно наблюдать трепетание самой диафрагмы. Движения живота могут начинаться так же, как при всхлипывания или плаче, а выражение лица при этом не меняется. Это заставляет врача думать, что печаль, выражаемая телом, не достигает лица и сознания пациента.

Что дальше?

Следует понимать, что процесс пальпации является, фактически, началом процесса лечения (в некоторое степени это же можно сказать о нервно-мышечной… Сутью этого подхода является идентификация (посредством пальпации и… Вот что говорит Мэйланд:

Какое должно быть давление во время работы по Розен?

Полезно, вероятно, будет заметить, что давление, используемое на напряженных «подавленных» областях при применении метода Розен, очень похоже на то, о котором говорят Фриц Смит и Стэнли Лайиф в предшествующих главах (гл. 4, 5).

Оно «соответствует» мышце, не пытаясь потрясти ее или заставить ее что-либо выполнить. Ключевым моментом здесь является осознание того, что облегчение у пациента – не было вызвано насильно.

Иерархия эмоций

· Сильные страх и любовь связаны с областью таза (или находятся глубоко в животе) и местом соединения таза и ног. · Подавленная злость и печаль часто расположены в верхней части груди или… · Чувства по отношению к другим людям относятся к средней части туловища и области сердца.

Цель

Метод Розен характеризуется мягкостью подхода.

Эмоции ощущаются снова, не форсируются, пока пациент не поймет, что чувства – это только чувства, а не события, которые форсированно блокируются. Метод ведет к принятию самого себя и освобождению от долго удерживаемых напряжений, идентифицируемых при помощи пальпации и наблюдения.

Вклад Апледжера в эмоциональное облегчение

· Легкое компрессионное усилие, направленное внутрь, прилагаемое к теменным костям пациента, находящегося в положении сидя. · Компрессия шейных и грудных позвонков в каудальном направлении · Мягкая медиальная компрессия подвздошных костей спереди у пациента, находящегося в положении стоя.

Перекрытие

Наверное, вы уже заметили совпадение этих описаний с работой Смита (гл. 5).

На самом деле, общность работ Лейти, Розен, Форда, Апледжера и Смита (конечно же, и Лайифа с Беккером) не должна никого удивлять, поскольку все они ищут физические и соматические проявления эмоциональных расстройств, все пытаются определить их зоны при помощи пальпации и инициировать или содействовать генерации изменений в мягких тканях, причем эти изменения должен осуществлять сам организм пациента.

СУЩНОСТЬ МАСТЕРСТВА ПАЛЬПАЦИИ

Для достижения этого требуется высокое мастерство как пальпации, так и проприорецептивного восприятия, поскольку руки не просто должны следовать… Поскольку этот метод часто используется для облегчения «запертых» сил,… Снимаются паника и истерия, связанные с травмой, высвобождается энергия адаптации.

Предостережения и вопросы

Ответы?

Как минимум, мы должны овладеть мастерством, которое позволяет с достаточным уровнем безопасности работать с «эмоциональным облегчением», которое…

Литература

Alexander F M 1931 The use of the self. Methuen & Co, London

Barlow W 1959 Anxiety and muscle tension pain. British Journal of Clinical Practice 13(5)

Ford С 1989 Where healing waters meet. Station Hill Press, New York

Jacobson E 1930 American Journal of Physiology 91: 567

Latey P 1980 Muscular manifesto. Latey, London

Malmo R 1949 Psychosomatic Medicine 2: 9

Mayland E 1980 Rosen method. Mayland, Palo Alto, California

Sainsbury P 1954 Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 17: 3

Sherrington 1937 Man on his nature.

Upledger J 1987 Craniosacral therapy. Eastland Press

Wolff 1948 Headache and other head pains. Oxford University Press

Приложение

Расположение нервно-лимфатических рефлексов по Чэпмену

 

№	Симптомы/область	Спереди	Рис.	Сзади	Рис
1.	Конъюнктивиты и ретиниты	Верхняя часть плечевой кости	4.12	Затылочная область	4.14
	Проблемы с носом	Первое ребро спереди ближе к грудине.	4.12	Сзади от челюстного угла на кончике поперечного отростка первого шейного позвонка	4.14
	Руки (кровообращение)	Соединения малых грудных мышц с третьим, четвертым и пятым ребрами	4.12	Верхний угол лопатки и верхняя треть медиальной границы лопатки	4.14
	Тонзиллиты	Между первым и вторым ребрами ближе к грудине	4.12	Посередине между остистыми отростками и кончиком поперечного отростка первого шейного позвонка.	4.14
	Щитовидная железа	Второй межреберный промежуток ближе к грудине.	4.12	Посредине между остистыми отростками и кончиком поперечного отростка второго грудного позвонка	4.14
	Бронхиты	Второй межреберный промежуток ближе к грудине.	4.12	Посредине между остистыми отростками и кончиком поперечного отростка второго грудного позвонка	4.16
	Пищевод	То же, что в п. 6	4.12	То же, что в п. 6	4.16
	Миокардиты	То же, что в п. 6	4.12	Между поперечными отростками второго и третьего грудных позвонков. Посредине между остистым отростком и кончиками поперечных отростков.	4.15
	Верхушка легкого	Третий межреберный промежуток ближе к грудине.	4.12	То же, что в п. 8	4.15
	Невриты верхней конечности	То же, что в п. 9	4.12	Между третьим и четвертым поперечными отростками, посредине между остистым отростком и кончиком поперечного отростка.	4.15
	Нижняя часть легкого	Четвертый межреберный промежуток, ближе к грудине.	4.12	Между четвертым и пятым поперечными отростками, посредине между остистым отростком и кончиком поперечного отростка.	4.15
	Тонкий кишечник	Восьмой, девятый и десятый межреберные промежутки, ближе к хрящу.	4.12	Промежутки между поперечными отростками восьмого, девятого и десятого грудных позвонков.	4.14
	Переполнение (запор) желудка	Шестой межреберный промежуток слева от грудины	4.12	Промежуток поперечного отростка шестого грудного позвонка, слева.	4.14
	Повышенная кислотность	Пятый межреберный промежуток слева от грудины	4.12	Промежуток поперечного отростка пятого грудного позвонка, слева.	4.17
	Циститы	Вокруг пупка и лонного сращения, ближе к срединной линии	4.12	Верхний край поперечных отростков второго поясничного позвонка	4.17
	Почки	Чуть выше и латерально от пупка	4.12	Пространство между поперечными отростками двенадцатого грудного и первого поясничного позвонка.	4.17
	Атонический запор	Между передним верхним гребнем подвздошной кости и вертелом.	4.12	Одиннадцатое реберно-позвоночное сочленение	4.14
	Напряженный живот.	Верхняя граница напряжения на лобковой кости	4.12	Кончик поперечного отростка второго поясничного позвонка.	4.15
	Уретра	Нижний край лонной кости около верхней части сращения.	4.12	Верх поперечного отростка второго поясничного позвонка.	4.17
	Контрактура Дюпютрена, боль в руке и плече	Нет		Передняя часть латерального края лопатки, книзу от головки плечевой кости.	4.17
	Закупорка мозговых сосудов (связана с параличом или парезом)	(На задней стороне тела). Латерально от отростков третьего, четвертого и пятого шейных позвонков.	4.12	Между поперечными отростками первого и второго шейных позвонков.	4.16
	Раздражение клитора и вагинизм	Верхняя медиальная сторона бедра	4.12	Латерально от соединения крестца и копчика	4.15
	Простата	Латеральная сторона бедра от вертела до места сразу над коленом. При проблемах с маткой – Латерально от лонного сращения (см. № 43).	4.12	Между задним верхним гребнем подвздошной кости и остистым отростком пятого поясничного позвонка.	4.15
	Спазматический запор или колиты	В области одного - двух дюймов в стороны от вертела и в пределах одного дюйма от коленной чашечки.	4.12	От поперечных отростков второго, третьего и четвертого поясничных позвонков до гребня подвздошной кости.	4.14
	Бели	Нижняя медиальная сторона бедра, слегка сзади (на задней стороне тела)	4.12 и 4.14	Между задним/верхним гребнем подвздошной кости и остистым отростком пятого поясничного позвонка.	4.15
	Неврит седалищного нерва	Спереди и сзади от межберцового сустава	4.12	1. На подвздошно-крестцовом синхондрозе. 2. Между седалищным бугром и вертлу жной впадиной. 3. Латеральная и задняя сторона бедра.	4.14
	Вялая печень (тошнота, ощущение переполненности)	Пятый межреберный промежуток, от средне-сосковой линии к грудине	4.13	Промежуток пятого грудного поперечного отростка справа.	4.14
	Мозжечковая закупорка (провалы в памяти и концентрации)	Верхушка клювовидного отростка лопатки	4.13	Чуть ниже основания черепа на первом шейном позвонке.	4.16
	Отит среднего уха	Верхний край ключицы в месте ее пересечения с первым ребром	4.13	Верхняя поверхность поперечных отростков первого шейного позвонка (верхушки)	4.14
	Фарингит	Передняя сторона первого ребра ближе к грудине	4.13	Посредине между остистым отростком и верхушкой поперечного отростка второго шейного позвонка.	4.16
	Ларингит	Верхняя поверхность второго ребра, 2-3 дюйма (5-8 см) от грудины.	4.13	Посредине между остистым отростком и верхушкой второго шейного позвонка.	4.16
	Синусит	Латерально от грудины на верхнем крае второго ребра в первом межреберном пространстве.	4.13	Как в п. 31	4.16
	Стеноз привратника желудка	На грудине	4.13	Десятый реберно-позвоночный сустав справа	4.17
	Неврастения (хроническая усталость)	Все места крепления большой грудной мышцы к плечевой кости, ключице, грудине и ребрам (особенно к четвертому)	4.13	Ниже верхнего медиального края лопатки на поверхности четвертого ребра.	4.15
	Кривошея	Медиальная часть верхнего края плечевой кости.	4.13	Поперечные отростки третьего, четвертого, шестого и седьмого шейных позвонков.	4.16
	Спленит	Седьмой межреберный промежуток ближе к хрящевому сочленению, слева.	4.13	Седьмой межреберный промежуток слева.	1.14
	Надпочечники (аллергии, истощение)	Выше и латеральнее пупка	4.13	В промежутке между поперечными отростками одиннадцатого и двенадцатого грудных позвонков.	4.17
	Мезоаппендикс	Верхняя сторона двенадцатого ребра, ближе к верхушке, справа.	4.13	Латеральная сторона одиннадцатого межреберного промежутка справа.	4.14
	Поджелудочная железа	Седьмой межреберный промежуток справа, ближе к хрящу.	4.13	Пространство между поперечными отростками седьмого грудного позвонка.	4.17
	Застойные явления в печени и желчном пузыре	Шестой межреберный промежуток от срединной линии соска к грудине (справа)	4.12	Шестой промежуток между поперечными отростками грудных позвонков, справа.	4.17
	Воспаление маточных труб или везикулит	Посредине между вертлюжной впадиной и седалищной вырезкой (это на задней стороне тела).	4.17	Между задним верхним гребнем подвздошной кости и остистым отростком пятого поясничного позвонка.	4.15
	Яичники	Круглые связки от верхней границы лобковой кости, вниз	4.13	Пространства между девятым и десятым, а также между десятым и одиннадцатым поперечными отростками.	4.15
	Матка	Передняя сторона соединения лобковой и подвздошной кости	4.13	Между задним верхним гребнем подвздошной кости и остистым отростком пятого поясничного позвонка.	4.15
	Фиброма матки	Латерально к симфизу, от него по диагонали вниз.	4.13	Между верхушкой поперечного отростка пятого поясничного позвонка и гребнем подвздошной кости.	4.14
	Прямая кишка	Чуть ниже малого вертела.	4.13	На крестце близко к подвздошной кости в нижнем конце подвздошно-крестцового синхондроза.	4.17
	Широкая связка (обычно вовлечена матка)	Латеральная сторона бедра от большого вертела до места сразу над коленом.	4.13	Между задним верхним гребнем подвздошной кости и остистым отростком пятого поясничного позвонка.	4.15
	Паховые железы (циркуляция и отток от ног и органов таза)	Нижняя четверть портняжной мышцы и ее прикрепления к большой берцовой кости.	4.13	На крестце, ближе к подвздошной кости в нижнем конце подвздошно-крестцового синхондроза.	4.17
	Геморрой	Чуть выше седалищного бугра. (Эти области – на задней поверхности тела).	4.15	На крестце, ближе к подвздошной кости в нижнем конце подвздошно-крестцового синхондроза.	4.15
	Язык	Передняя часть второго ребра на его хрящевом соединении с грудиной.	4.12	Посредине между остистым отростком и верхушкой поперечного отростка второго шейного позвонка.	4.16

 

Алфавитный указатель

Номера страниц, не приводятся; их можно будет проставить после формирования всех глав в единый файл (примечание переводчика).

А

Абрамс, пальпация с помощью перкуссии,

Адамс, кожная тяга и влажность эпидермиса

Акромиально-ключичная дисфункция, упражнение на оценку

- примечания

Аксонный транспорт и обмен

Акупунктурные точки, морфология.

Анатомический барьер, диапазон сустава

Аномальное механическое напряжение (АМН), оценка нервной системы

Апледжер, Джон

- черепной дыхательный цикл

- ограничения твердой мозговой оболочки

- эмоциональное облегчение

- энергетические пузыри

- волны интерференции

- пальпация за счет чувства

- инструменты пальпации

- «красная» реакция

- соматоэмоциональное облегчение

- тканевая память

Ахиллово сухожилие, неравномерность длины ног.

Ацетилхолин

Арбакл, нервно-лимфатический рефлекс

Атланто-затылочный сустав, см. Затылочно-атлантовый сустав

Атрихиальные потовые железы

- активность

Б

Базовые (основные) тесты, НМН, см. точки напряжения, НМН, тесты

Балансировка нуля

- контакт точки опоры

- введение

· - упражнения

- повторение и сравнение

Батлер и Джиффорд, НМН

- и болезненные зоны

- точки напряжения

- тесты напряжения

Бедро, С-ОТ-ПН-Р тест

Беккер, Алан, застарелые паттерны

Беккер, Роллин

- диагностическое прикосновение

- упражнения

· атланто-затылочный сустав

· базилярная область, череп

· шейный отдел позвоночника

· печень

· поясничная мышца и верхняя часть поясничного отдела позвоночника

· грудная клетка

· крестец и подвздошно-крестцовое сочленение

· крестец и таз

«Белая» реакция

Bindegewebsmassage см. массаж соединительных тканей (МСТ)

Бил, сегментарное повышение чувствительности

Болевые точки надкостницы (БТН)

- упражнение

Болезненная дуга, диапазон сустава

Болезненные точки по Джонсу

- упражнения

Боль

- отраженная или местная

- зоны и НМН

Большая грудная мышца

- упражнение на оценку состояния

- триггерные точки и целевая область

Боулз, Чарльз

- динамически нейтральный

- функциональное упражнение

- методы

- пальпация

Бреннан, Барбара Энн

- энергетические блоки

- лечебное касание

Брюшной

- мышечная эффективность, тесты

- опущение, связанные изменения

В

Ван Ален, мастерство пальпации

Варма, поток энергии

Вдох и выдох

«Верхний кулак», Лейти

- упражнение

- паттерны

Вебстер, цели и задачи пальпации

Взятие пульса

Висцеральный

- соединение

- и оценка функции дыхания

- заболевание, сегментарное повышение чувствительности

· вспомогательные доказательства из ТКМ

- функция

· элементы оценки

· мышечные влияния

- изменчивость

- подвижность

Визуальная оценка

Внешний осмотр

- упражнение на начальные впечатления

- специфические задачи

- визуальная оценка

Волны интерференции

«Выпуклость-падина», правило

Выражения лица, эмоциональные состояния

Г

Гемоглобин, уровни, лечебное касание

Гипералгезические зоны кожи

Гипервентиляция

- симптомы

Гиперподвижные суставы

Гипертония

- острая фазовая реакция

- хроническая фазовая реакция

- последствия

Глаз, доминирующий

Глубокая пальпация, цели и задачи

Головная боль

- эмоциональные состояния

- напряжение, лечебное касание

Грубое касание

Гринман Филипп

- упражнения

· оценка функции ребер

· функциональная оценка позвоночника

· паттерн пальпации позвоночника

- техника миофасциального облегчения

- цели и задачи пальпации

Грудная клетка

- упражнения Беккера

- упражнение Хувера

Грудино-ключичный сустав

- диагностические упражнения

- дисфункция, примечания

Грудной регион, упражнение на сегментарное повышение чувствительности

Групповая работа, упражнения на лечебное касание

Грушевидная мышца

- оценка состояния

· упражнение

· неравномерность длины ног

· на укорочение

Гудридж, Джон

- облегчение и зажим, упражнения для оценки

Гувер, Гарольд

- эксперименты

- функциональные задачи

- краткое изложение, функциональная пальпация

Д

Давление

- при помощи пальца, контроль

- НМТ

- метод Розена

- пальпация мягких тканей

Двенадцатиперстная кишка, патология

Движение таза, оценка, упражнение и самолечение

Дворак, Иржи и Вацлав

- отраженная боль

- пальпация мягких тканей

Де Жарнетт, Бертран

- неравномерность длины ног

- «красная» и «белая» реакции

Дженда, критерии оценки укорочения мышц

Джой, лечебное касание

Джонсон, барьер сопротивления

Джонстон, упражнение на начальные впечатления от наружного осмотра

Джулиан, кожа

Диагностическое касание, по Беккеру

Диафрагма, потеря эффективности

Дике, Элизабет

- диагностические упражнения из МСТ

Динамически нейтральный

Дискриминационный тест по двум точкам

Дисфункциональная реакция, функциональная техника

Дисфункция грудно-поясничного отдела позвоночника, диагностика

- упражнение

Доминирующий глаз

Дыхание

- дисфункция, результаты картирования

- функция

- оценка

· эмоциональные состояния

· мышечная боль

· и связь со скелетно-мышечной системой

· упражнение на пальпацию

- мышечная и суставная активность

- пранаяма

- переобучение, гипервентиляция

- и сопротивление ребер, упражнения для оценки

Ж

Желчный пузырь, дисфункция

Живая ткань, упражнение на пальпацию

З

«Зажим» и облегчение, см. Облегчение и зажим

Затылочно-атлантовый сустав, диагностика

- упражнения

Затылочная кость, движения в ней, ограничения твердой мозговой оболочки

Застарелые паттерны

Зубчатая мышца и речь

И

Изменения в сухожилиях, синдром местной адаптации

Икроножная мышца, упражнение для оценки

Интеграция, результаты пальпации

Ишемия миокарда, пальпаторные признаки

К

Кайе, неравномерность длины ног

Камбаловидная мышца

Касание, прикосновение

- контроль, НМТ

- легкое и переменное, пальпация мягких тканей

- физиология

Квадратная мышца поясницы, упражнения для оценки состояния

Келлер и Бздек, изучение лечебного касания

Ключица, упражнения Хувера

Кожа

- тяга

· диагностические упражнения

· и увлажнение эпидермиса

· факторы влияния

- тест на эластичность

- трение

· диагностическое упражнение

· обследование позвоночника

- метод диагностики и лечения Льюита

- пальпация и диагностика

- перекатывание кожи

- растягивание

· упражнения

- температура, измерение при помощи прикосновения

· упражнения

Контакт точки опоры

- диагностическое прикосновение по Беккеру

- компрессия

- упражнения

- балансировка нуля

Корешковая боль

Короткая нога, смотри неравномерность длины ног

Компрессия, точка опоры

Конечное чувство

Корр, Ирвин

- НМН, нервная система

- рука как инструмент пальпации

- нейронная уязвимость

- «красная» реакция

- сегментарное повышение чувствительности

- тканевая память

«Красная», «белая» и «черная» реакция

- упражнение

Крестцово-подвздошная дисфункция, смотри Подвздошно-крестцовая дисфункция

Крестец

- упражнение на контакт точки опоры

- движение в

· смотри также черепно-крестцовое движение

· ограничение твердой мозговой оболочки

· упражнение на пальпацию

- и таз, упражнения Беккера

Кригер, лечебное касание

Купер, цели и задачи пальпации

Купола, триггерные точки

 

Л

Лайиф, методы НМТ

Лам, гипервентиляция

Латеральное угнетение, сенсорное восприятие

Легкое касание

Лейти, пальпация и эмоциональные состояния

Лечебное касание

- также смотри Энергия

Лобковый бугорок, оценка высоты

Лоусон-Вуд, пальпация пульса по ТКМ

Льюит, Карел

- неравномерность дины ног

- цели и задачи пальпации

- болевые точки надкостницы

- рубцы

- метод оценки кожи и лечения

- значение триггерных точек

 

М

Мак Коннелл, «красная» реакция

Массаж соединительной ткани (МСТ)

- оценка

- упражнения

- диагностический метод

Межреберные мышцы, упражнения для оценки

Меннел, неравномерность длины ног

Местный

- синдром адаптации

- боль и отраженная боль

Механический интерфейс

Механика тела врача-остеопата, НМТ

- и линии приложения усилия

- рабочая рука

Механорецепторы

- и восприятие

Миофасциальный

- техника облегчения

- развитие триггерной точки

Митчелл мл. Фредерик

- цели и задачи пальпации

- пальпаторная грамотность

- протокол диагностики грушевидной мышцы

- сенсорная грамотность

- визуальная оценка

Моррисон, чувство ткани

Мотивирующая рука, функциональный метод Боулса

Мышца, выпрямляющая спину

- оценка укорочения

- и дыхательная функция

Мышца, поднимающая лопатку, упражнения для оценки

Мышцы

- упражнения на диагностику

· приводящих мышц бедра

· икроножной мышцы

· подколенной связки

· подвздошно-поясничной мышцы

· мышцы, поднимающей лопатку

· околопозвоночных мышц

· большой грудной мышцы

· грушевидной мышцы

· квадратной мышцы поясницы

· прямой мышцы бедра

· камбаловидной мышцы

· широкой фасции бедра

· дисфункции пояснично-грудного сочленения

· трапециевидной мышцы

· использование для упражнений в пальпации

- и дыхание

- сокращение, эмоциональные состояния

- дисфункция

· дифференциация с дисфункцией сустава

· упражнение

- и повышенная чувствительность

- влияние нервов

- участие в неравномерности длины ног

- критерии оценки по Дженде

- в неравномерности длины ног

- движение внутри

- боль и функция дыхания

- веретена мышечные, на руке

- структура, пальпация ее изменения

Мышечные влияния, висцеральная функция

Мышечно-скелетная система и функция дыхания

Мэгун, структурный анализ мышечной ткани

Мягкая ткань

- изменения

· структурные

- упражнения на движение энергии

- пальпация

· давление

· задачи

- рефлекторная активность

 

Н

Наблюдение

- упражнение, позвоночник и таз

- внешний осмотр

Неблагоприятное механическое напряжение (НМН), нервная система

Неравномерность длины ног

- упражнения для оценки

- измерение

- участвующие мышцы

- упражнения на пальпацию

- физиологическая реакция на…

Нервы, влияние мышц

Нервная система, аномальное механическое напряжение (АМН) и его оценка

Нервный

- н. проводящие пути, макромолекулярный транспорт и обмен

- н. «сингальные станции», НМТ

- сенсорные рецепторы

- уязвимость, механические стрессы

Нервно-лимфатические рефлексы Чэпмена

Нервно-мышечная техника (НМТ)

- упражнения

- методы Лайифа

- механика тела врача-остеопата и линии приложения усилий

- использование

Нижний перекрестный синдром

«Нижний кулак», Лейти

Ниммо, Раймонд

- план диагностики триггерных точек

- упражнение

Ноцицепторы и восприятие

Норденстрем, исследование энергии

 

О

Облегчение и зажим

- упражнения на оценку

- функциональная терминология

- упражнения в пальпации

- цели пальпации

- оценка позвоночника

- упражнения в оценке позвоночника

Облегчение, расположение

Облегчение, иногда – повышение чувствительности

- и мышцы

- сегментарное

· оценка эластичности по Билу

· сердечно-сосудистые заболевания

· признаки

· идентификация

· «красная» реакция

· вспомогательные доказательства из китайской медицины

- упражнения на грудной регион

Объекты, упражнения на пальпацию

Ограничение твердой мозговой оболочки, оценка

- упражнение

Ограничивающие барьеры

- связи, диагностика позвоночника

- диапазон сустава

Околопозвоночное обследование

- упражнение на оценку состояния мышц

- мышцы, диагностика эластичности по Билу

- «красная», «белая» и «черная» реакция

- сегментарное повышение чувствительности

- сердечно-сосудистые заболевания

Олигодендроглия

Описания, см. Термины, результаты пальпации

Острая фазовая реакция, гипертония

Орган

- изменчивость

- подвижность

- упражнение на пальпацию печени

Остин, пальпация пульса по ТКМ

Оуэнс, нервно-лимфатические рефлексы

Оценка дыхания

- смотри также Дыхание, Ограничение потока энергии

П

Павек, физио-эмоциональное облегчение

Пальцевая техника, НМТ

Пальцевое давление, контроль применения

Пальпаторный

- грамотность

- чувствительность, смотри Чувствительность

- состояние навыка

Пальпация колена, упражнение

Пальпация основным касанием, по Смиту

Пальпация при помощи перкуссии

Пальпирующий палец

Паника, эмоциональные состояния

Парализованная конечность, упражнения на пальпацию

Пассивное сгибание шеи, тесты

Патологический барьер, диапазон сустава

Паттерны, застарелые

Первичный дыхательный механизм

Переломы, разрывы

- через энергетические поля

Перекрестные ограничения, Форд

- положения рук при лечении

Печень

- упражнение Беккера

- дисфункция

- упражнение на пальпацию подвижности

- упражнение на перкуссию

Пищеварительная функция и эмоциональные состояния

Плач, эмоциональные состояния

Поверхностная пальпация, цели

Повышение квалификации

Повышенный тонус мышц

- острая фазовая реакция

- хроническая фазовая реакция

Подъем прямой ноги

Подъемы, неравномерность длины ног

Пограничная реакция, функциональная пальпация

Подвздошный

- упражнение на оценку расширения

· интерпретация

- ограничение

- поворот, упражнение для оценки

Подвздошно-поясничная (мышца)

- упражнение для оценки

- подъем прямой ноги

Подвздошно-крестцовая дисфункция

- упражнение для оценки

- упражнение Беккера

- неравномерность длины ног

- тест со сгибанием в положении сидя

- тест со сгибанием в положении стоя

Поджелудочная железа, дисфункция

Подколенное сухожилие, оценка укорочения

Подъем пятки, неравномерность длины ног

Поза, упражнение на наблюдение

Позвоночник, позвоночный

- функциональная техника, применение

- диагностические упражнения

· облегчение и зажим

- отклонение, «красная» реакция

- корешковые симптомы

- региональная пальпация

· паттерны по Гринману

Позвоночник и таз, пальпация и диагностика

Позиция облегчения

Положение тела

- см. также Механика тела врача, НМТ

- визуальная оценка

Поперечная грудная мышца и эмоциональные состояния

- упражнения для облегчения

Постукивание, диагностические методы из МСТ

Поступательное скольжение

Постуральные мышцы, укорочение

- диагностика

· упражнения

- реакция на стресс

Потенция, диагностическое касание Беккера

Потовые железы

- активность

Почки, заболевания

Поясничная мышца

- оценка состояния, упражнение Беккера

- диагностические упражнения

- неравномерность длины ног

· диагностическое упражнение

- наблюдение за недостаточностью

- парадокс

- симптомы

Поясничный

- регион, диагностика, упражнение Беккера

- упражнение на диагностику позвоночника

Пранаяма, дыхание

Пранотерапия

Приводящие мышцы, упражнение для оценки на бедре

Проприоцепция

- и восприятие

Пространственная дифференциация

Прямая мышца бедра, упражнение на оценку состояния

Пульс и ТКМ

- упражнения на пальпацию

Р

Реакция при повреждении, смотри дисфункциональная реакция

Ребра, упражнения

- по Беккеру

- вогнутые, пальпация

- диагностика дисфункции

- выдающиеся, пальпация

- ограничение и функция дыхания

Результаты картирования, оценка дыхательной дисфункции

Репродуктивные органы, дисфункция

Рефлекс, рефлекторный

- активность

· смотри также Нервно-лимфатические рефлексы Чэпмена, триггерные точки

· укорочение мышц

· проявление в мягких тканях

- боль и локальная боль

- точки, морфология

Рецепторное поле, сенсорное восприятие

Рецепторы, нервные

- адаптация

- и восприятие

Речь и зубчатая мышца

Ритмическое движение

- флуктуации СМЖ

- упражнения на пальпацию

Рольф, Ида

- пальпаторная чувствительность

- роль фасции

Розен, Марион

- пальпация и эмоциональные состояния

- метод Розен

· упражнение

· давление

Рубцы

- упражнение для оценки состояния кожи

Рука

- как инструмент пальпации

· смотри также Физиология касания

· сканирование энергии тела

· функциональный метод Боулса

· зоны чувствительности

· пальпация при помощи перкуссии

· положения, перекрестные ограничения по Форду

o лечение

· потовые железы

С

Связки, отраженная боль

Сгибание, тесты

Седалищный бугор, оценка высоты

Селье, тканевая память

Сенсорная

- интенсивность

- грамотность, визуальная оценка

- нервные рецепторы, прикосновение

- восприятие

Сердечно-легочная патология

Сердечно-сосудистая

- деятельность, упражнение на пальпацию черепа

- заболевание

· результаты околопозвоночной пальпации

· исследование сегментарного повышения чувствительности

паттерны верхнего кулака

«Слушающая» рука, функциональный метод Боулса

Скользящее смещение, суставные поверхности

Скрининг-тесты, дисфункция мышц и суставов

Сегментарное повышение чувствительности

- оценка эластичности по Билу

- сердечно-сосудистые заболевания

- признаки

- идентификация

- «красная» реакция

- вспомогательные доказательства из китайской медицины

- упражнение на грудной регион

- висцеральное заболевание

«Скрученный» сколиоз

- упражнение для диагностики

Соединительная ткань, циркуляция СМЖ

Сокращения паттерны, эмоциональные состояния

- смотри также «Три кулака», Лейти

Сопротивления барьер

С-ОТ-ПН-Р тест, (одновременная оценка сгибания – отведения – поворота наружу – разгибания бедра)

Спинномозговая жидкость (СМЖ), циркуляция

Словарь, смотри Терминология

Смит, Фриц

- точка опоры при компрессии

- энергия

· тело

· поля в области разрыва

· методы манипулирования

· паттерны

- пальпация достаточным прикосновением

- пальпация мягких тканей

- балансировка нуля, введение

Сомато-эмоциональное облегчение, Апледжер

Соматосинтез

Сперанский, тканевая память

Спондилогенные рефлексы, Дворак и Дворак

«Средний кулак», Лейти

- упражнение на диагностику

- функции

- проблемы

Стайлс и Джонстон, упражнение на чувствительность

Стресс и гипервентиляция

Структура и функция

Суммирование, облегчение и зажим

Сустав

- дисфункция

· дифференциация от мышечной дисфункции

- пальпация

- игра, конечное чувство и диапазон

- ограничения

Суставы

- и дыхание

- гиперподвижность

- НМТ

Сухожильные органы Гольджи

 

Т

Тайли, пальцевая пальпация позвоночника

Тактильная чувствительность

- упражнения

Таз

- и крестец, упражнение Беккера

- и позвоночник, пальпация и диагностика

Теплопроводность, коэффициент

Терминология

- функциональная техника

- результаты пальпации

- диагностика позвоночника

Терморецепторы

- и восприятие

- оценка температуры

Тернер, «черная» реакция

Тест лежа на животе со сгибанием коленей

Тест лопаточно-плечевого ритма

Тест «молитва», ограничение грудино-ключичного сустава

Тест на определение подвижности

Тест напряжения верхней конечности

Тест с «пожиманием плечами», грудино-ключичный сустав

Тесты с сопротивлением

Тест со сгибанием в положении сидя, подвздошно-крестцовая дисфункция

Тест со сгибанием в положении стоя, подвздошно-крестцовая дисфункция

Тесты с тягой и компрессией

Техника большого пальца

- НМТ

Ткань, тканевой

- память

- подвижность, тестирование

Точки напряжения, НМН

- тесты

· упражнения

· последствия

· меры предосторожности

· вариации

Точка неподвижности

Точка покоя, создание

- упражнение

Тошнота, эмоциональные состояния

«Три кулака», Лейти

Травма, энергетические поля

Традиционная китайская медицина (ТКМ)

- энергетические часы

- поток энергии

пальпация пульса

· упражнения

- заболевания внутренних органов

Трансформационная терапия, Джой

Трапециевидная мышца, упражнения для оценки состояния

Триггерные точки

- диагностические упражнения

- определение

- развитие

- точка зрения Льюита об их значимости

- методы диагностики по Лайифу

- морфология

- план диагностики по Ниммо

· упражнение

- НМТ

- симптомы

- цели

- определение по Трэвеллу и Саймону

Трофическая роль, нервная система

Тяга, ее стадии

У

Увлажнение эпидермиса

Уолтон, Вильям

- зоны чувствительности, рука

- пальпация кожи

Упражнения

- на эмоциональные состояния и пальпацию

- сканирование энергетического поля

- на функциональную пальпацию

- структурную пальпацию мышц

· нервно-лимфатических рефлексов Чэпмена

· чувствительных точек Джонса

· укорочение мышц

· НМТ

· ППП

· сегментарное повышение чувствительности

- на активность триггерных точек

- нервная система, НМН

- на простые навыки в пальпации

- на оценку кожи

· техники КТМ

· оценка трения

· сравнение методов

· бесконтактная оценка

· рубцы

· растяжение кожи

- специальные темы

· ограничения твердой мозговой оболочки

· суставные или мышечные проблемы, дифференциация

· пальпация при помощи перкуссии, печень

· «красная», «белая» и «черная» реакции

· виды пульса в ТКМ, пальпация

- оценка позвоночника и таза

· акромиально-ключичный и грудино-ключичный суставы

· дыхание и реберные ограничения

· пальпация коленей

· неравномерность длины ног

· пальпация черепа

- тонкие движения

· по Беккеру

· чакры

· точка опоры при компрессии

· создание точки покоя

· энергетические пузыри

· участие энергетического поля

· энергетические поля

· контакты точки опоры

· сравнение методов

· пальпация парализованной конечности

· ритмические движения

· движение энергии в мягких тканях

- оценка температуры

- лечебное прикосновение

· сканирование чакр

· пальпация энергии

· групповая работа

Упражнения (продолжение)

· манипулирование энергией

· игра с энергией

· сканирование через промежуточную среду

· передача энергии

· визуализация энергии

- использование тестов на укорочение мышц

- висцеральная пальпация и функция дыхания

· подвижность печени

· оценка функции дыхания

Упражнения для оценки температуры

- при помощи касания

- вне тела

- вариации температуры

Упражнения для диагностики грудного отдела позвоночника

Утомление, хроническое

Ф

Фазовые мышцы, реакция на стресс

Фасция, отраженная боль

Фибромиалгия, синдром

Физиоэмоциональное облегчение, Павек

Физиологический барьер, диапазон сустава

Физиология касания

Форд, Клайд

- пальпация и эмоциональные состояния

- проприорецептивное осознание

Фрайманн, Виола

- рука как инструмент пальпации

- движение в мышцах

- навыки и мастерство в пальпации

- взятие пульса

Функция и структура

Функциональная

- пальпация

· смотри также «облегчение и зажим»

- техники, применение на позвоночнике

Х

Хатчинсон, пальпация при помощи перкуссии

Хоуг, обследование трения кожи на позвоночнике

Хроническиие

- гипертония, последовательность

- фазовая реакция, повышенный мышечный тонус

Хронобиология

Ц

Центрирование, лечебное касание

Ч

Чакры

- упражнения на сканирование

Чейтоу, Борис

«Черная» реакция

Череп

- смотри также: движение черепа, черепно-крестцовое движение

- базилярная область, упражнения по Беккеру

- структурная пальпация

Черепной (черепные)

- кости, упражнения на пальпацию

- движение

· упражнение на пальпацию

- пальпация, сердечно-сосудистая деятельность

- дыхательный цикл

Черепно-крестцовое

- соединение

- движение

· создание точки покоя

· упражнения на пальпацию

Чувствительные точки по Джонсу

Чувствительные точки

- зоны поиска по Ниммо

- упражнение

Чувствительность

- упражнение, по Стилу и Джонстону

- пальпаторная

· ее развитие

· зоны чувствительности, рука

Чувство, пальпация с его помощью

Чэпмен, нервно-лимфатические рефлексы, см. также упражнения в Приложении

 

Ш

Шейный отдел позвоночника, упражнения

- по Беккеру, 141

- оценка дисфункции

Широкая фасция бедра

- диагностическое упражнение

· неравномерность длины ног

ШЭНЬ

 

Э

Эйман, исследование тонкой энергии

Электрический ток в тканях

Электромагнитное поле, тела

Эмбриологические влияния, висцеральная подвижность

Эмоциональные

- контрактуры

· смотри также: «Три кулака», Лейти

- иерархия, метод Розена

- снятие напряжения, необходимые навыки и меры предосторожности

- состояния и пальпация

Энергия, энергетический

- смотри также: Лечебное прикосновение

- балансировка

- блоки, Бреннан

- тело, Смит

- чакры

- часы, ТКМ

- кисты

- упражнения

· сканирование чакр

· сканирование поля

· манипулирование

· пальпация

· игра с…

· сканирование через промежуточную среду

· передача

· визуализация

· балансировка нуля

- поля, травма

- поток, ограничение

- манипулирование

- исследования Норденстрема

- паттерны

- балансировка нуля

Эпитрихиальные потовые железы

Эрлингхаузер, циркуляция СМЖ

 

Я

Ягодичная мышца, напряжение

Язык как орган пальпации

 

[1] Под термином «внутреннее движение» здесь понимается движение как неотъемлемое состояние материальных тел: органов, клеток и пр. Концепция этого движения имеет много общего с понятием ЦИ (энергия, прана), принятой в традиционной китайской медицине. (Примеч. переводчика).

[2] Бекер, работы которого обсуждаются в последующих главах советовал пальпировать не пальцами, а сквозь пальцы.

[3] Поясничная боль, возникающая при надавливании на крестец, значимой не считается, так как это действие вызывает движение пояснично-крестцового сочленения, а также некоторое движение во всем поясничном отделе позвоночника.

[4] Важно проводить различие между сегментарным облегчением (гиперчувствительностью) и «шинированием» позвоночника, которое может быть результатом более глубокой патологии, например, туберкулеза позвоночника, вертебральных метастазов (первичных, или вторичных) и остеопороза. «Шинирование» такого типа обычно бывает более широко распространено и затрагивает более двух соседних сегментов, связанных с сегментарной гиперчувствительностью. Редуцировать такое «шинирование» даже пытаться не стоит, так оно является чисто защитным.

[5] В отечественных пособиях по анатомии принято название «грудино-ключично-сосцевидная мышца» (m. sternocleidomastoideus). Однако в данном руководстве эта мышца обозначается как «грудино-сосцевидная (Sternomastoid). В дальнейшем мы будем придерживаться авторской терминологии (прим. переводчика).

[6] Рекомендуется иметь в виду размышления Арбакл при обсуждении в главе 5 исследований Эрлингаузера в области циркуляции спинномозговой жидкости через трубчатые фибриллы соединительной ткани.

[7] Нет необходимости принимать существование чакр как таковых, чтобы пальпировать их; их можно рассматривать исключительно как места более организованной и плотной циркулирующей энергии, или как зоны, в которых нервная активность создает усиленный ритмический паттерн тонких движений.

[8] Смит настаивает на том, чтобы делать частые отрывы рук (он называет это «разъединением») от пациента при выполнении упражнений на энергетику (или лечения). Иначе происходит потеря чувствительности – он называет это «аккомодацией» - а также вытягивание резервов жизненной силы из самого терапевта.

[9] Упражнение Смита не предназначено для оценки того, хорошо или плохо идут дела, его предназначение – помочь вам обрести чувствительность к тем движениям и энергии, которые не регистрировались ранее.

[10] ПК – подвздошно-крестцовый