A. Патофизиология. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) развивается вследствие прогрессирующей обструкции коронарных артерий атеросклерозом. Клинические синдромы, возникающие в результате дисбаланса между кислородной доставкой и потреблением, приводят к неадекватной миокардиальной перфузии и метаболическим потребностям (ишемии). Тромбоцитарные геморрагии, разрывы и наслаивающиеся тромбозы ответственны за большинство клинических синдромов.
B. Показания к операции.1
1. Симптоматика коронарной патологии вначале фармакологически лечится нитратами, β-адренблокаторами и блокаторами кальциевых каналов. Оценка клиники пациента, коронарной анатомии, степени индуцированности ишемии при стрессовой нагрузке и состояния левого желудочка используется для определения - является ли данный пациент подходящим кандидатом для операции или нет.
| Таблица 1.1 Функциональная классификация Нью-Йоркской Сердечной Ассоциации |
| Класс |
| I Нет ограничений для физической активности |
| II Легкое ограничение физическое активности. Обычная активность приводит к утомляемости, сердцебиению, одышке или загрудинным болям. |
| III Заметное ограничение физической активности. Менее, чем обычная активность приводит к утомляемости, сердцебиению, одышке или загрудинным болям. |
| IV Невозможность совершения любой физической активности без дискомфорта. Симптомы могут присутствовать даже в покое. |
2. Первичной задачей операции является устранение ишемии. Поэтому, операция показана каждому пациенту с подходящей для байпасса коронарной анатомией, имеющему рефрактерную стенокардию или степень ишемии (клинически явную или бессимптомную), угрожающую развитием инфарктом миокарда.
a. III-IV класс хронической стабильной стенокардии рефрактерной к медикаментозной терапии (табл. 1-1);
b. Нестабильная стенокардия рефрактерная к медикаментозной терапии;
c. Острая ишемия или гемодинамическая нестабильность после попытки чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) или стентирования;
d. Остро развивающийся инфаркт в приделах 4-6 часов от начала загрудинных болей или позже при наличии признаков существующей в настоящий момент ишемии (ранней постинфарктной ишемия);
e. Явно положительный стресс-тест перед большой интраабдоминальной или сосудистой операцией;
f. Ишемический отек легких, широко распространенная у пожилых женщин стенокардия.
3. Вторая группа пациентов включает пациентов, не имеющих стенокардии или рефрактерной ишемии, у которых степень коронарной патологии, состояние желудочковой функции и степень индуцированности ишемии при стрессовой нагрузке таковы, что операция может улучшить отдаленную выживаемость. Предполагается, что она предотвращает развитие инфаркта и сохраняет желудочковую функцию. Операция особенно благотворна для пациентов с заметно ослабленной желудочковой функцией и индуцируемой ишемией, у который медицинский прогноз неблагоприятен.
a. Стеноз левого главного ствола > 50%;
b. Трехсосудистое поражение с фракцией выброса < 50%;
c. Трехсосудистое поражение с фракцией выброса > 50% и значительно индуцируемой ишемией;
4. Третью группу пациентов следует подвергать байпассной хирургии в тех случаях, ,когда показаны другие операции на открытом сердце:
a. Клапанные операции, септальная миектомия и так далее с сопутствующей ИБС.
b. Сопутствующие операции при постинфарктных механических пороках (левожелудочковой аневризме, разрыве межжелудочковой перегородки, острой митральной регургитации);
c. Аномалии коронарных артерий с риском внезапной смерти (сосуды проходят между аортой и легочной артерией).
5. Когда показания для вмешательства присутствуют, выбор соответствующей процедуры зависит от степени и природы коронарной патологии:
a. Чрескожная транслюминальная ангиопластика лучше применима при однососудистом поражении или неосложненной многососудистой патологии. Исследования, сравнивавшие через 5 лет ЧТКА и операции коронарно-байпассного артериального шунтирования у пациентов с мультисосудистым поражением, продемонстрировали сравнимые конечные результаты (по стенокардии, частоте инфарктов, выживаемости и стоимости), хотя пациенты подвергнутые ЧТКА требовали дополнительных вмешательств.2
b. Коронарные стенты продуцируют больший диаметр и могут улучшать отдаленные результаты, если они используются в дополнении к ЧТКА. Наиболее частым показанием для стентирования являются устьевые поражения, угрозы закрытия после ЧТКА крупных нативных сосудов и стенозы после байпассных шунтов. Острое закрытие профилактируется применением аспирина с тиклопидином или клопидогрелом.4,5
c. Минимально инвазивный прямой коронарно-артериальный байпасс (МИПКАБ, MIDCAB) обычно выполняется через короткий левый и/или правый передний торакотомный разрез (смотрите ниже в описании хирургических операций).6 Показаниями для стандартного МИПАБ являются:
i. Изолированное поражение левой передней нисходящей артерии (ЛПНА, LAD) и/или правой коронарной артерии (ПКА, RCA);
ii. Поражение ЛПНА с окклюзией огибающей артерии (ОА, Cx) или ПКА, которые хорошо коллатерализованны;
iii. Критический стеноз ЛПНА у пациентов крайне высокого риска с умеренной патологией других сосудов, которые могут быть подходящими для ЧТКА;
iv. Критический стеноз ЛПНА у пациентов крайне высокого риска, у которых другие сосуды не являются критически суженными;
v. Повторное шунтирование ЛПНА.
d. Стандартное коронарное байпассное шунтирование выполняется через срединную стернотомию с использованием искусственного кровообращения и является предпочтительным у большинства пациентов, требующих мультисосудистого байпасса. Через этот разрез иногда возможно шунтировать несколько артерий бес использования искусственного кровообращения. У пациентов с множественным поражением сосудов могут быть рассмотрены другие минимально инвазивные операции (смотрите ниже).