СРЕДСТВА, ВЫЗЫВАЮЩИЕ РАЗВИТИЕ ТОКСИКОМАНИЙ И НАРКОМАНИИ

306.Токсикомании – общее название болезней, проявляющихся стойким влечением к систематическому употреблению натуральных или синтетических психоактивных веществ с целью испытать удовольствие или поддержать состояние психического и физического комфорта. Влечение к веществам, отнесенным к списку наркотических, традиционно называют наркоманией. Влечение одновременно к нескольким веществам называют политоксикоманией (полинаркоманией). Нозологическая общность токсикоманий и наркомании определяется наличием единых синдромов психической зависимости (психический комфорт в наркотическом опьянении, обсессивное, т.е. навязчивое, или компульсивное, т.е. непреодолимое, влечение к психоактивному веществу), физической зависимости (физический комфорт в наркотическом опьянении, абстинентные явления при внезапном прекращении наркотизации), измененной реактивности организма к действию употребляемого препарата (защитные реакции, толерантность, изменение формы опьянения), а также закономерной последовательностью развития клинической картины. Перечисленные синдромы широко варьируют по клиническим проявлениям и степени тяжести в зависимости от наркогенных свойств употребляемого вещества, длительности заболевания, индивидуальных особенностей личности.

Патогенез токсикоманий сложен и окончательно не выяснен. Предполагают, что в основе механизмов «привыкания» и абстиненции лежат нарушения метаболизма кальция, биогенных аминов и эндогенных опиатов мозга, участвующих в регуляции ряда физиологических функций и поведенческих актов. Токсикомании приводят к глубоким психическим и соматическим расстройствам.

Выделяют следующие основные факторы, способствующие формированию токсикомании наличие психопатических черт характера, педагогическая запущенность, низкий общеобразовательный и интеллектуальный уровень, социальные установки личности.

В механизме развития наркомании имеет значение желание повторно ощутить наркотическое опьянение, постепенное неизбежное увеличение разовых доз принимаемого наркотика для достижения желаемого состояния ввиду угасающего эйфоризующего эффекта от приема первоначальных доз.

307. В клинической картине наркомании (токсикомании) различают три последовательные стадии ее развития с набором характерных наркоманических синдромов, которые определенным образам эволюционируют по мере прогрессирования заболевания. Для первой стадии болезни характерны возрастание толерантности (способность переносить дозировки, многократно превышающие физиологические) и появление психической зависимости, которая пока проявляется навязчивым влечением к наркотику. Основным проявлением второй стадии болезни является развитие абстинентного синдрома, характеризующегося сложными переплетениями психопатологических, соматовегетативных и неврологических нарушений. Синдром измененной реактивности при этом проявляется не только дальнейшим повышением толерантности к наркотику, но и снижением эйфории, изменением характера наркотического опьянения при приеме препарата в прежних дозах. Психическое влечение к наркотику начинает носить непреодолимый характер. Абстинентный синдром наблюдается обычно через 8 – 12 ч после последнего приема наркотика. Повторное применение препарата вызывает у больных субъективное ощущение психического и физического комфорта. Динамика формирования абстиненции зависит от фармакологического характера наркотического вещества. В третьей стадии заболевания снижается толерантность к наркотикам, абстинентный синдром становится все более затяжным. Развиваются значительные психические и соматоневрологические изменения, трудно поддающиеся медикаментозной коррекции. Прием наркотика не приводит к полному восстановлению жизненного тонуса и работоспособности.

308.В настоящее время известно около 100 препаратов, способных вызывать привыкание к ним и наркотическую зависимость. К наиболее распространенным средствам, вызывающим развитие наркомании и токсикоманий, относятся:

препараты индийской конопли (средства типа канабиса – гашиш, анаша, марихуана, план, чарас и др.);

опий, его алкалоиды и дериваты (морфин, героин, кодеин) и синтетические препараты с морфиноподобным действием (промедол, метадон);

снотворные средства (барбитураты, транквилизаторы и др.);

стимуляторы ЦНС (кофеин, фенамин, первитин, амфетамин, эфедрин и др.);

кокаин;

эфирные растворители.

309. Средства типа канабиса изготовляются нелегально из дикорастущей конопли. Применяются ингаляционно (курение) или внутрь. Наркотическое опьянение проявляется эйфорией, искажением восприятия пространства и времени, потерей ощущения подлинности собственного «я» и чувства реальности происходящего, иногда зрительными или слуховыми галлюцинациями. При длительном злоупотреблении развивается «амотивационный синдром», характеризующийся апатией, уходом «в себя», пассивностью, вялостью, ослаблением памяти и интеллекта. Возможны деперсонализационные и дереализационные явления: ощущение чуждости тела, нереальности и изменения всего окружающего. Толерантность умеренная, зависит от индивидуальных особенностей потребителя. Психическая зависимость умеренная или сильная. Физическая зависимость отсутствует или слабо выражена. При внезапном прекращении наркотизации появляются симптомы вегетативной неустойчивости: нестойкие расстройства сна, повышенная возбудимость, тахикардия, неприятные ощущения в области сердца, отсутствие аппетита, потливость.

Острая интоксикация препаратами индийской конопли развивается, как правило, вследствие передозировки наркотика. В легких случаях отравления отмечаются головокружение, тошнота, рвота, «туман перед глазами», атаксия, сильный тремор, нарушения периферической чувствительности. Для тяжелых случаев отравления характерны потеря сознания, судороги эпилептического типа, массивные неврологические расстройства, глубокие, вплоть до комы, нарушения сознания. При этом нарушается функция жизненно важных органов и систем. Восстановление на фоне адекватной терапии продолжается 3 – 5 сут, однако рассеянная полиморфная неврологическая симптоматика может сохраняться до 2 нед и более.

310. Среди препаратов типа опия в настоящее время наибольшее распространение получили высокотоксичные препараты нелегального изготовления, содержащие наряду с другими алкалоидами и дериватами героин. При этом резко сократилось число потребителей медицинских препаратов – аналогов морфина ( кодеин, омнопон, промедол и др.). Препараты опия применяются внутривенно, ингаляционно (курение) и внутрь.

Субъективное воздействие препаратов типа опия неодинаково для разных лиц и для одного и того же лица в разное время. Это воздействие зависит от дозы, способа употребления, физических и психических особенностей потребителя, а также от ожидаемого им результата. Обычно прием препаратов типа опия создает ощущение «невесомости», «легкости», «истомы», которые сменяются эйфорией, благодушием, иллюзией отсутствия каких-либо проблем. При приеме больших доз наркотика развиваются апатия, ступор, нарушение дыхания, ортостатическая гипотония. Длительное злоупотребление приводит к заострению неустойчивых черт характера, волевым и эмоциональным нарушениям. Наркоманы становятся все более грубыми, эгоистичными и лживыми. Без введения наркотиков больные угнетены и раздражительны. Сразу же после инъекции они преображаются, становятся веселыми, говорливыми, исчезают вялость, апатия, упадок сил. В поздней стадии заболевания формируется глубокий астенический синдром.

Толерантность к наркотику высокая. Психическая зависимость сильная, возникает быстро и проявляется в непреодолимом желании продолжить прием наркотика, стремлением достать его любыми средствами. Физическая зависимость выражена, формируется быстро, может быть вызвана дозами, не превышающими терапевтические. При внезапном прекращении наркотизации развивается характерный синдром абстиненции уже через 4 – 6 ч после принятия последней дозы и достигает максимальной интенсивности через двое – трое суток, а затем постепенно убывает. Наиболее тяжелые симптомы обычно исчезают в течение 10 дней, но остаточные явления сохраняются дольше. Абстиненция характеризуется следующими симптомами (в порядке их появления): беспокойство, раздражительность, боли во всем теле, бессонница, насморк, обильное потоотделение, внезапные приливы крови к лицу, тошнота, рвота, понос, повышение температуры, спазм гладкой мускулатуры кишечника, обезвоживание организма. Внезапное прекращение наркотизации для лиц с выраженной зависимостью представляет опасность для жизни. Наиболее тяжелая абстиненция, развивающаяся в очень короткие сроки, наблюдается при приеме героина.

В целях уточнения диагноза при подозрении на опийную наркоманию производят искусственную провокацию абстинентного синдрома подкожным введением анторфина (налорфина) в количестве 3 мг. Если после первой дозы препарата симптомы абстиненции не появляются, то вводят повторно через 20 мин еще 5 мг препарата. Отсутствие симптоматики абстиненции в последнем случае говорит против диагноза наркомании. Кроме того, для опийной наркомании характерны фазные изменения в клинических анализах крови: нейтропения и относительный лимфоцитоз в период регулярного злоупотребления, нейтрофилез и относительная лимфопения в период абстиненции.

311. Острая интоксикация препаратами опия развивается при передозировке или загрязнении наркотика различными примесями. Легкие случаи передозировки проявляются разнообразными нарушениями восприятия, тошнотой, рвотой, падением артериального давления, сопорозным состоянием. В тяжелых случаях практически сразу после инъекции развивается коматозное состояние, для которого характерны резкое угнетение дыхания, миоз с ослаблением реакции на свет, гипертонус мышц, гиперемия кожи, клонико-тони-ческие судороги. В особо тяжелых случаях наблюдается развитие асфиксии: резкий цианоз слизистых оболочек, расширение зрачков, брадикардия, гипотермия. Смерть наступает вследствие паралича дыхательного центра. Острая интоксикация, связанная с загрязнением наркотика различными примесями, характерна для случаев злоупотребления препаратами опия кустарного изготовления. При этом наиболее частыми причинами отравления являются: наличие в растворе различных механических примесей (крошки маковой соломки, табачная пыль, частицы сажи, ваты, жира и других попадающие в раствор случайно в процессе приготовления), некачественное сырье («прелая» соломка, примеси других растений), наличие в растворе ацетона или уксусного ангидрида, применявшихся при приготовлении наркотика, сильное разведение водой («слабый» раствор) и др.

312. Характерным клиническим проявлением интоксикации загрязненными препаратами опия является острая пирогенная реакция, при которой практически сразу после инъекции наркоман вместо обычных ощущений отмечает появление болей в области печени, почек, позвоночника, сильную головную боль, прилив крови к лицу и поясу верхних конечностей. В течение 3 – 4 ч больного сотрясает озноб, температура тела поднимается до 40 °С. На высоте расстройств могут появиться задержка мочеиспускания и понос. В таком состоянии больной пребывает несколько часов, затем наступает улучшение.

313. Другим типичным синдромом острой интоксикации выступает токсико-аллергическая реакция. Она, как правило, начинается с описанных выше симптомов. При этом в течение нескольких часов после инъекции загрязненного препарата на кожных покровах появляются высыпания, чаще в виде красных пятен с неровными краями, выступающих над поверхностью кожи и сливающихся между собой. Реже встречаются сыпь и болезненные волдыри. Последние более характерны для слизистых поверхностей. В некоторых случаях тяжесть состояния определяет токсический стоматит. Наряду с указанными явлениями встречаются ларинго- и бронхоспазм, сильный зуд, шаткость зубов, нарушения аккомодации и координации движений. Диспептический синдром включает тошноту, рвоту, понос, наблюдаются боли по всему животу, незначительная иктеричность склер и видимых слизистых.

314. Наиболее серьезным клиническим проявлением интоксикации загрязненными препаратами опия кустарного изготовления является гемолитическая реакция. В тяжелых случаях гемолитической реакции с помощью метода фотоэлектроколориметрии выявляется высокое содержание свободного гемоглобина (от 5 до 10 г/л) в плазме и фиксируется его появление в моче. Кроме того, повышается содержание сывороточного железа, прямого и непрямого билирубина. Тяжесть состояния определяется развитием клинической картины токсической гепато- и нефропатии, сопровождающихся, как правило, тяжелыми нарушениями в свертывающей системе крови. Легкие случаи гемолитической реакции сходны по своей симптоматике с острой токсико-аллергической реакцией, с токсическим или инфекционным гепатитом.

315. Снотворные средства (барбамил, фенобарбитал, этаминал натрия и др.) принимаются наркоманами внутрь, реже вводятся внутривенно. Наркотические эффекты барбитуратов напоминают алкогольное опьянение: непродолжительная стадия эйфории и возбуждения сменяется оглушенностью, спутанностью сознания, речевыми и двигательными нарушениями, с последующими глубоким сном или комой. Возможно появление колебаний аффекта, а также агрессивное поведение. Отмечается гипотония мышц, снижение артериального давления и температуры тела.

При хронической интоксикации развиваются нарушения по психоорганическому типу: атаксия, дизартрия, заторможенность, рассеянность внимания, снижение интеллекта и памяти, эмоциональная неустойчивость. Толерантность относительно высокая. Употребляемая доза может превышать первоначальную в 5 – 10 раз. Опасная для жизни барбитуромана доза составляет 2,5 г чистого вещества. При прекращении наркотизации толерантность к барбитуратам быстро исчезает и больные могут стать даже более чувствительными к наркотику, что нередко приводит к тяжелым отравлениям. Психическая и физическая зависимость сильные. При внезапном прекращении наркотизации развивается характерный синдром абстиненции. Он начинает проявляться в течение первых суток после прекращения приема наркотиков, достигает максимальной интенсивности через два – три дня, а затем медленно исчезает. Синдром абстиненции характеризуется следующими симптомами (в порядке их появления): беспокойство, дрожание рук и пальцев, прогрессирующая слабость, головокружение, искажение зрительного восприятия, тошнота, рвота, озноб, резкое падение артериального давления, повышение температуры, тахикардия, потливость, полиартралгии, клонические и тонические судороги, которые могут перейти в эпилептический статус. Психическое состояние характеризуется крайней аффективной напряженностью, взрывчатостью, склонностью к агрессии, суицидными тенденциями, тяжелой депрессией, бессонницей. На пике абстинентных расстройств нередко развивается затяжной делирий, сопровождающийся бредом преследования и состоянием панического страха.

Острая интоксикация барбитуратами, как правило, развивается вследствие передозировки препарата. Различают три клинические стадии интоксикации: стадия I – засыпание (сонливость, миоз с живой реакцией на свет, брадикардия, гиперсаливация); стадия II – поверхностная кома (потеря сознания, сохраненная реакция на болевые раздражители, ослабление зрачковых и корнеальных рефлексов, снижение или повышение рефлексов, мышечная гипотония или гипертония, патологические рефлексы); стадия III – глубокая кома (резкое снижение или отсутствие глазных и сухожильных рефлексов, отсутствие реакции на болевые раздражители, выраженный миоз, дыхание редкое, слабое, цианоз). В восстановительном периоде длительное время сохраняется неврологическая симптоматика (птоз, нарушение координации, тремор, повышенная судорожная готовность и пр.).

316. Среди средств – стимуляторов ЦНС большое распространение получил препарат нелегального изготовления – эфедрон (1-фе-нил-2 метиламинопропанол), отличающийся высокой токсичностью. Применяется внутривенно.

Наркотическое опьянение проявляется ярко выраженной эйфорией, возбуждением, речевой, двигательной и сексуальной расторможенностью. Некоторые наркоманы склонны вводить эфедрон с интервалом 2 – 3 ч в течение нескольких суток. При прекращении наркотизации нередко развивается психоз с галлюцинациями и бредом преследования. Длительное злоупотребление эфедроном приводит к формированию стойкого астенического синдрома. Толерантность высокая. Психическая зависимость сильная. Физическая зависимость слабо выраженная. Для абстиненции характерны тяжелая депрессия и симптомы вегетативной неустойчивости.

Из средств типа амфетамина (фенамин, сиднокарб, сиднофен и др.) наибольшее распространение получил фенамин нелегального изготовления. Принимается внутрь и внутривенно. Случайное или нерегулярное употребление в относительно малых дозах этих препаратов создает ощущение уменьшения усталости, повышенной ясности сознания и бодрости. Употребление в больших дозах (особенно путем внутривенного введения) вызывает чувство эйфории, возбуждение, обусловливает стимуляцию и искажение восприятия, что может привести к серьезным антиобщественным поступкам.

Длительное злоупотребление амфетаминами приводит к значительным психическим отклонениям, нередко психотического характера. Быстро формируется стойкий астенический синдром. Толерантность высокая. Количество употребляемого наркотика для наркомана со стажем может превышать первоначальную дозу в сотни раз. Психическая зависимость сильная. С прекращением наркотизации наступает период депрессии, которая усиливает стремление возобновить прием препарата. Физическая зависимость незначительная. При внезапном лишении наркотика у больных развиваются вялость, адинамия, общая слабость, сонливость. В дальнейшем превалируют симптомы вегетативной неустойчивости.

В случаях передозировки эфедрона или амфетаминов возможны токсический отек легких, нарушение сердечного ритма и остановка сердца Причиной острой интоксикации также могут служить различные примеси, попавшие в раствор наркотика в процессе кустарного изготовления.

317. Из средств типа эфирных растворителей (ацетон, бензин, бензол, диэтилэфир, хлороформ, толуол, четыреххлористый углерод и др.) в последнее время с токсикоманической целью преимущественно используются ацетон и толуол, входящие в состав различных технических жидкостей и некоторых типов клея, а также бензин. Применяются они ингаляционно, реже в виде аппликации на волосистую часть головы.

Наркотическое опьянение сопровождается эйфорией со спутанностью сознания и потерей ориентации. Некоторые вещества, в том числе бензин и толуол, вызывают иллюзии беспредельности собственных возможностей, безрассудность, бред, галлюцинации, значительную потерю самоконтроля, нередко с агрессивным поведением.

Хроническая интоксикация (в частности, бензином, бензолом и четыреххлористым углеродом) приводит к патологическим изменениям в легких, печени, почках, вызывает угнетение кроветворения. Развиваются глубокие психические нарушения по психоорганическому типу.

Толерантность к названным веществам незначительная (за исключением толуола). Психическая зависимость выражена слабее по сравнению с другими типами токсикоманий. Физическая зависимость обычно незначительная. Внезапное прекращение наркотизации приводит к появлению заторможенности, сонливости, депрессии и раздражительности. Крайне редко развивается психоз, напоминающий алкогольный делирий.

Острая интоксикация при вдыхании паров эфирных растворителей проявляется головокружением, головной болью, чувством опьянения, возбуждением, тошнотой, рвотой; в тяжелых случаях – нарушением дыхания, потерей сознания, судорогами, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. При аспирации паров бензина развивается специфическая токсическая пневмония. Смерть может наступить не только вследствие острой интоксикации и ее последствий, но и от удушья, если ингаляция проводилась из пластикового мешка и сопровождалась потерей сознания.

318. Токсикомании вызванные употреблением средств с антихолинергическим действием (циклодол, амитриптилин, амизил, димедрол и другие) и транквилизаторами получили преимущественное распространение среди лиц с психическими расстройствами, принимавшими их в течение длительного времени.

Наркотическое опьянение, антихолинергическими средствами сопровождается делирием с яркими галлюцинаторными переживаниями, нарушением схемы тела.

Толерантность к этим средствам невысокая. Физическая зависимость обычно слабо выражена. Явления абстиненции нестойкие и не выходят за рамки вегетативных расстройств. Однако у некоторых больных непосредственно после прекращения длительного приема транквилизаторов появляются резкая раздражительность, тревога, сопровождающаяся двигательным беспокойством, бессонницей, судорогами в конечностях и жалобами на ломоту в суставах. В тяжелых случаях зависимости от средств с антихолинергическим действием прекращение их приема вызывает мышечную скованность, судороги в отдельных мышечных группах, грубый тремор всего тела, гипергидроз, и др. Острая интоксикация транквилизаторами сопровождается делирием. В тяжелых случаях развивается типичная кома.

319. Лечение наркомании включает три этапа: лишение наркотика и купирование абстиненции; восстановительную терапию, направленную на коррекцию психических и соматических последствий хронической интоксикации; поддерживающее и противорецидивное лечение.

Схема купирования абстиненции дифференцируется в зависимости от формы наркомании, длительности заболевания, а также от психического и соматического состояния больного. Соматически ослабленным больным, злоупотребляющим большими дозами опиатов, барбитуратов, транквилизаторов и средств с антихолинергическим действием, целесообразно осуществлять постепенную отмену наркотика. В остальных случаях наркотик отменяется одномоментно, сразу после поступления больного в стационар (абортивный способ).

Купирование абстинентных явлений при злоупотреблении препаратами индийской конопли, эфедроном и амфетаминами достигается парентеральным введением транквилизаторов (седуксен), нейролептиков (аминазин), витаминов группы В₁ – В₆, В₁₂, глюкозы с инсулином (4 – 12 ЕД). Показано введение пирацетама (2 – 5 г/сут) и анаприлина (не менее 300 мг/сут).

Для купирования опийной абстиненции используют парентеральное или пероральное введение клофелина (0,3 – 0,4 мг 2 – 4 раза в сутки). При этом следует избегать назначения нейролептиков ввиду возможного падения артериального давления. В отношении основных симптомов абстиненции оказываются эффективными и другие средства, в частности атропина сульфат (3 – 5 мл 0,1% раствора внутримышечно), амитриптилин (50 – 75 мг внутривенно), верапамил (10 мг внутривенно), натрия оксибутират (2 – 3 г). В указанных дозировках эти препараты вводятся 2 – 3 раза в сутки до полного исчезновения основных симптомов абстиненции, обычно 3 – 4 дня. Эффективность лечения повышается путем комбинирования указанных средств.

При купировании барбитуратной абстиненции во избежание тяжелых судорожных припадков осуществляется постепенное лишение наркотика. При этом первая суточная доза назначаемых барбитуратов составляет половину от употребляемой дозы, названной больным (но не более 1 г). Отмена препарата длится 3 – 7 дней. Показано назначение транквилизаторов и противосудорожных средств (финлепсин, бензонал). Инфузия плазмозамещающих растворов противопоказана.

Терапия больных, злоупотребляющих эфирными растворителями, включает интенсивную дезинтоксикацию и коррекцию соматовегетативных расстройств.

В процессе восстановительной терапии и противорецидивного лечения используют ноотропные, седативные, симптоматические и общеукрепляющие средства, а также препараты, блокирующие влечение к наркотику. В некоторых случаях оказывается эффективной психотерапия.

320. Купирование многообразных проявлений острой интоксикации, сопровождающей, как правило, прием наркотиков особенно кустарного производства, проводится в соответствии с общими правилами и принципами лечения острых экзогенных отравлений. При этом денаркотизация во многом определяется эффективностью неотложных мер, предпринятых по поводу грозных симптомов сопутствующей острой интоксикации.

Основные лечебные манипуляции направлены на: удаление и прекращение дальнейшего всасывания ядовитых веществ (повторное промывание желудка даже в случае парентерального введения наркотиков, энтеросорбция, очищение кишечника и т.п.); активную детоксикацию организма (стимуляция естественных процессов очищения, искусственная детоксикация, антидотная детоксикация); обеспечение функции жизненно важных органов; восстановление нормальной деятельности различных органов и систем; предупреждение осложнений; коррекцию КОС, водно-солевого, эндокринного, витаминного балансов.

В целях активной детоксикации кроме упомянутого очищения желудочно-кишечного тракта настоятельно показано проведение форсированного диуреза по классической схеме: водная нагрузка – быстрое введение диуретика – заместительная инфузия растворов электролитов. При этом одновременное ощелачивание крови значительно увеличивает эффект форсированного диуреза. Кроме того, немаловажным является то обстоятельство, что даже небольшой сдвиг рН артериальной крови в щелочную сторону повышает содержание, например, барбитуратов в плазме крови и способствует их выходу из тканей.

Тяжелые отравления могут потребовать раннего проведения искусственной детоксикации организма (гемодиализ, гемо- и плазмосорбция, замещение крови, плазмаферез).

Определенное значение имеет современное применение антидотов с учетом того, что они сохраняют свою эффективность только на ранних стадиях острых отравлений. В частности, при отравлении опиатами используется анторфин (налорфин) по 3 – 5 мл 0,5% раствора внутривенно, в случаях интоксикации амитриптилином, циклодолом, димедролом в качестве антидота используют физостигмин, эзерин, а в последнее время (чаще) — аминостигмин 0,1% раствор по 1 мл подкожно, внутримышечно повторно под контролем клинического состояния больного, ЭКГ, ЭЭГ и др. Для лечения острых отравлений барбитуратами традиционный метод интенсивной стимулирующей терапии большими дозами аналептиков ввиду его неэффективности в настоящее время не применяется. Использование аналептиков допускается только в терапевтических дозах у больных с поверхностной комой.

Профилактика наркомании обеспечивается системой организационных мероприятий, направленных на предотвращение проникновения наркотиков в часть, предупреждение их распространения среди личного состава, активное выявление лиц, употребляющих наркотические средства, применение к ним мер воспитательного, правового, административного и медицинского характера, проведение действенной санитарно-просветительной работы. Лица, замеченные в употреблении наркотических средств, нуждаются в консультации психиатра.