Во время «физиологического» стресса нормальные надпочечники продуцируют ≈200-300 мг гидрокортизона/д. При хронической глюкокортикоидной терапии (текущей или в последние 1-2 года) из-за подавления нормального «стрессового ответа» требуются дополнительные дозы.
У пациентов с подавленной ГГАС:
· при нетяжелом заболевании (напр., мочевая инфекция, простуда), удалении одного зуба: удвойте суточную дозу (если пациент не получает стероиды, то 40 мг гидрокортизона 2 р/д)
· при умеренном стрессе (напр., грипп), небольшой операции под м/а (эндоскопия, удаление нескольких зубов и т.д.): 50 мг гидрокортизона 2 р/д
· при серьезном заболевании (пневмония, системная инфекция, Т), тяжелой травме или экстренной операции под наркозом: 100 мг гидрокортизона в/в каждые 6-8 ч ´3-4 д до разрешения стрессовой ситуации
· при плановой операции: см. табл. 1-6
Табл. 1-6. Стрессовые дозы стероидов в плановой хирургии
В день операции 50 мг кортизона ацетата в/м с последующей в/в инфузией 200 мг гидрокортизона ´24 час | |||
День после операции | Гидрокортизон (мг) | ||
8 утра | 4 вечера | 10 вечера | |
- | |||
- |
Неблагоприятные побочные эффекты стероидов
Хотя эти ПД более характерны для длительного применения стероидов20, многие могут наблюдаться даже при кратковременном использовании19,21:
· на ССС и почки:
o гипертония
o задержка Na и воды
o гипокалиемический алкалоз
· на центральную нервную систему (ЦНС):
o прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (см. с.231)
o психическое возбуждение или «стероидный психоз»
o сдавление СМ в результате спинального эпидурального липоматоза – встречается редко (см. с.865)
o псевдоопухоль мозга: см. Идиопатическая интракраниальная гипертерзия, с.471
· на эндокринную систему:
o внимание: у детей из-за подавляющего влияния на рост ежедневное назначение глюкокортикоидов на продолжительное время может использоваться только в самых вынужденных ситуациях
o вторичная аменоррея
o подавление ГГАС: ¯ эндогенной продукции стероидов, риск развития надпочечниковой недостаточности при отмене стероидов
o кушингоидные признаки при длительном применении (иатрогенный синдром Кушинга): ожирение, гипертензия, гирсутизм и др.
· на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ): риск только при продолжительности лечения стероидами >3 нед и назначении преднизона >400-1000 мг/д или дексаметазона >40 мг/д22
o гастрит и стероидные язвы: частота ¯ при использовании антацидных препаратов и Н2-блокаторов (циметидин, ранитидин и т.д.)
o панкреатит
o перфорация дивертикула тонкой или сигмовидной кишки23: частота ≈0,7%. Поскольку стероиды могут маскировать симптомы перитонита, его обязательно следует иметь в виду у пациентов с желудочным дискомфортом, получающих стероиды, особенно у пожилых и имеющих указания на дивертикулез в анамнезе. При рентгенографии брюшной полости обычно интраперитонеально виден свободный газ
· подавление фибробластов:
o плохое заживление ран и расхождение ран
o атрофия подкожной ткани
· на метаболизм:
o непереносимость глюкозы (диабет) и нарушения метаболизма азота
o гиперосмолярная некетоновая кома
o гиперлипидемия
· на зрение:
o задняя субкапсулярная катаракта
o глаукома
· на скелетно-мышечную систему:
o аваскулярный некроз головки бедра и других костей: обычно при длительном использовании → кушингоидные признаки и жировое перерождение костного мозга24 {[min дозой для преднизона, необходимой для развития аваскулярного некроза, является 60 мг/д в течение нескольких месяцев (мес), в то время как прием 20 мг/д в течение нескольких мес вероятно не приведет к его возникновению27]. Во многих случаях, связываемых с приемом стероидов, истинной причиной аваскулярного некроза были употребление алкоголя, курение28, заболевание печени, имеющееся сосудистое воспаление и т.п.}
o остеопороз: может предрасполагать к возникновению компрессионных переломов позвонков, которые встречаются у 30-50% пациентов, длительно получающих глюкокортикоиды (см. с.724). Вызываемую стероидами потерю костной ткани можно уменьшить назначением этидроната25 в виде 4 циклов по 400 мг/д ´14 д с последующим приемом кальция по 500 мг/д РО ´76 д (¯ частоты возникновения переломов тел позвонков при этом не доказано, см. с.724)
o мышечная слабость (стероидная миопатия): чаще более выражена в проксимальных мышцах
· инфекции:
o иммуносупрессия: с возможной суперинфекцией, особенно грибами или паразитами
o возможна реактивация туберкулеза (ТБ) и ветряной оспы
· на кроветворную систему:
o гиперкоагулопатия с угнетением тканевого активатора тромбопластина
o стероиды нарушают отделение лейкоцитов, что может привести к повышению их числа даже при отсутствии инфекции
· разные:
o икота: для купирования назначают 25-50 мг хлорпромазина (Thorazine®) РО 3-4 р/д ´2-3 д (если симптомы сохраняются, введите 25-50 мг в/м)
o стероиды быстро проникают через плаценту, и при назначении больших доз во время беременности может развиться гипоплазия надпочечников плода