Общее лечение

Общее лечение

Анестезиология

  Табл. 1-1. Оценка степени анестезиологического риска1* Степень … NB: в этом исследовании не учитывается тип операции (внутричерепные и внутрибрюшные сосудистые вмешательства…

Нейроанестезия

Прекращение действия заместительной мышечной блокады

Для полного прекращения действия панкурония (Pavulon®) требуется ≈20 мин (в зависимости от того, когда панкуроний вводился в последний раз).

1. неостигмин (Prostigmin®): от 2,5 мг [минимально (min)] до 5 мг [максимально (мах)] внутривенно (в/в) (начинают с небольшой дозы; при введении >5 мг нет дополнительного эффекта)

ПЛЮС

ИЛИ

· 0,5 мг атропина на каждый мг неостигмина

ИЛИ

· 0,2 мг гликопирролата (Robinul®) на каждый мг неостигмина.

 

Мониторинг вызванных потенциалов

Требования к наркозу при проведении мониторинга вызванных потенциалов (ВП):

1. если используется ингаляционный анестетик

A. избегайте галотана, изофлурана [оба уменьшают амплитуду и увеличивают латентность ВП и замедляют электроэнцефалограмму (ЭЭГ)] и Ethrane®

B. концентрация препаратов не должна превышать 0,25%

C. рекомендуется Forane® <1 MAC (в идеале <0,5 MAC)

2. предпочтительнее проведение комбинированного наркоза (закись азота и наркотический препарат)

3. допускается использование мышечных релаксантов

4. избегайте бензодиазпинов

5. минимизируйте использование пентотала на вводном наркозе или используйте этомидат (после вводного наркоза возможно подавление ВП в связи с действием препаратов в течение ≈30 мин)

6. постоянное введение фентанила предпочтительнее дробного

 

Ингаляционные препараты

  Галотан (Fluothan®) ­ мозговой кровоток (МК) и мозговое кровенаполнение, ¯ резорбцию ЦСЖ, что может ­ ВЧД. Влияет на ЭЭГ и ВП (см.…

Внутривенные препараты

См. также Фармакологическая помощь при интубации, с.3 и Седативные и паралитические препараты, с.46.

 

Барбитураты при наркозе

 

Наркотические анальгетики при наркозе

Морфин: плохо проникает через гемато-энцефалический барьер (ГЭБ), вызывает освобождение гистамина, может приводить к гипотонии и влиять на ЦПД. Меперидин (Demerol®): оказывает отрицательное инотропное действие, его… Фентанил: ¯ УПМ О2, кровенаполнение мозга и ВЧД. Проникает через ГЭБ.

Бензодиазепины при наркозе

Являются антагонистами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и ¯ метаболизм мозга. Обладают противосудорожным действием и вызывают амнезию. Описание препаратов и их антагонистов см. с.510.

 

Различные лекарства при наркозе

Пропофол: седативное снотворное средство. ¯ мозговой метаболизм, кол-во ЦСЖ, ВЧД. Описано церебропротекторное (см. с.778) и седативное (см.… Лидокаин: подавляет глоточные рефлексы, что позволяет ¯ подъемы ВЧД,…  

Типичные показатели вентиляции

· фракция вдыхаемого О2=45% · непостоянная принудительная вентиляция =6 · положительное конечное давление на выдохе =5

Экстубация

Критерии для экстубации

· мах давление на вдохе <40 мм рт. ст. · РаО2>55 мм рт. ст. · частота дыхания <30 в мин

Фармакологическое обеспечение интубации

1. предварительная оксигенация, т.н. «деазотизация»: перед интубацией всем пациентам дают 100% О2 в течении 3-5 мин, замещая фракцию азота в… 2. атропин: ¯ реакцию вагуса на интубацию, также ¯ секрецию.… 3. лидокаин: 100 мг в/в единоразово перед интубацией снижают реакцию со стороны глотки

Злокачественная гипертермия

Частота: 1 случай на 15.000 наркозов у детей и на 40.000 наркозов у взрослых. У 50% пациентов с развившейся ЗГ при предыдущем наркозе ее не…  

Проявления

2. тахикардия (ранняя) и другие аритмии 3. при прогрессировании симптомов: A. нарушения коагуляции [синдром диссеминированного свертывания (СДС)]: кровотечение из хирургической раны и других…

B. брадикардия

C. остановка сердца

Лечение

2. дантролен натрий (Dantrium®) 2,5 мг/кг в/в – обычно эффективно, вводите до исчезновения симптомов вплоть до 10 мг/кг 3. гипервентиляция 100% О2 4. охлаждение поверхности тела и полостей: в/в, в рану, через назогастральный (н/г) зонд, per rectum (PR)

Предупреждение

A. единственный надежный тест: биопсия 4 см живой мышечной ткани для анализа in vitro проводится только в нескольких региональных исследовательских… B. семейный анамнез: наличие подобного синдрома у любого из родственников… C. сопутствующие признаки: 50% пациентов с ЗГ имеют сильно развитую мускулатуру, мышечную дистрофию типа Дюшена или…

Помощь при критических состояниях

{Мониторинг гемодинамики

Оценка площади поверхности тела

  Ур-ние 2 для быстрого подсчета (в см и кг). ППТ (м2) =√ …  

Аритмии

* постояннотоковая кардиоверсия является наиболее безопасным и эффективным методом лечения. Установка предсердного водителя ритма может помочь при… † пациентам с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уйта и артериальной фибриляцией,… ‡ в некоторых случаях помогает радиочастотная катетерная аблация

Гипертония

В табл. 1-2 приведены некоторые препараты для лечения острой гипертонии, сгруппированные по их влиянию на ВЧД10,11. Основным препаратом для…   Табл. 1-2. Влияние противогипертонических средств на ВЧД Препараты, которые могут повысить ВЧД…

Пероральные препараты

  Клонидин (Catapres®) Влияет на рецепторы продолговатого мозга, контролирующие ССС, угнетает симпатическую реакцию. Вызывает меньшую…

Гипотония (шок)

1. гиповолемический: первым признаком обычно является тахикардия. Нарушение перфузии жизненно важных органов кровопотеря наступает при ¯ ОЦК… A. кровотечение (наружное и внутреннее) B. кишечную непроходимость (секвестрация жидкости в третьем пространстве)

B. реакция на инсулин

 

Сердечно-сосудистые препараты при шоке

1. кристаллоиды: ФР вызывает меньший отек мозга, чем другие р-ры (см. Контроль ВЧД, Растворы для в/в введения, с.649) 2. коллоиды: гетастарч (Hespan®). 6 Внимание: повторное назначение в течение… 3. продукты крови: дорогостоящие. Риск передачи заболевания и трансфузионных реакций

Допамин

L: начинают с 2-5 μг/кг/мин и титруют дозу.   Табл. 1-3. Дозы допамина Доза (μг/кг/мин) Эффект Результат 0,5 - 2,0 (иногда до…

Норэпинефрин

В основном оказывает сосудосуживающее средство (возможно противопоказан при сосудистом спазме, возможно ¯ кол-во ЦСЖ). В небольших дозах является β-агонистом. ­ легочное сосудистое сопротивление.

 

Эпинефрин

Капельно: начать с 1,0 μг/мин, титровать до 8 μг/мин (приготовление: добавьте 1 мг в 100 мл ФР или 5% р-ра глюкозы).   Изопротеренол (Isuprel®)

Эндокринология

Стероиды

Заместительная терапия

В табл. 1-4 приведены эквивалентные суточные дозы кортикостероидов для заместительной терапии.   Табл. 1-4. Эквивалентные дозы кортикостероидов* Стероиды: общие название Эквивалентная доза (мг) …

В дополнение к опасностям надпочечникой недостаточности, вызванной подавлением ГГАС, слишком быстрое прекращение приема стероидов может вызвать обострение основного заболевания, по поводу которого они были назначены.

Когда риск подавления ГГАС невелик (при большинстве н/х заболеваний назначают короткие курсы менее 5-7 дней¹⁸), резкое прекращение обычно не связано с риском надпочечниковой недостаточности. При двухнедельном использовании для безопасного прекращения стероидов требуется 1-2 нед. При более длительном использовании или если при прекращении возникли проблемы, используйте следующий режим постепенной отмены:

1. ¯ кол-во препарата понемногу (эквивалентно 2,5-5 мг преднизона) каждые 3-7 д. При этом могут наблюдаться умеренные симптомы отмены¹⁹: слабость, анорексия, тошнота, ортостатическое головокружение

2. «возврат», т.е. ­ дозу и перейдите на более постепенный режим отмены, если имеют место:

A. ухудшение основного заболевания, по поводу которого стероиды были назначены

B. симптомы отмены стероидов (см. табл. 1-5)

C. сопутствующая инфекция или необходимость хирургического вмешательства (см. ниже Стрессовые дозы)

3. при достижении «физиологических» доз глюкокортикоидов [≈20 мг гидрокортизона/д или эквивалентной (см. табл. 1-4)]:

A. пациента переводят на 20 мг гидрокортизона РО каждое утро (не следует использовать препараты продолженного действия)

B. после ≈2-4 нед проверяют утренний уровень кортизола (перед утренней дозой гидрокортизона) и ¯ гидрокортизон по 2,5 мг/нед до достижения 10 мг (нижний физиологический предел)

C. затем каждые 2-4 нед определяют утренний (в 8 час) уровень кортизола (перед утренней дозой), пока он не станет >10μг/100 мл, что свидетельствует о восстановлении исходной функции надпочечников

D. когда исходная функция надпочечников достигнута:

1. ежедневное введение стероидов прекращают, но стрессовые дозы при необходимости вводят

2. ежемесячно проводят тест стимуляции козинтропина (см. с.424), пока он не станет нормальным. Необходимость в стрессовых дозах отпадает, когда тест становится положительным. Риск надпочечниковой недостаточности сохраняется в течение ≈2 лет после прекращения хронического применения стероидов (особенно на первом году)

 

Стрессовые дозы

У пациентов с подавленной ГГАС: · при нетяжелом заболевании (напр., мочевая инфекция, простуда), удалении… · при умеренном стрессе (напр., грипп), небольшой операции под м/а (эндоскопия, удаление нескольких зубов и т.д.): 50…

Аддисонов криз

Симптомы: изменения психического статуса (спутанность, сонливость или возбуждение), мышечная слабость. Признаки: постуральная гипотония или шок, гипонатриемия, гипогликемия,…  

ИЛИ

· флюдрокортизон (Florinef®): 0,05-0,2 мг РО 1 р/д

Не рекомендуется для экстренного лечения

6 метилпреднизолон

Гипотиреоидизм

  Замещение гормонов щитовидной железы 6 Внимание: риск усиления надпочечникового криза, напр., у пациентов с пангипопитуитаризмом.

Лечение

1. общая поддерживающая терапия: A. гипотония: в/в введение жидкостей (слабая реакция на введение прессоров до… B. гипонатремия: нормализация наступает по мере замещения функции щитовидной железы; избегайте использования…

Жидкости и электролиты

Кол-во содержимого по н/г зонд (при активной аспирации): · при отсутствии кишечной непроходимости: ≈1200 мл/д · при полной кишечной непроходимости: ≈2400 мл/д

Потребность в жидкости и в электролитах

Потребность в жидкости у детей

Рекомендации по кол-ву жидкости в первый и второй дни жизни для доношенных новорожденных приведены в табл. 1-7 и табл. 1-8 соответственно. Для более взрослых младенцев поддерживающая доза = 2.000 мл/м²/д (обеспечивает 800 мл/м²/д сверх требующихся для выведения продуктов метаболизма).

 

Табл. 1-7. Первый день жизни (без электролитов)

Вес при рождении (кг)	10% р-р глюкозы (мл/кг/д)
<1
1,1-1,5
1,5-4

 

Табл. 1-8. Второй день жизни

Вес при рождении (кг)	Жидкость (мл/кг/д)	Вид р-ра	Na+ (мэкв/кг/д)
<1		5% р-р глюкозы
1-1,5		10% р-р глюкозы
1,5-4		10% р-р глюкозы

Ориентировочные скорости в/в введения жидкости при весе от 3 до 20 кг (за исключением новорожденных и недоношенных) при нормальном соотношении роста и веса, приведены в ур-нии 1-3.

Скорость в/в введения (мл/ч) = вес (кг) × 3+ 10

Ур-ние 1-3

 

Объем жидкости в 1.200 мл/м²/д как раз покрывают ежедневные потери.

Min допустимая скорость образования мочи при адекватной скорости в/в введения: 1 мл/кг/ч.

 

Электролиты

Потребности в нормальных поддерживающих дозах электролитов приведены в табл. 1-9. В табл. 1-10 приведено содержание электролитов в часто используемых в/в р-рах.

 

Табл. 1-9. Потребность в электролитах для поддержания у нормальных пациентов

Электролит	Потребность для поддержания
Na	50 мэкв/м2/д (30 в случае задержки Na)
К	40 мэкв/м2/д
Глюкоза	100 г/м2/д (60 после операции или при интракраниальном заболевании)

 

Табл. 1-10. Содержание электролитов в часто используемых в/в растворах

Р-р	Тоничность* (мосм/л)	Na+ (мэкв/л)	Cl- (мэкв/л)	K+ (мэкв/л)	HCO3- (мэкв/л)	Глюкоза (г/л)
ФР (0,9%)
5% р-р глюкозы на ФР
½ ФР
Нормосол (M или R)
Ионосол модифици-рованный Бутлера
Лактат Рингера
5% р-р глюкозы на воде
3% NaCl

* приведенные тоничности является рассчитанными

 

Электролитные нарушения

Натрий

Содержание Na в пище обычно указывается в граммах Na⁺ (а не NaCl); малосолевая диета содержит 2 г Na⁺/д или меньше.

В одной чайной ложке столовой соли (NaCl) содержится 2,3 г Na^+.

1 мг NaCl содержит 17 мэкв Na⁺. 1 мг Na⁺ содержит 43 мэкв Na⁺.

ФР содержит 0,9 г NaCl/100 мл. 3% NaCl содержит 3 г NaCl/100 мл.

 

Антидиуретический гормон

Основным источником нанопептида аргинина вазопрессина, т.н. антидиуретического гормона (АДГ), является магноселлярная часть супраоптического ядра гипоталамуса. Гормон передается по аксонам супраоптического гипофизарного тракта в задний гипофиз (нейрогипофиз), а оттуда попадает в общее кровообращение. Все эффекты АДГ обусловлены связыванием гормона с мембранными рецепторами на поверхности клеток-мишеней²⁷. Один из основных эффектов АДГ состоит в ­ проницаемости дистальных почечных канальцев, что приводит к ­ реабсорбции воды, разведению циркулирующей крови и ­ концентрации мочи. Наиболее сильным физиологическим стимулом для высвобождения АДГ является ­ осмолярности плазмы, менее сильным стимулом является ¯ ОЦК. АДГ также выделяется при глюкокортикоидной недостаточности и подавляется экзогенными глюкокортикоидами и адренэргическими препаратами. АДГ является сильным вазоконстриктором.

 

Гипонатремия

· синдроме избыточной секреции АДГ (см. далее): гипонатремия разведения при нормальном или ­ ОЦК. Обычно лечится ограничением жидкости · потеря соли, обусловленная поражением мозга: неадекватный натриурез с… · п/о гипонатремия: редко; обычно наблюдается у молодых здоровых женщин после плановых оперативных вмешательств29

Лечение гипонатремии

Пациенты с гипонатремией неясного происхождения, сопрождающейся клиническими проявлениями, имеют риск развития неврологических осложнений. Лечение… 1. 6 ВНИМАНИЕ: во время коррекции избегайте нормо- и гипернатремии, часто… · приостановите лечение на период ≈17±1 ч, если [Na+]≥ 126 мэкв/л

Диагностика синдрома избыточной секреции АДГ

1. низкий уровень Na в плазме (гипонатремия): обычно <134 мэкв/л 2. низкая осмоляльность плазмы: <280 мосм/л 3. высокий уровень NaА в моче (потеря соли): не менее 18 мэкв/л, часто 50-150

Лечение

  Лечение острого синдрома избыточной секреции АДГ · если вызван анемией: обычно улучшение после гемотрансфузии

Потеря соли при поражении мозга

Механизм, по которому почки не могут удерживать Na при «мозговой» потерей соли, не ясен и может быть результатом как еще неустановленного… Лабораторные данные при синдроме избыточной секреции АДГ и «мозговой» потере…  

Гипернатремия

Т.к. общий объем воды (ООВ) в организме составляет ≈ 60% нормального веса тела пациента, то истинный ООВ можно рассчитать по ур-нию 1-4. …   Дефицит свободной жидкости, который требует возмещения, рассчитывается по ур-нию 1-5. Коррекция должна быть медленной,…

Центральный несахарный диабет

  Дифференциальный диагноз (ДД) несахарного диабета: 1. (нейрогенный) несахарный диабет

Диагностика

1. осмолярность мочи 50-150 мосм/л или удельный вес 1,001-1,005 (в большинстве случаев он <1,003). NB: использование больших доз маннитола, как… 2. выделение мочи >250 см3/ч (дети: >3 см3/ч) 3. нормальное или выше нормы [Na] в плазме

Лечение несахарного диабета

  Табл. 1-13. Имеющиеся препараты вазопрессина Общее название … * Stimate® по химическому составу точно соответствует DDAVP, но используется для лечения болезни фон Виллебранда

ИЛИ

2. препараты, усиливающие выработку АДГ (действуют в основном при хронической частичной недостаточности АДГ; при отсутствии АДГ не будут действовать)

A. клофибрат (Atromid®) 500 мг РО 4 р/д

B. хлорпропамид: ­ чувствительность почек к АДГ

C. гидрохлортизид: тиазидовые диуретики могут ¯ кол-во Na⁺, что ведет к ­ реабсорбцию в дистальных канальцах и ¯ кол-ва воды, попадающей в дистальные канальцы, где действует АДГ. L: напр., Dyazide® 1 таб РО 1 р/д (при необходимости можно ­ до 2 таб/д)

 

Для пациента, находящегося в сознании с нарушенным механизмом жажды

Если у пациента, находящегося в сознании, нарушается механизм жажды, то могут развиться дегидратация или перегрузка жидкостью. В этих случаях:

1. необходимо ежедневно следить за кол-вом выделяемой мочи и весом, соблюдать баланс между приемом и выделением жидкости, используя антидиуретические препараты, но сохраняя приемлемое кол-во выделяемой мочи

2. систематически контролировать анализы (примерно 1 р/нед), включая Na и мочевину плазмы

 

Для тяжелых больных, находящихся в коме/сопоре, и для больных со смертью мозга

См. также Лечение после смерти мозга для обеспечения забора органов, с.133.

1. контролируйте водный баланс каждый час, удельный вес мочи каждые 4 ч и выделение мочи >250 мл/ч

2. анализы: электролиты плазмы и осмолярность каждые 6 ч

3. в/в введение жидкости:

базовый р-р в/в: 5% р-р глюкозы на ½ ФР+ 20 мэкв KCl/л со скоростью 75-100 мл/ч

плюс: возмещайте каждый мл кол-ва мочи, выделенной сверх базовой скорости введения, таким же кол-вом мл разведенного пополам ФР

NB: если во время операции пациент получил значительное кол-во жидкости, то в п/о периоде у него может быть адекватный диурез; в этом случае используйте наполовину разведенный ФР для возмещения только ≈2/3 объема выделенной мочи, который превышает базовую скорость в/в введения

4. если пациент не справляется с потерей жидкости, несмотря на в/в (или н/г) возмещение (обычно при скорости выделения мочи > 300 мл/ч), то назначают:

· 5 ед аргинина вазопрессина (водный Pitressin®) в/в единоразово или в/м или п/к (избегайте масленой суспензии таната в связи с непостоянной абсорбцией и вариабельной длительностью действия)

ИЛИ

· вазопрессин в/в капельно: начните с 0,2 ед/мин и титруйте (максимально: 0,9 ед/мин)

ИЛИ

· инъекция десмопрессина п/к или в/в, титрованная к кол-ву выделяемой мочи, обычная доза для взрослых: 0,5-1 мл (2-4 μг) в день, разбив на 2 отдельные дозы

 

Кальций

Определение: общая [Ca]< 8,8 мг% (такой количественный показатель принят в большинстве лабораторий); наблюдается у 10-15% пациентов в блоке… Нормальная [Ca++] составляет 4,25-5,25 мг%. При остром алкалозе ­ связывание…  

Проявления гипокальцемии

1. сердечно-сосудистые (наиболее частые) A. гипотония B. аритмия (брадикардия, желудочковая фибрилляция)

Лечение

2. состояние острой симптоматической гипо-Ca++ относится к категории неотложных и требует в/в лечения (Ca++ раздражает вены, поэтому его необходимо… A. 100-200 мг элементарного Са в/в единоразово с последующей инфузией по 1-2… 1. глюконат Са (10%): 10 мл = 93 мг элементарного Са

Калий

Гиперкалемия

Этиология: ¯ выделение почками, надпочечниковая недостаточность (аддисонова болезнь), использование сберегающих калий диуретиков.   Лечение:

Магний

Гипомагнеземия

Этиология: ¯ поступление (нарушения усвоения), избыточная потеря через ЖКТ (диаррея или слабительные), диуретики, острый или хронический… Лечение: при тяжелой форме 20 мл 50% р-ра сульфата магния в 1000 мл 5% водного…  

Гипермагнеземия

Встречается редко, за исключением хронической почечной недостаточности, может быть усугублена назначением содержащих магний антацидных препаратов.

 

Фосфат

Гипофосфатемия

Этиология: ­ потеря с мочой, сдвиг во внутриклеточное пространство (может произойти с началом избыточного питания или при назначении инфузии глюкозы… L: фосфат калия можно вводить со скоростью до 5 мг/кг ´6 ч.}  

Гематология

Лечение компонентами крови

  Табл. 1-15. Объем циркулирующей крови Возраст Объем (см3/кг) …  

Переливание эритроцитов

 

Табл. 1-16. Совместимость групп крови (АВ0)

Группа крови	Содержит антитела	Совместимая кровь (отмытые эритроциты)	Совместимая плазма	Совместимые тромбоциты и криопреципитат
А	В	А, 0	А, АВ
В	А	В, 0	В, АВ
АВ	нет	АВ, А, В, 0	АВ
	А, В		АВ, А, В, 0

 

Цельная кровь

1 ед (≈510 см³) = 450 см³ крови + 63 см³ стабилизатора.

 

Рекомендуемые показания для трансфузии:

1. обменная трансфузия у детей

2. острое иссечение ожогов и пересадка кожи у детей

 

Отмытые эритроциты

1. острая потеря крови ≥15% ОЦК пациента 2. при отсутствии симптомов: гемоглобин (Hb) ≤8 г или гематокрит (Hct)… 3. симптомы анемии в покое

Табл. 17-20. Максимальные дозы крови для подготовки к различным нейрохирургическим операциям

Операция	Кол-во единиц (упаковок) отмытых эритроцитов
Краниотомии Острая ЭДГ/СДГ Аневризма/АВМ ЗЧЯ Менингиома ВМГ Опухоль мозга (первичная или mts) Краниопластика Опухоль гипофиза Хроническая СДГ	Определение группы крови Определение группы крови Определение группы крови
Сосудистые операции Каротидная эндартерэктомия ЭИКМА	Определение группы крови Определение группы крови
Ламинэктомии Опухоль СМ Диск в шейном/поясничном отделе Спондилоз в шейном/поясничном отделе Кордотомия	Определение группы крови Определение группы крови   Определение группы крови
Шунтирование	Определение группы крови

}

 

Аутогемотрансфузии

Пациенты могут сдавать кровь каждые 3-7 д до тех пор, пока Hct≥34% (назначьте сульфат железа). Пациенты со следующими заболеваниями нуждаются… Постарайтесь, чтобы последний забор крови был >72 ч до операции, чтобы…  

Тромбоциты

Рекомендуемые показания для трансфузии53: если тромбоцитопения вызвана ↓ их образования (с или без ­ разрушения) (наиболее частые… 1. в течение ближайших 12 ч предполагается большая операция 2. кол-во тромбоцитов быстро ¯

Белки плазмы

1 пакет = 200-250 мл (обычно тоже называется «единицей», но не путать с 1 ед фактора активности, которая определяется как 1 мл). СЗП представляет… Рекомендуемые показания для трансфузии (с изменениями53): 1. если по анамнезу или клиническому течению заболевания можно предполагать наличие коагулопатии вследствие…

Криопреципитат

Рекомендуемые показания для трансфузии:

1. гемофилия А

2. болезнь фон Виллебранда

3. подтвержденный дефицит фибриногена/фактора VIII

4. подтвержденный СДС: вместе с другими видами терапии

 

Массивные трансфузии

Определение: замещение >1 полного объема крови (для среднего взрослого ≈20 ед) в течение < 24 ч для взрослого или >2 полных объемов крови для детей, может вызвать разведение эффективных тромбоцитов и факторов свертывания.

Для терапии компонентами крови требуются:

1. отмытые эритроциты

2. тромбоцитарная масса

3. СЗП

 

Трансфузионные реакции и осложнения

Единственным в/в р-ром, подходящим для назначения с отмытыми эритроцитами, является ФР.

Во время трансфузии требуется тщательное наблюдение за больным, особенно в течение первых 15 мин, когда возникают наиболее тяжелые реакции.

 

Гемолитические реакции

Лечение: прекратите трансфузию, перейдите на в/в введение ФР с min скоростью, обеспечивающей функционирование в/в системы. Известите службу…  

Температурные реакции

Могут возникать при использовании любого компонента крови. Проявления: озноб, Г/Б, иногда боль в спине. Наблюдаются редко (<1%). Могут быть первым признаком серьезной гемолитеческой реакции, но переход в цианоз и шок наблюдается редко.

Лечение: антипиретики [при кровоточивости не рекомендуется использовать аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), особенно, если переливались тромбоциты]. Использование стероидов требуется редко.

Аллергические реакции

Лечение: если имеется только крапивница, то трансфузию можно не прекращать. При возникновении других реакций трансфузию следует прекратить. Если…  

Лечение тяжелых реакций

· пакет с компонентом крови и всю систему (трубки, фильтры и т.д.) направьте в службу переливания крови, заполните форму сообщения о трансфузионной… · если подозревается гемолитическая реакция: A. немедленно определите билирубин, затем повторите анализ через 3-6 ч

Перегрузка сосудистого русла

Лечение: прекратите трансфузию, назначьте диуретик (напр., фуросемид), последующие дозы следует переливать небольшими порциями и более медленно.   Инфекционные осложнения

Свертывание

Время кровотечения

Заболевания, при которых может наблюдаться ­ времени кровотечения, приведены в табл. 1-17. Наиболее надежным способом выяснения наличия…  

Табл. 1-17. Заболевания и состояния, при которых может наблюдаться повышенное время кровотечения

· низкий гематокрит · уремия · заболевания печени · хронические миелопролиферативные заболевания · ннфаркт миокарда · атеросклеротическая цереброваскулярная болезнь · сахарный диабет · парапротеинемии · лекарства, включая: антибиотики, β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, аспирин и НПВС · употребление алкоголя

 

Противосвертывание

Противосвертывающие препараты в нейрохирургии

Многие традиционные противопоказания были пересмотрены и оспорены. При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), вызывающей гемодинамические нарушения,… · недавняя тяжелая ЧМТ · недавняя краниотомия (см. ниже)

При неэкстренных нейрохирургических вмешательствах

Для операций, при которых п/о масс-эффект в результате кровотечения представляет серьезную угрозу больному (т.е. для большинства н/х операций) рекомендуется, чтобы ПВ ≈≤13,5 с (т.е. ≤ верхней границы нормы) или МНО должно быть ≈≤1,4 (напр., такой показатель считается безопасным для проведения чрескожной биопсии печени). Прекращение действия антикоагулянтов см. с.31.

 

При экстренных нейрохирургических вмешательствах

В экстренной ситуации как можно раньше вводят СЗП (начинают с 2 ед) и витамин К (10-20 мг в/в со скоростью ≤1 мг/мин) (прекращение действия противосвертывающих средств см. с.31). Время начала операции зависит от степени экстренности ситуации и характера вмешательства (напр., можно решиться на удаление спинальной ЭДГ у пациента с остро возникшей парализацией еще до полного окончания действия противосвертывающего препарата).

 

Противосвертывающие средства

Пациенту среднего веса назначают 10 мг РО 1 р/д ×2-4 д, затем ≈5 мг 1 р/д. Следите за показателями свертывания, для большинства случаев…   Табл. 1-18. Рекомендуемые показатели международного нормализированного отношения (МНО)63 Показания …

Коагулопатии

Коррекция коагулопатии и прекращение действия антикоагулянтов

Тромбоциты Показания и порядок назначения см. с.26.

Концентрат протромбиного комплекса

  Витамин К (Aquamephyton®) Для прекращения ­ ПВ, достигнутого варфарином, введите водный коллоидный р-р витамина К1 (фитонадион, Aquamephyton®).…

Протамин сульфат

  Десмопрессин (DDAVP®) ­ свертывающую активность фактора III и фактора фон Виллебранда, которые помогают свертыванию и активности тромбоцитов…

Синдром диссеминированного свертывания (СДС)

Патологическое внутрисосудистое свертывание, при котором потребляются факторы свертывания и тромбоциты, в сочетании с повышенной активностью фибринолитической системы. ЧМТ является независимым фактором риска развития СДС, возможно потому, что в мозге содержится много тромбопластина, который при травме может попадать в системное кровообращение⁷². Другие факторы риска: шок, сепсис.

Проявления

Диффузная кровоточивость, п/к кровоизлияния, шок.

Лабораторные показатели

2. фибриноген <100 μг/мл (некоторые используют 130) 3. ПВ >16, ЧТВ >50 4. тромбоциты <50.000 (наблюдается относительно нечасто)

Лечение

1. если возможно, устраните вызывающий фактор (подавление инфекции, иссечение поврежденных тканей, прекращение трансфузии, если имеется подозрение на неправильное переливание крови)

2. активное возмещение жидкости

3. противосвертывающие препараты (если не противопоказаны, см. с.29)

4. СЗП, если ПВ или ЧТВ повышены или фибриноген <130

5. переливание тромбомассы, если кол-во тромбоцитов <100.000

 

Псевдосиндром диссеминированного свертывания

Наблюдается при заболеваниях печени.   Тромбоэмболизм в нейрохирургии

C. использование больших доз глюкокортикоидов

Специфические «неврологические» факторы риска для ТГВ и ТЭЛА включают73: 1. повреждение СМ (см. с.730) 2. опухоли ГМ: частота ТГВ на аутопсии = 28%, ТЭЛА = 8,4%. Частота75, определенная с помощью фибриногена, меченного…

Профилактика ТГВ

A. пассивные движения B. возможная ранняя активизация пациентов 2. механические меры (min риск осложнений):

Диагностика ТГВ

  Лабораторные исследования · контрастная венография: «золотой стандарт», однако это инвазивный метод, при котором имеется риск реакций на…

Лечение ТГВ

2. если противосвертывающие препараты не противопоказаны (см. с.29), начните гепарин (как рекомендуется в параграфе Противосвертывание, с.29;… 3. у пациентов, которым противопоказана противосвертывающая терапия, показаны… 4. при отсутствии парализации начинайте осторожно поднимать больного через ≈7-10 д

Профилактика ТЭЛА

Наилучшим способом профилактики ТЭЛА является профилактика ТГВ⁸⁶ (см. с.33).

 

Проявления ТЭЛА

Клиническая диагностика неспецифична (ДД обширен: от ИМ до тампонады сердца). Часто встречающиеся симптомы: внезапная одышка (наиболее частый признак),…  

Диагностика ТЭЛА

При другом подходе определяют наличие ТГВ с помощью ИПГ, УЗДГ или венографии (см. выше). При подтверждении наличия ТГВ, как возможного источника…   Лабораторные данные

Общие диагностические исследования

Не являются очень чувствительными или специфичными.

· ЭКГ: «классические» S₁Q₃T₃ наблюдаются редко. Обычно имеются неспецифические изменения ST интервала и Т-зубца

· РГК: нормальная в 25-30%. Если ненормальная, обычно находят инфильтрат и повышенное стояние купола диафрагмы

· газы крови: рО₂ >90 при комнатном воздухе фактически исключает массивную ТЭЛА

Радиографическая оценка

· вентиляционно-перфузионное (VQ) сканирование: для оценки результатов также требуется РГК. Обнаружение дефекта распределения перфузии при…  

Табл. 1-20. Вероятность ТЭЛА по данным VQ сканирования

Результаты сканирования	Частота ТЭЛА
Высокая вероятность	90-95%
Промежуточная или неопределенная вероятность	3—4-%
Низкая вероятность	10-15%
Норма	0-5%

 

Лечение

Использование гепарина в п/о периоде и у пациентов с опухолями мозга противоречиво. Может быть целесообразным прерывание кровотока по НПВ (напр.,… У пациентов с массивной ТЭЛА может быть нестабильная гемодинамика. Обычно…  

Экстрамедуллярный гематопоэз

Применительно к ЦНС имеются 3 места, где можно обнаружить признаки экстрамедуллярного гематопоэза (ЭМГП): · череп: появление «конечных волосков» на краниограмме · тела позвонков: возможна эпидуральная компрессия СМ91

Эпидуральная компрессия СМ при ЭМГП

  Лечение Рекомендуемым методом лечения является хирургическое иссечение с последующим облучением. Повторные гемотрансфузии…

Иммунология

Анафилаксия

Патофизиология

Гистамин → крапивницу, бронхоспазм, вазодилатацию, ­ проницаемость капилляров. Лейкотриены (прежнее название: медленно реагирующая субстанция…   Лечение92

Фармакология

Анальгетики

Общие принципы Залогом хорошего контроля боли является раннее использование адекватных доз эффективных анальгетиков. При…

Анальгетики при некоторых специфических видах боли

Висцеральная или деафферентационная боль

Иногда ее можно эффективно подавить трициклическими антидепрессантами (см. 42).

Может быть эффективен триптофан (см. 42).

При пароксизмальной, дергающей боли можно использовать карбамазепин (Tegretol®)

 

Боль при mts в кости

Особенно эффективны стероиды, аспирин или НПВС, возможно за счет уменьшения чувствительности А-дельта и С-волокон, вызываемой простагландином; поэтому они могут иметь преимущество по сравнению с ацетаминофеном (АРАР).

 

Неопиоидные анальгетики

Ацетаминофен

* гепатотоксичность АРАР: обычно наблюдается при дозах ≥10 г/д; редко, если доза <4.000 мг. Однако, у алкоголиков, пациентов, соблюдающих…  

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Характеристика нестероидных противовоспалительных средств (НПВС): · все назначаются РО за исключением трометамина кеторалака (Toradol®) (см.… · к ним не возникает зависимость

Табл. 1-22. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Общее название	Фирменное название (®)	Обычная пероральная доза для взрослого*	Наличие в таблетках или капсулах (мг)	Максимальная суточная доза (мг)
Аспирин‡	Различные	500-1000 мг каждые 4-6 ч (предельно-эффективная доза ≈1 г)	325, 500
Бромфенак97	Duract	25 мг РО каждые 6-8 ч на пустой желудок вплоть до 10 д
Целекоксиб	Celebrex®	100-200 мг 2 р/д (см. ниже)	100, 200
Диклофенак	Voltaren, Cataflam	Начинают с 25 мг 4 р/д; дополнительные дозы при необходимости каждый час; можно увеличить до 50 мг 3 или 4 р/д или до 75 мг 2 р/д	25, 50, 75
Дифлунизол	Dolobid	Начальная доза 1000 мг, потом 500 мг 2 р/д	250, 500
Этодолак	Lodine	При острой боли 200-400 мг каждые 6-8 ч	200, 300 капсулы, 400 таб
Фенопрофен	Nalfon	200 мг каждые 4-6 ч; при РА 300-600 мг 3-4 р/д	200, 300, 600
Флубипрофен	Ansaid	50 мг 3-4 р/д или 100 мг 3 р/д	50, 100
Кетопрофен	Orudis	Начинают с 75 мг 3 р/д или с 50 мг 4 р/д, ↑ до 150-300 мг/д разделенных на равные дозы 3-4 р/д	25, 50, 75
Oruvail	Капсулы с замедленным выделением 150 мг/д	Замедленное выделение† 150
Кеторолак	Toradol	См. ниже	См. ниже
Ибупрофен§	Motrin	400-800 мг 4 р/д (предельно-эффективная доза 800 мг)	300, 400, 600, 800
Индометацин	Indocin	25 мг 3 р/д, ↑на 25 мг/д при боли	25, 50, замедленное выделение 75	150-200
Меклофенамат	Meclomen	50 мг каждые 4-6 ч; при необходимости ↑ до 100 мг 4 р/д	50, 100
Мефенамик	Ponstel	Сначала 500 мг, затем 250 мг каждые 6 ч
НабуметонΔ	Relafen	1000-2000 мг/д в 1 или 2 дозах	500, 750
Напроксен	Naprosyn	500 мг, потом 250 мг каждые 6-8 ч	250, 375, 500	<1250
Напроксен натрий	Anaprox	550 мг, затем по 275 мг каждые 6-8 ч	275, двойное действие = 550
Оксапрозин	Daypro	1200 мг/д (в 1 сутки может потребоваться 1800)
Фенилбутазон	Butazolidin	Часто вызывает агранулоцитоз. Не является препаратом первого выбора и не является простым анальгетиком
Пироксикам	Feldene	10-20 мг/д (для достижения насыщения требуется 7-12 д)	10, 20
Сулиндак	Clinoril	200 мг 2 р/д; ↓ до 150 2 р/д, когда боль уменьшится	150, 200
Салсалат	Disalcid	3000 мг, разделенные на 2-3 приема (напр., 2 таб по 500 мг 3 р/д)	500, 750
Толметин	Tolectin	400 мг 3 р/д (пища уменьшает биодоступность)	200, двойное действие = 400, 600
Трисалицилат	Trilisate	2000-3000 мг/д обычно разделенные на 2 приема (можно на 3)	500, 750, 1000, жидкий 500 мг/5 мл

* когда даны пределы дозировки, используйте min эффективную дозу

‡ аспирин обладает уникальной эффективностью в отношении боли, вызванной костными mts

§ ибупрофен имеется в виде суспензии (PediaProfen®) 100 мг/мл; доза для детей в возрасте от 6 мес до 12 лет 5-10 мг/кг, мах 40 мг/кг/д (не разрешен FDA для употребления у детей ввиду возможности возникновения синдрома Рея)

Δ в отличие от большинства НПВС набуметон не влияет на функцию тромбоцитов

 

Кеторолак трометамин (Toradol®)

Единственное парентеральное НПВС, разрешенное для обезболивания в США. Анальгетический эффект более выражен, чем противовоспалительный. Период полураспада ≈6ч. Может использоваться в качестве обезболивающего в следующих ситуациях:

1. когда необходимо избежать седации или угнетения дыхания

2. если больной плохо переносит запоры

3. для пациентов, у которых наркотики вызывают тошноту

4. если есть серьезные опасения наркотической зависимости

5. если использовалось эпидуральное введение морфина и требуется дальнейшая аналгезия без риска угнетения дыхания (наркотические препараты агонистного типа противопоказаны)

6. предосторожности:

A. не рекомендовано применение >72 ч (осложнения описаны в основном при длительном РО приеме)

B. использовать с осторожностью у больных после операции, т.к. из-за угнетения функции тромбоцитов (как и у большинства НПВС) увеличивается время кровотечения (риск ЖКК или другого кровотечения невелик, но он увеличивается у пациентов > 75 лет, при приеме >5 д или в больших дозах⁹⁴)

C. возникновение раздражения и эрозий ЖКТ возможно даже при в/м использовании, как и при других НПВС (не применяйте при язвенной болезни)

D. как и все другие НПВС используйте с осторожностью у пациентов с риском ПД на почки

L: Парентеральное введение: для однократного введения: 30 мг в/в или 60 мг в/м для здорового взрослого. При многократном введении: 30 мг в/в или в/м через каждые 6 ч при необходимости. Мах доза: 120 мг/д.

При весе <50 кг, возрасте >65 лет или ¯ функции почек (клиренс креатинина <50 мл/мин) все вышеуказаные дозы должны быть ¯ вдвое (мах суточная доза: 60 мг/д).

Парентеральное использование не должно превышать 5 д (лучше ориентироваться на 3 д).

L: РО прием: показан только как продолжение в/в или в/м терапии, а не для обычного использования, как других НПВС. Переход от в/м введения к РО: начните с 10 мг РО каждые 4-6 ч (общая РО и в/м доза должна быть не более 120 мг в день смены). Снабжение: таб по 10 мг.

 

Селективные ингибиторы ЦОГ-2

  Целекоксиб (Celebrex®) Селективный ингибитор циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) (см. с.37). Показана эффективность при остеоартрите и ревматоидном…

Опиоидные анальгетики

Свойства наркотиков: · неимеют предельного («потолочного») эффекта (см. с.37): т.е. с ­ дозы… · вызывают развитие зависимости (физической и психологической)

Табл. 1-24. Опиаты, используемые при умеренной и сильной боли

Препарат	Дозировка
Оксикодон	Обычно используется в комбинации: 325 мг аспирина с 5 мг оксикодона (Percodan®) или 500 мг АРАР с 5 мг оксикодона (Tylox®, Percocet®) дозировка: 1 РО каждые 3-4 ч при боли (можно увеличить до 2 РО каждые 3 ч) Чистый препарат имеется в виде OxyIR®, жидкого OxyFast® для приема РО или таблеток OxyContin® с контролируемым освобождением по 10, 20, 40, 80† и 160† мг (продолжительность их действия 12 ч; стадия насыщения наступает через 24-36 ч) L: дозировка OxyContin® для взрослого: таблетки принимают целиком, их нельзя разламывать, жевать или размельчать. Для пациента, не принимавшего раньше наркотики, начните с 10 мг РО каждые 12 ч. Для пациента, получавшего ранее наркотические препараты, используйте следующую переводную таблицу. Титруйте дозу каждые 1-2 д, повышая ее на 25-50% каждые 12 ч. Таблица для перевода при начале Oxycontine® Препарат, используемый в настоящее время Доза Рекомендуемая начальная доза OxyContin® Комбинированные таблетки оксикодона (Tylox, Percodan и др.) или Lortab, Vocodin или Tylenol #3 1-5 таб/д 10-20 мг РО каждые 12 ч 6-9 таб/д 20-30 мг РО каждые 12 ч 10-12 таб/д 30-40 мг РО каждые 12 ч В/в морфин (контролируемая пациентом аналгезия) Определите общую дозу сульфата морфина, использованную в течение 24 ч Умножьте общую дозу сульфата морфина за 24 ч на 1,3 для определения общей дозы OxyContine на 24 ч
Гидроморфин	Dilaudid®: см. табл. 1-25
Леворфанол	Levodromoran®: 2 мг в/м ≈10 мг морфина; длительный период полураспада (см. табл. 1-25) {может вызывать спутанность}
Морфин	См. табл. 1-25
Гидрокодон	(Vicodin®, Lorcet®, Lortab® и др.): 5 мг гидрокодона + 500 мг ацетаминофена; (Vicodin ES®, Lortab7.5/500®): 7,5 мг гидрокодона + 500 мг ацетаминофена; L: 1 таб РО каждые 6 ч при боли (можно увеличить до 2 таб РО каждые 3-4 ч, но не более 8 таб/д) (Lorcet®Plus, Lorcet®10/650): 7,5 или 10 мг гидрокодона (соответственно) и 650 мг ацетаминофена L: 1 таб РО каждые 6 ч при боли (не более 6 таб/д) (Lortab®10/500): 10 мг гидрокодона + 500 мг ацетаминофена L: 1-2 таб РО каждые 4 ч при боли вплоть до 6 таб/д (Norco®): 10 мг гидрокодона + 325 мг ацетаминофена L: 1 таб РО каждые 4 ч при боли вплоть до 6 таб/д

* не превышайте 4.000 мг АРАР/24 ч (см. сноску к табл. 1-21 на с. 37)

† используется только у пациентов, устойчивых к опиатам

Очень сильная боль

Табл. 1-25. Равнообезболивающие дозы при сильной боли, АГОНИСТНЫЕ наркотики

(парантеральное введение по отношению к 10 мг морфина в/м)

Название лекарства: общее (фирменное®)	Способ введения	Доза (мг)	Максимум действия (часы)	Продолжи-тельность действия (часы)	Примечания
Морфин	В/м		0,5-1	4-6	Угнетение дыхания
РО	20-60*	1,5-2	4-7
Кодеин	В/м			3-5	Такие большие дозы вызывают неприемлемое ПД
РО
Меперидин (Demerol®)	В/м		0,5-1	4-5	Избегайте длительного использования†, раздражение тканей
РО	300-400	1-2	4-6
Метадон ‡ (Dolophine®)	В/м		0,5-1	4-6	Длительный период полураспада‡
РО		1,5-2	4-7
Леворфанол‡ (Levodromoran®)	В/м	1,5-2,5			Длительный период полураспада‡
РО	2-4
Оксикодон (напр., Tylox® §)     (OxyContin®)	В/м
РО			2-3	Комбинированный (Tylox®) или жидкий
РО	30-40			См. табл. 1-24
Оксиморфон (Numorphan®)	В/м			3-5	Имеется в свечах
PR
Гидроморфон (Dilaudid®)	В/м	1,5	0,5-1
РО	7,5	1,5-2		Имеются таб по 1, 2, 3 и 4 мг
Чрескожный фентанил (Duragesic®) Δ	Чрескожный		12-24		Пластыри, выделяющие 25, 50, 75 или 100 μг/ч (использовать наименьший эффективный)

* соотношение активности при в/м и РО введении составляет 1:6 для однократной дозы, но при длительном использовании становится 1:2-3

† большие дозы или длительное применение не рекомендуются, потому что меперидин (Demerol®) превращается в стимулятор нормеперидин, период полураспада которого составляет 15-20 ч и который может накапливаться и вызывать возбуждение или другие признаки гиперактивности ЦНС (включая делирий и припадки). Последние могут проявиться при приеме препаратов агонист-антагонистного действия

‡ в связи с длительным периодом полураспада повторные дозы могут накапливаться и вызывать депрессию ЦНС (после ≈3 дней дозу надо уменьшить, хотя полупериод анальгетического действия не изменяется), особенно у пожилых или ослабленных пациентов. Должен назначаться врачом, имеющим опыт применения данного препарата

§ использование при сильной боли может быть неоправданным, т.к. 1 Tylox® содержит только 5 мг оксикодона (ацетаминофен ограничивает дозировку), для более высоких доз оксикодона можно использовать OxyContin®

Δ не должен использоваться как стандартный п/о анальгетик (риск угнетения дыхания)

 

Табл. 1-26. Эквивалентные обезболивающие дозы при сильной боли, АГОНИСТНЫЕ/АНТАГОНИСТНЫЕ наркотики

(относительно 10 мг морфина в/м)

Название лекарства: общее (фирменное®)	Способ введения	Доза (мг)	Максимум действия (часы)	Продолжи-тельность действия (часы)	Примечания
Бупренорфин (Buprenex®)	В/м	0,4
Под язык	0,3
Различные агонисты/антагонисты*
Буторфанол (Stadol®)	В/м		0,5-1	4-6
Налбуфин (Nubain®)	В/м			3-6	Не взаимодействует с сигма-рецепторами†
В/в	140 μг/кг	0,5	2-5
Пентазоцин (Talwin®‡)	В/м †	20-40	0,5-14-6
РО †		1,5-2	4-7
Dezocine (Dalgan®)	В/м			3-6

* все могут усиливать симптомы отмены у пациентов, физически зависимых от агонистов

† большинство агонист/антагонистных препаратов взаимодействует с сигма-рецепторами (Stadol > Nubain), что может вызывать галлюцинации

‡ инъекционный Talwin (для в/м введения) содержит только пентазоцин. Таблетки Talwin® Compound содержат аспирин, поэтому для больших РО доз используйте Talwin Nx, не содержащий аспирина (см. Табл. 1-23, с.40)

 

Дополнительные препараты

Трициклические антидепрессанты: блокаторы повторного использования серотонина [напр., транзодон (Desyrel®)] более эффективны, чем блокаторы… Триптофан: аминокислота, предшественник серотонина, действует, повышая уровень… Антигистамины: гистамины играют роль в ноцицепции. Антигистаминные препараты, которые также снимают волнение, обладают…

Противорвотные средства

Нефенотиазиновые противорвотные средства

Фенотиазины и их производные (Compazine®, Phenergan® и др.) могут ¯ порог судорожной готовности, поэтому их не рекомендуется использовать после миелографии с метризамидом или иогексолом (эти вещества также могут ¯ этот порог). Некоторые препараты приведены в табл. 1-27. Большинство противорвотных препаратов обладают седативным эффектом, который менее выражен у ондасетрона (Zofran®). Также в качестве противорвотных средств можно использовать стероиды.

 

Табл. 1-27. Нефенотиазиновые противорвотные средства

Препарат	Дозировка	Примечание
Триметобензамид (Tigan®)	Взрослые: 200 мг в/м или PR 3-4 р/д (не для в/в введения) или 250 мг РО 3-4 р/д Дети: (вес 10-40 кг): 100-200 мг РО 3-4 р/д или 100 мг свечи PR 3-4 р/д (не для недоношенных и новорожденных)	Может быть более эффективен, чем прометазин (Phenergan®) при тошноте после операций на ЗЧЯ
Дименгидринат (Dramamine®)	Взрослые: 50 мг РО каждые 4 ч (мах 300 мг/д)
Дифенгидрамин (Benadryl®)	Взрослые: 50 мг РО/в/м каждые 4 ч (мах 300 мг/д)
Буклизин (Bucladin-S®)	Взрослые: 50 мг под язык каждые 4-6 ч	Пиперазин. У животных обладает тератогенным действием. Уникален по способу приема под язык
{Бензквинамид (Emete-con®)	Взрослые: 50 мг (0,5-1,0 мг/кг) в/м, можно повторить через час, затем каждые 3-4 ч}
Метаклопрамид (Reglan ®)	Назначение: однократная в/в доза медленно ´1-2 мин. Взрослые: РО: 10-15 мг до 4 р/д; медленно в/в единоразово: 10 мг каждые 4-6 ч Дети (6-14 лет): 2,5-5 мг медленно в/в единоразово; (<6 лет): 0,1 мг/кг медленно в/в единоразово	Если после введения возникнут экстрапирамидные симптомы, назначьте дифенгидрамин (Benadryl®) 50 мг в/м (для взрослых)
Ондасетрон (Zofran®)	4 мг в/в ´2-5 мин, можно повторить через 4 и 8 ч, затем каждые 8 ч ´1-2 д	В основном используется для предотвращения Т/Р после химиотерапии или после операции

Производные фенотиазина

Т.к. эти препараты ¯ порог судорожной готовности, их следует использовать с осторожностью при сочетании с другими препаратами, обладающими подобным действием. Они не рекомендуются после миелографии с метризамидом, после краниотомии, ЧМТ и т.п.

 

Прохлорперазин (Compazine®)

Дозировки и лекарственные формы приведены в табл. 1-28.

 

Табл. 1-28. Дозировки прохлорперазина

Дозы для взрослых*	Дозы для детей
РО: 5-10 мг 3-4 р/д PR: 25 мг 2 р/д В/м: 5-10 мг	Не используется <2 лет и <10 кг РО или PR: 2,5 мг 1-2 р/д

 

Прометазин HCl (Phenergan®)

L: Взрослые: 25-50 мг в/м каждые 4-6 ч при необходимости. Свечи: 12,5-25 мг PR до еды и после туалета.

L: Дети: 0,5 мг/кг (для младенцев до 2 лет 6 мг) в/м каждые 4-6 ч при необходимости. Свечи: 6,25-12,5 мг PR 3 р/д.

 

Хлорпромазин (Thorazine®)

L: Взрослые: 10-25 мг РО или в/м каждые 4-6 ч при необходимости. Свечи: 100 мг каждые 6-8 ч при необходимости.

 

1.7.3. Противоспазматические средства/мышечные релаксанты

РО мышечные релаксанты центрального действия обладают седативным эффектом на ЦНС; о каких-либо других благоприятных эффектах сведений мало. Эффективность использования у пациентов с острой болью в спине сомнительна¹⁰² (см. с.293). Ниже приводятся только дозировки. Нужно знать показания и необходимые меры предосторожности.

 

Циклобезаприн (Flexeril®)

L: Взрослые: 10 мг РО 3-4 р/д, обычно не более 2-3 нед.

 

Метокарбамол (Robaxin®)

Robaxisal®: комбинация 400 мг метокарбамола + 325 мг аспирина.

L: РО доза для взрослых: первоначальная доза дается таблетками по 500 мг: 3 таб РО 3 р/д × 48-72 ч, затем по 1 таб РО каждые 4 ч или 2 таб РО 3 р/д. Таб по 750 мг: 2 таб РО 4 р/д × 48-72 ч, затем по 1 таб РО каждые 4 ч или 2 таб РО 3 р/д. Robaxisal®: при сильном спазме/боли начните с 3 таб 3 р/д, если больной переносит аспирин, затем ¯ до поддерживающей дозы 2 таб 4 р/д.

L: Взрослые в/в метокарбамол: 750 мг в/в единоразово (IVPB) каждые 6-8 ч при сильном спазме.

Снабжение: инъекционная форма по 1 г в 10 мл; РО форма – таб по 500 мг. Robaxin®-750 содержит 750 мг метокарбамола.

 

Хлорзоксазон (Parafon Forte® DSC)

В связи с сильным токсическим действием на печень (возможно даже фатальным) и сомнительной эффективностью как мышечного релаксанта имеет мало показаний для применения¹⁰³.

 

Диазапам (Valium®)

L: Дозировка для взрослых при мышечном спазме: 2-10 мг РО 3-4 р/д. Подробнее, а также использование при спастике см. с.355.

 

Каризопродол (Soma®)

Внимание: не настоящий мышечный релаксант (больше седативное средство, может вызывать эйфорию, в связи с чем возможно возникновение зависимости).

L: Взрослые: 350 мг РО 3 р/д или на ночь.

 

Хинин сульфат

Для «ночных спазмов». Более 70% людей >65 лет периодически испытывают ночные спазмы (обычно в ногах, иногда в руках). Достоверных испытаний, подтверждающих клиническую эффективность, нет. Мета-анализ показывает, что частоту спазмов можно уменьшить на ≈25% за 2 нед лечения и даже более за 4 нед, но при этом не происходит изменений в их тяжести и продолжительности¹⁰⁴. Не рекомендуется при беременности (вызывает аборты). Внимание: даже небольшие дозы могут вызвать ТТП у чувствительных пациентов, повторные дозы могут вызвать признаки отравления хинной коркой (звон в ушах, Г/Б, Т/Р, потеря слуха)¹⁰⁵. Перед началом лечения необходимо исключить уремическую нейропатию (см. с.531).

L: Взрослые: 200 или 300 мг РО каждый час при необходимости (лучший эффект при регулярном приеме).

 

Бензодиазепины

ПД: угнетение дыхания и гипотензия, усиливающиеся опиатами, особенно выраженные у больных с ХОЗЛ. Все противопоказаны в течение I-го триместре…  

Табл. 1-29. Сравнение пероральных бензодиазепинов

(приведено с разрешения из The Medical Letter, том 30, с.28, 1998)

Общее название	Фирменное название	Начало действия	Продолжительность действия	Обычная суточная дозировка
Алпразолам	Xanax®	Среднее	Средняя	0,25-0,5 мг 3 р/д
Хлордиазепоксид	Librium®	Среднее	Большая	5-10 мг 3-4 р/д
Хлоразепат	Tranxene®	Быстрое	Большая	15-60 мг/д отдельными дозами
Диазепам	Valium®	Быстрое	Большая	2-10 мг 2-4 р/д
Лоразепам	Ativan®	Среднее	Средняя	1 мг 2-3 р/д
Галазапам	Paxipam®	Среднее	Большая	20-40 мг 3-4 р/д
Празепам	Centrax®	Медленное	Большая	20-60 мг/д отдельными дозами
Оксазепам	Serax®	Средне-медленное	Средне-короткая	10-15 мг 3-4 р/д
Флуразепам	Dalmane®	Быстро-среднее	Большая	30 мг
Темазепам	Restoril®	Среднее	Средняя	15-30 мг

 

Оксазепам (Serax®)

Считается, что не метаболизируется печенью.

L: Взрослые: 10-15 мг РО 3-4 р/д (можно увеличить до 30 мг 3-4 р/д при прекращении употребления алкоголя или сильном беспокойстве).

 

Алпразолам (Xanax®)

Может оказывать антидепрессивное действие аналогичное трициклическим антидепрессантам с более быстрым началом действия.

L: Взрослые: 0,25-0,5 мг РО 3 р/д, титруйте до 4 мг/д мах, разбивая на отдельные дозы. Имеются таб по 0,25, 0,5 и 1 мг.

 

Мидазолам (Versed®)

В 3-4 раза сильнее диазепама (Valim®). Водный р-р вызывает меньшее раздражение и флебиты, чем диазепам. При физиологическом рН является жирорастворимым и хорошо проникает через ГЭБ. Бóльший амнестический эффект, чем у диазепама. Прекрасные противосудорожные свойства. При в/м введении начало действия через 15 мин, мах через 30 мин, продолжительность действия 1-2 ч¹⁰⁸.

L:

1. для седации пациентов, находящихся в сознании (медленно в/в единоразово): 1-2 мг ´2 мин (первоначальная доза не должна превышать 2,5 мг), подождите 2-3 мин и введите повторно, всего мах до 0,1-0,15 мг/кг. Если пациент одновременно получает опиаты или ему >60 лет, то дозу необходимо ¯ по крайней мере на 25%. Повторные дозы для поддержания седации составляют 25% от первоначальной. Внимание: при назначении мидазолама возможна остановка дыхания (даже у молодых). Поэтому требуется постоянное наблюдение за пациентами, особенно за пожилыми

2. в/м перед операцией: 0,07-0,08 мг/кг (5 мг/70 кг) за 1 ч

3. для вводного наркоза:

A. первоначальная доза (медленно в/в единоразово):

1. для среднего взрослого в возрасте ≤55 лет без премедикации: 0,25 мг/кг

2. >55 лет: группы I и II по классификации АОА (см. Классификация АОА, с.1): 0,2 мг/кг

3. группы III и IV по классификации АОА: 0,15 мг/кг

B. для поддержания: повторно по 25% от первоначальной дозы

Капельное введение мидазолама:

Разведите 50 мг мидазолама в 100 мл р-ра для в/в введения (рекомендуется только стеклянная посуда, т.к. пластик адсорбирует мидазолам); начните с 1-2 мг/ч и титруйте до достижения желаемого уровня седации.

 

Антидот бензодиазепиновых транквилизаторов

Флумазенил (Romazicon®) (прежнее название Mazicon®)

Заместительный ингибитор бензодиазепинов в области рецепторов. Т.к. продолжительность его действия меньше, чем у большинства бензодиазепинов, возможно возобновление седации, особенно если во время длительного вмешательства вводились большие дозы бензодиазепинов. Антагонизм с бензодиазепинами начинается через <2 мин после в/в введения, мах действия через 6-10 мин, продолжительность ≈1 ч. У некоторых пациентов возникает только частичное устранение седативного действия бензодиазепинов. Частичное или нулевое антидотное действие на вызванное бензодиазепинами угнетение дыхания¹⁰⁹.

Противопоказан пациентам, длительно получающим бензодиазепины (как ПЭС или по другим показаниям), когда антагонистическое действие может спровоцировать синдром отмены и/или судороги. Может провоцировать паническое состояние. Не разрешается принимать при беременности.

L: использование антидота бензодиазепинов у седатированных пациентов, находящихся в сознании, или при общем обезболивании: 0,2 мг (2 мл) в/в ´15 сек; если устранение действия бензодиазепинов неадекватное, повторяйте с интервалом в 1 мин вплоть до 1 мг (всего до 5 доз). Если возникает реседация, можно повторить те же дозы с интервалом в 20 мин, но чтобы при этом общее кол-во не превышало 3 мг/ч. При предполагаемой передозировке введите 0,2 мг за 30 сек, потом через 30 сек вводите еще по 0,3 мг (за 30 сек) с одноминутными интервалами (всего вплоть до 3 мг или пока пациент не проснется).

 

Бета-блокаторы

  Атенолол (Tenormin®) Из-за низкой жирорастворимости плохо проникает через ГЭБ, оказывая некоторое воздействие на ЦНС (ночные кошмары,…

Седативные и парализующие средства

В табл. 1-30 приведена модифицированная шкала степени медикаментозного угнетения сознания Рамсая¹¹¹. Она полезна для количественной оценки седативного действия при назначении седативных препаратов возбужденным больным.

 

Табл. 1-30. Модифицированная шкала степени медикаментозного угнетения сознания Рамсая

Уровни бодрствования		Беспокойство и/или возбуждение
	Ориентированность, спокойствие и способность к взаимодействию
	Реакция только на команды
Реакция на легкое постукивание по надпереносью или на громкий звуковой стимул
Уровни угнетения сознания		Быстрая реакция
	Замедленная реакция
	Отсутствие реакции

 

Седация пациентов, находящихся в сознании

· мидазолам (Versed®): см. с.45

· пентобарбитал (Nembutal®): барбитурат. L: Для взрослого весом 70 кг: 100 мг медленно в/в единоразово

· хлорал гидрат: седативная доза 25 мг/кг (см. ниже)

 

Седация для вмешательств

Тиопентал (Pentothal®) Барбитурат короткого действия. Первая доза вызывает сон (выключение сознания)… ПД: угнетение дыхания связанное с дозой, возбуждение при экстравазации, при внутриартериальном введении →…

Седация у детей

· пентобарбитал (Nembutal®): 2 мг/кг в/в каждые 4 ч по необходимости ИЛИ · фентанил (Sublimaze®)

Табл. 1-31. Дозировки хлорал гидрата у детей

Характер действия	Дозировка
Седативное	25 мг/кг
Снотворное	50 мг/кг; если через 30-60 мин нет эффекта, можно дать еще по 25 мг/кг; иногда требуется до 100 мг/кг
Повторное введение	Полную дозу можно повторить через 6 ч

 

“DPT” (Demerol, Phenergan & Thorazine)

Т.н. «литический коктейль». Смешайте в одном шприце и введите глубоко в/м:

· меперидин (Demerol®): 2 мг/кг (мах доза 50 мг)

+ прометазин (Phenergan®): 1 мг/кг

+ хлорпромазин (Thorazine®): 1 мг/кг

 

Миорелаксанты (блокаторы нервно-мышечного проведения)

Раннее регулярное применение миорелаксантов у пациентов с ЧМТ снижает ВЧД (напр., при санации трахеи112) и летальность, но не улучшает общих… Блокаторы нервно-мышечного проведения разделяют по времени начала и…  

Табл. 7-32. Начало и продолжительность действия мышечных релаксантов

Тип	Препарат	Торговое название ®	Начало (мин)	Продолжи-тельность (мин)	Спонтанное восстанов-ление (мин)	Примечания
Ультракороткий	Сукцинилхолин	Anectine		5-10		Наиболее короткие начало и продолжительность действия. Зависит от холинэстеразы плазмы. Много ПД
Рапакуроний	Raplon	1,5			Наиболее близок к сукцинилхолину по началу действия
Короткий	Мивакурий	Mivacron	2-2,5	15-20	25-30	Зависит от холинэстеразы плазмы.
Рокуроний	Zemuron	1-1,5	25-30	40-60	близок к сукцинилхолину по началу действия в больших дозах; обладает некоторым ваголитическим действием у детей
Промежуточный	Атракурий	Tracrium	3-5	25-30	40-60	Не утилизируется почками и печенью; высвобождение гистамина при бóльших дозах
Векуроний	Norcuron	3-5	25-30	40-60	Минимальное ПД на ССС (описана брадикардия); не вызывает выделения гистамина
Цисатракурий	Nimbex	1,5-2	40-60	60-80	не вызывает выделения гистамина в рекомендуемых дозах
Длительный	d-тубакурарин		4-6	45-60	60-180	высвобождение гистамина; ↑ ВЧД, блокада ганглиев
Метокурин	Metubine	4-6	45-60	60-180	Меньше ПД, чем у тубокурарина*
Панкуроний	Pavulon	4-6	45-60	60-180	ПД на ССС, ваголитик
Доксакурий	Nuromax	4-6	45-60	60-180	Минимальное ПД на ССС*
Пипекуроний	Arduan	3-5	45-60	60-180	Минимальное ПД на ССС

* не используется постоянно в БИТ в связи с отсутствием достаточного клинического опыта

 

Миорелаксанты ультракороткого действия

Единственный ганглиоблокатор деполяризующего действия (остальные являются заместительными блокаторами). Быстро инактивируется псевдохолинэстеразами… Показания: из-за выраженного ПД (см. ниже) использование ограничивается в… 6 ПД: обычно повышает К+ плазмы на 0,5 мэкв/л (в редких случаях у пациентов с нейрональной или мышечной патологией…

Дозировка

L: Дети (ВНИМАНИЕ: не рекомендуется для обычного применения, см. выше). Дети: 1,1 мг/кг. Младенцы (<1 мес): 2 мг/кг. Поставляется в концентрации 20 мг/мл.  

Миорелаксанты короткого действия

Утилизируется псевдохолинэстеразой плазмы, независимо от почек и печени. У пациентов с дефицитом псевдохолинэстеразы парализация может продолжаться… L: Взрослые: при интубации во избежание гипотонии 0,15 мг/кг ´5-15 с или…  

Миорелаксанты промежуточной длительности действия

Недеполяризующий (заместительный) блокатор нервно-мышечного проведения. Обеспечивает адекватную парализацию ´2,5-3 мин после назначения.…  

Дозировка

L: Взрослые и дети >10 лет: 0,1 мг/кг (для большинства взрослых в качестве первоначальной дозы используют 8-10 мг). При необходимости можно… L: Дети: для детей (1-10 лет) требуются несколько бóльшие дозы и более…  

Миорелаксанты длительного действия

 

Панкуроний (Pavulon®)

Прототип недеполяризующего (заместительного) миорелаксанта. Мах действия: 3-5 мин, продолжительность до 60 мин. Антидотом является антихолинэстеразный препарат неостигмин (см. Анестезиология, с.1). Выводится почками.

ПД: применение ограничено из-за ваголитического и непрямого симпатомиметического эффектов, которые ­ сердечный выброс, пульс и ВЧД. В качестве альтернативы лучше использовать векуроний (см. выше).

Дозировка

L: Взрослые и дети: 0,04-0,10 мг/кг в/в единоразово (начните с 3 мг), последующие дозы уменьшите до 0,02 мг/кг.

L: Новорожденные: особенно чувствительны, пробная доза 0,02 мг/кг.

 

 

Ингибиторы соляной кислоты

У тяжело больных с патологией ЦНС риск возникновения стрессовых язв велик. Клинически значимое кровотечение возникает в 17% стрессовых язв. Факторы… Патология ЦНС, особенно захватывающая промежуточный мозг или ствол мозга,…  

Профилактика стрессовых язв

Другие эффективные способы лечения, не связанные с изменением рН: использование сукральфата (см. ниже) и энтеральное питание (противоречиво)22. При… При использовании стероидов рутинная профилактика стрессовых язв требуется…  

Возможное увеличение частоты пневмонии и смертности от изменения рН в желудке

  Гистамин2 (Н2) антигонисты

Лекарственные взаимодействия

  Циметидин (Tagamet®) L: Взрослые ≤65 лет: 300 мг РО 4 р/д, 300 мг в/в каждые 8 ч (при в/в введении через каждые 8 ч действие…

Злокачественный нейролептический синдром

  Лечение Больного наблюдают в БИТ (неотложное состояние); прекращают антипсихотический препарат; симптоматическое лечение…

Легочные проблемы

Нейрогенный отек легких

Редкое состояние, связанное с различными видами интракраниальной патологии: САК, генерализованные судороги, ЧМТ.

 

Патофизиология

Возможны два взаимодополняющих механизма. Внезапное ­ ВЧД или повреждение гипоталамуса могут вызвать лавинообразное выделение симпатических медиаторов, что приводит к перераспределению крови в малый круг кровообращения с последующим соответствующим ­ заклинивающего давления в легочных капиллярах и повышенной их проницаемости. Последующий выброс катехоламинов прямо повреждает эндотелий капилляров, что приводит к ­ проницаемости альвеол.

 

Лечение

Некоторый эффект дает инфузия добутамина119 при необходимости вместе с фуросемидом. Теоретическим преимуществом добутамина перед ранее…   {Легочная терапия

Кислотно-щелочное равновесие

  РН = 6,1 + Ур-ние 17-2  

Лекарства для ингаляционной терапии и астмы

  Табл. 17-35. Информация об ингаляционных препаратах Препарат … * для дополнительной эффективности чередуйте ингаляции атропина 1мг в 2,5 мл ФР с ингаляциями…

Литература