Гипонатремия может развиться при избыточном накоплении жидкости в организме, напр., при сердечной недостаточности. Однако, у н/х больных гипонатремия чаще всего наблюдается при:
· синдроме избыточной секреции АДГ (см. далее): гипонатремия разведения при нормальном или ОЦК. Обычно лечится ограничением жидкости
· потеря соли, обусловленная поражением мозга: неадекватный натриурез с ¯ ОЦК. Лечится возмещением натрия и ОЦК (в противоположенность синдрому избыточной секреции АДГ). Если при этом состоянии ограничивать поступление жидкости, то психические нарушения могут наоборот усиливаться28 (см. с.18)
· п/о гипонатремия: редко; обычно наблюдается у молодых здоровых женщин после плановых оперативных вмешательств29
Из-за медленных компенсаторных механизмов в мозге постепенное ¯ Na в плазме переносится лучше, чем резкое. Симптомы умеренной и тяжелой гипонатремии: анорексия, Г/Б, раздражительность и мышечная слабость. Тяжелая гипонатремия (<120 ммоль/л) или очень быстрое падение Na (>0,5 ммоль/ч) могут вызвать нервно-мышечное возбуждение, отек мозга, мышечные подергивания и спазмы, тошноту/рвоту (Т/Р), спутанность, судороги, возможны стойкое неврологическое ухудшение, кома и смерть.
Миелинолизис центральных отделов моста
Если при слишком медленной коррекции гипонатремии увеличивается кол-во осложнений и летальность30, то при слишком быстрой возможно возникновение миелинолизиса центральных отделов моста, редкого нарушения состояния белого вещества в мосту31, а также и в других областях. Миелинолизис моста был впервые описан у алкоголиков32. Проявляется постепенно развивающейся вялой тетраплегией, изменениямя психического статуса и нарушениями ЧМН с развитием псевдобульбарного паралича. В обзоре33 при медленном лечении гипонатремии, описанном ниже, это осложнение не встретилось ни разу. Однако, скорость коррекции плохо коррелирует с возниковением миелинолизиса, возможно, что более существенной является степень нарушений34. Общими чертами для пациентов с миелинолизисом являются33:
· задержка диагностики гипонатремии с последующей остановкой дыхания или припадком, приводящим к гипоксическому состоянию
· быстрая коррекция нормо- или гипернатремии (>135 мэкв/л): содержания Na в плазме >25 мэкв/л ´48 ч после начала терапии
· избыточная коррекция содержания Na в плазме у пациентов с печеночной энцефалопатией
· NB: многие пациенты, у которых наблюдался миелинолизис, страдали хроническими заболеваниями, недоеданием, алкоголизмом и никогда не имели гипонатремии. У многих были эпизоды гипоксии/аноксии35
· продолжительность гипонатремии >24 ч до начала лечения34