См. также ссылки6,7:
1. предварительная оксигенация, т.н. «деазотизация»: перед интубацией всем пациентам дают 100% О2 в течении 3-5 мин, замещая фракцию азота в функциональной остаточной емкости (ФОЕ) легких кислородом
2. атропин: ¯ реакцию вагуса на интубацию, также ¯ секрецию. Внимание: введение атропина в сочетании с рефлекторной тахикардией, вызванной стимуляцией, может усугубить ишемию миокарда.
3. лидокаин: 100 мг в/в единоразово перед интубацией снижают реакцию со стороны глотки
Седативные препараты для интубации
См. также Седативные препараты и миорелаксанты, с.46.
1. диазепам (Valium®): различный эффект (особенно в зависимости от возраста), может вызывать продолженную сонливость, в/в введение болезненно, повторный пик содержания в крови через 6-8 ч
2. мидозалам (Versed®): растворим в воде, более стойкий, не жгучий, лучшая амнезия (см. с.45)
3. тиопентал: угнетает дыхание, в большой дозе может вызвать апноэ, и даже большие дозы могут НЕ подавить гортанные рефлексы. Хорошо подходит для пациентов с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) и/или повышенным ВЧД (¯ кол-во ЦСЖ → ¯ ВЧД и УПМ О2, сильный антиконвульсант) (см. с.47)
4. наркотические анальгетики: могут обеспечить обезболивание и некоторую седацию. Могут вызывать тошноту, подавление кашлевого рефлекса → нарушение удаления секрета до интубации, сильно угнетают дыхание
A. алфентанил: 50 μг/кг ¯ реакцию сердечно-сосудистой системы (ССС) на интубацию8
B. фентанил и алфентанил могут вызвать зависящую от дозы ригидность грудной стенки. Редко показаны до тех пор, пока воздухоносные пути проходимы [исключения: острый инфаркт миокарда (ИМ) и отек легких]
5. {Innovar®: см. с.514}
Миорелаксанты для интубации
См. также Седативные препараты и миорелаксанты, с.46.
Дополнительно к миорелаксантам всем пациентам, находящимся в сознании, должны быть назначены седативные препараты для угнетения сознания.
Миорелаксанты можно вводить только после того, как Вы убедитесь в том, что пациента можно вентилировать вручную, если только они не вводятся для купирования ларингоспазма (можно проверить с помощью тиопентала). У пациентов с нестабильностью шейного отдела позвоночника миорелаксанты необходимо использовать с осторожностью.
В связи с длительностью действия не рекомендуется использование панкурония (Pavulon®) в качестве основного миорелаксанта для интубации. Он может использоваться, когда пациент уже заинтубирован, или в небольшой дозе вместе с сукцинилхолином (см. ниже).
Сукцинилхолин (Anectine®)
Деполяризующий препарат. {Пациентам с повышенным ВЧД и внутриглазным давлением предварительно вводят панкуроний (1 мг в/в 5 за мин до сукцинилхолина) для устранения давления в фазе фасцикуляций. ВНИМАНИЕ: препарат может вызывать тяжелую гиперкалиемию, фасцикуляции и/или вегетативную стимуляцию (см. с.515), злокачественную гипертермию (см. с.464) и синусовую брадикардию.} Препарат может использовать для защиты воздухоносных путей при экстренной интубации, но из-за возможных побочных действий (ПД) (см. с.49) не рекомендуется использовать его при неотложной помощи после травмы, а также для подростков и детей (в этих случаях предпочтительнее неполяризующие миорелаксанты короткого действия).
L: Дозировки при интубации: 1-1,5 мг/кг (вводится по 20 мг/мл, т.е. 3,5-5 мл для больного весом 70 кг), начало действия 60-90 секунд (сек), длительность 3-10 мин, можно однократно повторить такую же дозу.
Атракурий (Tracrium®)
Коротко действующий недеполяризующий (заместительный) блокатор. После в/в болюсного введения начало действия 2-2,5 мин, продолжительность 15-20 мин (действие первоначальной дозы может продолжаться до 30 мин). Дозировки см. Седативные препараты и миорелаксанты, с.46. Прекращение действия с помощью неостигмина (см. Прекращение заместительной нервно-мышечной блокады, с.1).
{Осложнения при интубации
Наиболее частое осложнение – интубация бронха (в одной серии наблюдалась в 10% случаев), что часто приводит к другим осложнениям (ателектаз, пневмония, пневмоторакс). Во избежание этого следует убедиться, что дыхание прослушивается с двух сторон, а также сделать контрольную рентгенографию грудной клетки (РГК) (см. ниже). У мужчин губы должны быть на отметке 22 см от конца интубационной трубки, у женщин – 20 см.
Локализация эндотрахеальной трубки на РГК
В нейтральном положении головы конец эндотрахеальной трубки должен быть на 5 см выше развилки трахеи (при согнутой шее он опускается на 2 см). Если развилка трахеи не видна, то ее положение можно определить приблизительно – на 92% РГК она расположена между Т5 и Т7 позвонками; поэтому в большинстве случаев трубка находится в правильном положении, если ее конец расположен выше Т3 или Т4.}