_________________________ ___________________________________________
Дата Фамилия, инициалы гигиениста
| №№ п/п | Фамилия, инициалы пациента | № медицинской карты | Санпросвет работа | Обучение гигиене рта | Профессиональная гигиена | Фтор профилактика | Ремтерапия | Герметизация фиссур | Обработка слизистой оболочки и пародонта | Другие методы | Объем работы в УЕТ | |
| Эндогенная профилактика | Экзогенная профилактика | |||||||||||
*Составлено по образцам форм для стоматологического приема: ОКУД форма 037 / 3у-02
Приложение4