(1) Ожог (combustion) – повреждение тканей, вызванное воздействием термической, хим, электро, лучевой энергией.
Классификация ожогов:
1. В зависимости от этиологии: а) термические; б) химические; в) электрические; г) лучевые.
2. С учетом глубины поражения:
1степень-поражение эпидермиса. Проявляется покраснением и отеком кожи, в основе которых лежат стойкая артериальная гиперемия и воспалительная экссудация.
2степень- поражение эпителия до росткового слоя. Характеризуется гибелью поверхностных слоев эпидермиса , его отслойкой и образованием пузырей, наполненных прозрачной желтоватой жидкостью. Под отслоившимися слоями эпидермиса остается ярко-розовый блестящий базальный слой.
3степень- поражение дермы
3а -некроз эпителия и частично росткового слоя с сохранением волосяных луковиц, сальных и потовых желез.
3б- некроз всей толщи дермы, росткового слоя, частично подкожной клетчатки.
4степень- сопровождается омертвением подкожной клетчатки, фасций, мышц, костей, сухожилий и суставов.
Патологические изменения, происходящие в ожоговых ранах, подчинены общебиологическим закономерностям течения раневого процесса. При ожогах 1-2ст реактивно-воспалительные процессы проявляются серозным отеком и обычно не сопровождаются нагноением. После ликвидации воспалительной реакции закономерно наступает заживление обожженной поверхности за счет регенерации из жизнеспособных эпителиальных элементов. Для ожогов 3а, 3б и 4ст первичное омертвение тканей в момент ожога сопровождается реактивным отеком, сменяющимся затем гнойно-демаркационным воспалением, в результате которого ожоговая рана очищается от омертвевших тканей. В ее очищении существенная роль принадлежит протеолитическим ферментам клеточного и микробного происхождения. При ожогах 3а ст эпителиальный покров восстанавливается из сохранившихся в глубоких слоях дермы придатков кожи. При ожогах 3б и 4ст путем эпителизации с краев и раневой контракции могут зажить небольшие по разметам раны(20-30 см кВ), при более обширных поражениях требуется кожная пластика.
Ожоговая болезнь- комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей. Развивается при поверхностных ожогах (2-3а ст) площадью более 15% поверхности тела и глубоких_ более 10%.
Периоды ожоговой болезни:
1. Ожоговый шок. ведущий патогенетический фактор – плазмопотеря, расстройство микроциркуляции вследствие накопления в области ожога вазоактивных веществ( гистамин, серотонин), сгущение крови. Отличительные признаки – выраженность эректильной фазы, длительность течения, наличие олигурии. Клиническая картина: в первые часы больной возбужден, неадекватен, затем возбуждение сменяется заторможенностью и адинамией, развивается гиповолемия. При более глубоких ожогах ОЦК уменьшается вследствие как плазмопотери и депонирования крови, так и ее гемолиза. Характерны бледность кожных покровов, уменьшение выделения мочи, до анурии, жажда тошнота. Изменения АД отмечаются только при тяжелых степенях ожогового шока,. Длительность ожогового шока составляет от 2 до 72 часов. Со стабилизацией гемодинамики наступает следующий период ожоговой болезни.
2. Острая ожоговая токсемия продолжается 7-8 дней и начинается повышением температуры тела. Возвращение жидкости в сосудистое русло, а вместе с ней и токсических веществ ведет, к восстановлению гемодинамических показателей, и к выраженной интоксикации, о чем свидетельствуют тахикардия, глухость тонов сердца, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушение функции печени и почек, повышение температуры тела.
3. Септикотоксемия характеризуется развитием инфекции; начинается с 10-х суток. С 7-10 дня начинается отторжение струпа; проявляются расцвет инфекции и различные гнойно-септические осложнения( пн-я, пролежни, сепсис). Полное восстановление кожного покрова свидетельствует об окончании периода септикотоксемии. При глубоких и обширных ожогах этот период сопровождается ожеговым истощением ( уменьшение массы тела, сухость и бледность кожи, резкая атрофия мышц, пролежни, контрактура суставов).
4. Период реконвалесценции характеризуется нормализацией функций органов и систем. Однако нарушения функции сердца, печени, почек и др органов могут наблюдаться и через 2-4 года после травмы, поэтому все, перенесшие ожоговую болезнь должны постоянно находиться на диспансерном учете.
(2) Переливание крови является в сущности трансплантацией живой ткани со сложными и многообразными функциями.
· Заместительная ( субституционная ) роль переливаемой крови позволяет восполнить утраченный ОЦК, что определяет восстановление кровообращения, активизацию обмена, улучшение транспортной роли крови в переносе кислорода, питательных веществ, продуктов метаболизма. Переливаемая кровь длительное время сохраняет функциональную способность за счет форменных элементов, ферментов, гормонов и др.
· Повышение гемостатической ( кровоостанавливающей ) функции крови за счет введения факторов свертывания крови. Это особенно важно при гемофилии, холемии, геморрагическом диатезе, а также при кровотечениях. Наибольшее гемостатическое действие оказывает свежая кровь или при небольшом ( до нескольких дней ) сроке хранения.
· Дезинтоксикационное действие перелитой крови определяется разведением циркулирующих в крови реципиента токсинов, абсорбцией некоторых из них форменными элементами и белками крови. При этом имеет значение увеличение транспорта кислорода как окислителя ряда токсичных продуктов, а также переносо токсичных продуктов в органы ( печень, почки ), обеспечивающие связывание или выведение токсинов.
· Иммунокоррегирующее действие за счет введения в организм нейтрофилов, обеспечивающих фагоцитоз, лимфоцитов, определяющих клеточный иммунитет. Стимулируется и гуморальный иммунитет за счет введения иммуноглобулинов, интерферона и др факторов.
Переливание крови – серьезное для больного вмешательство, и показания к нему должны быть обоснованы. Показания к переливанию крови определяются преследуемой целью: возмещение недостающего объема крови или отдельных ее компонентов; повышение активности свертывающеы системы крови при кровотечениях. Абсолютные показатели: острая кровопотеря, шок, кровотечение, тяжелая анемия, тяжелые травматичные операции, в том числе с искусственным кровообращением. Показаниями к переливанию крови и ее компонентов служат анемия различного происхождения, болезни крови, гнойно-воспалительные заболевания, тяжелая интоксикация.
Противопоказания к переливанию крови: Декомпенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе; Септический эндокардит; ГБ 3 стадии; Нарушение мозгового кровообращения; Тромбоэмболическая болезнь; Отек легких; Острый гломерулонефрит; Тяжелая печеночная недостаточность; Общий амилоидоз; Аллергическое состояние; Бронхиальная астма
Опасные реципиенты: Больные, которым в прошлом ( более 3 недель ) проводились переливания крови, тем более если они сопровождались необычными реакциями; Женщины, имеющие в анамнезе неблагополучные роды, выкидышы и рождение детей с гемолитической болезнью и желтухой; Больные с распадающимися злокачественными заболеваниями, болезнями крови, с длительными нагноительными процессами
(3) Поражение туберкулезом костей и суставов является вторичным. Туб спондилит ( туб-з позвоночника ) – наиболее частая локализация туб-за костей. Болеют преимущественно дети в раннем возрасте, поражеются 2-4 позвонка , чаще в грудном, реже – в поясничном отделе позвоночника. Клин признаки определяются фазой развития процесса.
· Для преспондилолитической фазы ( туб процесс локализован в теле позвонка ) характерны признаки общей туб-й интоксикации, ребенок плохо ест, худеет, капризен, р-я Манту+, лимфоцитоз, увеличение СОЭ. Клин проявления со стороны позвоночника отсутствуют. Для установления Ds важное значении имеет Rg звоночника, при ктр определяются очаг остеопороза и деструкция в теле позвонка.
· Спондилолитическая фаза ( разрушение тела позвонка и распространение процесса на межпозвоночные диски и окружающие мягкие ткани ) , кроме общих проявлений туб-го процесса, появл-ся боли при наклоне туловища и ограничение из-за болей движений позвоночника: ребенок не может поднять предмет с пола и вынужден для этого присесть. При осмотре искривление позвоночника, выступание остистого отростка, горб, симптом вожжей Корнева напряжение мышц спины ( в виде тяжей, идущих от углов лопаток к пораженному туб-ом позвонку при разгибании туловища и боль при надавливании на остистый отросток. В этой фазе заб-я появляются натечные абсцессы и гнойные свищи; смещение позвонков может привести к сдавлению СМ и развитию параличей конечностей, нарушению мочеиспускания и дефекации. Рентгенологически определяется разрушение тел позвонков ( они сплющены ) – признак пат компрессионного перелома позвонка; определяются тени натечных абсцессов.
· Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспалительных явлений. Могут оставаться натечные абсцессы, свищи, нарушения спинномозговой иннервации.