Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция ЧСЖ показаны при тахиаритмиях, осложненных острым нарушением кровообращения, при угрозе прекращения кровообращения либо при повторных пароксизмах тахиартимий с известным способом подавления. В остальных случаях необходимо обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лечение (экстренную госпитализацию).
1. При прекращении кровообращения — СЛР по рекомендациям “Внезапная смерть”.
2. Шок или отек легких (вызванные тахиаритмией) являются абсолютными жизненными показаниями к ЭИТ:
— проводить оксигенотерапию;
— если позволяет состояние больного, то провести премедикацию (фен-танил 0,05 мг либо промедол 10 мг внутривенно);
— ввести в медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания);
— осуществить контроль сердечного ритма:
— провести ЭИТ (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии начинать с 50 Дж; при мерцании предсердий, мономорфной желудоч-ковой тахикардии — со 100 Дж; при полиморфной желудочковой тахикардии — с 200 Дж):
— если позволяет состояние больного — синхронизировать электрический импульс при ЭИТ с зубцом К на ЭКЛ
— использовать хорошо смоченные прокладки или гель;
— в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке:
— наносить разряд в момент выдоха пациента;
— соблюдать правила техники безопасности;
— нет эффекта — повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда:
— нет эффекта — повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;
— нет эффекта — ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии (см. ниже), и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.
3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия. ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика) либо при повторных пароксизмах аритмии с известным способом подавления — проводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях — и как альтернатива медикаментозному лечению) — ЭИТ (п. 2).
3.1. При пароксизме реципрокной наджелудочковой тахикардии:
— массаж каротидного синуса (или другие вагусные прие мы);
— нет эффекта — ввести АТФ 10 мг внутривенно толчком:
— нет эффекта — через 2 мин АТФ 20 мг внутривенно толчком:
— нет эффекта — через 2 мин верапамил 2,5-5 мг внутривенно:
— нет эффекта — через 15 мин верапамил 5-10 мг внутривенно;
— может быть эффективно сочетание введения АТФ или верапамила с вагусными приемами:
— нет эффекта — через 20 мин новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) внутривенно со скоростью 50-100 мг/мин (при тенденции к артериальной гипо-тензии — в одном шприце с 0,25-0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2% раствора норадреналина).
3.2. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусового ритма:
— новокаинамид (п. 3.1);
При высокой исходной ЧСЖ: сначала внутривенно 0,25-0,5 мг дигоксина (строфантина) и через 30 мин — 1000 мг новокаинамида. Для снижения ЧСЖ:
— дигоксин (строфантин) 0,25-0,5 мг, либо верапамил 10 мг внутривенно медленно или 80 мг внутрь, либо дигоксин (строфантин) внутривенно и верапамил внутрь, либо анаприлин 20-40 мг под язык или внутрь.
3.3. При пароксизме трепетания предсердий:
— ЭИТ(п.2);
— при невозможности ЭИТ — снижение ЧСЖ с помощью дигоксина (строфантина) и (или) верапамила (п. 3.2);
— для восстановления синусового ритма может быть эффективен ново-каинамид после предварительного введения 0,5 мг дигоксина (строфантина).
3.4. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома ИПУ:
— внутривенно медленно новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг), или ами-одарон 300 мг (до 5 мг/кг). или ритмилен 150 мг. или аималин 50 мг: либо ЭИТ;
— сердечные гликозиды. блокаторы р-адренорецепторов, антагонисты кальция (верапамил, дилтазем) противопоказаны!
3.5. При пароксизме антидромнойреципрокнойАВ-тахикардии:
— внутривенно медленно новокаинамид, или амиодарон, или аймалин, или ритмилен (п. 3.4).
3.6. При такиаригпмии на фоне СССУдля снижения ЧСЖ:
— внутривенно медленно 0.25 мг дигоксина (строфан тина).
3.7. При пароксизме желудочковой тахикардии:
— лидокаин 80-120 мг (1-1.5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40-60 мг (0.5-0.75 мг/кг) внутривенно медленно до эффекта или достижения общей дозы 3 мг/кг:
— нет эффекта — ЭИТ (п. 2). либо новокаинамид. либо амиодарон (п. 3.4);
— нет эффекта — ЭИТ либо магния сульфат 2 г внутривенно очень медленно:
— нет эффекта — ЭИТ либо орнид 5 мг/кг внутривенно (в течение 5 мин);
— нет эффекта — ЭИТ либо через 10 мин орнид 10 мг/кг внутривенно (в течение 10 мин).
3.8. При двунаправленной веретенообразной тахикардии.
— ЭИТ либо внутривенно медленно ввести 2 г магния сульфата (при необходимости магния сульфат вводят повторно через 10 мин).
3.9. При пароксизме тахикардии неясного генеэа с широкими комплексами 9К5 на ЭКГ (если нет показаний к ЭИТ) ввести внутривенно лидокаин (п. 3.7). нет эффекта — АТФ (п. 3.1) либо ЭИТ, нет эффекта — новокаинамид (п. 3.4) или ЭИТ (п. 2).
4. Во всех случаях острого нарушения сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация.
5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость. Основные опасности и осложнения:
— прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия);
— синдром МАС;
— острая сердечная недостаточность (отек легких, аритмический шок);
— артериальная гипотензия;
— нарушение дыхания при введении наркотических анальгетиков или диазепама;
— ожоги кожи при проведении ЭИТ:
— тромбоэмболия после проведения ЭИТ.
Примечание. Неотложное лечение аритмий следует проводить только по показаниям, приведенным выше.
По возможности следует воздействовать на причину развития аритмии и поддерживающие ее факторы.
Экстренная ЭИТ при ЧСЖ меньше 150 в 1 мин обычно не показана.
При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному восстановлению синусового ритма целесообразно снизить ЧСЖ.
При наличии дополнительных показаний перед введением антиаритминеских средств следует применять препараты калия и магния.
При пароксизме мерцания предсердий может быть эффективно назначение 200 мг фенкарола внутрь.
Ускоренный (60-100 в 1 мин) идиовентрикулярный ритм или ритм из АВ-со-единения обычно является замещающим, и применение антиаритмических средств в этих случаях не показано.
Оказывать неотложную помощь при повторных, привычных пароксизмах та-хиаритмии следует с учетом эффективности лечения предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение антиаритмических средств, помогавших ему раньше.