В течении раневого процесса выделяют несколько фаз:
/.Фаза воспаления (гидратации) - характерное очищение раны от некротических тканей, погибших клеток, токсинов, продуктов распада, т.е. происходит подготовка раны к процессам регенерации. Это очищение осуществляется фагоцитированием, ферментативными процессами и удалением отделяемого гнойной раны во внешнюю среду;
//.Фаза пролиферации (дегидратации) - характерно преобладание процессов регенерации и пролиферации, уменьшается количество раневого отделяемого, начинает развиваться грануляционная ткань, которая представляет собой молодую соединительную ткань, богато снабженную петлеобразной сетью капилляров. Последняя представляет собой сочную ярко-красную массу с неровной зернистой поверхностью.
Вторая фаза заканчивается через 12-30 дней заполнением раневого дефекта грануляционной тканью, нарастанием количества коллагеновых волокон в ней.
III.Фаза заживления - характерно созревание грануляционной ткани, рубцевание и эпителизация.
В зависимости от ряда факторов выделяют заживление ран первичным, вторичным натяжением и под струпом.
Заживление первичным натяжением (первичное заживление), наблюдается при сближенных, соприкасающихся краях и стенках раны. Процессы заживления идут быстро, без развития осложнений, с формированием тонкого линейного рубца и эпителизацией по линии соединения краев раны.
Заживление вторичным натяжением (вторичное заживление) наблюдается, когда имеется большая полость раны, края ее не соприкасаются, либо развилась гнойная инфекция в ране. Процессы регенерации протекают медленно, с выраженным гнойным воспалением, а после очищения раны и развития грануляций происходит ее заживление с образованием рубца.
Заживление под струпом происходит при поверхностных ранах кожи (ссадины, царапины, ожоги, потертости), когда рана покрывается струпом (коркой) из подсохшей крови, лимфы, межтканевой жидкости, погибших тканей. Под струпом идет процесс заполнения дефекта грануляциями, а с краев раны происходит наползание регенерирующего эпидермиса, струп отпадает, рана эпителизируется.
Первая помощь и лечение
Первая помощь на догоспитальном этапе предусматривает остановку кровотечения, наложение асептической повязки и при необходимости транспортную иммобилизацию.
Кожу вокруг раны очищают от загрязнения, смазывают 5% йодной настойкой, удаляют свободно лежащие крупные инородные тела и накладывают асептическую повязку.
При венозном и капиллярном кровотечении повязка должна быть давящей. При выраженном артериальном кровотечении накладывают жгут. При открытом переломе, обширных повреждениях мягких тканей, повреждении крупных сосудов, нервных стволов производят транспортную иммобилизацию и обеспечивают срочную доставку больного в хирургическое отделение для операции-первичной хирургической обработки раны (ПХО).
При оказании первой помощи больному с проникающими ранениями груди (шумное выхождение из раны пенистой крови, всасывание со свистом воздуха в плевральную полость, выделение из раны пузырьков воздуха, появление подкожной эмфиземы) необходимо как можно раньше наложить герметизирующую (окклюзионную) повязку на область ранения и тем самым прекратить Доступ воздуха в плевральную полость. С этой целью используют прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета или подручные средства (полиэтиленовый пакет, клеенка и т.д.). Герметизирующий материал накладывают на рану, поверх размещают ватно-марлевую повязку и плотно прибинтовывают к грудной клетке. При проникающих ранениях брюшной полости на рану следует наложить асептическую повязку, при наружном кровотечении-давящую кровоостанавливающую повязку, при выпадении из раны внутренностей (сальник, петли кишечника) их не вправляют в брюшную полость, а покрывают стерильными салфетками и закрепляют круговой бинтовой повязкой.
Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран - основной компонент хирургического лечения при них. Ее цель - создать условия для быстрого заживления раны и предупредить развитие раневой инфекции.
Различают раннюю ПХО, проводящуюся в первые 24часа после ранения, отсроченную — на протяжении вторых суток и позднюю — после 48 часов.
Задача при проведении ПХО раны состоит в том, чтобы удалить из раны нежизнеспособные ткани и находящуюся в них микрофлору. ПХО, в зависимости от вида и характера раны, состоит либо в полном иссечении раны, либо в ее рассечении с иссечением.
Полное иссечение возможно при условии, если с момента ранения прошло не более 24 часов и если рана имеет несложную конфигурацию при небольшой зоне повреждения. В этом случае ПХО раны заключается в иссечении краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей, с восстановлением анатомических соотношений.
Рассечение с иссечением производят при ранах сложной конфигурации с большой зоной повреждения. В этих случаях первичная обработка раны состоит из следующих моментов;
1) широкое рассечение раны;
2) иссечения лишенных питания и загрязненных мягких тканей в ране;
3) удаление свободнолежащих инородных тел и лишенных надкостницы отломков костей;
4) дренирования раны;
5) иммобилизации поврежденной конечности.
ПХО раны начинают с обработки операционного поля и отграничения его стерильным бельем. Если рана находится на волосистой части тела, то предварительно сбривают волосы на 4-5 см в окружности, стремясь брить от раны к периферии. При небольших ранах обычно применяют местную анестезию.
Обработку начинают с того, что в одном углу раны пинцетом или зажимок Кохера захватывают кожу, слегка приподнимают ее и отсюда производят постепенное иссечение кожи по всей окружности раны. После иссечения размятых краев кожи и подкожной клетчатки расширяют рану крючками, осматривают полость ее и удаляют нежизнеспособные участки апоневроза и мышц. Имеющиеся карманы в мягких тканях вскрывают дополнительными разрезами. При первичной хирургической обработке раны необходимо периодически в процессе операции сменять скальпели, пинцеты и ножницы. ПХО производя следующем порядке: сначала иссекают поврежденные края раны, затем ее стенки и, наконец, дно раны. Если в ране имеются мелкие отломки костей, необходимо удалить те, которые утратили связь с надкостницей. При ПХО открытых переломов костей следует удалить костными щипцами выступающие в рану острые концы отломков, которые могут вызвать вторичную травму мягких тканей, сосудов и нервов.
Завершающим этапом ПХО ран в зависимости от времени с момента ранения и характера раны может быть наложение швов на ее края или ее дренирование.
Швы восстанавливают анатомическую непрерывность тканей, предупреждают вторичное инфицирование и создают условия для заживления первичным натяжением.
Различают следующие виды швов.
Первичный шов - накладывают на рану в течение 24 часов после ранения. Первичным швом заканчивают оперативные вмешательства при асептических операциях, в ряде случаев и после вскрытия абсцессов, флегмон (гнойные раны), если обеспечиваются в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования раны, (применение трубчатых дренажей). Если после ранения прошло более 24 часов, то после проведения ПХО раны, швы не накладывают, рану дренируют (тампонами с 10% раствором хлорида натрия, мазью «Левомиколь» и др., а через 4-7 дней до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны, накладывают первичные отсроченные швы. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных — сразу после проведения ПХО — а завязывать их спустя 3-5 суток, если отсутствуют признаки раневой инфекции.
Вторичный шов накладывают на гранулирующую рану при условии, что опасность нагноения раны миновала. Различают ранний вторичный шов, который накладывают на гранулирующие ПХО.
Поздний вторичный шов накладывают в сроки более 15 суток с момента операции. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях не всегда возможно, кроме того, разрастание рубцовой ткани по краям раны препятствует заживлению после их сопоставления. Поэтому перед наложением поздних вторичных швов производят иссечение и мобилизацию краев раны и удаляют гипергрануляции.
Первичную хирургическую обработку не следует проводить при:
1)мелких поверхностных ранах и ссадинах;
2)небольших колотых ранах, в том числе и слепых, без повреждения сосудов нервов;
3)при множественных слепых ранениях, когда в тканях находится большое количество мелких металлических осколков (дробь, осколки гранат);
4)сквозных пулевых ранениях с ровными входными и выходными отверстиями при отсутствии значительного повреждения тканей, сосудов и нервов.
Техника снятия швов с послеоперационной раны. Все манипуляции в ране должны выполняться с помощью стерильного инструмента. Предварительно с раны снимают повязку. В случае присыхания к ней перевязочного материала необходимо смочить повязку стерильным раствором антисептика. Кожу вокруг раны и непосредственно сами швы необходимо обработать раствором антисептика (1% йодонат, 0,5% раствор хлоргексидина и т.д.). Пинцетом удерживают наложенный шов, ближе к узелку, захватывая за концы лигатуры, которые при наложении шва коротко не срезают, а оставляют длинною около 1 см. Лигатуру подтягивают кверху, чтобы показался участок, который находился в тканях. Он чаще всего не окрашен, если рану обрабатывали растворами йода и хорошо заметен. Для уменьшения болевых ощущений можно придерживать кожу в области шва, используя для этого ножницы. Как только произошло смещение шва, нужно прекратить его натяжение, т.к. это сопровождается болевой реакцией. Остроконечными ножницами лигатуру в зоне пересечения (неокрашенная зона) перерезают и вытягивают пинцетом. При этом через рану не проходит участок шва, который находился на коже, и тем самым предупреждается попадание инфекции в рану.