Тяжесть повреждения тканей при ожогах зависит от вида термического агента, его температуры и длительности влияния. Гипертермия, не превышающая 60°С, приводит к развитию влажного некроза. При более интенсивном прогревании тканей развивается сухой некроз.
Классификация и клиника
Единой международной классификации ожогов нет. У нас используется четырехстепенная классификация, предложенная А.А. Вишневским, Г.Д. Вилявиным и М.И. Шрайбером в 1960 г. на 27 съезде хирургов.
Ожог I степени. Поражаются только самые поверхностные слои эпидермиса. Проявляется покраснением и отеком кожи.
Ожог II степени. На фоне отечной и гиперемированной кожи появляются пузыри, наполненные прозрачной жидкостью желтоватого цвета. После удаления или самопроизвольного вскрытия пузырей обнажается базальный слой кожи бледно-розового цвета. Прикосновение к нему иглой резко болезненно.
При ожогах III А степени поражается весь эпидермис с поверхностными слоями дермы, наступает гибель большей части росткового слоя. В одних случаях появляются толстостенные пузыри, в других — тонкий светло-коричневый струп, по внешнему виду напоминающий пергамент. Тактильная и болевая чувствительность обычно снижены, но на отдельных участках они сохранены. Точно диагноз может быть поставлен только в процессе динамического наблюдения за регенерацией раны. Появление островков эпителизации на фоне грануляций свидетельствует о наличии ожогов III А степени.
При ожогах III Б степени возникает некроз всей толщи кожи. Возможно полное или частичное поражение подкожной клетчатки. В начале образуется серовато-белый струп при длительном воздействии горячих жидкостей. При ожогах пламенем или раскаленным металлом он плотный, сухой, темно-коричневого или черного цвета. Иногда при ожогах III Б степени могут наблюдаться пузыри, заполненные геморрагическим содержимым: дно их — мертвенно-бледная дерма, на поверхности которой видны точечные кровоизлияния. Развивающийся в этих случаях влажный некроз способствует переходу воспалительного процесса на неповрежденные ткани. Своеобразная клиническая форма ожогов III Б степени — «фиксация» кожи. Она характерна для так называемых дистанционных ожогов, возникающих от интенсивного инфракрасного излучения. В первые 2-3 дня обожженная кожа бледнее и холоднее окружающих участков, в ней отсутствует «игра» сосудов, а в окружности видна неширокая зона гиперемии и отека. Обычно через 3-4 дня образуется сухой струп.
На участках ожогов III Б степени отмечается полное отсутствие тактильной и болевой чувствительности. Она может быть исследована с помощью иглы (булавочная проба) или при прикасании к ожоговой поверхности шариком, смоченным спиртом (спиртовая проба).
При ожогах IV степени некроз распространяется не только на кожу, подкожную клетчатку, но и на глубокие структуры: фасции, мышцы, сухожилия, кости. При продолжительном воздействии высокотемпературных агентов образуется черный струп, нередко с множественными трещинами, сквозь которые видны некротизированные мышцы, сухожилия, кости.
Ожоги I, П, Ш А степени относят к поверхностным, а III Б и IV — к глубоким. Поверхностные ожоги заживают самостоятельно, глубокие могут быть излечены только оперативным путем.
Определение площади ожоговой поверхности.
К числу наиболее простых и доступных методов, которые могут быть использованы в любых условиях, относятся «правило ладони» (Глумов И.И. 1953) и «правило девяток» (Walbace, 1951).
Первое основано на том, что площадь ладонной поверхности кисти составляет примерно 1% поверхности тела у женщин и 1,2% у мужчин. Площадь поражения определяется количеством ладоней, которые помещаются на поверхности ожога. «Правило девяток» основано на том, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное девяти: голова и шея — 9%, передняя и задняя поверхность туловища — по 18% , каждая верхняя конечность по 9%, каждая нижняя конечность — по 18%, промежность и половые органы— 1%.
Для измерения площади ожогов у детей предложена специальная таблица, в которой учитывается соотношение частей тела в зависимости от возраста (по С. Lund, N. Bromder, 1944).
Более точно поверхность ожога можно вычислить по методу Б.Н. Постникова (1949). Ожоговую поверхность покрывают стерильными целлофановыми листами и по ним чернилами или краской обводят контур ожога. Затем целлофановый лист кладут на миллиметровую бумагу и вычисляют площадь ожоговой поверхности в см2.
При подсчитывании площади ожога по Г.Д. Вилявину (1956) контуры ожога очерчивают на силуэте человека высотой 17 см (в 10 раз уменьшенный средний рост человека) с нанесенной миллиметровой сеткой. Ожоги различной степени закрашивают разноцветными карандашами, что позволяет определить и зарегистрировать раздельно площадь ожогов различных степеней. Сумма квадратов сетки на участках ожога дает общую площадь ожоговой раны в см2.
Более простой метод предложен В.А. Долининым (1960). Контуры ожоговой раны наносятся на силуэт человека, разделенный на 100 сегментов (по 50 спереди и сзади), каждый из которых соответствует 1% поверхности тела.