Воздействие заболевания на организм:
- на органном уровне
- на организменном уровне
- на социальном уровне.
Исходя из этого три уровня приложения медицинской реабилитации:
· первый → восстановление функции,
· второй → восстановление критериев жизнедеятельности,
· третий → социальное восстановление больного.
Исходя из этого технологические этапы медицинской реабилитации:
1 этап – восстановление функциональной способности:
- полное восстановление,
- частичное выздоровление или компенсация,
- замещение.
2 этап – восстановление адаптации к повседневной и профессиональной жизни:
- воспитание и функциональное лечение,
- трудотерапия.
3 этап – вовлечение больного в трудовой процесс,
4 этап – диспансеризация реабилитированных.
Принципы реабилитации:
1. возможно более раннее начало реабилитационных мероприятий. (Реабилитация должна войти в терапию, в случае угрозы инвалидности – это профилактика, если инвалидность наступила – это первый этап борьбы с ней).
2. непрерывность реабилитации.
3. комплексный характер реабилитационных мероприятий (социологи, педагоги, юристы и др.)
4. индивидуальность реабилитационных мероприятий. (Реабилитация – это тяжелый труд с больным (3-4 ч) Опасность повышения требований меньше, чем опасность занижения - на грани функционального риска).
5. Реализация реабилитации в массовых коллективах.
Отбор на медицинскую реабилитацию (критерии):
1) высокая частота встречаемости патологии как причины заболеваемости и инвалидности;
2) «управляемость процессом» – наличие технологии медицинской реабилитации, позволяющей предупредить, смягчить или преодолеть последствия болезни.
Клинико-реабилитационные группы:
1-я группа ранней реабилитации
2-я группа со стойкими последствиями острой или хронической патологии
3-я группа инвалидов
Направления организации службы реабилитации:
1-е – интеграция медицинской реабилитации в лечебно-диагностический процесс на всех этапах организации медицинской помощи как ее неотъемлемой составной части.
2-е – организация собственно службы медицинской реабилитации:
- неспециализированная - реабилитационная помощь больным с разными нозологиями.
- специализированная - в зависимости от: типа инвалидизирующих последствий (речь, слух, зрение, психические расстройства); этионозологического фактора (сахарный диабет, артериальная гипертензия).
Нормативные документы:
Закон «О социальной защите инвалидов в РБ» (1994г.),
Закон «О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов» (1994г.),
«О дальнейшем развитии и совершенствовании службы медицинской реабилитации в Республике Беларусь»: приказ МЗ РБ № 309 от 10 декабря 1997г.
«О дальнейшем развитии медицинской реабилитации больных в РБ»: приказ МЗ РБ № 203 от 21 августа 2000г.
Организационные формы РБ:
· центры медицинской реабилитации: монопрофильные и многопрофильные;
· отделение (кабинеты) медицинской реабилитации в поликлинике, стационаре, санатории;
· реабилитация на дому;
В Беларуси 200 отделений медицинской реабилитации амбулаторно-поликлинического этапа.
Структура отделения медицинской реабилитации едина. Кабинеты: физиотерапия, трудотерапия, ЛФК, механотерапия, рефлексотерапия, психотерапия.
Методы восстановительного лечения:
1. физиотерапия,
2. лечебная физкультура,
3. трудотерапия,
4. медикаментозное лечение,
5. оперативное лечение,
6. психотерапия,
7. социальная реабилитация.
Реструктуризация коечного фонда: 35% восстановительное лечение, 30% интенсивное лечение, 20% длительное лечение больных с хроническими заболеваниями, 15% медико-социальная помощь.
Тема: Основы реформирования здравоохранения
Реформа – естественное состояние здравоохранения (ВОЗ, Люблинская хартия, 1967. Принципы здравоохранения: этические ценности, улучшение здоровья, улучшение качества, приоритет ПМСП, справедливость, равенство, гуманизм, улучшение финансирования).
Побудительные причины:
§ недостаток финансирования,
§ рост затрат,
§ трудности национальной экономики,
§ трудности в системе здравоохранения,
§ неудовлетворенность,
§ профессионализм и компетентность руководства.
Изменения:целенаправленные, динамичные, устойчивые, постоянные, системно структурные.
Условия реформирования:
· структура и состояние экономики,
· политика в здравоохранении,
· состояние самостоятельной системы здравоохранения а) материально-техническая база: текущее содержание и ремонт – 10% учреждений здравоохранения если не ремонтировать, то их содержание обойдется дороже, чем строительство; рациональное использование имеющихся помещений; прогрессивный налог на медицинское оборудование (с 5 года использования – он больше, чем стоимость оборудования); б) людские ресурсы – много медицинского персонала (избыточная специализация, дублирование персонала), в) программа оценки средней продолжительности, социальные болезни, г) программа лекарственного обеспечения, д) медико-социальные приоритеты (СССР 4,9 на 10 тыс. социальные койки)
Уровни реформирования:
· глобальный,
· национальный,
· региональный,
Категории (по ВОЗ):
· граждане,
· гражданское население объединенное по социальным интересам,
· политическая элита,
· работники здравоохранения,
Факторы влияющие на реформирование:
1) форма здравоохранения (централизация, децентрализация, приватизация);
2) свобода выбора и участие граждан;
3) роль государства в системе охраны здоровья.
Их развитие:
1-ое состояние,
- стратегические решения в области ресурсов,
- меры в области санитарного надзора и экспертизы,
- мониторинг анализа служб здравоохранения.
2-ое состояние:
- через органы местного самоуправления (комиссии по здравоохранению),
- общественные организации (ассоциации).
3-е состояние:
- разработка национальных и государственных программ;
- создание благоприятной среды обитания (через социально-гигиенический мониторинг);
- усиление общественной активности;
- развитие личных умений и знаний.
Преимущества централизованной формы:
- высокая степень доступности,
- равенство,
- высокий статус и значение государственных учреждений,
- политические решения в пользу определенных социальных групп,
- высокая роль центральных организаций в управлении.
Децентрализация (преимущества):
- гибкость и быстрота реагирования,
- объективность анализа и постоянный поиск эффективных решений,
- высокий уровень мотиваций.
Децентрализация (недостатки):
- высокая специализация и дробление служб,
- снижение доступности,
- отсутствие равенства.
Реформы:
I группа - направлена на решение недостаточности ресурсов.
1. В системе здравоохранения:
1.1. сдерживание расходов (через нормирование доступа к медицинской помощи),
1.2. сокращение коек (политические причины, людские ресурсы). (Приведение к санитарным нормам площади на 1 койку: есть 3-4 на 1, надо 7-8 м2),
1.3. сокращение и видоизменение ЛПУ (47% в ПМСП составляют фельдшерская и сестринская помощь).
1.4. сокращение медицинских кадров,
1.5. разработка поощрения медицинских работников,
1.6. контроль за оплатой труда (10% работников здравоохранения работают на 2 ставки).
2. Роль механизма личных оплат:
- развитие платных услуг,
- соучастие в оплате (бланки больничного листа),
- доплаты врачу (до 25% во всех странах, кроме Германии).
3. Постановка и изменение приоритетов через реализацию государственных программ.
II группа - реформы финансовой устойчивости.
Она реализуется на уровне руководства и политической элиты:
- законодательное определение выделения финансовых и других ресурсов,
- привлечение дополнительных средств в здравоохранении (через налоговое законодательство и правительственные документы)
III группа - реформы направленные на эффективное использование ресурсов:
- определение медицинских стандартов (ксг, кру, государственные программы),
- эффективное распределение ресурсов,
- система оплаты труда (в мире – ретроспективная, в Беларуси - проспективная),
- экономически эффективное обеспечение населения лекарствами (сдерживание доступа; льготное обеспечение; создание химических, а не коммерческих названий – мероприятия в области налогов на лекарства, компенсация выплат на лекарства).
IV группа - обеспечивает доступность и качество медицинской помощи:
- улучшение результатов и качества лечения (больной не должен иметь свободного времени),
- лицензирование (с 1994 г. все ЛПУ должны иметь лицензию),
- аккредитация,
- структурная реорганизация взаимоотношений стационар - поликлиника – скорая медицинская помощь (госпитализация контролируется государством, например, Франция - госпитализация разрешение страхового контролера; Австрия – госпитализация, обеды на дому; за рубежом, парамедицинская помощь улучшила скорую помощь).
- приоритет ПМСП,
- улучшение квалификации медицинского персонала (аттестация, квалификация, категория).
Постановление Совета Министров Республики Беларусь № 1276 от 8 октября 2003 г. О концепции развития здравоохранения Республики Беларусь.
Тема: Основы медицинского страхования
Медицинское страхование (МС) – это система экономических отношений, предусматривающая создание специального фонда и использование его для возмещения ущерба факторов медико-социального риска.
Факторы медико-социального риска:
- болезнь
- несчастный случай
- потеря трудоспособности
- материнство
- смерть.
Цель МС: гарантированность гражданам получение медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет средств страховых фондов и финансированность профилактические мероприятия.
Программа обязательного медицинского страхования – это объем оказания медицинской помощи, определенный для территории или условий работы.
Страховой случай – это реализация одного или всех условий страхового договора.
Страховой риск – экономическое выражение вероятности наступления страхового случая.
Тариф медицинского страхования – это стоимость медицинских и иных услуг, определяющих рентабельность деятельности учреждений, их оказывающих.
Договор медицинского страхования – это соглашение между страхователем и страховой медицинской компании.
Страховой медицинский полис – это юридический документ, отражающий взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской компанией.
Медицинское учреждение (в системе медицинского страхования) – это юридическое лицо, имеющее право па медицинскую деятельность в объемах и на условиях, определенных аккредитацией. Медицинское учреждение – это субъект хозяйствования.
Субъекты МС: 1. граждане. 2. страхователь (граждане, лица занимающейся трудовой деятельностью, предприятия, органы местного самоуправления). 3. страховая медицинская организация. 4. медицинские учреждения.
Задачи страховых компаний:
1. Аккумулировать средства для оплаты медицинских услуг (средства от обязательного страхования, средства от добровольного страхования, средства за ущерб, нанесенный здоровью).
2. Осуществление расчетов за оказание медицинских услуг.
3. Определение и согласование цен на медицинские услуги.
4. Осуществление контроля за соблюдением нормативного уровня качества в соответствии с договором.
5. Осуществление контроля за объемом оказываемых услуг.
6. Осуществление контроля за привлечением средств за нанесенный ущерб.
7. Оказание финансовой, консультативной, экспертной помощи.
Оплата больничных услуг со стороны страховой компании:
- оплата за койко-дни (при обязательном страховании);
- оплата за набор медицинских услуг (при добровольном страховании);
- компенсация расходов на основе сметы за базовый период (в России).
- оплата за случай лечения.
Возникающие в связи с этим проблемы:
- тяжелый больной (не укладывается ни в одну систему);
- сравнение результатов деятельности различных служб здравоохранения (кто и сколько внес);
- устранение зависимости результатов лечения и качества помощи от вида оплаты.
Виды страхования: добровольное и обязательное. Отличие добровольного и обязательного медицинского страхования:
- добровольное всегда коммерческое, а обязательное – государственное;
- добровольное – индивидуальное, а обязательное групповое (общественное);
- тарифы при добровольном определяются документами между страхователем и пациентом, при обязательном определяется государством;
- доходы при добровольном, для любой деятельности, при обязательном для основной деятельности.
Условия введения медицинского страхования:
1) правовое (наличие законодательства, которое регулирует взаимоотношения субъектов страхования).
2) экономическое (стабильная экономика).
3) организационное (подготовка пакета документов, которые регулируют взаимоотношения).
4) социально-психологическое (формирование менталитета медицинского персонала и населения).
Системы медицинского страхования: централизованная, децентрализованная, смешанная.
Германия, централизованная. Все граждане подлежат страхованию, деньги в региональные страховые фонды (национальные, профессиональные). Размер страхового фонда: 13% фонда заработной платы (50% предприятия, 50% рабочие). Работающие страхуют неработающих. Стоимость медицинских услуг определяется пунктом. Цена пункта контролируется государством. Лица с большими доходами не страхуются в обязательном страховом фонде (10% - они в условиях добровольного страхования). 3% в системе обязательного и добровольного страхования. Достоинство: равенство и доступность. Недостатки: отсутствие мотивации сохранения здоровья; отсутствие прямых взаимоотношений между пациентами и лечебным учреждением. Регуляторы взаимоотношений пациент – страхователь: ассоциация страховых касс; ассоциация врачей; государство.
Франция, децентрализованная. 80% граждан охвачено, 20% не охвачено или лишено. 75% расходов за медицинские услуги из страхового фонда, 25% граждане или добровольное страхование. Появляются мотивация сохранять здоровья.
Обязательное страхование не изучает исходное состояние здоровья, государство определяет страховой взнос. Здесь страховая компания изучает исходное здоровье, в результате и определяется сумма страхового взноса (вплоть до отказа, что не поощряется государством). Существуют прямые взаиморасчеты между пациентом и врачом. Пункт пересматривается 2 раза в год, контролируется государством. Если не хватает средств, страховая компания может взять кредит у государства, поэтому в зависимости от ситуации, пункт изменяется. Регуляторы: те же, что и в Германии.
Япония, смешанная. Все лучшие принципы советского здравоохранения. По территориально-производственному признаку. Система страхования размыкается, то есть появляется контроль со стороны: территорий, неработающих, мелких бизнесменов. Страховые взносы из социальных пособий собираются органом самоуправления, 90% расходов за счет страховых взносов, 10% - пациент (но может 25% пациент или добровольное страхование).
США, обязательного страхования нет, есть добровольное страхование или коллективное страхование.
Россия использовала немецкую модель (и дореволюционный опыт).
Беларусь. Закон… был подготовлен (1992), но не принят. Действуют:
Приказ МЗ РБ № 192 от 29 июля 1997г. О добровольном медицинском страховании (утверждает временное положение).
Указ Президента РБ № 354 от 26 июля 2000г. Об обязательном медицинском страховании иностранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающих в РБ.
Основные вопросы МС:
1 вопрос как привлечь деньги,
2 вопрос: как их рационально использовать,
3 вопрос: как реализовать мотивацию сохранять здоровье.
Основные проблемы медицинского страхования:
1. Оценка качества медицинской помощи.
2. Контроль деятельности медицинских учреждений.
3. Контроль деятельности медицинских работников.
4. Правовые взаимоотношения между субъектами страхования.