КЛІНІКО-ГЕНЕАЛОГІЧНИЙ МЕТОД

Клініко-генеалогічний метод є головним важелем у медичній генетиці. Більшість діагнозів спадкової пато­логії можна встановити саме за допомогою цього мето­ду аналізу. Він вимагає повного та уважного обстежен­ня хворого, цілеспрямованого збирання анамнезу (про репродукційну функцію та наявність аналогічних ура­жень серед членів ядерної родини та ряду поколінь за материнською й батьківською лініями), а також клінічно­го обстеження та інтерв'ювання усіх можливих для цього родичів пробанда (рис.7).

Родовід має бути вивченим за вертикаллю (від по­коління до покоління) та за горизонталлю (в межах окремих поколінь).

На основі медичного висновку вимальовується фе­нотип пробанда за особливою схемою, що відрізняється від записів в історії хвороби, зроблених лікарями не генетиками. Опис фенотипу починається з оцінки по­ведінки, фізичного розвитку (зріст, маса тіла), контакт-ності хворого, його психічного стану та розумового розвитку залежно від віку. Далі лікар має звернути увагу та відмітити особливості зовнішності пробанда: форма черепа, ріст волосся, його структура і розміщен­ня; форма та розташування вушних раковин (насічки на мочці вуха), брів, очних щілин та відстань між ними. Треба описати форму лоба, носа, ротової щілини, губів, язика, нижньої та верхньої щелеп; наявність, кількість, особливості форми і росту зубів; тверде піднебіння, щілини губи та (чи) піднебіння; форму та розміри

 

шиї, грудної клітки, хребта. Необхідно також детально обстежити верхні та нижні кінцівки, описати їх фор­му, кількість пальців, дерматогліфічні особливості (ри­сунки) долоней та підошв, позиції долоней, підошв.

Потому увага лікаря приділяється стану шкіри: відмічається її еластичність (чи навпаки), ріст волос­ся, вологість, пігментація, наявність атипових складок, висипання.

Усі відмічені симптоми відповідно записуються спеціальними термінами, що наведені у розділі «Гене­тичний глосарій». Можливість встановити точний діаг­ноз великою мірою залежить від того, наскільки повно виявлені мікроаномалії розвитку, на які лікарі зазви­чай не звертають належної уваги.

Дослідження стану внутрішніх органів традиційни­ми методами пальпації, перкусії та аускультації завер­шують клінічне обстеження пробанда. З анамнезу прин­ципового значення набувають відомості про перебіг вагітності, строк пологів, маса та зріст дитини при на­родженні, акушерсько-гінекологічний анамнез матері та родини.

Опитування і клінічне обстеження якомога більшої кількості родичів пробанда має на меті виявлення носіїв патологічних генів як рецесивних, так і домінантних, втім і зчеплених зі статтю. Рецесивні алелі клінічно проявляються тільки в гомозиготному стані (має зна­чення спорідненість батьків), домінантні — як в гомо­зиготному, так і в гетерозиготному наборі.

Разом з тим наявність та ступінь виразності клінічної симптоматики залежить від пенетрантності та експре­сивності певного гена.

Пенетрантність — частота або ймовірність прояву будь-якого домінантного гена, вона позначається процен­тним відношенням кількості осіб, у яких ген проявляється у фенотипі, до всіх носіїв цього гена. Експресивність — ступінь фенотипового прояву гена, міра сили гена, що визначається ступенем розвитку ознаки.

У медичній генетиці термін «експресивність» вико­ристовується стосовно повноти виявлення синдрому, а не тільки певного симптому, бо саме синдром, а не сим­птом є наслідком однієї мутації (при менделюючих хворобах). Часто експресивність моногенного синдро­му залежить від статі пробанда. Результатом клініко-генеалогічного обстеження родини є запис фенотипу, родовід, визначення типу успадкування патології та попередній діагноз. Під час складання родоводу вико­ристовуються графічні символи. У родоводі (генеалогіч­ному дереві) покоління позначаються римськими циф­рами, починаючи з покоління пробанда (0), а кожна людина в одному поколінні — арабськими цифрами. Особа (пробанд), що звернулася до лікаря, відмічаєть­ся стрілкою. Таким чином, кожна особа з обстеженої родини має свій номер, що відбиває його місце у родо­воді (див. рис. 7).

Після встановлення на І етапі попереднього діагно­зу (на основі клініко-генеалогічного аналізу) необхід­но провести диференційовану діагностику з подібни­ми за клінікою синдромами, генокопіями та фенокопі-ями цієї патології, з метою верифікації діагнозу. При цьому широко застосовуються консультації відповід­них спеціалістів: офтальмолога, невропатолога, психі­атра, кардіолога, ортопеда та інших, склад яких визна­чається в кожному окремому випадку. Такому пробан--ду та членам родини призначаються лабораторні та апаратурні дослідження: рентгенографія черепа, кінцівок, хребта (встановлення кісткового віку, вияв­лення аномалій), ультразвукове дослідження, загальні аналізи крові і сечі, функціональне та лабораторне обстеження серцево-судинної, травної, дихальної, імун­ної, ендокринної, сечо-статевої та центрально-нервової систем. І знову ж обсяг та комплекс цих обстежень у кожному випадку ґрунтується на конкретних гіпоте­зах щодо діагнозу, наявності — відсутності змін, що ха­рактерні для підозрюваної патології. Ці дії складуть II

етап медико-генетичного обстеження. У деяких випад­ках вирішальним може бути результат аналізу ендок­ринного статусу хворого, в інших — імунного статусу чи гістологічного дослідження біопсійного матеріалу. Встановити діагноз в родинах, що раніше мали випад­ки дитячої смертності істотно допоможуть протоколи розтину.

Більшість спадкових синдромів зустрічається в по­пуляції дуже рідко (ІхІО³ — ІхІО⁶), тому для верифі­кації діагнозу слід порівнювати конкретний випадок, з описаними в літературі (атласи, монографії, каталоги, комп'ютерні діагностичні програми, наприклад, «Possum»). У разі спадкової патології точність діагно­зу визначає не тільки тактику лікування хворого, про­гноз його життя та перебігу хвороби, але й успішність медико-генетичного консультування як хворого (фор­мування адаптивного середовища, вибір професії, под­ружньої пари, прогноз дітонародження), так і членів його родини — вчасне виявлення уражених індивіду­умів, пренатальна діагностика, профілактичне лікуван­ня, преконцепційна профілактика, ступінь ризику на­родження хворих дітей.

Вищевикладене дозволяє зробити висновок: діагно­стика спадкової патології, успішність її лікування та попередження залежить передусім від компетентності, освіченості лікаря, володіння генетичним мисленням більшою мірою, ніж від наявності дорогої апаратури, реактивів, спеціалізованих установ тощо.