У детей грудного возраста гематогенный остеомиелит возникает на 2-3-й неделе жизни. Чаще поражается верхняя челюсть: лобный отросток, скуловой отросток по следующим причинам:
- на значительном протяжении верхняя челюсть отделена от полости рта и носа тонкой слизистой оболочкой, которая может травмироваться, инфицироваться при кормлении и неосторожной обработке полости рта;
- инфекционно-воспалительный процесс распространяется на верхнюю челюсть со стороны полости рта.
На нижней челюсти обычно поражается ветвь и мыщелковый отросток. Одновременно с поражением челюсти может быть проявлено воспаление других костей скелета.
Этиология и патогенез:
При бактериологическом исследовании чаще обнаруживается стафилококк.
Патогенетически геметогенный остеомиелит рассматривают как:
- результат гематогенного распространения инфекции (при пупочном сепсисе, гнойничковых заболеваниях кожи);
- как первичное инфекционное поражение кости, т.е. не является результатом вторичного распространения инфекции гематогенным путем;
- проявление сепсиса.
Клиническая картина:
Повышение температуры тела до 39–40°С (внезапно, на фоне полного здоровья), ребенок капризен, нарушен сон, снижен аппетит, беспокоен. В течение первых суток появляется припухлость щеки, резкий отек век (глазная щель закрывается полностью, активное движение век становится невозможным), сглаживается носогубная складка, опускается угол рта и ограничивается подвижность верхней губы. Припухлость интенсивно нарастает, кожа над припухлостью краснеет, лоснится, с трудом собирается в складку. В полости рта: на альвеолярном отростке со стороны преддверия рта или на небе возникают небольшие инфильтраты, слизистая оболочка гиперемирована.
Через 2–3 дня инфильтраты быстро увеличиваются, размягчаются, появляется флюктуация. Абсцессы могут самопроизвольно вскрываться, после чего остаются свищи с гнойным отделяемым. Открывание рта не затруднено. Может появляться серозное или серозно-гнойное выделение из носового хода. Общее состояние ребенка тяжелое: гипертермия, рвота, срыгивание пищи и понос. Возбуждение сменяется апатией, отсутствует реакция на окружающую обстановку, может быть потеря сознания, бред. Регионарные лимфатические узлы обычно не реагируют на воспалительный процесс в верхней челюсти.
К концу первой недели заболевания вдоль нижнеглазничного края и внутреннего или наружного угла глаза появляются участки размягчения и расплавления тканей. Кожа над ними становится багровой, цианотичной, резко истончается, определяется флюктуация. Абсцесс может вскрыться самостоятельно с образованием свищей с гнойным отделяемым. При сообщении абсцесса с верхнечелюстной пазухой надавливание на щеку усиливает выделение гноя из носа. В тех случаях, когда у ребенка прорезались молочные зубы, часть из них становится подвижной, а из десневых карманов зубов появляется гной.
Острый гематогенный остеомиелит верхней челюсти сопровождается симптомами в глазничной области: резкий отек век, распространение гноя в веко с образованием свища на нижнем или верхнем веках. Хемоз конъюнктивы, роговица остается блестящей, склера белая, нарушен зрачковый рефлекс, заметен экзофтальм, может отмечаться диплопия.
Иногда уже в острой стадии остеомиелита верхней челюсти происходит секвестрация зубных зачатков. Секвестрация зубных зачатков продолжается и в хронической стадии заболевания в период обострения воспалительного процесса.
Диагностика и дифференциальная диагностика:
На основании данных клинического обследования, анализа крови, спиральной компьютерной томографии. При рентгенографии в острой стадии изменений не обнаруживается а в хронической стадии у детей грудного возраста обычное рентгенологическое обследование может оказаться малоинформативным.
Дифференциальная диагностика: с дакриоциститом; с этмоидитом; с гонорейным блефаритом; с флегмоной орбиты.
Лечение:
Комплексное, проводится в соответствии с принципами лечения больных с сепсисом.
Первые признаки деструкции костной ткани и намечающейся секвестрации можно выявить уже на 6–7-е сутки заболевания, однако для формирования секвестров требуется 3–4 недели. Сроки секвестрэктомии у больных определяются индивидуально.
Прогноз:
При гематогенном остеомиелите у новорожденных и детей грудного возраста прогноз может быть негативным, т.к. продолжительный гнойный воспалительный процесс может привести к амилоидозу почек и печени, развитию интракраниальных воспалительных процессов (абсцесс головного мозга, тромбоз кавернозного синуса). Возможна обширная секвестрация кости, гибель зачатков молочных зубов, формирование зубочелюстных деформаций, вторичного деформирующего остеоартроза, анкилоза височно-нижнечелюстного сустава.
Профилактика:
- своевременное лечение гнойничковых поражений кожи;
- профилактика мастита у матери;
- лечение пупочного сепсиса;
- правильное лечение острого гематогенного остеомиелита сцепью предотвращения его перехода в хроническую стадию.
7. Если к педиатру обратился ребёнок с воспалительным процессом челюстно-лицевой области, врач должен решить следующие вопросы:
1. Определить тяжесть состояния ребёнка.
2. Определить круг специалистов поликлинического звена для обсуждения всех аспектов данной ситуации и принятию решения по лечению ребёнка.
3. Определить и предотвратить возможные осложнения в данной ситуации.
4. Получив ответы на предыдущие вопросы, определить возможность проведения силами своего лечебного учреждения этиологического, патогенетического лечения и реабилитации ребёнка и готовность нести юридическую ответственность за принятое решение.
5. Сформулировав показания к госпитализации, определить профиль лечебного учреждения и способ транспортировки пациента.
6. На все свои действия врач должен получить добровольное информированное согласие родителей (их законных представителей).
Отказ родителей от оказания врачебной помощи должен быть документально оформлен согласно принятым положениям.
Темы УИРС:
1. Лечение периоститов челюстей у детей
2. Патогенез острого одонтогенного остеомиелита челюстей
3. Реабилитация больных перенесших геметогенный остеомиелит верхней челюсти.
Задания на уяснение темы:
Тестовые задания и задачи из приложения.
Рекомендуемая литература:
Основная:
1. Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С. Стоматология детского возраста. – М.: ОАО «Издательство «Медицина»,2006, 639 с.
Дополнительная:
2. Травмы головы и шеи. Минск «Беларусь», 1999, с. 40-50, 55-58.
3. Муковозов И.Н. дифференциальная диагностика хирургических заболеваний челюстно-лицевой области. - М.: «МЕДпресс», 2001.