Кариес зубов.

Этиология и патогенез:

Кариозный процесс характеризуется очаговой деминерализа­цией и разрушением твердых тканей зуба с образованием посте­пенно увеличивающейся кариозной полости.

Пищевые остатки совместно с бактериальной микрофлорой полости рта формируют мягкий налет на зубах. В кариозном процессе деструктивную роль выполняет кисло­тообразующая микрофлора полости рта, а питательной средой для нее являют­ся углеводы пищи. Под влиянием кислот, происходит вымывание ионов кальция из эмали и ее разрушение.

Клиническая картина:

Клинически выделяют кариес в стадии пятна, поверхностный кариес, средний кариес и глубокий (Рис. 7).

 

а б в

Рисунок 7. Стадии развития кариозного процесса: а-поверхностный кариес, б-средний кариес, в-глубокий кариес

 

Кариес в стадии пятна.

Выявляется у детей самого раннего возраста (6-8 мес.), после прорезывания первых зубов.

На поверхности эмали чаще у шейки зуба, появляются меловидные пятна без естественного блеска, которые со временем могут распространиться по всей вестибулярной поверхности коронки. Кариес в стадии пятна протекает бессимптомно и выявляется при профилактическом осмотре.

При интенсивном течении кариозные пятна светлые, без четких границ, склонные к постоянному прогрессированию. При медленно протекающей деминерализации, склонной к приостановке патологического процесса, кариозные пятна бывают пигментированными, такая форма у детей встречается значительно реже.

Поверхностный кариес (Рис. 8а).

На фоне большого кариозного пятна, определяется размягчение ткани и формируется мелкая кариозная полость в пределах эмали, у детей младшего возраста такая форма кариеса встречается редко. Размягченная эмаль при небольшом усилии снимается экскаватором. Большинство детей жалоб не предъявляют. Иногда возникают кратковременные боли от сладкого, кислого, соленого.

Средний кариес (Рис. 8б).

При этой форме кариеса ребенок чаще всего жалоб не предъявляет, а кариозную полость врач обнаруживает при профилактическом осмотре. Иногда возникают незначительные боли от сладкого. После тщательного прополаскивания рта боли прекращаются. При осмотре обнаруживается неглубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином. При остром течении кариеса (активная деминерализация) дентин светлый, влажный, легко удаляется экскаватором, после чего остается плотное светлое дно.

Глубокий кариес.

При этой форме кариеса разрушается основная масса дентина и только его тонкий слой отделяет кариозную полсть от пульпы. Ребенок жалуется на боли от холодного и горячего. Иногда у кариесвосприимчивых детей в постоянных несформированных резцах под толстым слоем мягкого зубного налета обнаруживается болезненная глубокая кариозная полость. Высокая проницаемость эмали, широкие дентинные канальцы постоянного несформированного зуба и плохая гигиена способствуют быстрому развитию кариеса.

а б

 

Рисунок 8. Внешний вид зуба при кариесе: а-поверхностный кариес, б-средний кариес

Диагностика и дифференциальная диагностика:

Кариес в стадии пятна.

Кариозные пятна постоянных зубов следует отличать от пятнистой формы системной гипоплазии и флюороза: кариозные пятна чаще всего образуются на шейке зуба.

При системной гипоплазии поражаются зубы одного периода минерализации, пятна четко очерченные, чаще располагаются в середине вестибулярной поверхности или ближе к режущему краю.

При флюорозе отмечается поражение зубов разного периода формирования; имеются множественные белые или коричневые пятна разного размера, которые могут располагаться на любой поверхности зуба. Чем выше содержание фтора в воде, тем больше размер пятен и характер изменений эмали.

Меловые пятна при гипоплазии временных зубов появляются в тех участках, которые формируются в один период. Гипоплазия временных зубов выявляется чаще у недоношенных детей.

Поверхностный кариес.

Как только при зондировании начинает определяться шероховатость, это значит, что развивается поверхностный кариес и образуется полость в пределах эмали. Мелкую кариозную полость при поверхностном кариесе следует дифференцировать от бороздчатой, чашеобразной формы системной гипоплазии, эрозивной формы флюороза, среднего кариеса.

Средний кариес.

Структурные особенности твердых тканей временных зубов, относительно тонкий слой дентина при большой полости пульпы по сравнению с постоянными зубами способствуют быстрому переходу среднего кариеса в глубокий.

Дифференциальную диагностику среднего кариеса у детей надо проводить с хроническим и гангренозным пульпитом и хроническим периодонтитом. При всех этих диагнозах жалоб нет или они слабо выражены. Кариозная полость может быть неглубокой.

При диагностике среднего кариеса внимание врача должно привлечь отсутствие болевой реакции при обработке бормашиной. Спокойное поведение ребенка можно объяснить частичной или полной гибелью пульпы. При гангренозном пульпите (когда пульпа погибла на значительном протяжении) и хроническом периодонтите (пульпа некротизирована полностью) болезненные ощущения во время препарирования отсутствуют.

Глубокий кариес.

Диагноз глубокого кариеса временных зубов ставится редко и с большой осторожностью, так как при активном течении кариеса заместительный дентин почти не образуется, особенно у часто болеющих детей раннего возраста. У детей раннего возраста поставить диагноз глубокого кариеса очень трудно, так как единственным объективным основанием является глубина кариозной полости. Вместе с тем при такой же глубине полости пульпа может быть некротизированной или хронически воспаленной.

Глубокий кариес у старших детей следует дифференцировать от среднего кариеса, острого очагового и хронического фиброзного пульпита. Глубокий кариес от среднего отличают боли от термических и механических раздражителей. При пульпите боли приступообразные, более длительные.

Лечение.

Кариес в стадии пятна, поверхностный кариес.

У детей раннего возраста (1-3 лет) применяют лечение методом серебрения: перед проведением лечения тщательно снимают зубной налет, изолируют зубы от слюны. Для лечения используют 20-30% раствор нитрата серебра. Серебрение проводят 3 раза с интервалами в 2-3 дня, после чего образуется плотная темная пленка восстановленного серебра. Течение кариозного процесса замедляется или приостанавливается. Серебрение проводят в пределах эмали, при размягченном дентине метод противопоказан (необходимо препарирование).

При искусственном введении основных минеральных компонентов- кальция, фосфора, фтора - можно добиться исчезновения пятна или приостановления процесса деминерализации. На этом принципе основана реминерализующая терапия. Предложено несколько реминерализующих растворов, содержащих основные макро- и микроэлементы - 10% раствор глюконата кальция, 2-3% раствор ремодента и др. Лечение проводят с помощью аппликаций раствором. После проведения лечения кариозное подповерхностное пятно может исчезнуть, но в основном наступает стабилизация процесса: кариозное пятно сохраняется, но становится менее выраженным, уменьшается в размерах. Для объективной оценки реминерализирующей терапии используют метод окрашивания эмали 2% раствором метиленового синего - определяется более слабая окраска.

Средний кариес, глубокий кариес.

Препарирование кариозной полости является обязательным при среднем и глубоком кариесе, иногда при поверхностном.

Материалы, применяемые для постановки постоянных пломб при лечении кариеса у детей (ограничения, преимущества и недостатки):

1. Пломбировочные материалы, используемые ТОЛЬКО в сформированных зубах при наличии изолирующей прокладки:

А) Силикатные цементы – силицин, фритекс.

Обладают кислой реакцией среды. Кислотные компоненты силиката легко проникают через дентин и могут оказывать вредное влияние на жизнедеятельность пульпы, а иногда вызывают ее некроз. Даже при строгом соблюдении правил применения прокладочных материалов, особенно в зубах с незаконченным формированием корневой системы, не исключена возможность токсического воздействия силикатных материалов на пульпу зуба;

Б) Пластмассы на основе искусственных смол – акрилоксид, карбодент, норакрил. Остаточный мономер, содержащийся в этих материалах, оказывает токсическое действие на пульпу временных и постоянных зубов;

В) Композиционные материалы химического и светового отверждения – эвикрол, комполайт и др.

2. Пломбировочные материалы, применяемые у детей любого возраста с обязательным наложением изолирующей прокладки:

А) Силикофосфатные цементы - силидонт. Основные недостатки: слабая адгезия, растворимость;

Б) Амальгамы. Основные недостатки: разная теплопроводность с тканями зуба, необходимость замены при протезировании или ортодонтическом лечении.

3. Стеклоиономерные цементы (СИЦ), применяются, как прокладочный материал и как самостоятельная пломба. Свойства СИЦ: отсутствует раздражающее действие на пульпу; длительное выделение фторидов после отверждения, что обуславливает редукцию кариозного процесса; незначительная растворимость; способность образовывать химическую связь с твердыми тканями зуба; Адгезия к дентину и композитам; рентгеноконтрастность; устойчивость к кислотам; адаптированность к цвету зуба; коэффициент расширения, близкий к таковому дентина.