Периодонтит.

Периодонт образуется из зубного мешочка. Это плотная соединительная ткань, состоящая из пучков коллагеновых волокон, натянутых между цементом корня зуба и костью альвеолы. Между пучками коллагеновых волокон имеются промежутки, заполненные рыхлой волокнистой соединительной тканью, содержащей сосуды и нервные волокна, здесь же располагаются эпителиальные островки Малассе (Рис. 19).

Периодонт ребенка представлен более рыхлой соединительной тканью, содержит большое количество клеточных элементов и кровеносных сосудов, нежели у взрослых, что делает его более реактивным при воздействии неблагоприятных факторов.

 

а б в г д е ж

 

Рисунок 19. Строение периодонта: а-цемент корня зуба, б-цементобласт, в-пучки коллагеновых волокон, г-эпителиальные островки Малассе, д-фибробласт, е-остеобласт, ж-зубная альвеола

Классификация периодонтитов (Рис. 20):

По этиологии: - инфекционный,

- травматический,

- медикаментозный.

По локализации: - верхушечный (апикальный);

- маргинальный периодонтит.

По течению: - острый;

- хронический;

- обострившийся.

По патоморфологическим изменениям: - серозный;

- гнойный;

- фиброзный;

- гранулирующий;

- гранулематозный.

Классификация периодонтитов (Лукомский И. Г.):

1. Острые: А) серозный;

Б) гнойный;

2. Хронические: А) фиброзный;

Б) гранулирующий;

В) гранулематозный;

3. Обострившийся хронический периодонтит

а б

в г д

 

Рисунок 20: Формы периодонтита: а-острая, б-обострение, в-хронический фиброзный, г-хронический гранулирующий, д-хронический гранулематозный

Этиология и патогенез:

Основной причиной периодонтита является инфекция, когда микробы, их токсины, биогенные амины, поступающие из воспаленной некротизированной пульпы, распространяются на периодонт. Поэтому профилактика острого периодонтита заключается в своевременном и правильном лечении пульпита.

Второе место среди причин периодонтита, занимает острая травма фронтальных зубов (ушиб, вывих, перелом корня).

Определенную роль в возникновении периодонтита может сыграть механическая травма во время обработки корневого канала, попадающие сильнодействующие вещества, или выведение за верхушку пломбировочного материала.

В редкихслучаях воспаление периодонта может развиваться гематогенным путем при острых инфекционных заболеваниях детей.

В составе микрофлоры при периодонтите преобладают грамположительные кокки (стрептококки и стафилококки), а также дрожжеподобные грибки, лактобактерии. актиномицеты и др.

В патологоанатомической картине острого периодонтита преобладают явления экссудации. Исходом является переход в хроническую форму, а в случае нарастания воспалительного процесса - развитие периостита, остеомиелита.

Хронический периодонтит развивается как исход острого верхушечного периодонтита или как первичный процесс на фоне хронического пульпита.

В патологоанатомической картине явления пролиферации: разрастание фиброзной, или грануляционной, ткани.

Хронический фиброзный периодонтит может быть исходом лечения хронического гранулирующего и гранулематозного периодонтита зубов со сформированными корнями (временных и постоянных). В период формирования зуба, когда отсутствуют стабильная структура в области верхушки корня, и в период резорбции корней временных зубов фиброзного периодонтита не наблюдается. Воспалительный процесс во временном зубе может привести к ретенции соответствующего постоянного зуба и развитию кисты.

Клиническая картина:

Острый периодонтит.

Жалобы на сильную, постоянную, нарастающую боль, усиливающуюся при надавливании на зуб. Ребенок точно указывает больной зуб. Важными симптомами являются отек десны, припухлость окружающих мягких тканей и увеличение регионарных лимфатических узлов; перкуссия зуба резко болезненна. Острый периодонтит временных зубов встречается редко, но развивается очень быстро, процесс распространяется по кости челюсти, вызывая периостит. У детей младшего возраста повышается температура, в анализе крови увеличение СОЭ и лейкоцитоз.

Хронический фиброзный периодонтит.

Клинических проявлений нет: жалобы отсутствуют, перкуссия безболезненна, десна нормальной окраски, подвижность зуба не выявляется. Обнаруживается случайно при рентгеновском исследовании зубочелюстной системы. Фиброзный периодонтит характеризуется утолщением и уплотнением периодонта, о чем свидетельствует расширенная периодонтальная щель. Изменение ширины периодонтальной щели наблюдается на ограниченном участке периодонтального пространства и зависит от распространенности воспалительного процесса. Хронический периодонтит временных и постоянных несформированных зубов часто протекает с неглубокой кариозной полостью, когда нет сообщения с полостью зуба. Это объясняется анатомическими особенностями строения таких зубов.

Хронический гранулематозный периодонтит.

Заболевание развивается преимущественно в постоянных зубах со сформированными корнями, во временных зубах наблюдается редко. Протекает бессимптомно. Иногда кариозная полость не сообщается с полостью зуба. На рентгенограмме гранулематозный периодонтит проецируется в виде деструкции костной ткани округлой формы с четкими контурами. Вокруг гранулемы костная ткань обычно не изменена, реже видна склерозированная зона. Наличие склероза указывает на реакцию кости при длительном течении воспалительного процесса.

Хронический гранулирующий перидонтит.

Наиболее частая форма периодонтита временных зубов. Заболевание протекает в основном бессимптомно с образованием неглубокой кариозной полости. Гранулирующая форма периодонтита, особенно временных зубов, сопровождается образованием свища на десне, реже коже поднижнечелюстной области, щеки (Рис. 21). При хроническом гранулирующем периодонтите часто гибнет зона роста, что приводит к прекращению формирования корня. Иногда грануляционная ткань прорастает в канал корня, в результате чего появляются болезненность и кровоточивость при обработке канала. На рентгенограмме выявляется очаг деструкции костной ткани в виде языков пламени с нечеткими границами.

 

а б

Рисунок 21. Свищ при хроническом гранулирующем периодонтите: а-на десне, б-на коже поднижнечелюстной области

Хронический периодонтит в стадии обострения.

Любая форма хронического периодонтита временных и постоянных зубов может сопровождаться обострением воспалительного процесса, который при соответствующих условиях (перенесенные заболевания, переохлаждение и др.) осложняется периоститом, остеомиелитом, флегмоной. Клиническая картина при обострении хронического периодонтита такая же, как при остром, но воспалительный процесс в детском возрасте развивается более агрессивно. В этом определенная роль принадлежит аллергическому фактору.

Диагностика и дифференциальная диагностика:

Острый периодонтит.

У детей встречается редко, его необходимо дифференцировать от обострения хронического периодонтита. Клиническая картина может быть идентичной, но при остром периодонтите на рентгенограмме нет отклонения от нормы, а при обострении определяется одна из хронических форм.

Хронический фиброзный периодонтит

Следует дифференцировать от среднего кариеса, хронического гангренозного пульпита, в меньший степени-отглубокого кариеса. Сходная с хроническим фиброзным периодонтитом рентгенологическая картина наблюдается в период, когда формирование верхушки корня закончено, и в течение года остается физиологически расширенной периодонтальная щель. Расширение периодонтальной щели отмечается также при некоторых видах неполного вывиха резца в сторону соседнего зуба. В этом случае периодонтальная щель сужена с той стороны, в которую сместился зуб, и расширена с другой стороны.

Хронический гранулематозный периодонтит

Дифференцируют от среднего кариеса, хронического гангренозного пульпита, кистогранулемы, кисты и неполного вывиха зуба в сторону окклюзионной плоскости.

Вросшую грануляционную ткань следует отличать от оставшейся о глубине канала пульпы при хроническом гангренозном пульпите.

Хронический гранулирующий периодонтит

Клинически следует дифференцировать от среднего кариеса, иногда от глубокого кариеса, хронического гангренозного пульпита.

Обострение хронического периодонтита

Дифференцируют от острого периодонтита и пародонтита.

Лечение периодонтита.

Существует мнение, что при тяжелых хронических заболеваниях ребенка (хронические пневмонии и бронхиты, хронические заболевания почек, частые респираторные заболевания, тяжелые формы ангины) резко расширяются показания для радикальной санации. Т.Ф. Виноградова (1987) считает, что у детей удаление постоянного зуба является крайней мерой; в сложных случаях для сохранения зуба должны применяться консервативно-хирургические методы.

Временный зуб с периодонтитом подлежит удалению, если: до физиологической смены остается менее 2 лет; при подвижности зуба ΙΙ-ΙΙΙ степени, при резорбции корня больше чем на 1/3 длины, при указании в анамнезе на несколько обострений патологического процесса. Не поддающийся лечению временный зуб может стать хрониосептическим очагом у ослабленных детей с пониженной сопротивляемостью.

Лечение острого периодонтита, развившегося на фоне лечения острого или хронического пульпита заключается в ликвидации воспаления в пульпе, что приводит к прекращению воспалительного процесса и в периодонте. При возникновении острого мышьяковистого периодонтита лечение направлено на удаление некротизированной пульпы и нейтрализацию мышьяковистой кислоты, введением в корневой канал антидотов: 5% спиртового раствора йода или унитиола. После стихания болей и воспаления канал пломбируют. Если острый периодонтит сопровождается, помимо сильной боли,реакцией окружающих мягких тканей, подвижностью зуба, то после раскрытия полости зуба и удаления распада из канала зуб целесообразно ставить открытым для обеспечения оттока воспалительного экссудата. Проводят общую и противовоспалительную терапию. После исчезновения острых воспалительных явлений показано такое же лечение, как при хроническом периодонтите. Если острый периодонтит возник вследствие неполноценного пломбирования канала, его надо распломбировать и вновь провести лечение.

При обострении хронического периодонтита раскрывают полость зуба, осторожно удаляют распад из канала и проводят его антисептическую обработку. Зуб оставляют открытым до полной ликвидации воспалительного процесса. В тяжелых случаях назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты в дозах, соответствующих возрасту ребенка. Рекомендуются обильное питье, жидкая калорийная пища. При лечении любой формы периодонтита основное внимание уделяют раскрытию полости зуба, механической и медикаментознойобработке каналов.

В этиологии и патогенезе хронического периодонтита значительную роль играют ассоциации различных видов микроорганизмов,поэтому положительный клинический эффект можно получить, применяя комплекс лекарственных веществ, действующих на аэробную и анаэробную микрофлору. В стоматологической практике для обработки корневых каналов применяют различные антисептики: 3% раствор перекиси водорода, 0,2% раствор хлоргексидина, 1% раствор хинозола, а также ферменты.

Медикаментозную обработку корневого канала проводят для того, чтобы полностью удалить оставшиеся в дентинных канальцах, боковых каналах и других недоступных местах остатки тканей детрита и микроорганизмы.

Постоянное пломбирование корневого канала следует проводить при: полностью обработанном, сухом корневом канале и отсутствии болевых ощущений. Пломбирование корневого канала заключается в герметическом постоянном закрытии корневых каналов с целью предотвращения инфицирования из периапикального очага или ротовой жидкости. При этом должны быть закрытыми не только верхушечное отверстие и коронковые участки канала, но и боковые дополнительные каналы и открытыми дентинные канальцы. Следует избегать переполнения корневого канала пломбировочным материалом, так как все пломбировочные материалы, попадая за физиологическую верхушку, могут вызывать в большей или меньшей мере реакцию периапикальной ткани на инородное тело.

Лекарственные вещества, применяемые для пломбирования корневых каналов, должны обладать бактерицидными свойствами, быть биологически активными, заполнять не только макро-, но и микроканалы, ускорять ликвидацию воспалительного процесса в периапикальных тканях и способствовать регенерации кости. В настоящее время для пломбирования каналов временных зубов используют пасты на масляной основе, так как они обладают водоотталкивающим свойством и рассасываются одновременно с рассасыванием корня. К таким пастам относятся эвгеноловая, паста на масле облепихи, шиповника и др. Эти пасты пластичны, медленно затвердевают, что дает возможность перепломбировать канал; не вымываются из канала, как мягкие пасты на основе глицерина.

Для пломбирования постоянных зубов применяют как твердеющие пасты, так и силеры твердеющие материалы, предназначенные для заполнения промежуточного пространства между штифтом и стенкой корневого канала. Штифт вводят в канал вместе с силером. Традиционным материалом для штифтов является гуттаперча. Применяют также штифты из серебра, титана и других материалов.

Традиционное лечение корня даже после тщательной механической обработки главного канала оставляет инфицированной апикальную дельту, часто более чем с двадцатью боковыми ответвлениями. Инфицированные боковые каналы представляют собой места инкубации микроорганизмов. Поэтому в последнее время широкую известность получила методика лечения хронического периодонтита депофорезом гидроокиси меди-кальция, предложенная проф. А. Кнаппвостом. Водная суспензия гидроокиси меди и кальция обладает высокой антимикробной активностью за счет отнятия серы из аминокислот, также протеолиза находящихся в канале остатков биологических тканей. Кроме того, выстилание непломбированной части корневого канала, канальцев и ответвлении гидроксидом меди и кальция (создается депо) преграждает доступ в корневую систему микроорганизмов извне, обеспечивая ее длительную, не менее 10 лет, стерильность.

Лечение хронического периодонтита постоянного зуба на стадии несформированной верхушки - очень трудоемкий процесс. Если рентгенологически кортикальная пластинка в области дна лунки не разрушена, следует предположить, что ткани зоны роста сохранились. В этом случае можно рассчитывать на продолжение формирования корня, и манипуляции в корневом канале проводить с большей осторожностью. К сожалению, клинически в подавляющем большинстве зона роста гибнет, поскольку дети для лечения обращаются слишком поздно.

Методика эндодонтического лечения при хроническом периодонтите зубов с незаконченным формированием корней, когда ростковая зона погибла направленна на стимуляцию образования остеоцемента или схожей твердой ткани – апексификация (Рис. 22). Для лечения таких зубов используютпасты на основе гидроокиси кальция.

 

а б в

 

Рисунок 22. Апексификация: а-зуб с незавершенным формированием корня, б,в-варианты апексификации

Все некротизированные ткани и размягченный инфицированный дентин из корневого канала тщательно удаляют. Обработка канала должна быть осторожной, так как ни один из эндодонтических инструментов не приспособлен к таким широким каналам: удаление распада пульпы производят пульпэкстрактором; для инструментальной обработки канала пользуются буравами, которыми удаляют инфицированный предентин со стенок корневого канала. Медикаментозную обработку канала осуществляют молочком высокодисперсной гидроокиси кальция. Корневые каналы высушивают бумажными штифтами и гомогенно заполняют канал временной пастой на основе гидроокиси кальция и закрывают пломбировочным материалом (стеклоиономерным цементом, композитом и др.). Так как гидроокись кальция в каналах рассасывается, через 1 мес. корневой каналзаполняют новой порцией пасты. В дальнейшем пасту заменяют через каждые 3 мес.

Длительность лечения составляет в среднем 12-18 мес., но иногда до 2 лет. Рентгенологический контроль за формированием апикального барьера проводят каждые 6 мес. после начала лечения. Окончательное пломбирование корневого канала постоянным пломбировочным материалом осуществляют после завершения формирования апикального упора и рентгенологически выявляемого завершения формирования корня, образования минерализованногоостеоцементного барьера.

Если консервативное лечение хронического периодонтита оказывается безуспешным, то применяют консервативно-хирургические методы лечения: резекцию верхушки корня, гемисекцию, ампутацию корня, коронорадикулярную сепарацию, реплантацию зуба. Но эти методы используют только у подростков (с родителями)или у взрослых.

Темы УИРС:

1. Депофорез гидроокиси меди кальция: сущность метода, облать применения, достоинства и недостатки.

2. Современные методы обработки корневых каналов, применение в детской практике.

3. Новые пломбировочные материалы для корневых пломб.

4. Ошибки и осложнения при лечении периодонтитов, способы их устранения.

 

Задания на уяснение темы:

Тестовые задания и задачи из приложения.

 

Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Персин Л.С. с соавт. Стоматология детского возраста., М.: Медицина, 2006,- 639 с.

Дополнительная:

2. Терапевтическая стоматология/ Под ред. Боровского Е.В.- М.: ООО «Мед. информ. агентство»,1998.-544 с.

3. Курякина,Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. М.: Медицина, 2001.

4. Лукиных Л.М., Лившиц Ю.Н. Верхушечный периодонтит. - Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1999.-99с.

5. Овруцкий,Г.Д., Лившиц Ю.Н., Лукиных Л.М. Неоперативное лечение околокорневых кист.- М.: «Медицина», 2001.

6. Хоменко,Л.А., Биденко Н.В. Практическая эндодонтия. - М.: Книга плюс, 2002.