ОТМОРОЖЕНИЕ

Congelatio

Отморожением называют местные изменения в тканях, вызванные действием холода. Если в отмороженных тканях вода превращается в лед и они становятся твердыми, то такое состояние их определяют как оледенение. Общее патологическое состояние организма, возникающее под влиянием холода, принято называть замерзанием. Воспалительный хронический процесс, развивающийся в тканях вследствие повторного и длительного действия холода, называют озноблением (pernio).

Отморожение встречается почти у всех сельскохозяйственных животных. Молодые, истощенные и старые животные переносят холод хуже, чем взрослые и хорошо упитанные.

Отморожению подвергаются чаще всего: у лошадей — половой член, мошонка, основа кожи каймы и венчика, пятки и нижняя губа; у коров — соски вымени; у быков — верхушка мошонки; у свиней — хвост и ушные раковины; у собак — дистальные части конечностей, ушные раковины и вымя; у кур —гребни, сережки и конечности; у уток — плавательные перепонки; у кроликов —ушные раковины.

Отморожение возникает в результате длительного воздействия холода, при ветре или повышенной влажности атмосферного воздуха. Участки тела со слабо развитым волосяным покровом или покрытые тонкой бесшерстной кожей наиболее предрасположены к отморожению.

Понижение общей сопротивляемости организма вследствие истощения, инфекционного заболевания, интоксикации или обильной кровопотери, переутомление животного после тяжелой работы или больших переходов, вынужденная длительная неподвижность также предрасполагают к отморожению, а понижение местной резистентности тканей способствует его развитию. Если в первом случае первостепенную роль играют нарушения теплорегуляции (теплопродукция падает или теплоотдача преобладает над теплопродукцией), то во втором случае такое же значение имеет нарушение местного кровообращения. Оно может быть вызвано туго наложенной повязкой (например, в области венчика для остановки кровотечения), патологическим процессом, затрудняющим кровообращение, или поражением нервной системы. Различные сочетания отмеченных факторов усиливают действие холода и вызывают наиболее тяжелое поражение тканей.

Патогенез. В патогенезе отморожения (замерзания) имеют наибольшее значение холод, влажность, ветер и пониженная сопротивляемость тканей или организма в целом. Зимний шерстный покров хорошо защищает животных от действия даже очень сильных морозов. Привыкание лошадей к очень низким температурам (до —40°) общеизвестно. Они пьют без вреда ледяную воду и при хорошем кормлении хорошо переносят смену погоды. При ветре теплый слой воздуха на поверхности тела животного заменяется холодным воздухом, вследствие чего отнимается значительное количество тепла. Влажность повышает теплопроводность кожи, вследствие чего усиливается теплоотдача.

Охлаждение вызывает у животного рефлекторный спазм кожных капилляров и мелких артерий (гусиная кожа), что уменьшает теплоотдачу, и мышечные сокращения (дрожь), рефлекторно увеличивающие теплопроизводство. При длительном охлаждении сосуды остаются в спазмированном состоянии или же, после кратковременного спазма, расширяются, наступает застой крови и тромбоз.

Причины стаза точно не установлены. Полагают, что он происходит вследствие повышенной вязкости крови, прекращения активных сокращений сосудистой стенки или повреждений интимы. Длительное воздействие холода на ткани вызывает десквамацию сосудистого эндотелия, агглютинацию эритроцитов и образование тромбов, а в дальнейшем — пролиферацию клеток интимы до полного запустения просвета сосуда (Eridoarteriitis obliterans ex frigore). Изменения в венах дают типичную картину эидофлебита. Обычно ток крови прекращается сначала в капиллярах, затем в венах и, наконец, в артериях.

Таким образом, при отморожении сосудистые изменения развиваются в такой последовательности: рефлекторный спазм, стаз, реактивное расширение, эндофлебиты и облитерирующие эндоартерииты. При очень низкой температуре сосуды остаются в спазмированном состоянии до момента отогревания или сначала наступает спазм сосудов, затем длительное расширение и вторичный спазм их. В связи с расстройством кровообращения нарушается коллоидная структура и химизм клеток, изменяются концентрация тканевой жидкости и обмен веществ — нервная трофика. Тканевые клетки подвергаются мутному набуханию, дегенерации и погибают массами, становятся очагами поверхностных и более глубоких некрозов. Затрудненный отток и застой крови в венах, а также повышенная проницаемость сосудистой стенки обусловливают развитие экссудативных явлений и выход вазогенных клеток в окружающие ткани. Жидкость, образующаяся в большом количестве, вызывает отек и пузыри, наполненные мутным серозно-кровянистым содержимым. Чем сильнее повреждены сосуды, тем более геморрагическим становится экссудат.

Патологические изменения в тканях развиваются после согревания их. Степень поражения тканей и изменения в общем состоянии больного прямо пропорциональны противоположности действия холода, причем влажный холод опаснее сухого. Тяжелое отморожение вызывает гангрену тканей, ацидоз, угнетение иммунобиологических реакций, понижение антитоксических свойств печени (вследствие исчезновения из нее гликогена), поражение вегетативной нервной системы (трофические расстройства, склонность к вторичным отморожениям) и гемолиз. В случаях легкого отморожения происходит намосте дегенерированных, погибших клеток регенерация или они замещаются малодифференцированной соединительной тканью при воспалительных явлениях, но без внешних признаков потери субстанции. Общее состояние больного животного остается без изменений.

Клинические признаки. Различают три степени отморожения:

1) застойную эритему (Congelatio erythematosa);

2) отморожение с образованием пузырей (Congelatio bullosa);

3) отморожение с развитием гангрены (Congelatio gangraenosa).

Первая степень отморожения характеризуется развитием незначительного отека кожи и подкожной клетчатки, застойной гиперемией кожи и защитной болевой реакцией при пальпации отмороженного участка после его согревания. Некроза тканей не бывает. Все явления сводятся к временному расстройству кровообращения и питания. После окончания реактивного воспаления никаких анатомических изменений в отмороженном участке не остается. В дореактивном периоде обращает на себя внимание побледнение кожного покрова, понижение кожной чувствительности и похолодание пораженного участка.

При второй степени отморожения наблюдается диффузный отек кожи и подкожной клетчатки, распространяющийся за пределы отмороженной ткани. Иногда развиваются пузыри, наполненные опалесцирующей кровянистой жидкостью; они появляются в ограниченном количестве на 1-й или 2-й день от начала реактивного процесса, слабо напряжены и располагаются над сосочковым слоем кожи. Если удалить стенку пузыря на 5—6-й день после его образования, можно обнаружить молодой эпидермис, покрытый пленкой фибрина. Однако обычно пузыри, вследствие омертвения поверхностных слоев эпидермиса, вскрываются самостоятельно, на их месте образуются медленно рубцующиеся язвы.

При третьей степени отморожения образуются пузыри и гангрена тканей. Пузыри содержат мутный геморрагический экссудат. Некроз кожи развивается после отморожения раньше, чем некроз глубжележащих тканей. Пораженный орган остается неподвижным, холодным и нечувствительным после прекращения действия холода и отогревания. Непигментированная кожа приобретает багрово-синий цвет. Надрезы, уколы кожи но вызывают кровотечения. После вскрытия пузырей видна омертвевшая кожа.

Омертвение тканей может распространяться на различную глубину и протяжение. Необходимо различать омертвение поверхностных слоев кожи, омертвение кожи и подкожной клетчатки и омертвение всех тканей до кости.

Омертвение тканей протекает чаще всего по типу влажной гангрены. Сухая гангрена возможна лишь в случаях, когда под действием холода наступает спазм сосудов без реактивного их расширения (ишемическая гангрена). Омертвевшие ткани отторгаются с образованием грануляций по демаркационной линии. Возникающая затем язва заживает посредством рубцевания и эпидермизации.

Общее замерзание наблюдается только у животных в первые дни после рождения и у больных лошадей, вынужденных лежать. Случаи замерзания здоровых лошадей неизвестны. Симптомы общего замерзания: мускульная дрожь, шаткая походка, сменяющаяся скованностью движений, отсутствие реакции на внешние раздражения, понижение общей температуры, прекращение кишечной перистальтики, похолодание периферической части тела. При снижении температуры до 20° наступают потеря рефлексов, судороги и смерть. Замерзшие собаки погибают, если температура in recto снижается до 22°.

Рис. 40. Вторая степень отморожения парализованного полового члена у лошади (стрелкой обозначен пузырь).

Рис. 41. Отморожение третьей степени — влажная гангрена у собаки (хирургическая клиника Московской ветеринарной академии).

Ознобление характеризуется цианотическим изменением окраски кожи, припухлостью, образованием трещин и поверхностных изъязвлений, появлением болезненности и зуда. В общем клинические признаки ознобления напоминают собой отморожение первой степени. Ознобление возникает вследствие патологических изменений в сосудистых и нервных стволах, вызванных отморожением, и поэтому с большим трудом поддается излечению.

Лечение. Специфических и универсальных методов лечения отморожений не существует. Различные степени отморожения требуют соответствующих способов лечения. Однако это не исключает необходимости схематизации лечебных мероприятий по их действию, выбору и показаниям. Все применяемые методы лечения следует разделить на три группы: медикаментозные, физические и хирургические. Выбор метода должен соответствовать давности отморожения, патологоанатомическим изменениям и клиническим признакам. Так как патологоанатомические изменения развиваются после отогревания то следует при лечении отморожений различать периоды: а) скрытый, или дореактивный; б) реактивного воспаления, когда выявляется степень отморожения и в) последствий отморожения.

В дореактивном периоде задача лечебных мероприятий — прекратить действие холода, согреть отмороженные ткани, восстановить в них крово-и лимфообращение и предохранить от инфекции. Для этого переводят животное в помещение, обмывают пораженные части водой с мылом (если имеется видимое загрязнение) или обрабатывают иод-бензин-парафином (Jodi puri 0,5; Benzini 450,0; Paraffin! liquid! 50,0). Затем растирают марлевой салфеткой, смоченной керосином, камфорным спиртом, или применяют гидротермотерапию — местные теплые водяные ванны.

Согревание в ванне следует начинать с температуры более высокой, чем температура отмороженной части тела (Гирголав и др.); поэтому рекомендуется брать воду 18—20°, а затем постепенно, в течение 25 минут, нагревать ее до 38—40°, добавляя к ней горячей воды. Не следует быстро подогревать воду и превышать указанную температуру. Целесообразно употреблять ванну со слабым раствором марганцовокислого калия (1 : 500) и одновременно массировать отмороженный участок (руками в резиновых перчатках).

При наличии раны, кровоподтеков применяют грелки, мешки с нагретым песком, облучение лампой соллюкс, конечно, с учетом необходимости постепенного согревания. Терапевтические мероприятия в периоде реактивного воспаления следует проводить с учетом степени отморожения и интенсивности воспалительной реакции.

Традиционный взгляд, что быстрое согревание вызывает жгучие боли, гемолиз и гангрену тканей опровергается экспериментальными исследованиями Лапчинского, Гирголава и др. Кожный покров животных является плохим проводником тепла, поэтому согревание тканей любым источником тепла происходит медленнее, чем принято думать. Всякое согревание отмороженных тканей в температурных условиях ниже 10° равносильно дальнейшему охлаждению.

Растирание отмороженных участков кожи снегом нецелесообразно, так как температура снега (ниже 0°) еще больше охлаждает кожу отмороженного участка. Поэтому растирание сухим, мягким (без льдинок) и, конечно, чистым снегом следует применять лишь при условии энергичного массажа в неотложных случаях, когда нет ничего под руками.

В 1880 г. Лапчинский замораживал 60 собак в смеси снега и льда, пока у подопытных животных температура не снизилась до 24е; 20 собак были согреты непосредственно после охлаждения в теплой ванне при температуре воды 37°. Все подопытные животные выжили; 20 замороженных собак были погружены в холодную ванну при температуре воды 0°, затем воду согревали и через некоторое время собак переносили в теплую комнату. Выздоровело 12 животных. Наконец, 20 собак были помещены после замораживания в нетопленую комнату для постепенного согревания. Выздоровело только 6 животных.

Работами академика Гирголава и его учеников установлено, что быстрое согревание подопытных животных, замороженных даже до состояния оледенения тканей, не способствует развитию гангрены, а уменьшает зону омертвения.

Согревание (массаж, ванны, облучение и пр.) прекращают, как только ткани в отмороженном участке станут мягкими и кровообращение в них восстановится.

При отморожении первой степени необходимо поднять сосудистый тонус, устранить застой крови, ускорить кровообращение и всасывание отечной жидкости и устранить боли. Пораженный участок обтирают камфорным спиртом (то же самое делают с целью дезинфекции при других степенях отморожения), а затем смазывают иод-глицерином (Tinct. Jodi 20,0; Glycerin! 60,0) или камфорным маслом и накладывают ватную повязку. Из физических методов лечения показаны: облучение эритемными дозами ультрафиолетовых лучей при наличии болевого симптома; местная д'арсонвализация, если выражен сильно парез сосудов, стаз и цианоз, и ультрачастотная терапия (УВЧ) при резко выраженном воспалении и отеке.

При отморожении второй степени необходимо предотвратить развитие инфекции, повысить сосудистый тонус и ускорить процессы рубцевания и эпидермизации. Для этого обнаженный сосочковый слой кожи смачивают 2 % -ным раствором блестящей зелени на 70° спирте или 5 % -ным спиртовым раствором иода и накладывают влажную спиртовую высыхающую повязку или лечат открытым способом. Хорошие результаты дает также жидкая мазь Вишневского, нафталан и раствор каротина в подсолнечном масле (О, 55 каротина на 10 мл масла). Каротин ускоряет рост кожного эпителия. Из физических методов лечения показаны: ультрафиолетовое облучение для устранения болей и ускорения регенерации; диатермия, УВЧ — для отбухания тканей и уменьшения отека, а также лампа соллюкс.

Массаж, влажные перевязки и ванны при наличии пузырей и омертвении тканей противопоказаны.

При отморожении третьей степени лечебные мероприятия должны быть направлены к тому, чтобы предупредить развитие влажной гангрены, а если она развилась, то ускорить отторжение некротизированных тканей, стимулировать рост грануляций и эпидермизацию, а также предотвратить развитие общей инфекции и интоксикации.

Применяют в основном хирургические методы лечения: рассечение или насечки мертвых тканей (некротомию); удаление, без кровотечения, явно некротизированных тканей (некрэктомию); отсечение тканей (ампутацию), когда имеется омертвение какого-либо органа (например, лапы у собаки, полового члена у лошади). Ампутируют после образования демаркационной линии. Здоровые ткани, на уровне демаркационной линии, находятся в состоянии ослабленного кровоснабжения и пониженной жизнедеятельности; поэтому послеоперационные раны заживают медленно. Для ускорения рубцевания применяют жидкую мазь Вишневского, цинк-салициловую мазь (Rp.: Ungt. zinci 96,0; Acidi salicylic! 4,0, M. I. ungt.), ксероформную мазь с настойкой наперстянки (50 : 10) и масляный раствор каротина.

Из средств общего действия целесообразны внутривенные инъекции глюкозы, спирта, новокаиновый блок, переливание совместимой крови и внутривенные вливания растворов стрептоцида и сульфидина.

При общем замерзании назначают: подкожно — камфорное масло в равных частях с эфиром; внутривенно — 40° спирт с глюкозой, искусственное дыхание; внутрь — спирт; энергичный общий массаж; поение теплой водой; содержание животного в закрытом отепленном помещении.

При озноблении применяют сухое тепло, массаж и ультрафиолетовое облучение эритемными дозами. Такой способ лечения устраняет венозный застой, улучшает кровообращение, уменьшает отек, зуд и боли.