Luxatio

Вывихом называют повреждение сустава, при котором происходит длительное смещение суставных концов костей, нарушающее частично или полностью их взаимное соприкосновение.

Классификация и этиология. Различают вывихи: полный (Luxatio completa), если суставные поверхности костей заходят одна за другую или лежат одна около другой, и неполный (Luxatio incomplete), или подвывих (Subluxatio), если суставные поверхности смещены частично; простой, закрытый вывих (Luxatio simplex), без нарушения целости кожи, и осложненный вывих (Luxatio complicata), если он сопровождается разрывом мягких тканей и кожного покрова, повреждением крупных сосудов и нервов, сухожилий, отрывом внутрисуставных хрящей или внутрисуставным переломом той или другой кости. Осложненный вывих, при котором полость сустава сообщается с внешней средой, носит название открытого вывиха, а вывих с одновременным внутрисуставным переломом кости — вывиха-перелома. Открытые вывихи, в противоположность закрытым, бывают инфицированными.

По этиологическим признакам вывихи делят на врожденные, травматические и патологические.

Врожденный вывих (Luxatio congenitalis) возникает у плода в результате вынужденного и неправильного положения того или другого сустава в матке, недоразвития суставных концов костей и окружающих суставы мускулов. У животных чаще всего наблюдаются аномалии в развитии коленного сустава. В литературе описаны случаи врожденных вывихов надколенника у жеребят вследствие уплощения суставной поверхности внутреннего мыщелка бедра, отсутствия наружного блока бедренной кости и недоразвития наружного блока и надколенника.

Травматические вывихи (Luxationes traumaticae) встречаются у животных гораздо чаще. Они происходят от воздействия на сустав физической силы, вызывающей чрезмерное сгибание, форсированное разгибание или поворот сустава, выходящие за физиологические границы его подвижности.

В зависимости от места приложения физической силы различают прямые и непрямые вывихи.

Прямые вывихи возникают вследствие непосредственного действия травмы в области сустава, например сильного удара копытом, выталкивающим головку кости из суставной впадины.

Непрямые вывихи возникают в том случае, когда внешнее насилие действует вдали от сустава на периферический участок кости или всей конечности, как на двуплечный рычаг, короткое плечо которого (сопротивление) составляет смещающийся внутрисуставной конец кости, а длинное плечо рычага — периферическая часть кости или всей конечности. Действием физической силы на длинное плечо рычага (приложение силы) сустав доводится до предела своей подвижности. Ближайшие к суставу костные бугры, край суставной ямки и связочный аппарат создают при этом механическую точку опоры для силы, вызывающей вывих кости после разрыва суставной сумки.

Примером действия непрямого насилия могут служить вывихи плечевого, путового суставов у скаковых лошадей при прыжках и взятии препятствий, вывих бедра у коров при неумелой фиксации тазовой конечности: после повала, вывих локтевого сустава у собак при падении из окна с большой высоты и вывих путового сустава у лошади при попытке выдернуть застрявшую ногу из почвы. Травматические вывихи иногда бывают после сильных и внезапных сокращений мускулов. Так, вывих коленной чашки может произойти у лошадей, когда они перевозят тяжелый груз, лягают, падают или встают. При этом согнутый коленный сустав, служа опорой для туловища, выпрямляется внезапным сокращением четырехглавой мышцы бедра.

Патологические вывихи. В основе их лежат патологические изменения в суставах: расслабление связочного аппарата и растяжение сумочной связки большим количеством выпота (дистензионные вывихи) или разрушение суставных концов костей гнойными и туберкулезными процессами (деструкционные вывихи) (В. М. Мыш).

Патологические вывихи, в отличие от травматических, являются вторичными. В клинической практике наиболее часто встречаются: вывих надколенника от расслабления связок при хроническом серозном гонотрохлите у лошадей и ослов, вывихи венечного и копытного суставов на почве гнойных артритов у лошадей, вывих бедра после туберкулезного коксита у коров, вывих бедра после травм у собак.

Вывихи давностью нескольких дней, даже с явно выраженной местной воспалительной реакцией, называют свежими (Luxatio recens). Вывихи давностью больше 2—3 недель принято называть застарелыми (Luxatio invert era ta).

Вывихи, легко повторяющиеся под влиянием незначительных причин, даже мышечных напряжений, называют рецидивирующими, или привычными (Luxatio habitualis). Из двух костей, участвующих в вывихе, кость, расположенную дистально, считают вывихнутой. Например, вывих в тазобедренном суставе называют вывихом бедра, в лопатко-плечевом суставе — вывихом плеча. Однако, пользуясь общепринятой классификацией, приходится допускать исключения и обозначать вывих по названию кости, например, вывих надколенника, челночной кости и т. д.

По статистическим данным, вывихи у лошадей составляют 0,1%, а у собак 0,5% всех заболеваний суставов. На каждые 500 дисторзий у лошадей приходится только один вывих. У лошадей встречаются травматические вывихи надколенника, путовой, плечевой костей и шейных позвонков, бедренной и костей предплечья, а патологические вывихи — копытного и венечного суставов; у собак — травматические вывихи бедра, нижней челюсти и предплечья, а у коров — бедра и шейных позвонков.

Патогенез. В большинстве случаев причиной вывиха является внешнее насилие. Чем сустав поверхностнее и доступнее для воздействия травмы, тем он больше предрасположен к вывиху. Чем меньше суставная впадина и больше по сравнению с ней суставная головка, тем легче происходит смещение суставных концов костей. Небольшая поверхность соприкосновения между головкой и суставной ямкой, слабый связочный аппарат и сильное развитие мышц, окружающих сустав, способствуют при грубом механическом насилии возникновению вывиха. Суставы, обладающие наибольшей подвижностью, совершающие разносторонние движения, так называемые многоосные суставы, подвергаются травматическим вывихам чаще, чем одноосные.

Чем моложе животное, тем легче происходит вывих. У старых животных, у которых кости склерозированы, скорее произойдет перелом, чем разрыв связок и вывих. Суставные концы смещаются в результате движений в суставе, выходящих за пределы физиологической возможности. Связочный аппарат, вначале препятствующий этим движениям, растягивается и разрывается, а суставные концы, при дальнейшем действии повреждающей силы, смещаются и отодвигаются друг от друга. Сумочная капсула легче всего рвется там, где она тонка. При вывихе малоподвижных суставов туго натянутая суставная капсула отрывается чаще всего на месте прикрепления к кости. Головка кости, выталкиваемая из суставной впадины, проникает через разрыв капсулы в окружающие сустав мягкие ткани в направлении повреждающей силы.

Под действием тяжести тела, сокращения мышц от неудачных попыток вправления вывихнутая головка кости может изменить первичное положение и повернуться вокруг другой точки опоры. Головка кости обычно фиксируется в своем положении рефлекторным сокращением мышц и неповрежденными связками. Однако эта фиксация отсутствует при разрыве связочного аппарата на обширном протяжении (при открытом вывихе). Разрыва капсулы сустава не бывает при травматическом подвывихе; ее находят неповрежденной также при вывихе нижнечелюстного сустава.

Патологоанатомические изменения. Все вывихи, за редким исключением, сопровождаются разрывом сумочной капсулы и надрывами коллатеральных связок. Величина, направление и местоположение разрыва могут быть различными. Он может быть щелевидным, едва пропускающим головку кости, или очень обширным, если происходит отрыв капсулы. Периартикулярная ткань инфильтрирована кровью вследствие разрыва сосудов. Околосуставные мускулы надорваны, пропитаны кровью. При тяжелых процессах мышцы находят размозженными, сухожилия надорванными, а связки разорванными. Полость сустава содержит кровь. Суставные хрящи имеют трещины. Возможны также отрывы внутрисуставных связок и хрящей. Вывихи иногда сопровождаются ушибом нервов, повреждением сосудов и костей. Например, у собаки при вывихе бедра иногда обнаруживают разрушение края суставной впадины, а вывихам плеча сопутствует перелом плечевой кости.

Застарелые вывихи характеризуются стойкими патологоанатомическими изменениями суставных поверхностей костей и связочного аппарата, а также мягких тканей, прилегающих к суставу. Суставная сумка сморщивается и теряет эластичность. Место разрыва частично зарастает рубцовой тканью и становится очень узким. Полость сустава также уменьшается в объеме, вследствие чего головка вывихнутой кости при попытке к вправлению не в состоянии войти в сустав и поместиться в нем. Суставные хрящи, в результате травмы и асептического воспаления, разволокняются, прорастают грануляциями и замещаются соединительной тканью. Суставная впадина исчезает. Она заполняется, по мере разрушения суставного хряща, рубцовой тканью. Мягкие ткани, окружающие вывихнутую головку кости, вследствие длительного раздражения прорастают рубцовой соединительной тканью, которая удерживает головку вывихнутой кости и также препятствует ее вправлению.

Клинические признаки. Наиболее характерны: изменение внешней формы поврежденного сустава, укорочение или удлинение конечности, неестественное вынужденное ее положение и нарушение функции. Изменение контуров сустава выражено всего отчетливее при поверхностном положении сустава и мало заметно, если сустав, например тазобедренный, прикрыт мышечным массивом. Это изменение выражается выпячиванием мягких тканей суставным концом вывихнутой кости и образованием углубления там, где в норме должна быть выпуклость. Если одну руку положить на исследуемый костный выступ, а другой рукой производить те или иные движения в пораженном суставе, то можно точно установить принадлежность выступа к известной кости.

Рис. 120. Luxatio femoris supraglenoidalis: a — вид сзади; б — вид сбоку.

В области сустава нередко обнаруживают болезненную при пальпации припухлость, обусловленную наличием кровоизлияния и выпота в суставе. Пассивнее движения в большинстве случаев резко ограничены и вызывают защитную реакцию со стороны животного. При попытке придать конечности другое положение, ощущается пружинное сопротивление, и конечность тотчас принимает прежнее ненормальное положение. Оно вызывается эластическим напряжением растянутых тканей, в частности эластичностью связок сустава, охватывающих шейку вывихнутой кости, и носит название упругой фиксации.

Каждый вывих сопровождается укорочением или, реже, удлинением конечности. Разница в длине между вывихнутой и здоровой конечностью зависит от характера вывиха и расположения головки вывихнутой кости. Укорочение особенно хорошо заметно при вывихе бедра кпереди от acelabulum. Если вывихнутая кость, упирается в край acetabulum, то конечность удлиняется.

Неестественное вынужденное положение вывихнутой конечности вызывается нарушением нормальных соотношений суставных поверхностей, рефлекторным сокращением мускулов и упругой фиксацией вывихнутой кости. Например, при вывихе надколенника кверху коленный и скакательный суставы сильно разогнуты и конечность отведена назад. При вывихе бедра кзади от суставной впадины (Luxatio femoris relro-glenoidalis, sen ischiadica) у собак конечность находится в согнутом положении, причем тазобедренный сустав согнут так сильно, что нижний конец бедра и коленный сустав располагаются даже несколько выше уровня тазобедренного сустава.

Нарушение двигательной функции возникает тотчас после травмы и бывает различным по степени и симптомам. В одних случаях активные движения совершенно отсутствуют, в других они ограничены только в одном направлении и в третьих — движения даже свободнее, чем в норме.

Приведем примеры. Лошадь с вывихом надколенника кверху совершенно не может опираться на больную конечность и выносить ее вперед. Животное тянет ногу за собой, причем касается земли только зацепная часть копыта. Пассивное сгибание конечности невозможно. У собаки при вывихе головки бедренной кости кпереди от acetabulum (buxatio femoris supraglenoidalis) больная конечность приведена, а дорзальная сторона пальцев обращена кнаружи. Здоровая конечность несколько подведена под брюхо. Во время движения больная конечность заходит за срединную линию в сторону здоровой конечности так, что пальцы последней, когда животное опирается, располагаются внутри от пальцев поврежденной конечности. Таким образом, во время движения больная конечность как бы перекрещивает здоровую.

При вывихе надколенника кнаружи или внутрь, животное, опираясь на больную конечность, чрезмерно сгибает все суставы поврежденной конечности, так как нарушается функция четырехглавого мускула бедра.

Если вывих сопровождается разрывом сумочной капсулы и вспомогательных связок на значительном протяжении, то можно наблюдать обширные движения во всех направлениях.

Диагноз вывиха не встречает больших затруднений. Чем поверхностнее расположен пораженный сустав, тем легче распознать вывих. Анамнез, внимательный осмотр, пальпация сустава, измерение конечности, упругая фиксация при пассивных движениях и характерные нарушения активных движений позволяют легко устранить диагностические ошибки. При сравнительном осмотре конечностей обращают особое внимание на асимметрию костных бугров, выступов и изменения контуров сустава. Разницу в длине конечностей устанавливают посредством измерительной ленты, ориентируясь при этом, на хорошо выраженные костные бугры.

Для дифференциальной диагностики вывихов иногда производят проводниковую или интраартикулярную аналгезию. Ограничение подвижности сустава, обусловленное ушибом или дисторзией, исчезает после аналгезии, а при вывихе хромота остается без изменений. В случае необходимости проводят рентгеноскопию.

У крупных животных при подозрении на осложненный вывих бедра или вывих последних поясничных позвонков очень ценным диагностическим методом является интраректальное исследование.

Прогноз. В зависимости от вида животного, давности вывиха, степени повреждения тканей, анатомического строения сустава и срока оказания лечебной помощи предсказание при вывихах бывает от благоприятного до плохого. При свежих, легко вправимых вывихах наступает полное выздоровление: место разрыва капсулярной связки зарастает рубцовой тканью, кровоизлияния в суставе и окружающей его ткани рассасываются и хромота исчезает.

Привычные вывихи после вправления легко рецидивируют, и поэтому предсказание должно быть осторожным. Патологические и открытые вывихи неизлечимы. Застарелые вывихи у крупных животных невправимы; у мелких животных излечение возможно лишь посредством оперативного вмешательства. Чаще всего образуется фиброзный или костный анкилоз, а при вывихах бедра новый сустав (неоартроз), и поэтому предсказание неблагоприятное,

Лечение имеет своей задачей: восстановить нормальное положение вывихнутой головки кости посредством вправления, предотвратить вторичный вывих путем иммобилизации поврежденного сустава или больной конечности, ускорить рубцевание разорванных связок сустава и восстановить нормальную функцию конечности.

Вправлять следует возможно раньше, с большой ловкостью, наименьшим насилием. Для этого надо прежде всего устранить защитную болевую реакцию со стороны животного, рефлекторную контрактуру и понизить мышечный тонус. Лучше всего отвечает этим целям наркоз хлоралгидратный у лошадей и морфинный у собак. Применяют также эпидуральнуго, проводниковую или интраартикулярную аналгезию. Вызываемое общим наркозом или эпидуральной аналгезией расслабление мускулатуры лучше всего содействует успеху вправления.

Наиболее часто применяется физиологический способ вправления: вывихнутая головка кости должна вернуться обратно на прежнее место по тому патологическому пути, по которому она сместилась. Сначала производят тракцию — вытяжение конечности в противоположном вывиху направлении, чтобы низвести головку вывихнутой кости. Затем, в зависимости от механизма вывиха, посредством рычагообразных движений — сгибания или разгибания, отведения и приведения, поворотов конечности кнаружи или кнутри — стремятся установить головку кости против разрыва капсулярной связки и вправить через этот разрыв головку на свое место. Характерными признаками вправления служат: звук щелкания в момент вхождения головки в суставную впадину, восстановление нормальной конфигурации сустава, пассивных и активных движений.

После вправления, с целью профилактики вторичного смещения кости, втирают в область сустава острую мазь или же накладывают на 10—15 дней гипсовые лонгеты, либо съемную гипсовую повязку. У собак применяют также подкожные инъекции в области вывиха, в двух точках, смесь скипидара с камфорным спиртом (Olei tercbinthmae, Spiritus camphorati aa) в количестве 0,4—1 мл на одну инъекцию.

Вправление вывихов у крупных животных, в частности у лошадей, требует участия нескольких человек, обладающих большой физической силой. Чем больше давность вывиха и толще мускулатура, покрывающая сустав, тем труднее вправление. Даже свежие вывихи, например венечного сустава, часто оказываются невправимыми. У собак во всех случаях, когда не удается вправить вывих, рекомендуется оперативное вмешательство: обнажение головки вывихнутой кости, удаление мягких тканей, препятствующих вправлению, введение головки в полость сустава и закрытие раны капсулы сустава наглухо швами. У лошадей при повторных вывихах надколенника кверху производят перерезку его внутренней прямой связки.