Анальгетиками первого выбора являются НПВС или парацетамол (до 2 г в сутки), которые необходимо принимать до еды, для предотвращения постпрандиального усиления болей. В первую очередь могут быть назначены препараты анальгезирующего действия и спазмолитики: 50%-ный раствор анальгина и 2%-ный раствор папаверина по 2мл или баралгин 5 мл внутримышечно. При неэффективности возможно назначение трамадола (400-600 мг/сутки).
В случае резистентности к ненаркотическим анальгетикам могут быть применены опиаты и их синтетические аналоги.
Хороший эффект, особенно при сопутствующих дисфункциональных расстройствах билиарного тракта, дает применение современных спазмолитиков при сохранении возможности приема внутрь: дюспаталин 200 мг 2 раза в день или метеоспазмил 1 капсула 3 раза в день в течение 2-х недель и более, а также домперидон или одестон.
Повысить эффективность обезболивающей терапии при нетяжелом обострении ХП может дополнительное включение в схему психотропных препаратов: амитриптилин 25-75 мг/сутки или сульпирид (просульпин) 150-300 мг/сутки, которые оказывают как прямое анальгезирующее действие, так и потенцирующее действие в отношении ненаркотических анальгетиков.
Эффективные мероприятия, направленные на создание функционального покоя и уменьшение секреторной активности поджелудочной железы, также способствуют уменьшению болевого синдрома.
Внутрикишечное введение трипсина или химотрипсина по механизму обратной связи ингибирует секрецию ферментов ПЖ, уменьшает ее секреторное напряжение, что также способствует снижению болевого синдрома. В настоящее время для этой цели используются микрокапсулированные ферментные препараты, покрытые кишечнорастворимой оболочкой и содержащие достаточные дозы ферментов, способные не только корригировать нарушенное пищеварение, но и эффективно купировать боль. К таким лекарственным ферментным препаратам относится Креон и Креон 25 000, содержащие не только достаточный объем фермента липазы, расщепляющей жиры и помогающей сниженному пищеварению у больных ХП, но и содержащей протеазы (трипсин) в количестве, достаточном для купирования болевого синдрома.
Создание функционального покоя и уменьшение секреторной активности поджелудочной железы. С этой целью в первые три дня назначается голод, по показаниям парентеральное питание, при гастро- и дуоденостазе – непрерывная аспирация желудочного содержимого с помощью тонкого зонда.
К основным лекарственным препаратам для создания функционального покоя ПЖ используются блокаторы секреции: соматостатин, ингибиторы протонной помпы, Н2-гистаминоблокаторы.
Соматостатин (сандостатин, октреотид) 100 мкг 3 раза подкожно первые 5 дней. На сегодняшний день является основным лечебным средством, направленным на уменьшение давления в протоковой системе ПЖ, так как непосредственно влияет на функциональную активность ПЖ и опосредованно – через уменьшение желудочной секреции за счет подавления секреции гастрина.
При недостаточности эффекта или отсутствии соматостатина назначают ингибиторы протонной помпы парентерально: эзомепразол (нексиум) или омепразол (лосек) вначале 40 мг внутривенно струйно, а затем по 40 мг капельно 2 раза в сутки, до 5 суток с переходом на прием препарата внутрь сразу по окончании внутривенного введения.
При отсутствии инъекционных форм ИПП, допускается парентеральное введение фамотидина 40–80 мг каждые 8 часов.
При умеренно выраженном обострении возможно применение пероральных форм антисекреторных препаратов: эзомепразол (нексиум), лансопразол (ланзап), рабепразол (париет), омепразол (ультоп, лосек, омез).
Одновременно проводится дезинтоксикационная терапия.С этой целью применяют реополиглюкин, 5%-ный раствор глюкозы, 10%-ный раствор альбумина, глюкозо-инсулиновую смесь, смеси аминокислот (аминостерил, аминосол, альвезин). К ним рекомендуется добавлять растворы электролитов (калия хлорид, кальция глюконат 1%-ный раствор) с учетом показателей кислотно-щелочного баланса.
Показания к использованию ингибиторов протеаз ограничены случаями ХП с гиперферментемией, ферментурией для ликвидации феномена «уклонения ферментов». Для подавления активности панкреатических ферментов используют трасилол (100000 Ед/сут.), контрикал (20000 Ед/сут.), гордокс (50000 Ед/сут.), апротинин (50000 Ед/сут.), действие которых направлено на иннактивацию циркулирующего в крови трипсина. В настоящее время ряд авторов высказывают сомнения в необходимости использования этой группы препаратов.
Коррекция внешнесекреторной недостаточности. Используются полиферментные препараты (креон, панцитрат и другие). Они восполняют ферментную недостаточность ПЖ и обеспечивают функциональный покой.
В таблице 29 представлен дифференцированный подход к выбору ферментных препаратов.
Таблица 29.