Помыв руки с мылом, стому и кожу вокруг нее моют теплой водой без мыла (!) и/или обрабатывают ее специальным очистителем для кожи. Для мытья стомы не используют такие очищающие средства, как антисептические растворы, алкоголь содержащие жидкости, эфир, потому что они так же, как и мыло, сушат кожу, удаляя ее естественный защитный барьер и делая более уязвимой для проникновения бактерий и механических повреждений. Кожу промывают круговыми движениями, постепенно приближаясь к стоме. Следует использовать мягкие салфетки, не рекомендуется пользоваться ватой, которая своими волокнами может вызвать раздражение, препятствовать герметичному наклеиванию кало-. уроприемника.
После промывания кожу просушивают промокающими движениями мягким полотенцем или марлевой салфеткой. Если нет постоянного выделения кала, лучше дать коже высохнуть естественным путем на воздухе.
Если на коже живота вокруг стомы имеются волосы, их следует удалить, осторожно подрезав ножницами. Нельзя пользоваться кремами-депиляторами или брить волосы, так как это может вызвать раздражение кожи.
Размер стомы можно определить с помощью специального трафарета (картонный лист, имеющий круглые вырезы различных размеров), который находится в каждой упаковке кало-, уроприемников. Трафарет можно сделать самим из прозрачной пленки, наложив ее на стому и отметив на ней ручкой границы стомы (к такому способу даже приходится прибегать при неправильной форме стом), В пленке вырезают отверстие по получившемуся контуру, затем ее накладывают на плотную бумагу, обводят контур и вырезают отверстие, соответствующее форме и размеру стомы. Трафарет накладывают на центр клеевой пластины кало-, уроприемника и наносят ручкой его контуры прямо на защитное покрытие пластины. Маленькими ножницами с тупыми концами аккуратно вырезают отверстие в соответствии с нанесенным контуром, при этом размер вырезанного отверстия пластины должен на 2—3 см превышать размер стомы.
Если будет использоваться дренируемый мешок, то его дренажное отверстие следует предварительно, до начала использования закрыть зажимом - специальной полоской, одна из сторон которой является клеющей. Для этого устанавливают зажим клейкой стороной на открытом суженном конце мешка и 4—5 раз накручивают конец мешка на зажим, поворачивая его на себя и затем загибая края зажима с обеих сторон к мешку. Если будет использоваться уростомный мешок, сливное отверстие его предварительно закрывают, вставив пробку в сливную трубку.
Перед наклеиванием однокомпонентного кало-, уро-приемника клеевую пластину мешка следует согреть между ладонями или подмышкой, после чего надо снять защитное покрытие и совместить нижний край вырезанного в пластине отверстия с нижней границей стомы. Необходимо начинать клеить пластину мешка снизу вверх, плотно прижимая ее к коже и разглаживая от стомы к краям пластины, чтобы не образовывались складки. На пластине есть небольшой выступ, который при наклеивании должен «смотреть» вверх, потому что следует удалять пластину сверху вниз, держа ее пальцами за этот выступ. Если используется пояс, то нужно наклеивать пластину с «ушками» для крепления пояса так, чтобы «ушки» находились по горизонтали, — так удобнее крепить пояс.
Если используется двухкомпонентный кало-, уроприем-ник, состоящий из мешка и пластины, то после наклеивания на колостому пластины следует убедиться, что крепежное кольцо мешка открыто, и надеть его на фланец пластины. О закреплении мешка на пластину свидетельствует легкий щелчок. Теперь можно повернуть мешок с защелкой в удобное положение и закрыть крепежное кольцо, сжав защелку пальцами. При этом слышится или чувствуется рукой еще один легкий щелчок.
Для того чтобы снять мешок с пластины двухкомпонентного кало-, уроприемника, следует открыть крепежное кольцо, нажав пальцем на защелку, осторожно потянуть за ушко мешка вверх и от себя, при этом другой рукой придерживая пластину, чтобы она не отклеилась.
Дренаж (опорожнение) открытых мешков следует делать регулярно, не допуская их переполнения. Повод для опорожнения — заполнение мешка каловыми массами на 1/3 объема мешка. Однокомпонентные дренируемые калоприемники опорожняют, не отклеивая от кожи. Для этого нижнюю часть мешка направляют в унитаз или судно, открывают дренажное отверстие и опорожняют мешок, после чего тщательно протирают дренажный конец мешка и вновь закрывают его, накручивая на нижний конец клеевую пластину.
Дренаж (опорожнение) открытых уростомных мешков следует производить регулярно, при заполнении мешка не более чем на 1/2 его объема. Однокомпонентные уростомные мешки опорожняют, не отклеивая от кожи. Для этого сначала одной рукой поднимают сливной конец мешка вверх и зажимают пальцами сливную трубку, другой рукой вынимают пробку и направляют сливную трубку мешка в унитаз или судно, разжимают ее и опорожняют мешок. После опорожнения закрывают сливную трубку мешка пробкой и тщательно протирают ее. Удаление однокомпонентных дренируемых кало-, уроприемников производят, если пластина начинает отставать от кожи. При этом у пациента появляется ощущение жжения кожи, так как кишечное отделяемое затекает под пластину мешка. Одной рукой берут мешок за специальный выступ и осторожно (не рывком!) отклеивают его. сверху вниз, другой рукой придерживая кожу, чтобы она не увлекалась за пластиной. Недренируемый (закрытый мешок) удаляют, если он наполнен каловыми массами наполовину.
Кало-, уроприемники наклеиваются на кожу только один раз, их повторное использование не допускается!
Уход за пластинами двухкомпонентных кало-, уропри-емников заключается в их очистке от каловых масс с помощью мягкой тканевой салфетки и теплой воды и вытирании насухо. Если пластина плотно прилегает к коже и обеспечивает полную герметичность, то при дренаже или смене мешков менять ее не следует.
Можно принимать душ, не снимая пластины или пластины с мешком, но не следует это делать слишком долго. После душа их протирают мягким полотенцем.
Смену пластины производят, если она начинает отставать от кожи, и у пациента появляется жжение из-за попадания кишечных выделений под пластину. Удаляют пластины двухкомпонентных кало-, уроприемников так же, как пластины однокомпонентных. Повторное использование пластин не допускается!
Уход за кожей вокруг стомы:
Кожа вокруг стомы требует неусыпного внимания со стороны специалистов и самого пациента и родственников. Она должна быть неповрежденной, чистой и сухой. На состояние кожи вокруг стомы влияют такие факторы, как адекватность ухода за стомой, диета, которой придерживается больной. Имеют значение индивидуальные особенности кожи пациента, проводимое противоопухолевое лечение.
Чтобы сохранить кожу здоровой, следует придерживаться следующих правил:
- в зависимости от типа стомы подобрать правильный тип калоприемника;
- отверстие, вырезаемое под стому, должно соответствовать форме и размеру (диаметру) стомы;
- регулярно опорожнять и менять кало-, уроприемник;
- не допускать протекания кишечного содержимого или мочи под пластину, следить за герметичностью прилегания пластины;
- если пациент жалуется на покраснение кожи, появление пузырьков или язвочек около стомы, следует незамедлительно поставить з известность врача;
- если имеется возможность использования специальных средств ухода за кожей у стомированных больных, то следует широко использовать очиститель для кожи «Клин-зер», пасту-герметик «Колопласт» в тюбике или полоске, защитный крем «Барьер», защитную пленку «Вторая кожа», защитную пудру (инструкции к ним прилагаются);
- для нормализации стула у больного следует наблюдать за его режимом питания и питьевым режимом.
Все вышесказанное обычно в той или иной степени следует доводить до сведения пациента и ухаживающих за ним родственников. Но разрешите сейчас обсудить некоторые экстраординарные моменты, которые могут возникнуть при уходе за стомированными пациентами.
При близком расположении стволов двухствольного противоестественного ануса может происходить заброс кала в дистальные отделы кишечника и у больного может периодически наблюдаться выделение небольших количеств стула из прямой кишки, о чем надо предупредить пациента, чтобы для него это не было неожиданностью. Скопление кала в прямой кишке может вызывать боли и позывы на низ, что требует применения слабительных свечей и клизм для очистки через прямую кишку расположенного ниже стомы отдела кишечника.
Может наблюдаться выделение слизи из прямой кишки, оставленной в виде культи при формировании одноствольного противоестественного ануса. Слизи может быть очень большое количество, если в культе прямой кишки продолжается опухолевый рост. Это может быть серьезной проблемой для больного. В этом случае можно рекомендовать применение 1—2 раза в день микроклизм с отваром коры дуба или более крепким, чем для купания младенцев, раствором марганцовки, которые уменьшают за счет своего дубящего действия слизеобразование. Для уменьшения неприятного запаха отделяемого из прямой кишки может использоваться метронидазол в виде ректальных свечей или курсовое лечение этим препаратом perosили парентерально, что также уменьшает запах.
При выпадении из стомы отрезков кишки, что пугает больного, можно попробовать вправить их без помощи хирурга, если участки кишки небольшие. Для этого врач или медсестра обрабатывает физиологическим раствором выпавший отрезок кишки и, надев стерильную перчатку, аккуратно вправляет его в брюшную полость. При необходимости увеличения скольжения выпавшая кишка может быть обработана вазелиновым маслом. Следует рассмотреть возможность уменьшения отверстия калопремника, что будет сдерживать пролапс кишки. Появление асцита также усиливает вероятность выпадения отрезков кишки из стом и может потребовать применения мочегонных или лапароцентеза. Надо исследовать пищевой рацион пациента и исключить продукты, вызывающие индивидуально у него вздутие живота. При метеоризме, неизбежно вызывающем повышение внут-рибрюшного давления, может оказаться полезным применение ферментных препаратов (фестал, панзинорм и др.), курс лечения, направленный на нормализацию микрофлоры кишечника (линекс, бифидумбактерин и т.д.). При запорах, которые также могут провоцировать выпадение отрезков кишки, пациенту следует пить не менее 2 литров жидкости в день, употребляя напитки до и после еды, увеличить потребление продуктов, содержащих клетчатку (свежие и/ или тушеные овощи, фрукты, геркулесовая и пшенная каша, хлеб из муки грубого помола), воздерживаться от трудно перевариваемых продуктов (орехи, кукуруза, грибы, яйца, рис), увеличить общую физическую активность.
При похудании больного может измениться размер стомы, что требует коррекции размеров отверстия мешка.
Иногда края стомы могут становиться ригидными, что требует особого внимания к лечению и профилактике запоров. Пероральные слабительные здесь применяются таким же образом, но у стомированных пациентов обычно требуется меньшая их доза. Для лечения запоров при необходимости в стому можно делать слабительные клизмы, совершать мануальную эвакуацию каловых камней, ставить слабительные свечи так, как все это предпринимается в отношении прямой кишки. Клизму бывает технически удобно делать через отверстие прикрепленного к телу мешка. Периодически возможно нежное бужирование стомы пальцем в перчатке, умащенной вазелином.
В стоме может развиться метастатическое поражение с полной обструкцией выхода, что потребует хирургического наложения нового отверстия, но это не всегда бывает возможным из-за тяжести состояния больного. Возможен некроз слизистой в области стомы, о чем говорит появление у нее черного цвета. Тактику ведения больного определяет врач.
При кровотечении из стомы, которые нередки при интенсивном мытье в силу нежности слизистой, следует накладывать салфетки, смоченные холодной водой, перекисью водорода, или гемостатическую губку, проводить разъяснительные беседы с больным.
Некоторые пациенты испытывают настолько сильное отвращение к стоме, что не обращают на нее внимания или демонстрируют по отношению к ней агрессивное поведение. Не всегда доступна желательная здесь помощь психотерапевта или психолога, но ее отсутствие может компенсировать бережное отношение к больному сразъяснением ему в удобный момент жизненной необходимости наложения стомы сейчас, не исключаемой возможности ее хирургического закрытия после улучшения состояния, тщательный, без тени брезгливости уход за стомой медицинского персонала, искреннее выражение удовлетворения от ее хорошей работы.
При отсутствии фирменных калоприемников или развитии аллергии на пластины приходится использовать марлевые повязки на стомы. Их впитывающую способность усиливают, фигурно укрепляя сверху половинки памперсов, которые могут поддерживать на теле сетчатые трубчатые бинты большого диаметра для фиксации повязок на туловище. Кожу при этом защищают каким-либо барьерным кремом — щедро нанесенной пастой Лассара, цинковой пастой или детским кремом.
При уходе за стомированными больными, как всегда в паллиативной медицине, не пренебрегая кажущимися мелочами, мы стараемся предоставить пациенту максимальную независимость и комфорт, что способствует сохранению его достоинства в ситуации необходимости постоянного ухода за стомой.