Терминальные состояния. Признаки клинической смерти. Признаки биологической смерти.
Терминальные состояния — патофункциональные изменения, в основе которых лежат нарастающая гипоксия всех тканей (в первую очередь головного мозга), ацидоз и интоксикация продуктами нарушенного обмена.
Во время терминальных состояний происходит распад функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, центральной нервной системы, почек, печени, гормональной системы, метаболизма.
Наиболее существенным является угасание функций центральной нервной системы.
Нарастающая гипоксия и последующая аноксия в клетках головного мозга (прежде всего коры головного мозга) приводят к замене окислительного типа обмена на гликолитический.
При этом наблюдается нарушение синтеза АТФ, ионных градиентов, образуются свободные радикалы, повышается проницаемость клеточных мембран.
Эти изменения обмена влекут за собой деструктивные изменения в клетках, что проявляется в виде мутного набухания, гидропической дегенерации.
В принципе эти изменения являются обратимыми и при восстановлении нормального снабжения тканей кислородом не влекут угрожающих жизни состояний. Но при продолжающейся аноксии они переходят в необратимые дегенеративные изменения, которые сопровождаются гидролизом белков и, в конце концов, развивается аутолиз. Наименее устойчивыми к гликолитическому типу обмена являются ткани головного и спинного мозга, всего лишь 4–6 минут аноксии необходимо, чтобы произошли необратимые изменения в коре головного мозга. Несколько дольше при гликолитическом типе обмена могут функционировать подкорковая область и спинной мозг. Выраженность терминальных состояний и их продолжительность зависят от выраженности и быстроты развития гипоксии и аноксии.
Типы[править | править исходный текст]
· К терминальным состояниям относят:
· тяжёлый шок (шок IV степени)
· запредельная кома
· коллапс
· преагональное состояние
· терминальная пауза
· агония
· клиническая смерть
Терминальные состояния включают 3 стадии:[править | править исходный текст]
·
· 1. Преагональное состояние
· Терминальная пауза (т. к. не всегда бывает, — в классификацию не входит, но её всё же стоит учитывать);
· 2. Агональное состояние;
· 3. Клиническая смерть.
Преагональное состояние[править | править исходный текст]
характеризуется расстройством дыхания, пульс частый, чувствуется плохо, кожные покровы бледные. Сознание спутанное.
Терминальная или агональная пауза[править | править исходный текст]
бывает не всегда. Клинически она проявляется остановкой дыхания и преходящими периодами асистолии от 1–2 до 10–15 сек.
При агональном состоянии наблюдается:
резкая бледность кожных покровов, дыхание аритмичное. Пульс не определяется. Зрачки расширены. Преагональное и агональное состояния могут длиться от нескольких минут до нескольких часов (иногда они могут быть очень кратковременные, поэтому не всегда возможно их отследить).
Клиническая смерть:[править | править исходный текст]
дыхание отсутствует; пульс не определяется, кожные покровы бледные; зрачки расширены, не реагируют на свет.
Тяжёлый шок, запредельная кома, коллапс могут переходить в состояние клинической смерти или другие терминальные состояния. В то время, как предагональному состоянию, терминальной паузе, агонии и клинической смерти совсем необязательно должны предшествовать шок, кома или коллапс. В течение терминального периода происходят тяжёлые патофункциональные расстройства во всех тканях и органах. Иногда терминальный период бывает таким длительным и тяжёлым, что в коре головного мозга развивается состояние необратимости, когда реанимационные мероприятия оказываются бессмысленными и оживление человека невозможно даже после нескольких секунд клинической смерти
73. Реанимационные мероприятия: методика искусственного дыхания, непрямого массажа сердца.
Успех реанимационных мероприятий — действий врача при клинической смерти, направленных на поддержание функций кровообращения и дыхания и оживление организма, определяется тремя факторами:
1) раннее распознавание клинической смерти,
2) немедленное начало базовой реанимации,
3) быстрое прибытие профессионалов и начало специализированной реанимации.
Разделяют два уровня реанимационных мероприятий: базовая реанимация и специализированная реанимация.
Мероприятия базовой сердечно-легочной реанимации следует начинать как можно быстрее после констатации клинической смерти (для констатации клинической смерти и начала реанимационных мероприятий достаточно наличия трех признаков: отсутствие сознания, пульса на центральных артериях и дыхания). При возможности необходимо вызвать бригаду профессионалов-реаниматологов.
Базовая сердечно-легочная реанимация является первым этапом оказания помощи, от своевременности начала которой зависит вероятность успеха. Проводится на месте обнаружения пациента первым лицом, владеющим ее навыками.
Основные элементы базовой сердечно-легочной реанимации сформулировал еще в 60-е гг. П. Сафар:
А — airway — обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.
В — breathing — искусственная вентиляция легких.
С — circulation — непрямой массаж сердца.
Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей проводятся следующие мероприятия:
• Больной укладывается горизонтально на жесткую поверхность.
• При наличии в ротовой полости сгустков крови, слюны, инородных тел, рвотных масс следует механически очистить ее (голова при этом повернута на бок для профилактики аспирации).
• Основным способом восстановления проходимости дыхательных путей является так называемый тройной прием П. Сафара: разгибание головы, выдвижение вперед нижней челюсти, открывание рта. При этом следует избегать разгибания головы при подозрении на травму шейного отдела позвоночника.
Тройной прием П. Сафара
а — западение языка; б — разгибание головы; в — выдвижение нижней челюсти; г — открывание рта
• После выполнения указанных мероприятий производят пробный вдох по типу «рот в рот».
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) начинается сразу после восстановления проходимости верхних дыхательных путей.
ИВЛ осуществляется по типу «изо рта в рот» и «изо рта в нос».
Виды искусственного дыхания
а — рот в рот; б — рот в нос; в — в рот и в нос одновременно; г — с помощью воздуховода; д — положение воздуховода и его виды
Первый способ предпочтительнее, при этом реаниматор делает глубокий вдох и охватывает своими губами рот пострадавшего и производит выдох. При этом пальцами следует зажимать нос пострадавшего. У детей применяется дыхание в рот и нос одновременно. Существенно облегчает процедуру использование воздуховодов.
Общие правила ИВЛ:
• Объем вдувания должен быть около 1 л, частота примерно 12 раз в 1 минуту.
• Во вдуваемом воздухе содержится 15-17% кислорода и 2-4 % С02, что вполне достаточно, учитывая и воздух мертвого пространства, близкий по составу к атмосферному.
• Выдох должен длиться не меньше 1,5-2 сек. Увеличение продолжительности выдоха повышает его эффективность. Кроме того, уменьшается возможность расширения желудка, что может привести к регургитации и аспирации, так как не будет превышаться давление открытия пищевода.
• Во время ИВЛ следует постоянно контролировать проходимость дыхательных путей.
• Для профилактики инфекционных осложнений у реаниматора можно использовать салфетку, носовой платок и пр., хотя риск заражения невелик.
• Главный критерий эффективности ИВЛ — расширение грудной клетки при вдувании воздуха и ее спадение при пассивном выдохе. Вздутие эпигастральной области свидетельствует о раздувании желудка. В этом случае следует проверить проходимость дыхательных путей или изменить положение головы.
• Подобная ИВЛ крайне утомительна для реаниматолога, поэтому как можно раньше целесообразно перейти на ИВЛ с использованием простейших аппаратов типа Амбу, что также повышает эффективность ИВЛ.
Непрямой (закрытый)массаж сердца также относится к базовой сердечно-легочной реанимации и должен проводиться параллельно с ИВЛ. Компрессия грудной клетки приводит к восстановлению кровообращения вследствие двух механизмов:
• Сердечный насос: сдавливание сердца между грудиной и позвоночником благодаря наличию клапанов приводит к механическому выдавливанию крови в нужном направлении.
• Грудной насос: компрессия приводит к выдавливанию крови из легких и поступлению его к сердцу и в большой круг кровообращения, что значительно способствует восстановлению кровотока.