Переломы бедренной кости являются тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата, часто сопровождаются травматическим шоком и требуют стационарного лечения. На их долю приходится от 3,5% до 13% всех видов переломов.
Механогенез: возможен как прямой, так и непрямой механизм.
Классификация: выделяют переломы проксимального отдела, диафиза и дистального отдела бедренной кости.
Переломы проксимального отдела бедренной кости являются внутрисуставными или медиальными, а переломы вертельной области относятся к внесуставным повреждениям или латеральным.
Переломы шейки бедренной кости (медиальные).
Переломы проксимального отдела бедра (шейки и вертельной области) составляют около 30% всех переломов этой кости. В 70% случаев они встречаются у лиц пожилого (60-74 года) и старческого возраста (75 и более лет). При их возникновении не требуется приложения значительной травмирующей силы. Это связано с тем, что в этом возрасте отмечается снижение тонуса мускулатуры, выражен остеопороз, снижена упругость и прочность костей, шеечно-диафизарный угол уменьшен. Все эти изменения более выражены у женщин, поэтому переломы данной локализации встречаются у них в 3 раза чаще, чем у мужчин. В зависимости от уровня повреждения шейки бедра переломы делятся на субкапитальные, интермедиарные (трансцервикальные) и базальные переломы.
При аддукционном переломе за счет приведения дистального фрагмента шеечно-диафизарный угол уменьшается, возникает coxa vara. При абдукционном - дистальный фрагмент отведен кнаружи, шеечно-диафизарный угол увеличивается (coxa valga) или практически не изменяется
В большинстве случаев при абдукционном переломе происходит вколачивание дистального отломка в центральный, и такой перелом называется вколоченным.
Диагностика.
1. Жалобы на боль в области тазобедренного сустава, которая локализуется под пупартовой связкой. Боль усиливается при пальпации, при попытке произвести пассивные и активные движения, а так же при осевой нагрузке бедра или шейки (поколачивание по пятке выпрямленной конечности или по области большого вертела), иногда иррадиирует в область коленного сустава.
2. Наружная ротация поврежденной конечности, о которой можно судить по положению надколенника и переднего отдела стопы
3. Больной не в состоянии поднять и удержать выпрямленную в коленном суставе ногу. При попытке поднять поврежденную конечность пятка скользит по поверхности кровати (положительный симптом «прилипшей пятки»).
4. Отмечается усиление пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой (положительный симптом С.С. Гирголава), так как бедренная артерия находится на передней поверхности тазобедренного сустава и при переломе шейки бедра периферический отломок ротируется кнаружи и приподнимает её.
5. При медиальных переломах с формированием варусного положения бедра отмечается укорочение конечности до 3-4 см., которое называют надацетабулярным.
6. При переломах со смещением большой вертел находится выше линии Розер-Нелатона , выявляется нарушение равнобедренности треугольника Бриана.
При вколоченных переломах ряд перечисленных симптомов (укорочение и ротация конечности, симптом «прилипшей пятки») выражены слабо или отсутствуют. Больной может самостоятельно ходить. Окончательно определить характер повреждения помогает рентгенологическое исследование.
Лечение.Основными оптимальным является оперативный метод лечения. Выбор способа зависит от степени нарушения кровоснабжения головки бедренной кости. Для определения жизнеспособности головки бедра используется радиоизотопная диагностика (сканирование). Если ее кровоснабжение полностью или почти полностью отсутствует, то наиболее рациональным у этих больных является эндопротезирование тазобедренного сустава. При сохранении питания показан остеосинтез.
В послеоперационном периоде для иммобилизации конечности применяют деротационный «сапожек». Для профилактики послеоперационных осложнений важным является активизация больного в постели и дыхательная гимнастика, назначаемые больному уже в первые дни после оперативного вмешательства. После снятия швов (на 12-14 сутки) больного обучают ходьбе с помощью костылей без нагрузки на оперированную ногу. Полную нагрузку на конечность (после остеосинтеза) разрешают лишь спустя 5-6 месяцев с момента операции при отсутствии рентгенологических признаков асептического некроза головки бедра. Трудоспособность восстанавливается через 7-12 месяцев.