Сколиотическаяболезнь – симптомокомплекс патологических изменений со стороны позвоночника и прилегающих паравертебральных мягких тканей, сопровождающийся фиксированным боковым искривление позвоночника с одновременной торсией тел позвонков в основе которого лежит патология соединительной ткани. Основным признаком заболевания является фиксированное боковое искривление позвоночника, сочетающееся с его торсией.
Распространённость деформации примерно одинакова во всех странах и составляет около 2-3%.
Этиопатогенез.
Основные теории: мышечная, неврогенная, теория нарушения первичнгого роста позвонков, развитие сколиотической болезни на основании эпифизеолиза диска, формировании деформации в результате обменных нарушений соединительной ткани.
Патогенез – по современным данным, в результате обменных нарушений соединительнотканных элементов межпозвонкового диска и прилежащих структур замыкательных пластинок тел позвонков, происходит разрыхление фиброзного кольца и смещение пульпозного ядра в будущую выпуклую сторону деформации. При этом несколько дисков приобретают неправильную, клиновидную форму. Это является пусковым моментом формирования сколиотической деформации, так как тела позвонков уже не могут занимать правильное положение, они отклоняются в сторону, постепенно изменяется их форма, образуется торсионный компонент деформации и происходит фиксация позвоночника в неправильном положении
Классификация.
1. По этиологии: диспластичесий, идиопатический и врождённый сколиоз.
2. По степени выраженности деформации первичной дуги искривления по (угловая деформация измеряется по методике Кобба )
1-ая степень – первичная дуга искривлении до 10° , 2-ая степень – дуга искривления от 10° до 25°, 3-я степень 26° - 40°, 4-ая степень – более 40°.
3. По локализации: (И.И.Плотников 1971)
• верхнегрудной - составляет менее 10% - вершина искривления располагается на уровне 2-4 грудных позвонков;
• грудной - 20 - 25% - вершина на уровне 6-10 позвонков;
• в грудо-поясничной - 40% - вершина искривления на уровне 10-12 грудных позвонков;
• поясничный - 10% - вершина искривления на уровне 1-3 поясничных позвонков, чаще слева;
• комбинированный - 20 - 25% - две равнозначные дуги искривления в грудном на уровне 7-8 позвонков, поясничном на уровне 1-2.
4.По стабильности деформации: стабильная и прогрессирующие формы сколиотической деформации.
Клиника.
Жалобы. При начальных формах заболевания, как правило, жалоб пациенты не предъявляют. По мере прогрессирования появляется тяжесть и чувство усталости в области спины и умеренные боли после нагрузки. При тяжёлых деформациях позвоночника появляются выраженные функциональные нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Косметические дефекты – изменение формы грудной клетки и формирование рёберного горба.
Осмотр. Основное требование - полное обнажение пациента. У пациентов с выраженной мускулатурой и избыточным весом деформация позвоночника кажется менее выраженной и заметной. Первоначально определяется длина нижних конечностей, а так же положение таза по уровню передних остей подвздошных костей. Наличие перекоса таза вправо или влево указывает на укорочение одной из ног, что при дальнейшем осмотре должно быть обязательно учтено. При осмотре спереди обращаем внимание на: положение головы, асимметрию лица, положение надплечий и ключиц, форму грудной клетки и живота, расположение рёберных дуг по отношению к гребням подвздошных костей таза; определяется форма и положение треугольников талии.
При осмотре сзади учитывается положение остистых отростков позвонков, нижних углов лопаток, треугольников талии, форма, выраженность и взаимоотношения физиологических изгибов позвоночника
Пальпация. На начальных стадиях заболевания остистые отростки позвонков располагаются по средней линии и пальпация последних не позволяет составить правильное представление об истинном положении тел позвонков. Только в случаях значительной деформации (11 степень и более ) появляется видимое боковое отклонение остистых отростков. По этому, когда при клиническом обследовании отмечается заметное фиксированное отклонение остистых отростков от средней линии, можно говорить о достаточно запущенной, поздно диагностированной деформации позвоночника.
Основной клинический признак сколиотической деформации – паравертебральная мышечная асимметрия. Определение данного клинического признака проводится как стоя, так и сидя. Пациенту предлагается медленно наклониться вперёд. Если обследование проводится в положении стоя, следят, чтобы больной не сгибал ноги в коленных суставах. Если пациент обследуется в положении сидя (это является более простой методикой), ноги в коленных и тазобедренных суставах согнуты под прямым углом. Когда пациент медленно наклоняется кпереди, врач наблюдает за положением правой и левой половины грудной клетки и поясничной области по отношению к средней линии расположения остистых отростков. В норме они симметричны. При сколиозе отмечается паравертебральная мышечная асимметрия в виде в виде рёберного возвышения (рёберного горба) или мышечного валика разной высоты
При сколиозах второй и более степени для определения величины бокового отклонения позвоночника от средней линии используют отвес, который крепится лейкопластырем над остистым отростком С7. В норме отвес проходит по межягодичной борозде. К дополнительным методам исследования относится методы стандартного фотографирования спины больного в различных положениях и метод муаровой топографии.
Муаровая топография - это оптический метод обследования и регистрации трёхмерного изображения очертаний спины пациента на бумаге, в основе которого лежат явления интерференции и дифракции световых волн.
Дифференциальная диагностика.
Среди детского населения широко распространены различные виды нарушений осанки с различными видами нарушения осанки.
Классификация различных видов нарушения осанки (А.А.Путилова, А.Х.Лихварь, Киев - 1975)
1 - нарушения осанки в сагиттальной плоскости:
а) плоская спина
б) круглая спина
в) кругло - вогнутая спина
г) лордотическая спина
2 - нарушение осанки во фронтальной плоскости:
а) сколиотическая осанка
3- комбинированные виды нарушения осанки - пример: сколиотическая осанка, плоская спина.
Осанка – это пространственное взаиморасположение частей тела человека в вертикальном положении в покое или движении. Она определяется формой позвоночника, грудной клетки, положением головы, плечевого, тазового пояса, длиной ног и формой стопы.
Правильно сформированный позвоночник имеет несколько физиологических изгибов, основными из которых являются: грудной кифоз и поясничный лордоз. Выраженность и взаимоотношение указанных изгибов определяются тонусом мышц спины, живота, наклоном таза, а также возрастом ребенка. Эти изгибы изменяются в процессе роста ребёнка и становятся постоянными к 14 – 15 годам.
Простым и доступным способом каждый школьник может проконтролировать свою осанку. Для этого необходимо прислониться спиной к стене так, чтобы затылок, спина, ягодицы и пятки касались стены. Если физиологические изгибы позвоночника правильные, то промежуток между поясничным отделом позвоночника и стеной равен толщине ладони, а в шейном отделе позвоночника – толщине двух ладоней.
По статистике около 1/3 школьников имеют различные виды нарушений осанки. Максимальное количество их возникает в период быстрого роста позвоночника, который приходится на подростковый период.
Основными типами нарушения осанки являются:
· Круглая спина – усилен грудной изгиб позвоночника назад, плечевой пояс выступает вперед;
· Кругло-вогнутая спина – усилен как грудной изгиб позвоночника кзади, так и поясничный изгиб вперед;
· Плоская спина – изгибы позвоночника не выражены, позвоночник прямой и биомеханически жесткий;
· Лордотическая спина – встречается редко и сопровождается чрезмерным прогибом позвоночника в поясничном отделе вперед.
Также выделяют сколиотическую осанку, при которой появляется нефиксированное, непостоянное боковое отклонение позвоночника, усиливающееся при физическом утомлении. Это патологическое состояние по клиническим признакам наиболее близко к сколиотической болезни (сколиозу). У многих пациентов встречаются комбинированные типы нарушения осанки, например, сколиотическая осанка, круглая спина
Основной причиной указанных типов нарушения осанки является несостоятельность мышц туловища, которые не могут длительное время удерживать позвоночник в правильном положении.
Отличительной особенностью всех рассмотренных типов патологических осанок от сколиоза является их мобильность и возможная одномоментная полная коррекция в положении лежа или при активном напряжении мышц спины и живота. При этом позвоночник принимает правильную форму.
Основные принципы клинического и рентгенологического прогнозирований развития деформации в процессе роста пациента.
Клинические признаки прогрессирования:
1. возраст выявления деформации;
2. локализация искривления;
3. наступление пубертатного периода;
4. наличие ротационной декомпенсации;
5. дермаграфический тест.
Рентгенологические признаки прогрессирования
1. тест Риссера (1948) Стадии развития апофиза гребня подвздошной кости: 0=1=2 =3 = 4;
2. состояние кольцевидных апофизов - сращение кольцевидных апофизов с замыкательной пластинкой указывает на прекращение роста тел позвонков;
3. симптом Мовшовича - остеопороз тел позвонков на вершине выпуклой стороны искривления;
4. симптом Кона - расширение межпозвоночных промежутков на вогнутой стороне искривления;
5. наличие клиновидно деформированных тел позвонков;
6. величина первичной дуги искривления - при исходной величине деформации более 25 - 30 градусов компенсаторные возможности организма исчерпываются и деформация прогрессирует в 70% случаев;
7. патологическая ротация тел позвонков 2 степени и выше - прогрессирование в 80% случаев.
Рентгенологическое обследование.
Методика Фергюссона. Предложена в 1920 г. и основана на выявлении трёх точек первичной дуги искривления
Определяется геометрический центр трёх позвонков – двух нейтральных и вершинного позвонка. Пересечение прямых линий, соединяющих нейтральные позвонки с вершинным, образует угол, который отражает величину искривления позвоночника.
Методика Кобба. (предложена в 1935 г. Lippman, внедрена в практику Cobb).
Проводятся линии параллельные верхнему и нижнему краям тел нейтральных позвонков
К проведённым линиям восстанавливаются перпендикуляры, которые пересекаясь, образуют угол первичной дуги искривления.
Лечение сколиотической болезни
Консервативное лечение должно быть комплексным и включать в себя:
1. общеукрепляющее лечение, улучшающее общее самочувствие, функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы
2. лечебную гимнастику для укрепления мышечного корсета, стабилизации и активной коррекции деформации
3. массаж мышц туловища с целью их укрепления и улучшения трофики
4. водные процедуры (гидромассаж, душ Шарко) и лечебное плавание способствуют разгрузке позвоночника
5. электростимуляцию паравертебральных мышц на выпуклой стороне искривления и парафиновые аппликации на вогнутой стороне
6. занятия физкультурой и неактивным спортом - плавание, лыжи, стрельба из лука, бальные танцы - при различных видах нарушения осанки - роликовые коньки
7. разгрузка позвоночника - специальные укладки (нитролаковые кроватки), сон на щите, школьные занятия в положении лежа, ношение ортопедических корсетов (корсет - ортопедический аппарат, стягивающий и упруго облегающий грудную клетку и живот, с опорой на таз - корсеты мягкие, жесткие корсеты с головодержателем и без него, корригирующие корсеты с пелотами и деротационными устройствами),правильная организация рабочего места школьника - высота стола и стула по возрасту.
Оперативное лечение -хирургическое лечение сколиоза относится к числу сложных и нерешенных проблем ортопедии. Первые операции при сколиозе были выполнены в середине XIX века. Все существующие операции при сколиозе условно можно разделить на пять групп:
1. операции на мышцах и связочном аппарате - это были первые операции при сколиозе, направленные на ликвидацию действия измененных мышц – миотомия паравертебральнеых мышц, пересечение пояснично-подвздошной мышцы по Крукенбергу, пересечение мышцы выпрямляющей позвоночник по Леффлеру. В СССР эти операции в середине 20-х годов выполняли Т.С.Зацепин, Е.Э.Абарбанель и отметили их неудовлетворительные результаты. Данные операции в настоящее время как самостоятельные не применяются, но указанные приемы используют для мобилизации позвоночника при других операциях;
2. операции, направленные на реконструкцию грудной клетки - основоположник - Фолькман, который в 1886 году произвел поднадкостничную резекцию деформированных ребер с выпуклой стороны. Р.Р.Вреден в 1920 г предложил производить торакопластику с обеих сторон, в последующем он иссекал ребра только по выпуклой стороне на большом протяжении от уровня задней подмышечной линии до шейки ребра. В 1935 г. М.И.Куслик предложил после резекции ребер фиксировать между собой их концы. В зависимости от формы реберного горба М.Ш. Суслик выполнял два вида соединения: транспозицию при остроконечных реберных горбах - вертебральный конец пересеченного ребра полностью резецируется, а вентральный конец подтягивается до контакта с поперечными отростками или дужками, к которым фиксируется лигатурами и суперпозицию при пологих - каждое ребро на вершине искривления пересекается и соединяется в нахлест. Реконструкция грудной клетки по Коржу - Шевченко: уменьшает западение грудной клетки с вогнутой стороны искривления - с вогнутой стороны искривления производят пересечение ребер в области шеек, после этого на задние элементы позвонков с вогнутой стороны на всем протяжении искривления укладывают аллотрансплантат, а дистальные концы ребер приподнимают и укладывают поверх трансплантата. Все перечисленные операции не позволяют воздействовать на основной компонент деформации, а следовательно, не могут рассматриваться как самостоятельные и используются в сочетании с другими операциями;
3. операции, направленные на фиксацию позвоночника - передний корпородез, задний спондилодез - впервые задний спондилодез был выполнен русским хирургом А.А.Бобровым, который применил костный аутотрансплантат на мышечной ножке из гребня подвздошной кости для закрытия дефекта дужки. Применение заднего спондилодеза при сколиозе связано с именем Гиббса, который в 1911 году сообщил о 3 больных туберкулезным спондилитом, которым был произведен задний спондилодез по предложенной им методике;
В этом же сообщении автор высказал предположение, что задний спондилодез может оказаться эффективным и при лечении сколиозов. Уже в 1924 г. им были опубликованы данные о 59 больных сколиозом, которым был сделан задний спондилодез. Он предложил расщеплять остистые отростки и укладывать на дужки соседних позвонков. Задний спондилодез в настоящее время не применяется в чистом виде - это, как правило, операция, дополняющая комплексное оперативное лечение сколиотической болезни.
Передний спондилодез в СССР впервые выполнил В.Д. Чаклин(1931). Большой вклад в разработку переднего спондилодеза при лечении сколиоза внес Я.Л. Цивьян;
4- операции на телах и межпозвоночных дисках патогенетически обоснованы. Роф одним из первых выполнил клиновидную резекцию позвонков на вершине искривления. В СССР данная операция была выполнена в 1957 году В.А. Штурмом и А.И. Казьминым. В 1963 году А,И. Казьмин предложил дискотомию - рассечение дисков на одном - трех уровнях с вогнутой стороны на вершине искривления. В 1966 А.И. Казьмин и В.Я. Фищенко разработали энуклеацию межпозвоночного диска. В 1976 эти же авторы выполняют открытую папаинизацию дисков - диск пунктируют и вводят протеолитический фермент папаин (лекозим), который вызывает растворение смещенного в выпуклую сторону студенистого ядра и последующий фиброз межпозвоночного диска - необходимо отметить, что после такой операции в послеоперационном периоде накладывается гипсовый корсет, в котором производится редрессация;
5- операции, направленные на коррекцию и фиксацию сколиотической деформации с помощью металлоконструкций. Впервые металлофиксацию позвоночника в 1900 г применил Chipault, используя серебряную проволоку. Методика Харрингтона (1962), методика Люкье (Оттава, 1975)- коррекция от 50 до 95%, методика Wisconsin – в отличие от методики Люкье проволока при сегментарной фиксации проводится не под дужками, а через основание остистых отростков, что безопаснее. Методика Котреля - Дебюсси предложена во Франции в 1984 году, методика Двайера, методика ДЕРО (Польша), методика Л.Л.Роднянского, дистрактор Казьмина(1959) и многие другие.