Обязательное медицинское страхование призвано решить ряд социально- экономических задач:
1) обеспечение охраны здоровья населения;
2)финансирование здравоохранения (в т.ч. развитие его материальной базы);
3)защита доходов граждан; на оплату медицинских услуг, между различными группами населения.
4)перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между различными группами населения.
Нормативной базой ОМС является Закон «О медицинском страховании граждан РФ», принятый в 1991 году. В соответствии с ним основополагающими принципами ОМС являются:
1) всеобщность реализуется в том, что все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня материального благосостояния имеют право на получение медицинских услуг, входящих в программы ОМС;
2)государственность проявляется в том, что именно государству принадлежат средства системы ОМС, именно государство разрабатывает механизм реализации социальных гарантий населению в области здравоохранения, а затем контролирует его функционирование;
3)некоммерческий характер связан с тем, что сама система ОМС является некоммерческой, и вся получаемая прибыль используется на удовлетворение текущих потребностей и решение проблем ее дальнейшего развития.
ОМС является частью государственной социальной политики и обеспечивает гражданам РФ получение минимальной жизненно - необходимой медицинской помощи и услуг по соответствующей программе. В основе ОМС лежат две программы - Базовая, разрабатываемая Минздравом при участии Минфина и Правительства, и Территориальные (субъектов РФ) программы, представляющие собой переработку базовой программы с учетом условий конкретных регионов.
Базовой программой ОМС гарантируются:
1) первичная медико-санитарная помощь, включающая скорую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь), консультации специалистов, прививки, периодические медицинские осмотры соответствующих контингентов, дородовой или послеродовой патронаж, прерывание беременности;
2) первичная медико-социальная помощь (включая доврачебную помощь и помощь на дому больным, инвалидам и престарелым);
3) восстановительное лечение, реабилитация и динамическое наблюдение детей, подростков, инвалидов;
4) стационарная медицинская помощь больным с острыми заболеваниями и обострениями, хроническими заболеваниями, при травмах, отравлениях, ожогах, инфекционных заболеваниях, лицам, подлежащим изоляции в стационаре, плановой госпитализации для диагностических исследований и лечения.
По закону объем и условия оказания медицинских услуг, предусмотренные Территориальной программой ОМС, не могут быть ниже оговоренных Базовой программой.
Базовая программа должна содержать медико-экономические стандарты амбулаторного и стационарного лечения, финансируемого за счет фондов обязательного медицинского страхования. Существенным недостатком последней Базовой программы является отсутствие этих нормативов. Это значительно усложняет организацию медицинской помощи и затрудняет реализацию прав граждан на ее получение. На практике стоимость Территориальных программ определяется исходя из суммы средств, фактически собранных территориальными фондами ОМС. Существенно осложняет ситуацию непоступление до половины соответствующей суммы взносов за неработающее население. Все это приводит к тому, что часть жизненно необходимой медицинской помощи, а не только медицинская помощь и услуги, не входящие в программы ОМС, предоставляются населению на платной основе (часто в рамках добровольного медицинского страхования).
К числу субъектов ОМСотносятся страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения.
Застрахованные граждане РФ обязаны иметь именной полис ОМС, который вручается им страховой медицинской организацией или, по ее поручению, работодателем. Полис предъявляется при обращении в любое медицинское учреждение за исключением скорой (срочной) медицинской помощи. Страхователи - юридические лица, уплачивающие страховые взносы за работающее и неработающее население (работодатели и органы исполнительной власти). Страховщики - юридические лица, осуществляющие страхование. В системе ОМС три группы страховщиков, каждая из которых функционирует в своей области, на своем уровне.
Первый уровень страхования в системе представляет Федеральный фонд ОМС. Он осуществляет общее руководство страховой медициной, обеспечивает проведение научных исследований, подготовку кадров медицинских работников, выравнивание уровня здравоохранения в регионах страны, а также участвует в международных программах в области медицинского страхования.
Второй уровень представлен территориальными фондами ОМС. Этот уровень играет основную роль в системе, т.к. именно через него обеспечивается реализация ОМС в каждом регионе. Территориальные фонды собирают взносы со страхователей, контролируют полноту и своевременность их перечисления, осуществляют финансирование программ ОМС, формируют резервы для обеспечения финансовой устойчивости системы, разрабатывают и утверждают правила медицинского страхования и страховые тарифы в своем регионе.
Третий уровень в ОМС представлен страховыми медицинскими организациями. В их функции входит получение средств на осуществление ОМС от территориальных фондов по душевым нормативам в зависимости от численности застрахованных и осуществление страховых выплат в виде оплаты медицинской помощи и услуг населению. То есть именно страховые медицинские организации играют роль страховщиков в системе ОМС. Страховые медицинские организации могут быть созданы в любой, разрешенной законодательством форме, должны иметь уставный капитал не менее 1200 минимальных размеров труда и лицензию на осуществление медицинского страхования на соответствующей территории. Причем в число их учреждений не могут входить органы управления здравоохранением и медицинских учреждений. В число субъектов ОМС входят медицинские учреждения (поликлиники и больницы), непосредственно оказывающие помощь населению. Они подлежат обязательному лицензированию и аккредитации (определению соответствия медицинской помощи и услуг, предоставляемых данным медицинским учреждением, профессиональным стандартам).