|
| КОДИ
|
| Дата (рік, місяць, число) (рік, місяць, число)
|
|
|
|
| Підприємство___________________________________________________________за ЄДРПОУ
|
|
| Територія______________________________________________________________ за КОАТУУ
|
|
| Організаційно-правова форма господарювання ______________________________за КОПФГ
|
|
| Орган державного управління ____________________________________________за СПОДУ
|
|
| Вид економічної діяльності ______________________________________________за КВЕД
|
|
| Одиниця виміру: тис. грн. Контрольна сума
|
|
| Адреса____________________________________________________________
|
|