* Пожалуйста, укажите Ваш пол мужской ..... 1
(обведите нужный номер справа) женский ..... 2
* Когда Вы родились? ________ / _______________ / _______
ДЕНЬ МЕСЯЦ ГОД
* Уровень Вашего образования (обведите нужное):
неоконченное среднее (менее 10 кл.) .................... 1
среднее (общее или специальное, незаконченное высшее) ..... 2
высшее ................................................. 3
имею ученую степень .................................... 4
* Ваше семейное положение в настоящее время (обведите нужное):
холост (не замужем) ................... 1
женат (замужем) ....................... 2
состою в незарегистрированном браке ..... 3
разъехался(лась) с супругом(й) .......... 4
развелся(лась) ......................... 5
вдовец (вдова) ......................... 6
* Как Ваше здоровье?