* Какие заболевания или проблемы со здоровьем Вы имеете?
(пожалуйста, укажите)
___________________________________________________
___________________________________________________
* Больны ли Вы в настоящий момент? (обведите нужное) нет ..... 1
да ..... 2
* Если ДА, то чем именно? (пожалуйста, напишите)
___________________________________________________
___________________________________________________