Тяжелая степень.

Глубокая буллезная форма, характеризуется охватом всех слоев кожи вплоть до подкожно-жировой клетчатки. Эта форма возможна при значительном попадании жидкого иприта на кожу. В этом случае пузыри начинают развиваться уже через 6 часов, растут они чрезвычайно быстро, достигая к концу первых су­ток весьма больших размеров. Пузыри наполнены серозной жидкостью янтарно-желтого цвета, которая на 2-3 день вследствие выпадения фибрина мутнеет. Большой пузырь становится многокамерным, от содержимого его трудно опо­рожнить. Предоставленные самостоятельному течению, пузыри на 3-4 день вскрываются, обнажая эрозивно-язвенную поверхность. Язвенно-некротическая форма развивается при попадании капельножидкого иприта. В этом случае пузы­ри развиваются в течение нескольких часов, достигая максимума к концу первых суток, вскрываются, обнажая язвы. Причем в течение 5-10 дней язвы продолжают увеличиваться с отторжением некротических масс. Заживление начинается неде­ли через две-три, протекает вяло.

В 80% случаев происходит инфицирование язвы, которое еще больше за­медляет процесс заживления. Язвы заживают рубцеванием через 2-4 месяца.

 

16. Терапия поражений ипритами.

Рациональная терапия строится на патогенетических принципах:

1. местная антивоспалительная терапия, предупреждение или устранение вторичной инфекции;

2. ликвидация шокоподобного состояния;

3. борьба с радиомиметическим синдромом.

Методы местной антивоспалительной терапии в принципе сходны с мето­дами лечения термических ожогов. Примочки с 2% водным раствором хлорамина, не рациональны в зимнее время года. Этого недостатка лишены повязки с масляными эмульсиями, в состав которых добавляют левомицитин (3%), анестезин (5%) или новокаин (1-2%). Ме­тод коагуляционной пленки имеет значение при ограниченных и неглубоких формах поражения кожи. Парафинотерапия применяется при отсутствии экссуда­ции и инфицирования (начиная с 3-4 дня и до заживления язв). Открытое лече­ние, как и парафинотерапия, используется только в стационарных условиях. Хи­рургический метод имеет сдержанные рекомендации. Однако иссечение пора­женных ипритом тканей ускоряет и улучшает течение регенеративных процессов.

Антивоспалительная терапия при ингаляционных поражениях заключается в местном (ингаляции) и общем применении антибиотиков. В состав ингаляцион­ных смесей включают обезболивающие (кодеин, новокаин) и смягчающие сред­ства (гидрокарбонат натрия). В позднем периоде создают условия для лучшего дренажа дыхательных путей, с помощью отхаркивающих и других средств.

При лечении ипритных кератоконъюнктивитов находит применение хло­рамин (0,5% раствор на вазелиновом масле) и 2% левомицитиновые мази, при резком блефароспазме применяют местные анестетики (0,5% раствор дикаина и др).

В первые 2-3 суток важно предупредить присоединение анаэробной ин­фекции (противогангренозные и противостолбнячные сыворотки в случае загряз­нения пораженных участков). В последующие дни широко используют бициллин, стрептомицин и другие антибиотики, а также сульфаниламиды.

В тяжелых случаях течение интоксикации напоминает торпидный шок. Вот почему представляется важным воздействие на нервную систему с целью, обеспечить в ней нормальное соотношение процессов возбуждения и торможения и предупредить истощение центральной нервной системы. В тесной связи с этим находится задача поддержания кровообращения и дыхания на нормальном уров­не. Использование наркотических средств в небольших дозах способствует рав­номерной иррадиации охранительного торможения в высших отделах ЦНС и растормаживанию в жизненно важных центрах продолговатого мозга. Вследствие такого расторможения происходит нормализация кровообращения и дыхания. Однако после введения наркотиков возможно и понижение артериального давле­ния, что предупреждается струйной трансфузией крови. Представляется умест­ным использование противошоковых жидкостей, в состав которых входят нарко­тики с преимущественным корковым действием.

Нормализация обмена веществ и предупреждение радиомиметического эффекта достигается воздействием на белковый, нуклеиновый, углеводно-фосфорный, водно-минеральный обмен и окислительно-восстановительные про­цессы. Цистамин в дозах 0,4-0,6 г в таблетках является хорошим противолучевым средством. Длительность его действия 6 часов. Этот препарат повышает резистентность организма не только к проникающей радиации, но и к радиомиметическому действию ипритов.

Для стимуляции нарушенного кроветворения применяются нуклеинат на­трия (5% раствор 5 мл нутримышечно), витамины В12, В6, С, фолиевая кислота. Л.Ф. Ларионов (1962) считает, что наилучшим методом борьбы с костномозговой чахоткой, осложняющей ипритное поражение, является трансплантация костно­го мозга.

Дробное переливание крови эффективно нормализует обмен веществ. Ана­болические гормоны (ретаболил 50 мг 1 раз в 2 недели и др.) закрепляют достиг­нутый эффект.

В белковых молекулах под влиянием алкилирующих агентов инактирируются сульфгидрильные группы. Поэтому целесообразно вводить донаторы этих групп (унитиол, тиосульфат натрия, тиоцит, цистамин, цистеамин). Добавление к 150 мл 25% раствора тиосульфата равного количества 5% раствора цитрата (такая смесь называется тиоцитом) еще более повышает его детоксицирующие свойства. Тиоцит вводится в вену из расчета 4-5 мл раствора на 1 кг веса со скоростью 1 мл/мин.

Поскольку нарушается фосфорилирование глюкозы, целесообразно вво­дить витамин В1 (6% раствор тиамина 1,0 мл внутривенно), натриевую соль АТФ (1% раствор 1,0 мл внутримышечно) и др. Известна детоксицирующая роль глю­козы. Однако применять ее следует под контролем содержания сахара в крови. Для борьбы с ацидозом целесообразно вводить внутривенно 5% раствор гидро­карбоната натрия. Если имеет место обезвоживание и гипохлория, назначают подкожное в ведение рингеровских, физиологических растворов под контролем величины диуреза.

 

17. Клиника поражений 0В общетоксического действия, механизм действия. Антидотная и симптоматическая терапия.

Понятие "общетоксические яды" является сборным, к ядам общетоксиче­ского действия относятся вещества, способные вызвать гипоксию и судороги, возникающие вследствие этого.

Синильная кислота взаимодействует с окисленной формой фермента цитохромоксидазы. подавляя, таким образом, про­цессы тканевого дыхания.

Точкой приложения действия синильной кислоты является окисленная трехвалентная форма железа, входящая в состав цитохромной ферментной системы. Блокирование цитохромоксидазы приводит к накоплению в митохондриях клеток протонов и свободных электронов, что приводит к торможению всей системы биологического окисления во всех органах и тканях животного организма. Следствием этого является прекращение образо­вания макроэргических фосфорных соединений (АТФ) в цепи биологического окисления, что сопровождается быстрым истощением энергетических ресурсов.

Характерные проявления в отравлении синильной кислотой, окисью углерода, нитробензолом и фосфорорганическими отравляющими веществами:

Признак от­равления	Синильная кислота	Окись угле­рода	Нитробензол	ФОВ
Развитие от­равления	Стремитель­ное. При вы­соких концентрациях - мгновенная смерть	Постепенное нарастание симптомов отравления	Постепенное нарастание симптомов отравления	Стремитель­ное развитие клинической картины от­равления
Окраска кожи и слизистых оболочек	Розовая	Розовая, ино­гда малиновая	Бледная, ино­гда серовато-синяя	Бледная, при судорогах - цианоз
Состояние зрачков	Расширены	Характерные изменения отсутствуют	Расширены	Сужены (миоз)
Симптомы поражения центральной нервной сис­темы	Кратковре­менное воз­буждение, за­тем состояние апатии. Поте­ря сознания нередко еще в досудорожной стадии. Клонико-тонические судороги	Эйфория, не­мотивирован­ные действия. В дальнейшем потеря созна­ния	Выражены расстройства координации, судороги	Кратковре­менное воз­буждение. С началом су­дорог утрата сознания
Изменения крови	Кровь алая, насыщенная оксигемоглобином.	Кровь мали­новая, насы­щенная кар-боксигемоглобином	Кровь корич­невая, насы­щенная мет-гемоглобином	Кровь темная, имеет недонасыщение кислородом
Нарушение функции ды­хания	Возникает ра­но. Одышка; В поздних стадиях за­медленная поверхност­ное дыхание. В выдыхае­мом воздухе запах горько­го миндаля.	Дыхание учащенное. Одышка уси­ливается при физическом напряжении.	Дыхание за­трудненное. В выдыхаемом воздухе запах горького миндаля.	Быстро разви­вающиеся на­рушение ды­хания. Бронхоспазм.
Характер су­дорог	Клонико-тонические с переходом в тонические.	Отдельные приступы клонических судорог.	Возникают только в очень тяже­лых случаях	Клонико-тонические судороги с короткими ремиссиями

18. Классификация поражений цианидами. Клиника поражений синильной кислотой. Особенности поражения хлорцианом.

Принято различать острую и хроническую формы отравления синильной кислотой. Острая форма отравления синильной кислотой имеет либо молниенос­ное, либо замедленное течение. Молниеносная форма возникает тогда, когда в организме человека за короткое время поступает большое количество ОВ.

При однократном вдохе воздуха, содержащего более 1 мг/л паров синиль­ной кислоты, человек непроизвольно вскрикивает вследствие ларингоспазма, па­дает, изгибаясь дугой (опистотонус) и умирает. Так протекает апоплексическая, или молниеносная форма.

Замедленная форма развития отравлений характерна для случаев нахожде­ния в зараженной атмосфере с относительно небольшими концентрациями ОВ, в случае поражении через кожу или желудочно-кишечный тракт. В течение замед­ленной формы различают начальную (продромальную), диспноэтическую, судо­рожную и паралитическую стадии.

Начальная стадия характеризуется наличием ярко-розовой окраски слизи­стых, а затем и кожных покровов. Типичны для поражения синильной кислотой ротовые симптомы: царапающая боль в горле, металлический привкус, онемение языка, сокращение жевательной мышцы. Не менее характерны и глазные сим­птомы. Покраснение конъюнктивы, расширение зрачков сочетаются с симптомом ныряющего глазного яблока: чередование экзофтальма и энофтальма. Отмечается сильное возбуждение дыхания и учащение ритма сердечной деятельности. До­вольно характерным является возникновение болей в области сердца. Если по­ступление яда в организм прекращается, описанные явления быстро проходят. В последующие двое-трое суток возможны жалобы на головную боль и общую сла­бость, после чего наступает полное клиническое выздоровление.

В этой стадии отравления наряду с общими явлениями интоксикации на­блюдается резкое возбуждение дыхания. Принято считать, что при поступлении синильной кислоты, в кровь последняя возбуждает хеморецепторы каротидного клубочка, вызывая рефлекторную стимуляцию дыхания. В случае дефицита кислорода окислительные процессы в ткани каротидного клу­бочка угнетаются, что приводит к истощению энергетических резервов и сниже­нию содержания аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). Недостаток АТФ вызы­вает возбуждение хеморецепторов каротидного клубочка и возникновение серии нервных импульсов, приводящих дыхательный центр в состояние возбуждения. Возникающая одышка способствует быстрому насыщению-крови кислородом, усилению окислительных реакций и ликвидации дефицита АТФ в ткани клубочка. Попадание в ток крови даже незначительных количеств синильной кислоты может привести к нарушению течения окислительных про­цессов и дефициту АТФ, т.е. вызвать картину, близкую кислородному голода­нию, несмотря на высокое парциальное давление кислорода в крови. Развитие сильной одышки при достаточно высоком насыщении артериальной крови кисло­родом весьма характерно для начальной стадии отравления синильной кислотой. При дальнейшем развитии интоксикации это рефлекторное возбуждение дыха­тельного центра постепенно утрачивает значение, поскольку синильная кислота, поступающая с током крови в центральную нервную систему, начинает подавлять процессы тканевого дыхания в структурах головного мозга, и в том числе в дыха­тельном центре. При выраженном угнетении дыхательного центра рефлекторные влияния со стороны каротидных клубочков, как правило, не приводят к возбуж­дению дыхания. Вторым довольно постоянным симптомом, свойственным стадии начальных явлений, следует считать появление болей в области сердца. Проис­хождение болей имеет в своей основе отчетливые коронарные нарушения, разви­вающиеся уже в первые минуты после поступления отравляющего вещества в ток крови.

Изменения коронарного кровотока могут быть как результатом прямого действия отравляющего вещества, так и следствием нарушения нервно-вегетативных экстракардиальных влияний.

Стадия одышки. Отмечаются глубокие нарушения функции дыхания. Вначале одышка усиливается, затем дыхание замедляется и становится более глубоким.

Обычно одышка носит инспираторный характер. Острое угнетение окис­лительных процессов в ткани головного мозга может привести к внезапной поте­ре сознания.

Как правило, в этой стадии боли в области сердца усиливаются, напоминая стенокардические приступы. Тахикардия постепенно переходит в брадикардию, пульс становится редким, напряженным. Прогрессирующая брадикардия расце­нивается как плохой прогностический признак. Помимо явлений острой коронар­ной недостаточности, возможно появление синусовой аритмии, возникновение атриовентрикулярного ритма, а также явлений интерференции с диссоциацией. Электрокардиографически отмечается снижение интервала S-T, появление низко­го и двухфазного зубца Т. Описанные изменения довольно стойки и отмечаются еще длительное время после проведения эффективной терапии отравления.

Несмотря на значительные нарушения функции дыхания и сердечно­сосудистой системы, явления цианоза отсутствуют. Кожа и видимые слизистые оболочки имеют розовую окраску, артериовенозная разница, по кислороду при­обретает чрезвычайно низкие значения. Артериальная и венозная кровь насыще­ны оксигемоглобином. Развивается состояние гистотоксической гипоксии, когда ткани испытывают тяжелую кислородную недостаточность из-за потери способ­ности утилизировать кислород.

Судорожная стадия. Особенностью этой стадии является развитие клонико-тонических судорог, переходящих затем в тонические. Судороги носят присту­пообразный характер, причем мышечный тонус все время остается резко повы­шенным. Дыхание аритмичное, поверхностное, во время судорожных приступов полностью прекращается. Однако, несмотря на выраженные нарушения внешнего дыхания, явления цианоза отсутствуют, и насыщение крови кислородом не пре­терпевает существенных изменений. Последнее отличает интоксикацию синиль­ной кислотой от отравлений другими судорожными ядами, когда в период судо­рог развивается сильнейший цианоз, ослабляющийся во время последующей компенсаторной одышки.

В этой стадии отравления синильной кислотой отчетливо выявляются на­рушения функции сердечно-сосудистой системы. Пульс становится замедленным, аритмичным. Возможно нарушение атриовентрикулярной проводимости с разви­тием полного блока. В результате токсического действия яда на стенки сосудов возникает сначала парез, а затем и паралич сосудистого русла. Как правило, на­блюдается мидриаз и экзофтальм.

Паралитическая стадия. В этой стадии отравления ведущими являются симптомы токсического действия отравляющего вещества на высшие отделы центральной нервной системы, в том числе на жизненно важные центры продолговатого мозга. Дыхание становится замедленным, поверхностным, аритмичным. В результате паралича подкорковых центров блуждающего нерва сердце выходит из-под контроля вагуса, что приводит к учащению пульса. Паралич нервных цен­тров вазомоторов сопровождается резким падением артериального давления. Мышечный тонус снижен. Грозным признаком близкого летального исхода явля­ется остановка дыхания. Сердечная деятельность обычно прекращается через не­сколько минут после паралича дыхательного центра. Описаны случаи прекраще­ния сердечной деятельности даже через 5-8 минут после полной остановки дыха­ния. Последнее объясняется тем, что, обладая собственным автоматизмом, сердце сохраняет способность сокращаться и после паралича центральных нервнорегуляторных механизмов.

Особенности клинического течения при поражении хлорцианом. Отрав­ление хлорцианом несколько отличается от интоксикации синильной кислотой. В начале у пораженных отмечаются резкое раздражение слизистой оболочки глаз, носа, глотки и нижних дыхательных путей, которые сопровождаются сильным слезотечением, кашлем, чувством удушья, давление в груди. После этого разви­ваются симптомы характерные для отравления синильной кислотой. Если пора­женный не погибает в ранние сроки, как при отравлениях цианидами, то у него развивается отек легких, который может привести к смертельному исходу.

 

19. Антидотная и симптоматическая терапия при отравлении цианидами.

Принципы лечения поражений синильной кислотой и её производными ис­ходят из их механизма действия и включают в себя антидотные, патогенетиче­ские и симптоматические средства, терапии.

По механизму действия средства антидотной терапии можно разделить на четыре группы:

метгемоглобинобразующие средства; вещества, содержащие серу; акцепторы водорода; вещества, содержащие углеводы.

Метгемоглобинобразователи занимают ведущее место в системе терапев­тических мероприятий, направленных на спасение жизни отравленных цианида­ми. В качестве метгемоглобинобразователей используются следующие фармако­логические препараты: амилнитрит, пропил-нитрит (по 0,5 мл в амп.), раствор нитрита натрия (10-15 мл в/в). Нитрит натрия считается одним из наиболее эф­фективных метгемоглобинобразователей. При введении метгемоглобинобразова­телей гемоглобин превращается в метгемоглобин. Метгемоглобин в отличие от гемоглобина содержит в своем составе железо трехвалентное, вследствие чего он легко соединяется с синильной кислотой и образует цианметгемоглобин.

В первую очередь метгемоглобин соединяется с синильной кислотой, рас­творенной в плазме крови, и прекращает тем самым ее переход в ткани. Вследст­вие нарушения равновесия концентраций синильной кислоты в плазме крови и тканях, происходит переход синильной кислоты из тканей в кровь и соединение её с метгемоглобином. Дыхательный фермент постоянно освобождается от си­нильной кислоты и происходит восстановление его активности, что клинически выражается снятием (уменьшением) явления кислородного дыхания

В дальнейшем цианметгемоглобин постепенно диссоциирует, и свободная синильная кислота вновь появляется в плазме. Однако этот процесс идет медлен­но, что позволяет принять своевременные меры по обезвреживанию цианида ве­ществами, переводящими синильную кислоту в неактивное состояние.

Достоинства антидотов этой группы: легкость введения амилнитрита и пропилнитрита в организм; быстрота их действия; способность реактивировать цитохромоксидазу. Недостатки: способность вызывать значительное падение артериального давления, что заставляет проявлять осторожность при даче препаратов лицам с неполно­ценной сердечно-сосудистой системой; трудность создания оптимальных концентраций метгемоглобина; известно, что превращение 20-30% гемоглобина, в метгемоглобин не вызывает гемической формы гипоксии, т.к. кислородное депо крови значительно превы­шает кислородный запрос тканей. Однако передозировка метгемоглоби­нобразователей может привести, к массивному образованию метгемоглобина, что в свою очередь может очень осложнить течение отравления, а в отдельных случаях даже стать причиной смертельного исхода; непрочность соединения цианметгемоглобин; образующийся цианметгемоглобин через некоторое время (первые часы) распадается на синильную кислоту и метгемоглобин; при отравлении большими дозами и лечении нитритами может быть рецидив отравления; поэтому необходимо обезвре­дить или нейтрализовать свободную (диссоциированную) синильную ки­слоту.

Акцепторы водорода. В механизме токсического действия синильной ки­слоты накопление электроположительных атомов водорода играет роль фактора, тормозящего течение реакций биологического окисления. В связи с этим боль­шой интерес представляет идея связывания водорода с целью устранения тормо­жения тканевого дыхания.

Метиленовая синь в составе хромосмона. Она прочно вошла в арсенал средств, используемых при лечении отравлений синильной кислотой. Второй представитель этой группы - аскорбиновая кислота, является восстановителем, т.к. легко отдает водород, превращаясь в дегидроаскорбиновую кислоту. Послед­няя биологически очень активна и способна жадно принимать водород. Акцепти­рованный водород вступает во взаимодействие с молекулярным кислородом с об­разованием перекиси водорода. Имеются данные о том, что перекись водорода способна вытеснять ион циана из его соединения с железом. По мере восстанов­ления активности каталазы перекись водорода будет разлагаться с образованием активного кислорода, который идет на окисление синильной кислоты в циано­вую. Циановая кислота - соединение нестойкое, она распадается в организме на углекислый газ и аммиак.

В больших дозах метиленовая синь (50 мл и более) у пораженного синиль­ной кислотой вызывает образование метгемоглобина, который связывает циан-группу, высвобождая цитохромоксидазу. В малых дозах (10-20 мл) она способст­вует восстановлению метгемоглобина в оксигемоглобин и применяется в качест­ве лекарства при отравлениях метгемоглобинобразующими ядами.

Достоинства антидотов этой группы: метиленовая синь и дегидроаскорбиновая кислота являются катализатора­ми клеточного дыхания, а также переводят синильную кислоту в неток­сичное соединение; в сравнении с амилнитритом /пропилиитритом/ метиленовая синь обладает менее выраженным гипотензивным действием. Недостатки: необходимость внутривенного введения метиленовой сини ограничивает применение сё, особенно при оказании первой помощи на месте пораже­ния; метиленовая синь в больших дозах вызывает гемолиз и анемизацию, по­этому нужно ограничивать дозу /не более 1 мл/кг; при поражении почек введение метиленовой сини не рекомендуется, т.к. препарат оказывает раздражающее действие на почечную паренхиму; препараты, этой группы отличаются замедленной скоростью детоксицирующего действия и поэтому могут быть использованы лишь для нейтра­лизации синильной кислоты, постепенно диссоциирующей из комплекса цианметгемоглобин.

Вещества, содержащие серу (тиосульфат натрия 30% р-р, унитиол 5% р-р). Из серосодержащих антидотов наиболее эффективным оказался тиосульфат натрия. В организме тиосульфат натрия отщепляет серу, которая соединяется с синильной кислотой с образованием мало ядовитых роданидов. Реакция происхо­дит в присутствии фермента роданезы, содержащейся в печени, почках и голов­ном мозгу. Тиосульфат натрия вводится внутривенно по 50 мл.

Достоинством серосодержащих препаратов является их способность пре­вращать синильную кислоту в малотоксичную роданистую кислоту, а также спо­собность значительно повышать эффективность других методов терапии. Серьезными недостатками тиосульфата натрия являются: необходимость внутривенного введения в большой дозе, что в условиях массового поступления пораженных очень трудно выполнить; медленность отщепления серы после введения препарата в ток крови. В виду замедленной скорости детоксицирующего действия серосодержа­щие препараты также как, акцепторы водорода могут быть использованы лишь для нейтрализации синильной кислоты диссоциирующей из комплекса цианмет­гемоглобин.

Глюкоза обладает известными лечебными свойствами. Предполагается, что глюкоза реагирует по типу альдегида. Кроме того, глюкоза обладает другими по­лезными свойствами. Она оказывает стимулирующее влияние на процессы внут­ритканевого дыхания, является основным энергетическим субстратом мозговой ткани, благотворно влияет на функцию сердечно-сосудистой системы, печени и на диурез. Глюкоза усиливает терапевтическое действие метиленовой сини, по­этому предложена к использованию смесь этих веществ (хромосмон). Опреде­ленный интерес представляет также способность глюкозы переводить метгемог­лобин в гемоглобин. Ранее сниженные концентрации метгемоглобина (при лече­нии отравления синильной кислотой нитритами) от введения глюкозы является нежелательным, даже вредным. Поэтому после введения нитритов рекомендуется выдержать некоторую паузу (до 15-30 мин.).

Глюкоза, как и тиосульфата натрия и метиленовая синь, обладает замед­ленной скоростью детоксирующего действия и поэтому самостоятельно исполь­зуется лишь для нейтрализации синильной кислоты, диссоциирующей из ком­плекса цианметгемоглобин.

Соединения кобальта, антидотное применение кобальта основывается на способности его соединений вступать во взаимодействие с цианидами, образуя прочные, трудно диссоциирующие соединения, большинство соединений кобаль­та отличается высокой токсичностью и поэтому не может найти терапевтического применения, наибольший интерес представляют два соединения - со2 эдта (эти-лендиаминтетрауксусной кислоты) в виде 1% р-ра в гипертоническом растворе глюкозы внутривенно в дозе 30-40 мл и гидроксикобаламин (витамин в12а).

Эти препараты (особенно гидроксикобаламин) малотоксичны, хорошо переносятся и оказывают надежное защитное действие. К недостаткам этих со­единений относится, прежде всего, то, что оба препарата эффективны при их профилактическом применении и недостаточно активны при использовании с це­лью терапии уже развившихся тяжелых отравлений. Наилучшие результаты дос­тигаются в опытах, в которых соединения кобальта выводят в сочетании с тио­сульфатом натрия или метгемоглобинобразователями.

Из сказанного выше, формулируются следующие принципы антидотной терапии пораженных цианидами, т.е.:

реактивация цитохромоксидазы с помощью метгемоглобинобразователей;

окисление синильной кислоты с помощью акцепторов водорода и донато­ров серы;

нейтрализация синильной кислоты с помощью глюкозы, комплексонов.

При поражении цианидами своевременное применение антидота первой медицинской помощи имеет еще большее значение, поскольку клиника пораже­ния развивается быстро.

Симптоматическая терапия поражений синильной кислотой и хлорцианом. в паралитической стадии, прежде всего, необходимо производить искусст­венное дыхание и непрямой массаж сердца, введение дыхательных аналептиков (коразол, кордиамин, этимизол), для возбуждения дыхательного центра вдыхание карбогена, для борьбы с коллапсом применяют сердечно-сосудистые средства, при резкой брадикардии необходимо вводить атропин, введение кислорода в схе­му антидотного лечения значительно повышает процент положительных исходов, предполагается, что кислородные ингаляции усиливают действие антидотов.

Оксигенотерапия является первым и необходимым усло­вием лечения отравлений синильной кислотой. При давлении кислорода 2,5-2,8 атм. быстро нормализуется биоэлектрическая активность головного мозга подопытных животных. Предполагается, что в условиях баротерапии стимулиру­ется остаточное или цианрезистентное дыхание, а также усиливается слабая, аутооксидабильность - (способность быстро переходить в окисленную и восстанов­ленную форму) цитохрома "в" и фланопротеиновых ферментов.

 

20. Механизм действия окиси углерода. Клиника отравлений угарным газом, лечение.

Механизм токсического действия

Окись углерода, поступающая в легкие с атмосферным воздухом, легко диффундирует в кровь, где вступает в соединение с гемоглобином, образуя проч­ный комплекс карбоксигемоглобина.

Сродство гемоглобина к окиси углерода в 250-300 раз больше, чем к кислороду. Это приводит к тому, что в конкуренции за гемо­глобин окись углерода имеет преимущества перед кислородом. Быстрому на­коплению карбоксигемоглобина в крови способствует также то, что его диссо­циация происходит в 3600 раз медленнее, чем диссоциация оксигемоглобина.

Присоединение к железу гемоглобина окиси углерода не сопровождается изменением его валентности, но при этом происходит перестройка молекулы ге­моглобина, причем изменяется характер связи железа с глобином и порфирином. Предполагается, что связь из ионной переходит в ковалентную, т.е. становится более прочной. В результате, несмотря на то, что железо карбоксигемоглобина, как и гемоглобина, является двухвалентным, карбоксигемоглобин полностью вы­ключается из процесса транспорта кислорода. Возникает кислородное голодание, текущее по типу гемической гипоксии, которое осложняется тем, что в присутст­вии карбоксигемоглобина диссоциация оксигемоглобина затрудняется. Таким об­разом, при отравлении окисью углерода не только выключается определенная часть гемоглобина из его нормальной физиологической функции, но и одновре­менно тормозится отдача кислорода еще достаточно полноценным гемоглобином (эффект Холдена). Эффект Холдена имеет большое клиническое зна­чение и не может не учитываться при оказании помощи лицам, отравленным оки­сью углерода.

Высокое парци­альное давление кислорода во вдыхаемом воздухе и соответственно в крови пре­пятствует образованию и ускоряет диссоциацию комплекса карбоксигемоглоби­на. Последнее служит основанием для рекомендации широкого применения ки­слородной терапии при лечении отравлении окисью углерода. Еще лучшие ре­зультаты дает методе оксибаротерапии.

Помимо парциального давления кислорода, судьба карбоксигемоглобина зависит также от величины парциального давления в крови углекислоты. Как из­вестно, увеличение парциального давления углекислого газа ускоряет процесс диссоциации карбоксигемоглобина, ослабляет прочность связи кислорода с гемо­глобином и возбуждает деятельность дыхательного центра, что ведет к более интенсивному выделению из организма окиси углерода. Способность углекислоты повышать диссоциацию карбоксигемоглобина была претворена в виде практиче­ских рекомендаций применять карбоген при лечении отравлении окисью углеро­да.

Таким образом, при отравлении окисью углерода ведущим механизмом яв­ляется образование карбоксигемоглобина, что приводит к возникновению гемической формы гипоксии.

Однако, помимо образования карбоксигемоглобина, окись углерода может вступать во взаимодействие с некоторыми другими ферментными системами, особенно ферментами, содержащими двухвалентное железо (цитохромоксидазная система). Окись углерода способна нарушать функцию цитохромоксидазной системы, парализуя течение обменных реакций в терминальной цепи био­логического окисления. Следовательно, для отравления окисью углерода харак­терно развитие не только гемической, но и гистотоксической формы гипоксии.

Клиническая картина отравления

В зависимости от величины концентрации окиси углерода в воздухе, дли­тельности воздействия, а также индивидуальной чувствительности организма че­ловека отравление может протекать в различной клинической форме.

Начальными симптомами острого отравления окисью углерода являются мышечная слабость, особенно в ногах, нарушение координации движений, голо­вокружение, ослабление слуха. Как правило, появляются сильные головные боли, локализующиеся в лобной и височной областях. Возникает ощущение беспокой­ства, чувство страха, учащается дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой сис­темы отмечаются учащение пульса, заметная пульсация височных артерий. Даже небольшие мышечные усилия могут привести к резкому головокружению, а ино­гда и к кратковременной потере сознания.

Большое значение в ранней стадии отравления имеют: расстройства пси­хики, которые весьма напоминают нарушения при кислородном голодании, (не­которые авторы видят сходство с картиной алкогольного опьянения). При этом ведущими симптомами являются эйфория, потеря ориентации во времени и про­странстве, проявление буйства.

Если пострадавший не будет удален из зараженной атмосферы, то развива­ется вторая стадия интоксикации, которая характеризуется стойкой потерей соз­нания, хотя возможны и периоды просветления. Эту стадию некоторые авторы обозначают как стадию моторных. Вслед за потерей сознания начинают развиваться тетанические судороги, начи­нающиеся с дистальных отделов конечностей и распространяющиеся на мышцы спины. Затем появляются тризм и опистотонус. Температура тела повышается до 38-40°, хотя описаны случаи и без температурного течения интоксикации. Слизи­стые оболочки и кожа бледны, но возможно появление своеобразной малиновой окраски. Зрачки расширены, почти не реагируют на свет. Могут иметь место не­произвольное мочеиспускание и дефекация.

После выноса пострадавшего из зараженной атмосферы судороги у него постепенно прекращаются, восстанавливается функция дыхания и кровообраще­ния. Сознание возвращается значительно позже, иногда даже через много часов после прекращения воздействия окиси углерода, при этом сам газ гораздо раньше выводится из организма. Так как возвращение сознания иногда наблюдалось даже через несколь­ко суток, есть все основания считать, что длительность бессознательного периода определяется в первую очередь объемом и глубиной биохимических и функцио­нальных нарушений в центральной нервной системе, которые возникают уже в начальном периоде воздействия окиси углерода.

Отравления средней степени тяжести, особенно если имелась длительная или многократная потеря сознания, сопровождаются развитием многочисленных функциональных нарушений в отдаленном периоде после перенесенной интокси­кации.

В случае дальнейшего поступления окиси углерода в организм развивается последняя коматозная стадия интоксикации. В этом периоде тетанические сокра­щения мышц сменяются их полным расслаблением, рефлексы полностью утрачи­ваются, дыхание становится поверхностным, аритмичным, иногда принимает ха­рактер Чейн-Стокса. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Сердце еще некоторое время продолжает сокращаться.

Лечение отравлений

В связи с тем, что ведущим синдромом в картине отравления окисью угле­рода является тяжелейшая гипоксия, обусловленная способностью окиси углеро­да обесценивать физиологическую роль гемоглобина, и вмешиваться в течение тканевых окислительных процессов, основной терапевтической задачей стано­вится как можно более раннее удаление токсического агента из организма отрав­ленного.

При оказании первой помощи необходимо, прежде всего, вынести постра­давшего из зараженной атмосферы. В случае потери сознания рекомендуется дать ему понюхать нашатырный спирт, что в легких случаях может быть очень эффек­тивным. При остановке дыхания следует применить настойчивое искусственное дыхание до восстановления самостоятельных движений грудной клетки. Значи­тельно более хорошие результаты дает аппаратное искусственное дыхание с по­дачей воздушно-кислородных смесей или чистого кислорода. Оксигенотерапию можно бесспорно считать центральным и определяющим лечебным мероприяти­ем при оказании медицинской помощи отравленным окисью углерода. Это связа­но с тем, что именно кислород в определенных условиях может вытеснить окись углерода из ее комплекса с гемоглобином и железосодержащими ферментами.

Вдыхание чистого кислорода в 1,5 раза, а карбогена в 4 раза ускоряет про­цесс диссоциации карбоксигемоглобина.

Оказание помощи начинают с ингаляции карбогена. Се­анс карбогенотерапии продолжается 10-20 минут. Затем проводят вдыхание чис­того кислорода в течение 30-40 минут, после чего снова назначают ингаляцию карбогена.

При легкой степени отравления такая карбогено-кислородная терапия осуществляется в течение 2 часов. При средней и тяжелой степени отравления минимальным сроком нужно считать 4 часа. Если к концу этого срока клиниче­ские проявления отравления не исчезнут, то карбогено-кислородную терапию следует продолжить. Выход пострадавшего из бессознательного состояния не яв­ляется основанием для прекращения оксигенотерапии, так как процесс диссоциа­ции карбоксигемоглобина к моменту возврата сознания обычно еще не закончен.

Таким образом, карбогено- и оксигенотерапия являются обязательным ле­чебным мероприятием при оказании помощи отравленным окисью углерода вне зависимости от степени тяжести интоксикации. В то же время клиническая прак­тика показывает, что даже правильно осуществленная терапия кислородом и карбогеном далеко не всегда гарантируют пострадавшего от развития различных ос­ложнений в постинтоксикационном периоде. Причиной частых осложнений, оче­видно, является сравнительно медленное выделение окиси углерода из организма, что удлиняет срок кислородного голодания и способствует возникновению как функциональных, так и структурных изменений в центральной нервной системе отравленного.

К.М. Раппопорт показал высокую эффективность оксибаротерапии при лечении отравлений окисью углерода. По мнению автора, в условиях повышенного давле­ния кислорода гемоглобин деблокируется через 35-40 минут.

В последние годы большое внимание уделяется лечебному применению цитохрома С, используемому при аноксических и гипоксических состояниях са­мой различной этиологии. Имеются также сведения о попытках лечения этим препаратом отравлений окисью углерода. Клинические наблюдения показывают, что сочетание введений цитохрома С (10-30 мг) с настойчивой оксигенотерапией позволяет успешно излечивать отрав­ленных, доставленных в стационар в коматозном состоянии. При введении цито­хрома С сокращается период нахождения отравленных в коматозном состоянии.

Имеются сообщения о хороших результатах, полученных при использова­нии аскорбиновой кислоты. Как известно, аскорбиновая кислота стимулирует окислительные процессы и, таким образом, способствует восстановлению нор­мального функционального состояния центральной нервной системы после пере­несенной гипоксии. Так как при отравлении окисью углерода значительно повы­шается содержание пировиноградной кислоты в крови, целесообразно назначать витамин В.

Определенное значение в терапии отравлений окисью углерода имеют препараты, ускоряющие выведение её из организма. С этой целью предлагались препараты железа или кобальта. Положительные результаты были получены при использовании кобальтовой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты, а также цианкобаламина.

 

21. 23. Клиника отравления этиленгликолем. Механизм действия, профилактика, лечение.

Метиловый спирт и этиленгликоль относятся к суррогатам алкоголя, не содержащих этилового спирта и представляющих собой дру­гие одноатомные или многоатомные спирты. Токсическая опасность их значи­тельно выше ("ложные суррогаты").

острое отравление этиленгликолем

Этиленгликоль (этандиол-1,2; синоним - гликоль) является двухатомным спиртом НО - СН₂ - СН₂ - ОН используется для приготовления антифризов (60%) и тормозных жидкостей автомобилей. Кроме того, этиленгликоль применяется в производстве взрывчатых веществ и лавсана. Представляет собой бесцветную жидкость, сладкую на вкус, температура кипения +197°С. Летальная доза при приеме внутрь 50 мл.

ТОКСИКОКИНЕТИКА И ДИНАМИКА

Этиленгликоль быстро всасывается в желудке и кишечнике, выделяется в неизмененном виде почками (20-30%), около 60% окисляется в печени (в гепатоцитах) под воздействием алкогольдегидрогеназы с образованием гликолевого альдегида, глиоксаля, щавелеуксусной кислоты, щавелевой кислоты.

Тяжесть отравления этиленгликолем прямо пропорциональна степени окисления его до щавелевой кислоты. Щавелевая кислота - один из самых ток­сичных продуктов, в нее переходит до 10% от принятой дозы. Соединяясь с каль­цием, она образует нерастворимые оксалаты (щавелевокислый кальций), которые травмируют канальцы и лоханки почек. Связывание кальция щавелевой кислотой приводит к уменьшению его в крови, что отрицательно сказывается на деятельно­сти ЦНС и сократительной способности миокарда.

Продукты биотрансформации этиленгликоля проникают в специфические клетки печени и почек, резко повышают осмотическое давление внутриклеточной жидкости, что сопровождается развитием их гидропической ("баллонной") дис­трофии. Так возникает острая печеночно-почечная недостаточность, морфологи­ческой основой которой служит баллонная дистрофия гепатоцитов в центре пече­ночных долек и нефротелия канальцев почек с исходом в их колликвационньй некроз.

В тяжелых случаях отравления при токсической коме возможно подобное поражение нервных клеток ЦНС с развитием отека мозга.

Клиника интоксикации

Различают три периода интоксикации: начальный, нейротоксический, нефроток-сический.

Начальный продолжается до 12 часов, преобладают симптомы поражения ЦНС по типу алкогольного опьянения.

Нейротоксический, когда прогрессируют симптомы поражения ЦНС и присоединяются нарушения дыхания и сердечнососудистой системы.

Нефротоксический, на 2-5 сутки в клинической картине интоксикации преобладают симптомы поражения почек.

При тяжелых отравлениях пострадавший теряет сознание, возникает ри­гидность затылочных мышц, клонико-тонические судороги, повышение темпера­туры тела. Дыхание глубокое, шумное. Явления острой сердечнососудистой не­достаточности (коллапс, отек легких).

На 2-5-е сутки развивается токсическая гепатопатия и нефропатия вплоть до острой почечной или острой печеночно-почечной недостаточности. Возможна острая боль в животе, связанная с прогрессирующим отеком ("глаукомой") почек.

Неотложная помощь

Методы детоксикации - промывание желудка через зонд, форсированный диу­рез. На 1 -2-е сутки гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция.

Специфическая терапия - этаноловый наркоз, как при отравлении метанолом. Помимо общего лечения, направленного на удаление яда из организма, специфической терапии, производят обезвреживание щавелевой кислоты сульфа­том магния (по 5 мл 25% р-р в/м или в/в), 10% раствором хлорида кальция или глюконата кальция по 10-20 мл в/в повторно. При возбуждении - спинномозговая пункция.

 

22. Клиника, профилактика и лечение при отравлении метиловым спиртом.

Острое отравление метиловым спиртом

Метиловый спирт (синонимы: метанол, карбинол, древесный спирт) СН₃ОН.

Бесцветная легкоподвижная жидкость с относительной плотностью 0,796, температура кипения 64-65°, смешивается с водой во всех соотношениях.

Метиловый спирт - содержит в качестве примесей ацетон, уксусно-метиловый эфир, аллиловый спирт и др. вещества. Очищенный метиловый спирт по запаху и виду не отличается от этилового спирта. Используется в химическом синтезе для получения муравьиной кислоты и формалина, в качестве растворите­ля в политурах и лаках и т.д. Токсичен в виде паров и жидкости, способных про­никать через слизистые и кожу.

Токсичность. Летальная доза при приеме внутрь 50-100 мл (без предвари­тельного приема этанола). Токсическая концентрация в крови - 300 мг/л, смер­тельная - более 800мг/л.

ТОКСИКОКИНЕТИКА И ДИНАМИКА

Метанол быстро всасывается в желудке и тонком кишечнике, метаболизируется в основном в печени с помощью фермента алкогольдегидрогеназы до образования формальдегида и муравьиной ки­слоты:

СН₃ОН - НСНО - НСООН

Алкогольдегидрогеназа, каталаза, которые и обуславливают высокую ток­сичность метанола (явление летального синтеза).

Формальдегид существует в тканях непродолжительное время, но он явля­ется причиной токсической дегенерации зрительного нерва. На третьи-четвертые сутки после отравления в печени, почках и других органах происходит накопле­ние значительного количества муравьиной кислоты.

Муравьиная кислота обладает грубым деструктивным действием, вызывая тяжелые мозговые явления (судороги, кома), гепатонефротический синдром.

Конечным продуктом окисления метилового спирта является углекислота и вода.

Окисление метанола протекает значительно медленнее, чем этилового спирта. Метанол и его метаболиты выводятся почками, а часть (15%) - в неиз­менном виде через легкие.

В клинике отравления различают следующие периоды:

1. Опьянение (30-90мин.)

2. Скрытый (1 -2 часа - 4 суток)

3. Зрительных нарушений.

4. Гепатонефротический.

Токсическое действие связано с угнетением ЦНС, развитием тяжелого ме­таболического ацидоза, поражением сетчатки глаза и дистрофией зрительного нерва.

Клиника интоксикации. Опьянение выражено слабо, появляется тошнота, недомогание. Через 1-2 сут. нарастают симптомы интоксикации — рвота, боли в животе, головная боль, головокружение, боль в икроножных мышцах, неясность видения, мелькание "мушек" перед глазами, диплопия, слепота: отмечается мидриаз и ослабленная реакция зрачков на свет. Сознание спутано, возможно психо­моторное возбуждение.

Нередко развиваются судороги, кома, гипертонус мышц конечностей, ри­гидность затылочных мышц. Кожа и слизистые оболочки сухие, гиперосмированы, с цианотичным оттенком. Тахикардия с последующим замедлением и нару­шением ритма сердца. Артериальное давление сначала повышено, затем падает. Острая сердечно-сосудистая недостаточность быстро прогрессирует в сочетании с центральным нарушением дыхания.

Неотложная помощь: методы детоксикации - промывание желудка, форсированный диурез с ощелачиванием плазмы, ран­ний гемодиализ, перитонеальный диализ.

Специфическая терапия: 30% раствор этилового алкоголя внутрь по 50 мл через 3 часа или 5% раствор внутривенно - доза чистого алкоголя 1-2 г (кг/сут). При нарушении зрения - супраорбитальное введение атропина, гидрокортизона. Повторные люмбальные пункции.

С целью коррекции метаболического ацидоза внутривенно вводят 600-1000 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. Для ускорения окисления метанола внут­ривенно вводят 500 мл гипертонического (20%) раствора глюкозы с 20 ЕД инсу­лина и комплексом витаминов: 3-5 мл 5% раствора В_ь 3-5 мл 5% раствора вита­мина В₆, 3-5 мл 1% раствора никотиновой кислоты; 5-10 мл 5% раствора аскор­биновой кислоты, оказывающих дезинтоксикационное действие и способствую­щих нормализации обменных процессов.

 

24. Клиника отравлений нитритами, лечение.

"Как ящерица в минуту опасности лишает себя хвоста, так и человек при отравлении цианидами лишается части гемоглобина, спасая себя введением нит­ритов", однако достаточно велика опасность пере­дозировки нитритов, применяемых для лечения. Амилнитрит, нитрит натрия в лечебных дозах снижают уровень гемоглобина в крови не более чем на 25%, что является безопасным пределом. Повторное применение препаратов требует осто­рожности, основанной на знании признаков отравления метгемоглобинобразова­телями. Случайный прием внутрь нитрита натрия в дозе 3-4 г является смертель­ным.

Кроме перечисленных лекарственных средств, к этой группе относятся промышленные яды: азотистые компоненты ракетных топлив - окись азота NO, двуокись азота N0₂, тетранитрометан C(N0₂)4, химический краситель анилин. Последнее вещество, являясь аминобензолом, в организме окисляется в нитробензол, который и вызывает образование метгемоглобина. Анилин опасен в дозе 20-25 мл, нитробензол в дозе 2 мл.

Большое количество окислов азота (и угарного газа) образуется при горе­нии пороха и других взрывчатых веществ типа тротила. ПДК для окислов азота равна 5мг/м³.

В легких случаях отравления нитросоединениями в крови обнаруживается до 25% метгемоглобина, когда отмечается гиперемия лица, мидриаз, чувство опь­янения, головокружения, тахикардия, систолическое давление снижается до 100-90 мм рт. ст. Сосуды глазного дна представляются в виде синих полосок. В тяже­лых случаях уровень метгемоглобина в крови достигает 60% и больше. Кожа и наружные слизистые окрашиваются в сине-серый цвет, характерно появление серовато-синей окраски кожи и десен. Возникает рвота, слабость, головная боль, теряется сознание. Кровь становится вязкой, шоколадного цвета. Развиваются асфиктические судороги и коллапс. Содержание кислорода в артериальной крови резко снижено.

Устранение гемической гипоксии при отравлении нитритами достигается применением метиленовой сини в 1% растворе внутривенно по 0,1-0,15 мл/кг или хромосмона. В тяжелых случаях показаны струйная трансфузия плазмозаменителей или замещение крови. Назначается вдыхание карбогена и оксигенотерапия. Для разжижиения крови применяется гепарин.

 

25. Клиника поражений 0В раздражающего действия. Содержание и организация оказания медицинской помощи пораженным в очагах и на этапах медицинской эвакуации.

К раздражающим веществам относятся химические соединения, в незна­чительных концентрациях вызывающие кратковременную потерю боеспособно­сти личного состава вследствие раздражения чувствительных нервных оконча­ний слизистых оболочек глаз, верхних дыхательных путей и кожных покровов. В США и ряде других зарубежных стран их называют ирритантами (от англ. irritant - раздражающее вещество).

Раздражающие вещества относятся к ОВ, временно выводящим из строя. Время их действие, как правило, кратковременно, поскольку после выхода из за­раженной зоны признаки отравления проходят через 1-10 мин. Ирританты состоят на вооружении полиции во многих капиталистических странах и потому нередко классифицируются как «полицейские газы».

В настоящее время в зависимо­сти от симптомов поражения ирританты условно делят на четыре группы:

1. лакриматоры или слезоточивые (хлорацетофенон, хлорпикрин);

2. стерниты или чихательные (адамсит, дифенилхлорарсин, дифенилцианарсин);

3. смешанного действия (ортохлорбензальмалононитрил, CS1, CS2...) (Си-Эс – сочетают действие лакриматоров и стернитов, также действуют на систему свертывания крови);

4. алгагеиного действия (дибенз-1,4-оксазепин CR) (Си-Ар – сочетают свойства не только лакриматоров и стернитов, но и вызывают сильные болевые ощущения).

Лакриматоры, или слезоточивые вещества (от лат. lacrima - слеза), («черемуха») пред­ставляют соединения, действующие на чувствительные нервные окончания сли­зистых оболочек глаз и вызывающие обильное слезотечение.

При контакте с поверхностью кожи в высоких концентрациях возможно развитие эритемы. Жжение и зуд кожи, особенно потной или разгоряченной, яв­ляются первыми признаками, которые наступают сразу после попадания в зара­женную атмосферу. Раздражения кожи лакриматорами обычно не требуют серь­езного лечения и быстро проходят. Типичными представителями лакриматоров являются агенты CN (хлорацетофенон) и PS (хлорпикрин). Последний прежде от­носили также к ОВ удушающего действия.

Стернитами, или чихательными веществами (от греч. sternon - грудь, гру­дина), называют химические соединения, преимущественно действующие на чув­ствительные нервные окончания слизистых оболочек верхних дыхательных путей и вызывающие раздражение полости носоглотки, сопровождаемое неудержимым чиханием, кашлем и загрудинными болями. Одновременно раздражаются глаза, поражается поверхность кожи, затрагивается центральная нервная система. Такие сопутствующие явления, как тошнота, позыв к рвоте, головная боль и боли в че­люстях и зубах, ощущение давления в ушах, указывают на вовлечение в процесс придаточных пазух носа.

В тяжелых случаях возможны поражения дыхательного тракта, приводя­щие к токсическому отеку легких. Следствиями воздействия на нервную систему являются слабость в ногах, боли в суставах и мышцах, а при тяжелых отравлени­ях - судороги, временная потеря сознания и иногда паралич различных групп мышц. После пребывания в атмосфере с высокими концентрациями стернитов возникают эритемы кожи, нередки опухоли и даже пузыри. Однако в отличие от ОВ кожно-нарывного действия поражения кожи стернитами легко поддаются ле­чению и не переходят в заболевания общего характера. Типичными представите­лями стернитов являются агенты DM (адамсит), DA (дифенилхлорарсин) и DC (дифенилцианарсин).

В настоящее время деление раздражающих веществ на лакриматоры и стерниты в определенной мере устарело, а на вооружение иностранных армий приняты новые ирританты смешанного действия, раздражающие как глаза, так и дыхательные пути. К ним относятся, в частности, ортохлорбензальмалононитрил (CS1, CS2) и алгогенного действия, дибенз-1,4-оксазепин (CR).

Механизм токсического действия

Раздражающее действие лакриматоров происходит за счет раздражения тройничного нерва, чувствительные окончания которого находятся на роговице и конъюнктиве глаза, затем через двигательные волокна лицевого нерва вызывают возбуждение мышц век и слезных желез. В результате этого возникает двойной защитный рефлекс: спазм век и обильное слезотечение.

Раздражающее действие стернитов связанно со способностью «прили­пать» к ресничкам мерцательного эпителия, создавая множественные очаги, ко­торые нарушают их волнообразное движение, раздражая при этом чувствитель­ные окончания тройничного и блуждающего нервов. Возникают рефлекторные реакции болевого, моторного и секреторного характера в органах, иннервируемых этими нервами (боли в челюстях, лобных пазухах; нарушение ритма дыха­ния, сердечной деятельности; спазму сосудов приводящие к повышению АД; уве­личение секреторной деятельности экскреторных желез в трахее и бронхах). Рас­стройство легочной вентиляции происходит в результате спазма в воздухоносных путях, что приводит к нарушению биоэнергетических и гемодинамических про­цессов.

Возбуждение ЦНС приводит к гиперкатехоламинемии, которая развивает­ся в результате активизации гипофиз-надпочечниковой системы. Повышение содержания катехоламинов в крови приводит к активации XII фактора (фактор Хагемана - участвующий в пусковом механизме свертывания крови, а также стиму­лирует фибринолитическую активность; кининовую систему и некоторые другие защитные реакции организма) плазмы крови, т.е. запускается внутренний меха­низм свертывания крови. Кроме этого запускается внешний механизм свертыва­ния крови, причиной которого является механическое повреждение клеток кри­сталлами ОВ; происходит выделение тканевого тромбопластина в результате ак­тивации III фактора плазмы крови.

После кратковременной гиперкоагуляции, которая произошла в результате гуморально-рефлекторной реакции организма на действие ОВ, активизируется противосвертывающая система крови. Выделяющиеся для нужд гемостаза кинины усиливают болевой синдром, оказывают гипотензивное действие, а также увеличивают сосудистую проницаемость.

Особенности поражения рецептурами CR (Си-Ар)

CR в растворах сказывает более быстрое и сильное раздражение, чем в по­рошке. 0,00001% — 0,00006% растворы вызывают немедленный интенсивный спазм век, боль в глазах, слезотечение. Это состояние продолжается около 20 ми­нут, раздражение глаз сопровождается расширением сосудов конъюнктивы, оте­ком век и кратковременным повышением внутриглазного давления. После стиха­ния острого раздражения остаточные явления стихают в течение 3-6 часов. Не­смотря на высокий раздражающий эффект растворов CR, структурных поврежде­ний тканей глаз не наблюдается. При попадании растворов CR (0,004%) в рот по­является жжение, изменения вкусовых восприятии, боль в горле, обильное выде­ление слезоподобной слюны, затруднение дыхания. Растворы CR (0,001%) на ко­же вызывают гиперемию и боль, раздражающее действие развивается медленнее, чем на слизистых (от нескольких секунд до 10 минут на различных частях тела).

По концентрации делятся на 3 вида:

1. концентрации, имеющие раздражающее действие (0,0005 -0,1)

2. нестерпимые концентрации (40-47 мгм3)

3. высшие концентрации

При большой поверхности пораженных кожных покровов появляется ощущение, что "тело охвачено огнем". Резкая боль через несколько 10-30 минут стихает и постепенно проходит совсем. Эритема сохраняется до 3-х часов и больше, в зависимости от плотности заражения и индивидуальных особенностей пораженных. Других поражений кожи (пузыри, рубцевание и др.) не бывает.

Лечение пораженных ирритантами

При контакте с ОВ раздражающего действия следует быстро надеть про­тивогаз, надломить ампулу фицилина и после увлажнения ее ватной оплетки за­ложить за маску противогаза. Пары фицилина обладают болеутоляющим дейст­вием на глаза и органы дыхания, нормализует деятельность сердечно-сосудистой системы и ЦНС. Противопоказаний к применению нет. Выпускается в ампулах из оранжевого стекла в ватно-марлевой оплетке по 2 мл. Срок хранения 2 года. Применение повторно не более 2-3 раз.

По выходу из зараженной атмосферы лакриматорами, промыть глаза чистой водой или 2% раствором питьевой соды. Не рекомендуется прикасаться к глазам руками или носовым платком.

При явлениях раздражения в носу и глотке необходимо вдыхать противодымную смесь, а по выходу из очага прополоскать рот чистой водой. Для уменьшения боли, в глаза закапать 2-4% новокаин с 1% раствором атропина. За­ложить за веко глазную мазь (щелочную) для уменьшения раздражения конъюнк­тивы и наложить повязку, а в последующие дни носить темные очки.

При тяжелых отравлениях с развитием отека легких лечение проводим аналогичное пораженным ОВ удушающего действия. Для пораженных стернитами кроме выше перечисленных мероприятий с целью облегчения приступов кашля назначить кодеин по 1 таблетке 3-6 раз в день. При сильных болях в груди рекомендуются анальгетики, промедол или омнопон по 1 мл подкожно. В тяжелых случаях показано применение унитиола (антидот мышьяка).

Пораженным ОВ смешанного и алгагенного действия при ожоговых яв­лениях кожи наложить асептическую повязку после промывания растворами 2% соды, 5% перманганата калия и 2% хлорамина.

При попадании отравляющего вещества в желудок произвести промыва­ние с последующей дачей жженой магнезии 5-10 гр. в течение первого часа и в дальнейшем по 1-2 гр. через 2-3 часа и антигистаминных препаратов.

Пораженные ОВ раздражающего действия эвакуации не подлежат, за ис­ключением пострадавших с тяжелыми расстройствами со стороны органов дыха­ния в виде отека легких, пневмоний и трахеобронхитов.

 

33. Механизм действия Би-Зет. Клиническая картина поражения Би-Зет, терапия и профилактика.

Химические вещества, которые при поступлении в организм вызывают временные нарушения психических функций, называются психотомиметиками или психодислептиками. К ним относятся диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК) и пиперидил-бензилаты.

В 1958 году в США в качестве табельного ОВ было принято на воору­жение вещество BZ - "Би-зет".

В настоящее время известно шесть групп галюциногенов:

1. Производные лизергиновой кислоты (основной представитель - ЛСД или ДЛК).

2. Производные гликолиевой кислоты (основной представитель - BZ).

3. Производные триптамина (основной представитель - диметилтриптамин).

4. Производные фенилэтиламина (основные представители - мескеалин, ДОБ, ДОМ).

5. Производные тетрагидроканнабинола (основной представитель - дельта-9-тетрагидроканнабиол).

6. Производные фенилциклогексиламина (основной представитель - фенцу-иклидин).

 

ФИЗИЧЕСКО-ХИМИЧЕСКИЕ И ТОКСИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА BZ

BZ - белое кристаллическое вещество без запаха и вкуса с высокой темпе­ратурой кипения +322° и малой летучестью, термостабильно, что позволяет ис­пользовать его в дымовых смесях. Плохо растворяется в воде, хорошо - в органи­ческих растворителях. Соли вещества BZ хорошо растворяются в воде и могут применяться для заражения воды. Обезвреживается содержанием ИПП.

Основной путь проникновения BZ в организм в боевых условиях ингаля­ционный, но возможно поражение личного состава через желудочно-кишечный тракт при употреблении зараженной воды и пищи. Местным действием вещество BZ не обладает, общерезорбтивное действие - психотомиметическое. Вещество обладает кумулятивными свойствами. По данным ВОЗ ECL50 (средневыводящая концентрация, вызывающая потерю боеспособности у 50% людей) для ОВ BZ составляет 0,1 мг/л мин.

Боевое состояние вещества BZ - аэрозоль. Малая летучесть и сравнительно невысокая токсичность не позволяет создать в полевых условиях боевую концен­трацию паров BZ. Средства применения вещества BZ химические снаряды, бом­бы, генераторы аэрозолей, ядовитые дымовые шашки.

Механизм токсического действия BZ

По фармакологическим свойствам вещество BZ, как и атропин относят к холинолитикам с преимущественным действием на "М"-холинореактивные структуры. Холинолитики имеют структурное сходство с ацетилхолином, но в отличие от него чрезвычайно медленно гидролизуются. Попав в холинэргический синапс, вещество BZ фиксируется на рецепторах, не оказывая на них существен­ного влияния и не создавая потенциала действия. Так как холинорецепторы заня­ты веществом BZ, то ацетилхолин не возбуждает холинорецепторы. Нарушается существенное в покое взаимодействие холинореактивных и адренореактивных систем с выраженным преобладанием последних.

При отравлении холинолитиками регистрировали угнетение активности холинацетилазы, моноаминоксидазы и рост содержания в крови и тканях адрена­лина и норадреналина.

Повышенное содержание катехоламинов в крови оказывает влияние на системы крови, ответственные за защиту организма при повреждении (сверты­вающую, противосвертывающую и кининовую), приводя к развитию гиперкоагулосмического эффекта. Гиперкатехоламинемия оказывает также выраженное воз­действие на энергетические и пластические обмены.

Гиперкатехолемия усиливает поглощение кислорода, оказывает выражен­ное гликолитическое действие, мобилизует жирные кислоты из жировой ткани, определяет сократительную активность и метаболизм мышечных образований. Усиление окислительно-восстановительных процессов в организме пораженного веществом BZ, распад макроэргов, вследствие психомоторного возбуждения, приводят к бурному выделению энергии и гипертермии, так как выключен один из ведущих механизмов терморегуляции - потоиспарение.

Активизация биоэнергетики и процессов катаболизма способствуют разви­тию дыхательного и метаболического ацидоза.

Клинические симптомы интоксикации BZ

Особенности биологического действия центральных холинолитиков не по­зволяют провести четкие границы между легкими, средними и тяжелыми пора­жениями. Смертельный исход поражения веществом типа BZ не исключен, но возможен лишь в редких случаях, так как смертельная дозировка BZ для человека велика и равна порядка сотни мг.

В клинической практике поражения веществами типа BZ можно выделить следующие синдромы.

При воздействии минимальной дозы ОВ на первый план выступают сим­птомы его центрального действия, обуславливающие тонкие нарушения психики. В этом состоянии при специальном исследовании можно обнаружить расстрой­ство процессов запоминания и активного внимания. Не исключена возможность нарушения способности к логическому мышлению. Описанное выше состояние представляется особенно опасным, т.к. внешние проявления отравления практи­чески отсутствуют, а выявление неадекватности поведения представляет большие трудности.

При попадании в организм более высоких доз ОВ, а также при повышен­ной чувствительности организма к действию яда развивается более выраженная картина отравления. Уже вскоре после попадания яда в организм у пораженного возникает состояние эйфории, которое, однако, существенно отличается от алко­гольного. Затем появляются симптомы, связанные с вовлечением в процесс моз­жечка - шаткость походки, нарушение координации движения. Боязнь потерять равновесие заставляет пострадавших избегать перемещения по помещению или открытому пространству. В дальнейшем начинают нарастать симптомы пораже­ния ЦНС. Пострадавшие с трудом ориентируются во времени и месте пребыва­ния. Затрудняется процесс осмысливания событий. Даже элементарные вопросы вызывают у пораженных серьезные затруднения. По мере развития картины от­равления пораженные становятся замкнутыми, избегают отвечать на вопросы, стараются уйти от контакта с окружающими. Со стороны вегетативной нервной системы отмечаются расширение зрачков, сухость слизистых оболочек и кожных покровов, резкое учащение сердцебиения. Кожные покровы приобретают розо­вую окраску. Температура тела повышена. Описанные симптомы сохраняются в те