(Левая сторона)
_________________________________________________________________________
(полное наименование организации)
Удостоверение N
Выдано __________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Место работы ____________________________________________________________
Должность _______________________________________________________________
Проведена проверка знаний требований охраны труда по ____________________
_________________________________________________ в объеме ______________
(наименование программы обучения по охране труда) (часов)
Протокол N заседания комиссии по проверке знаний требований охраны труда
работников ______________________________________________________________
(наименование организации)
от "____"_______________ 20__ г. N _________
Председатель комиссии ______________________
(Ф.И.О., подпись)
Дата
М.П.
(Правая сторона)