Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.
Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования[945].
Объект обязательного медицинского страхования – страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.
Страховой риск – предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.
Страховой случай – совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.
Базовая программа обязательного медицинского страхования – составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи[946], определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
Субъектами обязательного медицинского страхования являются[947]:
· застрахованные лица;
· страхователи;
· Федеральный фонд.
Участниками обязательного медицинского страхования являются:
· территориальные фонды;
· страховые медицинские организации;
· медицинские организации.
Застрахованными лицами являются[948] граждане РФ, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»[949]:
· работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;
· самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);
· являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
· являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;
· неработающие граждане:
Ø дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
Ø неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;
Ø граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;
Ø безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;
Ø один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
Ø трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
Ø иные не работающие по трудовому договору граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.
Страхователями для работающих граждан являются[950]:
1. Лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:
· организации;
· индивидуальные предприниматели;
· физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями.
2. Индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.
Более подробно о страховых взносах на медицинское страхование – в главе «Целевые государственные и местные денежные фонды».
Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования[951]. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования[952].
Отдельные полномочия страховщика также осуществляются страховой медицинской организацией в соответствии с ФЗ и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией[953].
К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования[954]:
· организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы;
· индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.
Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. В субъекте РФ могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями.
Таким образом, оказание гражданам медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования могут осуществлять не только государственные и муниципальные учреждения, но и частные больницы и поликлиники, а также индивидуальные предприниматели.
Застрахованные лица (граждане) имеют право на:
· бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
Ø на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
Ø на территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
· выбор страховой медицинской организации;
· замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года либо чаще в случае изменения места жительства;
· выбор медицинской организации;
· выбор врача;
· получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи и др.
При этом страховой риск – это предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи. Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию[955].
По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств[956].
По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования[957]. В сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам[958].
На основе персонифицированного учета гражданам выдаются полисы. Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования[959].
Таким образом, в отличие от системы обязательного социального страхования, в системе обязательного медицинского страхования присутствует посредник между государственным внебюджетным фондом и медицинским учреждением. Это связано с тем, что медицинское страхование может быть добровольным, а также с необходимостью конкурсного отбора медицинских организаций, их аттестацией, лицензированием и защитой прав граждан в споре с медицинской организацией.