Гострий холецистит (ГХ) за частотою займає друге місце після апендициту та складає 9-11% серед всіх гострих хірургічних хвороб органів черевної порожнини.
Біля 90% спостережень ГХ виникає на фоні жовчо-кам’яної хвороби (ЖКХ) і тому позначається як гострий калькульозний холецистит.
На ГХ хворіють переважно люди віком старіше 40 років. Частка хворих ГХ в похилому віці значна і досягає 35-50%. Жінки хворіють в 5 разів частіше, ніж чоловіки.
Етіологія та патогенез. Етіологічні фактори ГХ різноманітні, однак найбільш важливими з них є наявність конкрементів в жовчних шляхах, застій жовчі та інфекція.
Початок захворювання пов’язаний з блокадою виведення жовчі з жовчного міхура і підвищенням внутрішньоміхурового тиску, на фоні якого виникає запальний процес внаслідок інфекції, що проникла лімфогенним, гематогенним шляхом, або дуоденальним рефлюксом. У хворих старечого віку при наявності атеросклеротичних змін у міхуровій артерії виникає порушення кровопостачання стінки жовчного міхура з наступним розвитком її некрозу.
З етіологічних факторів ГХ виділяють.
1. Теорію пошкоджуючої дії (механічно, ферментами ДПК та підшлункової залози).
2. Інфекційну теорію.
3. Судинну теорію.
Із факторів схильності до розвитку ГХ виділяють: наявність складок та глибоких ходів люшка жовчного міхура; порушення та застій жовчовиділення (дискінезія жовчовивідних протоків, глистяна інвазія, вагітність); холецистолітіаз; дуоденостаз.
У формуванні жовчного каміння мають місце три фактори: застій жовчі, порушення співвідношення компонентів жовчі і наявність запалення в жовчних шляхах. Про значення застою жовчі відомо давно. Так, ще Фернел в 1654 році писав, що “… желчные камни развиваются из желчи, которая при долгой задержке в своем вместилище не опорожняется вовремя и, не обновленная новым притоком, уплотняется замечательным образом.”
Відомо, що для розвитку ЖКХ необхідно: перенасичення жовчі холестерином, стаз жовчовиведення і дисбаланс речовин, які приймають участь в формуванні кристалів холестерину.
Встановлено, що коли співвідношення холестерину з фосфоліпідами нижче 1:13 (N=1:20), то виникають умови, при яких холестерин осідає, а жовч стає літогенною.
Як показано в численних дослідженнях в склад жовчних камінців входить значна кількість органічних і неорганічних речовин: холестерин, білірубін, жовчні кислоти, білки, солі кальцію і фосфору, мікроелементи. Більшість жовчних камінців за своїм складом є змішані. З практичною ціллю всі жовчні камінці поділяються на 4 групи:
Холестеринові, в яких кількість холестерину в співвідношенні до інших речовин складає 70-80%. Чисто холестеринові камінці, як правило, бувають поодинокі, яйцеподібної форми, розмірами від 3 до 30 мм.
Пігментні, холестерину менше 30%, а сполучення кальцію з білірубіном і солями кальцію – 50-60%. Вони бувають чорного і коричневого кольору.
Кальцієві камінці. До їхнього складу входять переважно солі кальцію. Ці камінці є рентгеноконтрастними.
Змішані камінці – це камінці, які складаються із холестерину, пігментів, солей кальцію майже в рівних пропорціях. Більшість з них мають рентгенконтрастну оболонку.
Класифікація холециститу. Класифікація холециститу численна. На наш погляд, з діючих класифікацій для практичного застосування найбільш підходить класифікація О.О. Шалімова (1993), яка передбачає виділення гострого та хронічного холециститу.
Гострий холецистит – кам’яний і безкам’яний.
За характером морфологічних змін: простий (катаральний, інфільтративний, виразковий); флегмонозний; гангренозний, перфоративний.
За ускладненнями: не ускладнений і ускладнений (жовчним перитонітом, біляміхуровим інфільтратом, біляміхуровим абсцесом, механічною жовтяницею, гострим панкреатитом, абсцесом печінки, септичним холангітом).
Хронічний холецистит: первинно-хронічний; хронічно-рецидивуючий неускладнений; хронічно-рецидивуючий ускладнений (стеноз жовчних проток, септичний холангіт, панкреатит, гепатит, біліарний цироз, водянка жовчного міхура, біляміхуровий хронічний абсцес, хронічна емпієма жовчного міхура, склероз жовчного міхура, біліо-дигистивні нориці, холедохо-міхурові нориці).
Клініка та діагностика. Гострий холецистит – хвороба, яка зустрічається переважно у жінок. Напад починається больовим синдромом у верхніх відділах живота або у правому підребір’ї (печінкова коліка). До болю приєднуються диспептичні розлади.
Біль із переймоподібного переходить у постійний, підвищується температура тіла до субфебрильних чи фебрильних цифр, наростає кількість лейкоцитів периферійної крові, збільшується ШОЕ. При огляді у 20% хворих (особливо літнього віку) відзначається помірна жовтяниця, що є наслідком холедохолітіазу, холангіту, синдрому Мірізі, біляхоледохіального лімфаденіту, гострого панкреатиту, реактивного гепатиту. При пальпації живота відзначають напругу м’язів у правому підребір’ї, збільшений і напружений жовчний міхур. До найбільш поширених симптомів ГХ відносять біль при стуканні по правій реберній дузі (симптом Ортнера), біль при пальпації правого підребір’я в різні фази дихання (Мерфі, Кера), а при переході запального процесу на парієтальну очеревину – симптом Щоткіна-Блюмберга. Варто пам’ятати, що в багатьох спостереженнях, особливо у людей похилого віку є невідповідність між клінічними проявами ГХ і виразністю змін у жовчному міхурі. Більш того, розвиток гангренозних змін у стінці жовчного міхура може клінічно проявлятися так званим періодом вдаваного благополуччя – зменшенням болю за рахунок некрозу рецепторів чуттєвого апарату.
ГХ завжди по мірі свого розвитку супроводжується багатьма ускладненнями. Зупинимося докладніше на клінічній діагностиці ускладнень, що зустрічаються частіше.
Біляміхуровий запальний інфільтрат. Клінічні прояви характеризуються розвитком місцевого перитоніту в області правого підребір’я.
Холангіт (серозне або гнійне запалення жовчних протоків). Холангіт має яскраво виражену клінічну картину, в якій головним симптомом є поступова жовтяниця (механічної або паренхіматозної етіології), висока температура з ознобами та тупий біль у правому підребір’ї.
Емпієма жовчного міхура розвивається на фоні водянки жовчного міхура та інфекції, що приєднується до цього, тому клініка характеризується проявами ГХ і наростанням інтоксикації.
Механічна жовтяниця розвивається при утворені перешкод для відтоку жовчі. Причинами механічної жовтяниці при ГХ можуть бути: запальний процес та утворення інфільтрату в гепатодуоденальній зоні (синдром непрохідності печінково-жовчного протоку). Непрохідність печінково-жовчної протоки при ГХ може бути викликана переходом запального процесу на голівку ПЗ (холецистопанкреатит). При цьому клінічна картина доповнюється симптомами, характерними для ГП. Ці симптоми носять тимчасовий характер й зникають по мірі стихання запального процесу.
Холедохолітіаз - каміння можуть локалізуватися в загальному печінковому чи у внутрішньопечінкових протоках. В деяких випадках камінь біля шийки жовчного міхура може мігрувати в просвіт жовчної протоки з утворенням міхурово-холедохіальної нориці (синдром Мірізі). Утворення каміння в області великого дуоденального сосочка супроводжується розвитком стійкої механічної жовтяниці.
Перфорація жовчного міхура веде до утворення навколо міхурового абсцесу чи до розвитку жовчного перитоніту, який може розвиватися у вигляді двох основних форм – що протікає мляво та бурхливо. Кожна з цих форм має характерні клінічні прояви, частіше спостерігається перитоніт, що розвивається мляво.
Стеноз області великого дуоденального сосочка (ВДС). Розвитку стенозу ВДС сприяє відходження піску та мілких жовчних каменів в ДПК з жовчного протоку.
У відповідності з клінічними даними та результатами операційних досліджень В.В.Виноградов в 1963 році виділив 3 ступені стенозу ВДС.
1). Характеризується компенсованим порушенням прохідності жовчної протоки й відсутністю жовтяниці.
2). Супроводжується розширенням жовчної протоки та наявністю звуження в його дистальному відділі, через яке зонд діаметром 3 мм провести не вдається. Жовтяниця при цьому ступеню стенозу має непостійний характер.
3). Характеризується повною блокадою жовчної протоки та явищами декомпенсації, що клінічно проявляється стійкою механічною жовтяницею.
Діагностика ГХ носить комплексний характер, поєднує у собі дані клінічних та інструментальних досліджень. Метою діагностичних заходів є не тільки встановлення ознак запалення стінки жовчного міхура і наявності факту холецистолітіазу, але й визначення форми запалення жовчного міхура, що багато в чому обумовлює терміновість оперативного втручання, тривалість передопераційної підготовки, можливість повномасштабного доопераційного обстеження і вибору адекватного способу оперативного втручання.
Клінічні дослідження крові включають визначення загальної кількості лейкоцитів з формулою крові, показників гемоглобіну і гематокриту.
З біохімічних показників найбільш значимими є: гіпербілірубінемія переважно за рахунок прямого (кон’югованого) білірубіну; збільшення рівню печінкової фракції лужної фосфатази крові; підвищення активності аланінамінотрансферази (АлАТ); підвищення активності аспаратамінотрансферази (АсАТ).
Дослідження активності амінотрансфераз сироватки крові має принципове значення при диференційній діагностиці жовтяниці (висока активність характерна для паренхіматозної жовтяниці).
Визначаються С-реактивний білок та фібріноген, як показники ступеню деструктивних процесів в організмі.
Можливо підвищення α-амілази крові, за рахунок запальних змін у ПЗ.
Визначення сечовини, залишкового азоту, креатініну крові має значення для своєчасної діагностики інтоксикації та розвитку ниркової недостатності.