За супутніми морфологічними змінами
1. Локалізація й активність гастриту, дуоденіту.
2.Наявність і ступінь виразності атрофії слизової оболонки.
3.Наявність ерозій, поліпів.
4.Наявність гастроезофагеального і дуоденогастрального рефлюксів.
5.Характеристика секреторної і моторної функцій.
У сучасній літературі підкреслюється важливість виділення хронічних і гострих, симптоматичних виразок, утворення яких пов'язане з визначеними факторами. Такими факторами можуть бути пухлини і травми головного мозку (виразки Кушинга), великі опіки (виразки Курлінга), інфаркт міокарда, атеросклероз і хронічні неспецифічні захворювання легень, гостра і хронічна ниркова недостатність, цироз печінки тощо. Якщо в етіології хронічної виразки провідним виступає кислотно-пептичний фактор, то гостра виразка є ускладненням основного захворювання.
У практичному плані в діагноз, на наш погляд, необхідно вносити тільки ті поняття і визначення, що орієнтують лікаря в клініці на конкретні діагностичні чи лікувальні дії, спрямовані на лікування хворого.
Головні етіпатологічні фактори.В даний час загальноприйнятим є теза, що виразкова хвороба - поліетіологічне захворювання. Відомий цілий ряд екзогенних і ендогенних факторів, у тому числі генетично детермінованих, що призводять чи сприяють виникненню і розвитку виразок гастродуоденальної зони. Для одних факторів зв'язок з пептичною виразкою є доведеним, для інших залишається спірним дотепер.
Екзогенні фактори ульцерогенезу:порушення харчування (аліментарний); шкідливі звички (паління, алкоголь); нервово-психічні перенапруги; професійні фактори і спосіб життя; лікарські впливи.
Аліментарний фактор. Численні дослідження в різних країнах не підтвердили прямого ульцерогенного ефекту аліментарних погрішностей, хоча дотепер дискутується питання про роль хронічної харчової травматизації шлунка у виникненні хронічного гастриту. Один час вважалось опосередкованим вплив гострої, пряної і грубої їжі на ульцерогенез через підвищення секреторної функції шлунка, до якої така їжа призводить. Однак, проведені дослідження не показали переважної поширеності виразкової хвороби в тих країнах, де гостра і пряна їжа є повсякденною. Однак ігнорувати аліментарний фактор цілком не варто. Адже будь-який хворий, що страждав чи страждає виразковою хворобою може з упевненістю сказати, які продукти він не переносить внаслідок розвитку дискомфорту. Безсумнівним варто вважати те, що кожному пацієнту рекомендації з виключення або обмеження того чи іншого виду їжі слід давати строго індивідуально.
Шкідливі звички. Переконливих даних на користь ульцерогенного дії алкоголю, паління і зловживання кави в даний час немає. Однак доведене, що паління викликає ішемію і володіє прямим цитотоксичним ефектом на слизову оболонку шлунка. Паління і часте вживання кави сприяють виникненню рецидиву, тому відмовлення від шкідливих звичок вважається обов'язковою умовою лікування виразкової хвороби.
Нервово-психічний фактор. Добре відомі факти зростання захворюваності чи виникнення загострення виразкової хвороби під час війни, після тяжких щиросердечних переживань. Визнання значної ролі нервово-психічних факторів знайшло своє відображення в кортико-вісцеральній теорії К.М. Бикова і І.Т.Курцина, запропонованої в 1949 році. Відповідно до цієї теорії, тривалі емоційні перевантаження призводять до ослаблення гальмового впливу кори мозку на підкоркові центри, у яких створюються вогнища “застійного” збудження, що у свою чергу приводить до дезорганізації секреторної і рухової функцій, трофічним змінам слизової оболонки гастродуоденальної зони й у підсумку – до виразкоутворення.
В даний час негативні психічні емоції варто розглядати як один з неспецифічних шкідливих факторів, що провокують загострення не тільки виразкової хвороби, але і багатьох інших захворювань. Проте, варто пам'ятати, що шлункова секреція прямо залежить від функціонального стану нервової системи, у зв'язку з чим при лікуванні пептичних виразок широко використовуються і седативні засоби. В даний час не встановлені специфічні психічні чи невротичні зміни особистості, характерні тільки для хворих виразковою хворобою.
Професійні фактори і спосіб життя. Наявні дані про зв’язок між професійніми умовами і виникненням пептичних виразок неоднозначні. Більшість дослідників свідчать про більшу поширеність виразкової хвороби серед осіб, що піддаються в силу професійних особливостей психо-емоційним і фізичним перевантаженням у сполученні з неповноцінним відпочинком і порушенням режиму харчування: лікарі, склад що керує, диспетчери. Як правило, міські мешканці страждають виразкою частіше, ніж мешканці сільської місцевості.
Лікові впливи. В даний час доведено, що окремі групи препаратів викликають гострі ерозивно-виразкові поразки слизової оболонки шлунка шляхом зниження гастроцитопротекції (зменшення кількості простогландинів у клітках слизової оболонки, посилення зворотної дифузії водневих іонів) і сприяють загостренню вже існуючої виразкової хвороби. До лікарських засобів, що ушкоджують слизову оболонку шлунка відносяться: НПЗЗ (аспірин, індометацин та ін.), кортикостероїди, антибактеріальні засоби, дигоксин, теофілін, резерпін, препарати заліза, калію.
Поряд з екзогенними факторами, існують також ендогенні сприятливі фактори. Вважається, що значимість їх в ініціації виразкової хвороби значно вище.
Ендогенні фактори ульцерогенезу:генетична схильність;хронічний Нр-гастрит і метаплазія шлункового епітелію в ДПК; гіперпродукція соляної кислоти і пепсину; порушення гастродуоденальної моторики; вік і стать.
Генетична схильність.
У хворих з дуоденальною виразкою спадкоємна обтяженість досягає 30-40%. При першому ступені споріднення дуоденальні виразки виникають у три рази частіше, ніж в осіб з необтяженою спадковістю і схильність до них частіше передається по чоловічій лінії. Генетично детерміновані наступні ознаки: збільшення числа паріетальных кліток, надлишкове виділення гастрину у відповідь на харчову стимуляцію, підвищення пепсиногену в сироватці крові, порушення гастродуоденальної моторики, підвищений зміст пепсиногену І, дефіцит інгібіторів пепсину і фукоглікопротеінів у слизової оболонці. Дуоденальні виразки в 1,5 рази частіше виникають і перебіг в них тяжче в осіб із групою крові 0(1), Rh+, наявністю в крові деяких HLA-антигенів (У-5,У-15,У-35). У відношенні медіогастральної виразки варто сказати, що достовірних даних про генетичну схильність до неї дотепер немає.
Вік і стать. В осіб дітородного віку середнє співвідношення чоловіків і жінок складає 4:1. У молодому віці абсолютно частіше зустрічається дуоденальна локалізація виразки, а в старших вікових групах розходження в захворюваності зменшуються за рахунок підвищення питомої ваги шлункових виразок. В останні роки намітилася тенденція збільшення кількості «юнацьких» і «старечих» виразок.
Порушення гастродуоденальної моторики. У здорових людей спостерігається зворотне співвідношення між секрецією соляної кислоти і моторно-эвакуаторною функцією шлунка: чим вище секреція соляної кислоти, тим нижче його рухова активність, і навпаки. При зростанні кислотності вмісту ДПК знижується кислотопродукція в шлунку, сповільнюється евакуація з нього і підвищується тонус воротаря (рефлекс Мерінга – Гірша – Сердюкова).
У якості можливих патогенетичних факторів при виразці шлунка розглядається дуодено-гастральний рефлюкс, оскільки дуоденальний вміст, що закидається в шлунок (суміш жовчі з панкреатичним соком) викликає утворення лізолецитину, що ушкоджує захисний слизовий бар'єр і веде до посилення зворотної дифузії водневих іонів і створенню умов для виразкоутворення. Навпаки, прискорене скидання кислого шлункового вмісту в ДПК і порушення ретроградного надходження в неї лужного дуодентального вмісту призводить до надлишкового “кислотного удару” по малоадаптованої до нього дуоденальной слизової, сприяє розвитку шлункової метаплазії і створює передумови для дуоденального виразкоутворення.
Описані вище фактори є важливими, але не провідними. На сьогоднішній день у світовій літературі в якості таких розглядаються гіперпродукція НСІ і інфекція Helicobacter pylori. Саме вплив на ці фактори при лікуванні виразкової хвороби дає найкращі результати. Більш 95% хворих дуоденальною виразкою і 90% хворих виразкою шлунка мають інфекцію Helicobacter pylori. Ерадикація мікроорганізму не тільки приводить до загоєння виразок, але і попереджає їх рецидування. Однак у цьому питанні багато спірного. Так у США частка H. Pylori-негативних виразок досягає 42%. У країнах, що розвиваються, після віку 20 років практично 100% населення мають у шлунку інфекцію H. Pylori, однак далеко не усі страждають пептичними виразками.
Усе ж таки провідну роль у виразкоутворенні і клінічних проявах виразкової хвороби варто віддати гіперпродукції соляної кислоти і пепсину, тому що саме ці фактори утворюють виразковий дефект в наслідок процесів коагуляції і ферментативного гідролізу тканин. Однак цілком пояснити процес формування і рецидування виразки даний механізм не в змозі. Підвищення секреції соляної кислоти – ще не привід для виникнення виразки. У більшості практично здорових людей можна виявити гіперсекрецію НСІ, однак виразкові дефекти в них не формуються. У той же час при нормальній секреторній функції шлунка можуть розвиватися множинні виразки. Не встановлено взаємозв'язку між рівнем гіперсекреції НСІ і локалізацією виразкового дефекту. Так, наприклад, гіперсекреція вважається ознакою, характерною для дуоденальної виразки, але вона може мати місце і при виразці шлунка.
Таким чином, причин, що сприяють виникненню пептичних виразок досить багато і усі вони, безсумнівно, грають свою окрему роль. Однак провідними факторами виразкоутворення варто вважати кислу агресію й інфекцію Helicobacter pylori.
У звичайному стані на слизову оболонку шлунка можуть впливати різні фактори, що ушкоджують - фактори «агресії», яким протидіють фактори захисту. До групи факторів агресії відносяться: гіперпродукція HCL і пепсину, бактерії Helicobacter pylori, травматизація слизової гастродуоденальної зони, порушення евакуаційно-моторної діяльності шлунка і дуодено-гастральний рефлюкс, лікові засоби з ульцерогенним ефектом.
До групи факторів захисту відносять: поверхневий епітелій і покриваючий його слизово-бикарбонатний бар'єр, активна клітинна регенерація, достатній кровоток у слизової оболонці, цитопротективні речовини (простогландіни, фукоза, N-ацетилнейрамінова кислота), антродуоденальне кислотне гальмо, імунні механізми захисту.
Здатність слизової оболонки охороняти клітки епітелію від загибелі одержала назву цитопротекція. У це поняття входить: антикислотний і антипепсиновий бар'єр, що формується шлунковим слизом і продукцією в слиз бікарбонатних іонів, нормальна регенераторна активність покривно-ямкового епітелію, адекватний кровоток у слизовій оболонці і наявність у ній речовин, що забезпечують перераховані протективні властивості (простогландіни, соматостатин, епидермальний фактор росту).
Було встановлено, що між просвітом шлунка і поверхнею кліток покривно-ямочного епителію існує градієнт рН, що реалізується в шарі слизу й обумовлений секрецією бікарбонатів слизової оболонки шлунка, що забезпечує на поверхні кліток рН 6,0-8,0. Саме цей градієнт перешкоджає ушкодженню кліток водневими іонами, оскільки слизовий гель у кілька разів сповільнює швидкість зворотної дифузії Н+ і за цей час бікарбонат-іон встигає його нейтралізувати.
Головну роль у стимуляції секреції слизу і бікарбонатів грають простогландіни А і Е. Вони придушують секрецію соляної кислоти і пепсину, збільшують секрецію бікарбонат-іонів, а так само охороняють клітки слизової шляхом підтримки адекватного кровообігу в момент дії факторів, що ушкоджують.
Важливу захисну роль у підтримці резистентності слизової гастродуоденальної зони грає достатній кровообіг, що забезпечує всі енергозалежні механізми в клітці. Порушення кровопостачання гастродуоденальної зони в результаті стресових впливів, пошкоджень судин, важкої гипоксемії при серцево-легеневих захворюваннях може сприяти виразкоутворенню.
Нормальна клітинна регенерація розглядається як найважливіший захисний фактор, що забезпечує резистентність слизової і швидке загоєння дефектів, наприклад біопсійних ран. У нормі процес клітинного відновлення займає 3-4 доби. При пептичній виразці можуть відбуватись як прискорення і неповноцінність клітинної регенерації, що приводить до порушення клітинної диференціації і, відповідно, функції, так і уповільнення, що визначає зниження репаративних процесів.
При неспроможності механізмів цитопротекції і слизово-бікарбонатного бар'єра відбувається лізис клітин і тоді важливу роль починає грати репаративна регенерація слизової оболонки і механізми імунного захисту, що реалізуються в зв'язуванні харчових антигенів і мікроорганізмів.
У нормальних умовах фізіологічна рівновага між факторами агресії і захисту в різні фази травлення і при мінливих умовах зовнішнього і внутрішнього середовища підтримується погодженою взаємодією центральної і вегетативної нервової системи, а також складною системою медіаторів і гастроінтестінальних гормонів.
Більшість сучасних авторів розглядає патогенез пептичної виразки як результат порушення фізіологічної відповідності між факторами агресії і захисту слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. Взаємовідношення зазначених факторів прийнято відображати схемою, що одержала назву «терези Шия», по імені великого американського гастроентеролога Г.Шия, що запропонував такий підхід (рис. 2).
НОРМАВИРАЗКА
|
|
Рис. 2. Терези Шия (співвідношення факторів агресії і захисти).
Традиційно вважається, що в патогенезі пілородуоденальних виразок більше значення має посилення агресивних факторів, а при медіогастральних виразках – ослаблення чи неспроможність факторів захисту.
Таким чином, як безпосередньо утворюється пептична виразка на сьогоднішній день відомо – це результат невідповідності факторів “захисту” і “агресії”. А от чому розвивається така ситуація – дотепер залишається метою наукового пошуку. Однак дослідження останніх років про тісний взаємозв'язок між наявністю в слизової оболонці гастродуоденальної зони інфекції Н.pylori, особливо деяких її штамів і підвищення кислотної продукції, дозволили зробити крок в сторону розгадки тонких механізмів ульцерогенезу.
В даний час достовірне встановлено, що інфекція Н.pylori може впливати на секрецію HCL і гастрину за допомогою безлічі механізмів. Інфікування Н.pylori супроводжується підвищенням концентрації гастрин-релизинг-фактора і рівня сироваткового гастрину, а також зменшенням щільності D-клітин в антральному відділі і зниженням концентрації соматостатину, у нормі гальмуючого вироблення гастрину і граючого ключову роль у регуляції секреції. Встановлено, що після эрадикації Н.pylori рівень сироваткового гастрину і концентрація соматостатину повертаються до норми.
Сама бактерія Н.pylori не тільки призводить до підвищення продукції HCL, але і внаслідок індукції запального процесу робить гастродуоденальну слизову більш чутливою до її впливу, а також сприяє виникненню шлункової метаплазії. Як указувалося вище, у 30% населення і 70% хворих дуоденальною виразкою в ДПК виявляється метаплазія шлункового епітелію, на якому і колонізується Н.pylori .
Підвищена продукція НСІ супроводжується посиленням моторної функції шлунка і посиленим скиданням шлункового вмісту в ДПК, що сприяє виникненню шлункової метаплазії в ДПК. Н.pylori, переміщається із шаром слизу з ділянок антрального гастриту на метаплазований епітелій і колонізує його. Завдяки муколитичній дії Н.pylori, виробленню фосфоліпаз А і С, ушкоджується не тільки гідрофобний шар, до складу якого входять фосфоліпіди, але і мембрани поверхневого епітелію, у зв'язку з чим вплив кислотно-пептичного фактора підсилюється в місцях персистенции бактерії. Зазначена концепція одержала назву “теорії даху, що тече”.
По C.Goodwin (1990), хелікобактерний гастрит і шлункова метаплазія в дванадцятипалій кишці є першою сходинкою, що запускає патогенетичний каскад розвитку дуоденальної виразки. До другої сходинки відноситься порушення механізму зворотного зв'язку секреції гастрину, що веде до гіпергастринемії і гіперпродукції HCL. До третьої сходинки – колонізація метаплазованого епітелію, дуоденіт, руйнування захисного шару муцину, виразка. Четверта сходинка характеризується процесами виразкоутворення і репаративной регенерації, що чергуються і супроводжуються формуванням нових ділянок метаплазії (рис. 3) .
Антральний гастритН.pylori
Надлишкове вивільнення гастрину