Особливості клініки, діагностики і лікування окремих нозологічних одиниць.
Виразкова хвороба.Найбільш частим етіологічним фактором гострої ШКК є виразкова хвороба шлунка і ДПК, що складає в загальній структурі кровотеч 45-55%. У чоловіків зустрічається частіше (до 70%), чим у жінок, без особливих розходжень в залежності від віку. Співвідношення дуоденальных виразок до шлункових складає 4:1, при цьому в 60-80% хворих виразка розташована на задній стінці ДПК. Виразкова кровотеча часто буває профузною чи повторюється через короткі проміжки часу, самостійно зупиняється в 70% хворих, 10% - вимагають активного лікування, у 20% - рецидивує у перші 24-72 години. До 90% випадків кровотеча буває артеріальною.
Клініка виразкової кровотечі в більшості випадків укладається в три групи симптомів.
1. Загальні симптоми крововтрати.
2. Симптоми, що пов'язані з потраплянням крові в травний канал (криваве блювання, мелена).
3. Симптоми виразкової хвороби.
Виразність клінічних проявів буде залежати від об’єму крововтрати, тяжкості перебігу виразкової хвороби і супутньої патології, віку хворого.
Діагностика виразкової кровотечі ґрунтується на даних анамнезу, клінічної картини, фізікальних методів обстеження і даних фіброгастродуоденоскопії.
Для всіх хворих, що госпіталізовані в стаціонар з діагнозом ШКК, обов'язковим діагностичним дослідженням, яке визначає лікувальну тактику, є ФГДС. Під час її необхідно: визначити наявність і обсяг крові в стравоході, шлунку і ДПК, джерело кровотечі (субстрат, локалізація, розміри), активність кровотечі (триваюча, зупинена), виконати ендоскопічний гемостаз і спрогнозувати можливий рецидив кровотечі. Для ендоскопічної характеристики джерела кровотечі використовують класифікацію активності кровотечі за Форестом, удосконалену В.І.Нікішаєвим.
Ендоскопічний гемостаз показаний хворим у групах FІа, FІв, FІх, FІІа, FІІв, FІІс. Проведення ендоскопічного гемостазу в групі FІІІ (дефект під фібрином) недоцільно, тому що ймовірність рецидиву кровотечі досить низька, а використовуючи електрокоагуляцію можна збільшити дефект стінки органу.
Якщо в хворого при ендоскопії спостерігається активна кровотеча пульсуючим струменем із дна виразки (FІа по Форесту) і не вдається домогтися надійного ендоскопічного гемостазу – показана екстрена операція за життєвими показами.
Якщо кровотеча зупинена, або зупинилась спонтанно, але є висока ймовірність рецидиву (FІІа, FІІв), хворі готуються до термінової операції, яку виконують після відповідної підготовки в термін 12-36 годин з моменту госпіталізації.
У випадку надійного ендоскопічного гемостазу і відсутності загрози рецидиву кровотечі, при згоді хворого виконують відстрочену (7-10 діб) чи планову операцію після курсу консервативної противиразкової терапії.
Ендоскопічний моніторинг при активно-вичікувальній тактиці і зупиненій кровотечі здійснюється: група FІ за Форестом – через 2-4 години, група FІІ – через 6-12 годин.
Несприятливими факторами в плані рецидиву кровотечі вважаються: висока інтенсивність кровотечі, колапс в анамнезі, наявність згортку, тромбованої судини (більш 2 мм) чи дрібних тромбованих судин у дні виразки (стигмати), наявність глибокої виразки ДПК – 0,8 см у діаметрі, шлунка – більш 1,3 см.
Чим тяжчий стан хворого, тим меншим повинен бути обсяг операції. Хворі з ІІІ ступенем крововтрати повинні готуватися до операції в умовах реанімаційного відділення до стабілізації показників гемодинамики (рис. 5).
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 5. Послідовність лікувально-діагностичних заходів у хворих на шлунково-кишкові кровотечі.
При тяжкому стані хворого виразка, що кровоточить, на передній стінці шлунка чи ДПК може бути висічена, на задній – прошита після виконання гастро- чи дуоденотомії. При стабільній гемодинаміці й локалізації виразки в ДПК показане виконання ваготомії (стовбурової, селективної, комбінованої, СПВ), висічення чи прошивання виразки з дуодено- чи пілоропластикою. При виразках шлунка – резекція шлунка (Більрот-І, Більрот-ІІ, антрумектомія, секторальна резекція).
Післяопераційне ведення хворих повинне враховувати характер оперативного втручання і включати своєчасне відновлення крововтрати й ОЦК, корекцію гемодинамічних порушень, раціональну антибактеріальну терапію, адекватне зниження продукції соляної кислоти і пепсину за допомогою ін'єкційних Н2-блокаторов (ранітидин, квамател, фамотідин) у ранньому післяопераційному періоді і використання схем консервативної терапії, спрямованої на ерадикацію H.pylori у період реконвалисценції.
Окремо варто зупинитися на пептичній виразці анастомозу, як причини ШКК.
В основі виникнення пептичної виразки анастомозу лежить підвищене утворення соляної кислоти і пепсину, рефлюкс дуоденального вмісту. Після гастроентеростомії вона виникає в 5-10% хворих, після резекції шлунка – у 0,5-2% (частіше після Більрот-ІІ). Виразка анастомозу ускладнюється кровотечею в 60-65% випадків. Рідко буває масивною, піддається гемостатичній терапії. На фоні консервативного лікування виразки анастомозу погано гояться, часто рецидивують. У зв'язку з цим, у більшості випадків приймається рішення на користь термінової, відстроченої чи планової реконструктивної операції, обсяг якої включає резекцію з видаленням виразки і відновленням пасажу по ДПК.
Гострі виразки й ерозії.Гострі виразки й ерозії можуть виникати як ускладнення при тяжких захворюваннях, сепсисі, опіках, травмах, шоку, оперативних втручаннях, після прийому деяких ліків, алкоголю, при інтоксикаціях, стресі. Можуть спостерігатися в будь-якому відділі ШКТ, але частіше – у шлунку (2/3) і ДПК (1/3). Як правило множинні. Гострі виразки й ерозії ускладнюються кровотечею в 9-30% випадків. Ерозії – 1-3 мм у діаметрі, глибиною – до 2 мм, проникають до підслизового шару. Виразки – 0,5-1.5 см у діаметрі, можуть проникати через усі шари стінки органу. За етіологічним фактором частота виникнення гострих виразок й ерозії складає: при захворюваннях серцево-судинної системи – 20-25%, дихальної системи – 9-30%, при цирозі печінки – 11-19%, при хронічному панкреатиті – 8-24%. При захворюванні нирок у хворих з уремією виразки, що кровоточать, і ерозії спостерігаються в 53%. У 20% хворих причина гострих ерозій і виразок залишається нез'ясованою.
Перебіг ерозій і виразок, що кровоточать, відрізняється особливою тяжкістю і високою летальністю, клінічні прояви обтяжуються основним захворюванням.
Лікування в більшості випадків - консервативне після проведення ендоскопічного гемостазу. При неефективності – екстрена операція. Об’єм операції в кожному конкретному випадку визначаються індивідуально: прошивання виразки, перев'язка судин, ваготомія, резекція шлунка, гастректомія. При локалізації виразки в шлунку – обов’язкова широка гастротомія для верифікації джерела кровотечі.
Синдром Меллорі-Вейса.Причина кровотечі при синдромі Меллорі-Вейса – розриви слизової оболонки стравохідно-кардіального переходу. У структурі всіх ШКК складає 5-12%. Має тенденцію до прогресування. У жінок спостерігається рідше. Найбільш частими етіологічними чинниками є: переповнення шлунка їжею, алкоголізм, токсикоз вагітних. Фактор, який безпосередньо спричиняє розриви – підвищення внутрішньочеревного тиску, сприятливий фактор – структурні зміни слизової оболонки. Розриви виникають в місці поздовжнього розташування складок кардіоезофагеального переходу (за законом Лапласа при підвищенні тиску циліндр рветься подовжньо). Довжина розривів, що спостерігаються, від 0,5-1см до 5-10 см, глибина – 0,1-0,8см. Відповідно до класифікації Bellmann (1973) виділяють розриви.
І ступеня – розриви слизової.
ІІ ступеня – розриви слизової і м'язової оболонок.
ІІІ ступеня – розриви всіх шарів стінки шлунка.
Діагноз встановлюють на підставі даних анамнезу, клінічної картини і ендоскопії.
Лікування в більшості випадків зводиться до ендоскопічного гемостазу і консервативної терапії, яка включає засоби, що зупиняють кровотечу, нормалізують моторику шлунка і впливають на причину виникнення розривів. При неефективності зазначених заходів виконується екстрена операція – прошивання розривів через усі шари стінки шлунка.
Стравохідно-шлункові кровотечі при портальній гіпертензії.Портальна гіпертензія – це стійке підвищення тиску в системі ворітньої вени, найбільш частою причиною чого є цироз печінки. У структурі всіх ШКК складає 5,5%. Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу і шлунка супроводжується високою летальністю: при первинній кровотечі – 40-60%, при повторному – 80-90%, до третьої кровотечі пацієнти доживають рідко і, в більшості випадків, вона буває останньою. Причинами кровотечі при портальній гіпертензії є: високий портальний тиск, порушення структури слизової оболонки стравоходу і шлунка, порушення гомеостазу організму і системи гемостазу.
Виділяють три ступені флебектазій:
І ступінь – вени кардії до 3-4 мм.
ІІ ступінь – звивисті вени кардії і склепіння шлунку до 4-6 мм.
ІІІ ступінь – великі грона до 6 мм.
Діагноз встановлюється на підставі анамнезу (вказівки на цироз печінки), клініки, даних об'єктивного обстеження і ендоскопії.
Комплекс лікувальних заходів.
1. Медикаментозну терапію (інфузійно-трансфузійна терапія, гемостатична терапія, зниження портального тиску – пітуїтрин, 1% розчин нітрогліцерину на 250 мл фізіологічного розчину в/в крапельно).
2. Балонна тампонада з використанням зонда Блекмора-Сінгстекена.
3. Ендоскопічний гемостаз (склерозування, пломбування і лігування вен стравоходу).
4. Оперативне лікування (при неефективності консервативного і ендоскопічного гемостазу – прошивання вен стравоходу за методом Паціори).
Оперативне втручання є в достатньому ступені паліативним, але єдино можливим у невідкладній хірургії. У плановій хірургії портальної гіпертензії частіше використовують операції створення судинних анастомозів, трансплантацію печінки. Пріоритет у лікуванні даних видів кровотеч варто віддавати медикаментозній терапії і малоінвазивним ендоскопічним втручанням.
Пухлини шлунково-кишкового тракту.Серед пухлин шлунка причиною кровотечі можуть бути доброякісні пухлини – поліпи, лейоміоми. Дуже рідкою причиною є дивертикули. При поліпах, що кровоточать, гемостаз досягається консервативною терапією і ендоскопічними методами - поліпектомією і електрокоагуляцією. Рак шлунка частіше супроводжується кровотечею в пізній стадії захворювання, при розпаді пухлини. Відносно рідко, при первинно-виразковій формі раку, кровотеча може бути одним з перших проявів захворювання. У більшості хворих має місце паренхіматозна кровотеча з дрібних судин пухлини, яка розпадається, що і визначає звичайно легкий і середній ступінь крововтрати. Рідко бувають масивні кровотечі з арозованих судин стінки шлунка, що розпадається. Як правило гемостаз добре досягається методами консервативної терапії. Оперативне лікування проводиться за відстроченими показами чи в плановому порядку.
Пухлини тонкої кишки в структурі всіх кровотеч складають 1-6%. Доброякісні пухлини кровоточать у 30%, злоякісні – у 70%. Кровотеча звичайно супроводжується виділенням калових мас, пофарбованих темною чи червоною кров'ю які мають вигляд “малинового желе”. Мелена буває рідко – при локалізації джерела кровотечі у верхньому відділі голодної кишки. Кровотечі рідко мають профузний характер, анемія розвивається при тривалій крововтраті. Діагностика складна, включає рентгеноскопію черевної порожнини, ФГДС, радіоізотопні дослідження, селективну ангіографію. Гемостаз досягається консервативною терапією. При її неефективності виконується операція, обсяг якої зводиться до резекції частини тонкої кишки з джерелом кровотечі.
Злоякісні пухлини ободової і прямої кишок – найбільш часта (крім геморою) причина кровотеч з нижнього відділу травного тракту. Кровотеча настає внаслідок розпаду пухлини з арозією судини. Важкі кровотечі спостерігаються тільки в 3-5% хворих. Діагноз встановлюється на підставі анамнезу, загального огляду, ректального дослідження, ФГДС, ректороманоскопії і колоноскопії, при необхідності іригоскопії. У 99% випадків при консервативній терапії вдається досягти гемостазу. Оперативне лікування виконується тільки при неефективності медикаментозного лікування.
Хворі зі злоякісними і доброякісними пухлинами ШКТ підлягають операції в плановому порядку після зупинки кровотечі і заміщення крововтрати і відповідної підготовки кишечника. Плановим оперативним втручанням варто віддавати перевагу перед операціями на висоті кровотечі, після яких частота післяопераційних ускладнень і летальність значно вищі незалежно від причини кровотечі.
Грижі стравохідного отвору діафрагми.У структурі ШКК складають 1,1-1,3%. Зустрічаються грижі ковзні (75-90%), параезофагеальні (5-15%), пов'язані з коротким стравоходом (4-10%). Грижі стравохідного отвору діафрагми ускладнюються кровотечею в 15-20% хворих. У клінічній картині переважають загальні симптоми крововтрати, болю в епігастральній ділянці, блювання мало зміненою кров'ю, мелена. Кровотеча, як правило, буває не інтенсивною, в більшості випадків зупиняється самостійно. Діагноз встановлюється на підставі анамнезу, ФГДС, рентгенографії органів грудної клітки (на тлі тіні серця просвітлення з горизонтальними рівнями рідини – що характерно для фіксованих гриж), рентгеноконтрастних досліджень стравоходу і шлунка. Лікування консервативне – гемостатична терапія. Операції виконуються в плановому порядку.
Синдром Д’єлафуа.При синдромі Д’єлафуа кровотеча виникає з поверхневих ерозій з арозованою артеріальною судиною, які розташовані переважно в кардіальному відділі шлунку. В основі захворювання – вроджена вада – аневризматичне розширення дрібних артерій. Але деякі автори стверджують, що судини мають звичайну структуру, але розташовані дуже поверхнево і у певних випадках – травма, запалення, стінка їх може бути пошкодженою. Локалізація джерела кровотечі може знаходитися в стравоході, шлунку (2/3 випадків), ДПК, тонкій кишці. Деструкція стінки невеликих розмірів – 0,3-0,5 см. Кровотеча завжди масивна артеріальна, схильна до рецидиву. Лікування – ендоскопічний гемостаз (електрокоагуляція, кліпування). При неефективності – екстрена операція в об’ємі гастротомії, висічення ерозії чи прошивання судини.
Геморой.Гемороїдальні кровотечі в загальній структурі складають 7,8%. Під час дефекації з’являється незмінена кров на калі, туалетному папері, іноді вона виділяється із заднього проходу. Кров незмінена, без згортків, її кількість незначна. Звичайно кровотечі спостерігаються в І й ІІ стадіях захворювання, в ІІІ стадії, внаслідок склеротичних процесів, кровотечі бувають рідко. Діагноз встановлюється на підставі анамнезу, ректального дослідження і ректороманоскопії. Лікування - консервативне. При неефективності – операція Міллігана-Моргана, Лонга.